Chest Volume 114 Number 2 August 1998

Может ли туберкулез вызывать саркоидоз? Попытка ответить на старый вопрос с помощью современных технологий.

Robert P. Baughman MD, FCCP
From the Department of Internal Medicine, University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH

Когда меня спрашивают : ''Что является причиной саркоидоза?'', я вынужден признать свое невежество. Если я имею дело с пациентами, они обычно принимают мой ответ : '' Мы не знаем причину саркоидоза, так же, как и причину волчанки, ревматоидного артрита и большинства типов рака''. Однако, врачей такой ответ удовлетворить не может.

Саркоидоз - гранулематозная реакция. Среди множества агентов, способных вызвать гранулематозную реакцию, имеются и инфекционные агенты. Они включают туберкулез и бессимптомные микозы, например гистоплазмоз. Поэтому многие врачи связывает гранулематозный ответ с инфекционной причиной.

Микобактерия туберкулеза часто рассматривалась как возможная причина саркоидоза [1]. Когда в конце 19 века саркоидоз был признан самостоятельным заболеванием, он считался разновидностью туберкулеза. Некоторые исследования обнаружили связь между распространенностью туберкулеза и саркоидоза [2]. Другие показали, что саркоидоз не связан с активной туберкулезной инфекцией [3] [4]. Туберкулиновый тест мог быть положительным, указывая туберкулез, или отрицательным, вследствие кожной анергии, характерной для саркоидоза [4].

Применение методов молекулярной биологии повторно открыли дебаты относительно того, вызывают ли микобактерии туберкулеза саркоидоз. В исследованиях [5] [6], экспертиза гранулематозной ткани пациентов с саркоидозом показала наличие генетического материала микобактерии туберкулеза. Ткань была исследована различными способами, наиболее популярным из которых был метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако, этот метод при отсутствии тщательного контроля за чистотой образцов дает значительное количество ложноположительных результатов. Используя более строгие критерии, в других иследованиях не было подтверждено, что микобактерии туберкулеза содержатся в ткани большинства пациентов с саркоидозом [7]. Однако, эти исследования не исключают наличия другого типа микобактерий. Микобактерии без клеточной стенки (L-формы микобактерий) были найдены в крови большого числа пациентов с острым саркоидозом [8]. К сожалению, L-формы микобактерий крайне трудно обнаружить и большинство исследований оказались неспособны подтвердить их присутствие.

Wong (Chest №2 1998 г.) сообщил о случае саркоидоза у пациента, у которого до этого проводилось лечение туберкулеза. Аргументы, что этот случай саркоидоза связан с предшествующим туберкулезом, довольно убедительны. Конечно, это может быть случаем сосуществующих болезней, так как наличие обычной болезни (туберкулез) не может исключать возможность наличия редкой болезни (саркоидоз). Вопрос в том, какое отношение предыдущий эпизод туберкулеза имеет отношение к текущему саркоидозу? Экспертиза гранулематозной ткани методом ПЦР показала наличие генетического материала микобактерии туберкулеза. Таким образом, авторы утверждают, что туберкулез связан с возникновением саркоидоза.

Это позволяет предположить, что один из механизмов развития саркоидоза - длительная реакция на микобактерии туберкулеза. Подобный гранулематозный ответ [9] наблюдается, например, при раке или лимфоме Ходжкина. Неказеозные гранулемы могут быть замечены у пациентов с туберкулезом или бессимптомными микозами. Кроме того, Histoplasma capsulatum может вызывать воспалительную реакцию, называемую фиброзирующим медиастинитом, даже при отсутствии жизнеспособных организмов.

Подразумевает ли факт присутствия микобактериального генетического материала в гранулеме то, что образование гранулемы было инициировано именно этим организмом? Мы знаем, что микобактериальная инфекция, ведущая к положительной кожной пробе даже без наличия жизнеспособных организмов может давать положительные ПЦР реакции [10]. Это подразумевает то, что микобактериальный организм был эффективно уничтожен (обычно макрофагом), но его генетический материал остается в легком и обнаруживается при анализе мокроты. Как долго он может обнаруживаться, не известно.

Поскольку мы используем все более чувствительные методы для обнаружения генов микобактериальных организмов, как мы собираемся подтвердить, что обнаружение определенного гена имеет отношение к болезни? Очевидно, если бы этот ген был бы обнаружен только у пациентов с саркоидозом, это поддержало бы такой подход.

В свое время Кох сформулировал ряд постулатов, которые помогли бы установить роль микобактерии туберкулеза в возникновении саркоидоза. Эти постулаты включают изоляцию организма и перенос его на живую модель. Хотя постулаты Коха доказали свою полезность, за эти годы обнаружено большое число патогенов, очевидно вызывающих инфекцию, но не удовлетворяющих постулатам Коха. Например, Pneumocystis carinii нельзя вырастать вне организма хозяина, но она вызывает болезнь легких. Организмы, вызывающие болезнь Уиппла были установлены, используя генетические методы [11]. Недавно этот организм был культивироован с использованием цитокина интерлейкин-4 [12].

Вызыван ли саркоидоз микобактериями туберкулеза? Я думаю, что имеется достаточное количество свидетельств, чтобы утверждать, что в большинстве случаев традиционная микобактериальная инфекция не является причиной саркоидоза [1]. Я подозреваю, что микобактерии туберкулеза могут вызывать гранулематозную реакцию, неотличимую от саркоидоза. Является ли саркоидоз собственно болезнью или это ответ организма на неизвестный антиген, остается неясным. National Institutes of Health, National Heart, Lung и Blood Institute начал проспективное контролируемое эпидемиологическое исследование, целью которого является установление этиологии саркоидоза.