Nat Clin Pract Urol. 2007;4(4):227-230

Случай скротального саркоидоза, походящего на туберкулез

Soumendra N Datta; Alex Freeman; Cyril N Amerasinghe; Tomas P Rosenbaum
National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, Ealing Hospital, West London,Central Middlesex Hospital, London

Реферат

Пациент - 38-летний мужчина с двусторонней опухолью яичек, ночной потливостью и уменьшением веса с плохим ответом на антибиотики. УЗИ яичка показало множественные интратестикулярные гипоэхогенные повреждения; рентгенограмма легких и абдоминальная УЗИ были нормальны. КТ показала лимфаденопатию. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Биопсия яичка показала множественные гранулемы, некоторые из которого имели очаговый фокальный некроз. Первоначально был поставлен диагноз туберкулез. Однако, после 3 месяцев клинического ухудшения несмотря на противотуберкулезную терапию, диагноз был изменен на саркоидоз, так как исследования крови показали гиперкальциемию, увеличенный уровень АПФ и ускоренную реакцию оседания эритроцитов. Пациент быстро улучшился при кортикостероидной терапии, с полным регрессом всех тестикулярных повреждений через 2 месяца. Дозировка стероидов постепенно снижалась и через 6 месяцев терапия была прекращена. Пациент остается в ремиссии в течение 3 лет, но у него развилась олигоспермиия.

История болезни

У 38-летнего мужчины из западной Индии, развилась двусторонняя опухоль яичек, ночная потливость и уменьшение веса в течение 3-месяцев. Его медицинская история включала умеренную астму. Пациент бросил курить примерно 1 год назад. Он имел семейную историю почечной недостаточности. Личный врач пациента прописал три курса антибиотиков, с некоторым улучшением симптомов, но без уменьшения опухоли яичек.

После обращения в отделение урологии, физикальная экспертиза показала множественные пальпируемые маленькие скротальные массы, с паховой и цервикальной лимфаденопатией. Ультразвуковая экспертиза показала несколько небольший интратестикулярных гипоэхогенных объемных повреждений с высокой плотностью кровеносных сосудов. Абдоминальная ультраэхография и рентгенограмма легких были нормальны. Опухолевые маркеры, включая альфа-фетопротеин и бета-хориальный гонадотропин были нормальны. Три образца утренней мочи не показали ненормальностей при микроскопии и культуральных исследованиях. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза показала претрахеальную, внутригрудную, паховую, подвздошную и параартериальную лимфаденопатию. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной.

Была проведена биопсия левого яичка, которя показала правильно построенные гигантоклеточные эпителиоидные гранулемы, некоторые из которых имели фокальный некроз. Кислотостойких организмов при окрашивании материалов биопсии и культуральных исследованиях отмечено не было.

Тем не менее, на основании гистологических результатов был поставлен диагноз туберкулез. После консультации с пульмонологом, была начата терапия - изониазид 300 милиграмм, пиразинамид 1800 милиграмм, рифампицин 720 милиграмма и этамбутол 1000 милиграмм ежедневно. Однако, после 3-месячной терапии, у пациента наблюдалось симптоматическое ухудшение и он продолжал терять вес. На повторной КТ и УЗИ не имелось объективного улучшения. Уровень АПФ был 120 U/l (норма 10-70 U/l), уровни кальция и реакция оседания эритроцитов остались увеличенными.

Противотуберкулезная терапия была прекращена, что привело к некоторому симптоматическому улучшению. Отсутствие ответа на противотуберкулезную терапию и увеличенные уровни АПФ и кальция, вели к диагнозу саркоидоз. Была начата терапия преднизолоном (40 милиграмм ежедневно), алендронат 5 mg и ланзопрозол 30 mg с целью уменьшения воспалительного процесса, формирования гранулем и осложнений стероидной терапии.

В течение 1 месяца системная лимфаденопатия регрессировала, опухоль яичек уменьшилась и конечном счете полностью разрешилась. Пациент быстро восстановил потерянные 8 кг веса и через 2 месяца был способен производить обычную работу без ограничений. Повторная КТ и УЗИ через 2 месяца показали полное разрешение лимфаденопатии и тестикулярных масс. Уровень АПФ уменьшился до 28 U/l. Дозировка стероидов снижалась в течение 4 месяцев и затем терапия была прекращена. При наблюдении в течение 3 лет рецидива саркоидоза не наблюдалось. Однако, через 3 года развилась олигоспермия.

Обсуждение

Саркоидоз - идиопатическая, мультисистемная болезнь, которая характеризуется присутствием ненекротических эпителиоидноклеточных гранулем. Болезнь может затрагивать любую систему организма. В США у чернокожих заболеваемость в 3.8 раза больше, по сравнению с белыми [1].

Из-за разнообразия признаков и симптомов и отсутствия специфического теста, диагноз саркоидоз зависит от трех критериев: типичные рентгенографические результаты, обнаружение неказеозных гранулем и исключение всех возможных альтернативных диагнозов. Очень часто диагноз устанавливается при обнаружении двусторонней внутригрудной лимфаденопатии на рентгенограмме и обнаружении неказеозных гранулем при биопсии. У большинства пациентов с саркоидозом, болезнь ограничена легкими; вовлечение мочеполового тракта является редким и наблюдается в 0.2 % случаев [2]. Случаи саркоидоза могут быть ошибочно диагностированы как опухоль яичка что часто приводит к орхидэктомии [3,4]. В некоторых саркоидных повреждениях может наблюдаться фокальный некроз, который имеет особенности, подобные туберкулезу [5].

У пациента первоначально был диагностирован туберкулез и начата противотуберкулезная терапия. К счастью, отсутствие ответа на терапию и клиническое ухудшение после прекращения терапии привело к дальнейшим исследованиям и постановке правильного диагноза. Этот случай выдвигает на первый план важность рассмотрения диагноза саркоидоз даже когда биопсия показывает гранулемы с очаговым некрозом, походящие на туберкулезные.

Дифференциальный диагноз (то есть туберкулезный орхит без вовлечения эпидидимуса) редок, потому что считается, что туберкулезный орхит является следствием ретроградной инфекции, которая первоначально воздействует на простату и яички. Тестикулярное вовлечение происходит в ранеей стадии туберкулезной инфекции и тонкоигольная биопсия яичка может использоваться, чтобы подтвердить этот диагноз [6].

Обзор литературы по саркоидозу мужского репродуктивного тракта, опубликованный в 2004 г. идентифицировал 60 индивидуумов со средним возрастом 33 года (диапазон 2-67 лет). Большинство пациентов (73 %) были чернокожими или азиатами [3]. Наиболее часто вовлеченной структурой был эпидидимус. Поскольку саркоидоз мужского репродуктивного тракта наиболее часто происходит у молодых чернокожих или азиатских пациентов, саркоидоз должен рассмотреться в качестве дифференциального диагноза у таких пациентов с тестикулярной массой и гранулематозными повреждениями при гистологической экспертизе.

Скротальные гарнулемы могут производить воспаление, обструкцию протоков и фиброз, который ведет к азооспермии [7]. Это может объяснить развитие олигоспермии у нашего пациента. У таких пациентов существует опасность развития бесплодия. По данным Kodama с коллегами [3] из 60 пациентов со скротальным саркоидозом, у 21 была проведена с орхидэктомия или эпидидимэктомия. Хотя в таких случаях часто подозревается злокачественная опухоль яичка, при наличии двусторонних повреждений, отрицательных маркерах тестикулярной опухоли или подозрении саркоидоза, должно рассмотреться сохранение яичка, поэтому для подтверждения диагноза должна быть выполнена биопсия [8].

У нашего пациента произошел быстрый клинический ответ на терапию преднизолоном. Мы предполагаем, что присутствие казеозного некроза в гранулемах могло быть индикатором благоприятного ответа на стероидную терапию [9]. Предыдущие сообщения о скротальном саркоидозе также сообщили о хороших результатах стероидной терапии, без необходимости использования серьезных иммуносупрессоров [4,10,11].

Измерение уровня АПФ в сыворотке может быть полезным в сомнительных случаях, так как уровни этого фермента увеличены у пациентов с активным саркоидозом, но не у пациентов с казеозным туберкулезом [12]. Предполагается, что это связано со специфическим увеличением активности АПФ в саркоидных гранулемах [13]. Однако, клиницист должен знать, что увеличенные уровни АПФ имеют ограниченную диагностическую ценность, так как они неспецифичны для саркоидоза. Как только диагноз саркоидоз подтвержден, последовательное измерение серологических уровней АПФ (для пациентов, у которых они первоначально увеличены) полезно для контроля ответа на терапию и для обнаружения рецидива после прекращения кортикостероидной терапии [12].

Для обнаружения саркоидоза эпидидимиса использовалась МРТ, однако, она позволяет обнаружить лишь воспалительные изменения и не позволяет различить доброкачественные, злокачественные и воспалительные повреждения [3].

Хирургическое вмешательство является необходимым только если диагноз саркоидоз не может быть надежно подтвержден или при персистирующей боли. Лечение стероидами может помочь сохранить фертильность пациентов, но эти люди должны принять к сведению, что после диагностирования саркоидоза необходимо провести анализ спермы и если присутствует олигоспермия, необходимо обратиться к услугам банка спермы [7].