American Academy of Family Physicians Vol. 76 No.11, 2007

Эритематозные кольцевые повреждения

Oliver J. Wisco, Steven B. Sloan and Ryan P. Johnson
Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, Texas, Ohio State University College of Medicine and Public Health, Columbus, Ohio

История болезни

У 59-летнего мужчины в течение 6 недель на шее, туловище и конечностях развились эритематозные бляшки с темноватыми, чешуйчатыми центрами (рис. 1). Повреждения не зудели и появились одновременно. Пациент не принимал никаких лекарственных средств кроме гидрохлортиазида. Лечение антибиотиками не проводилось.

Рис. 1

Вопрос

На основании истории пациента и физикальной экспертизы, какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?

A. Кожный саркоидоз.
B. Мультиформная эритема.
C. Генерализованная кольцевидная гранулема.
D. Подострая кожная красная волчанка.
E. Синдром Свита.

Обсуждение

Правильный ответ - D: подострая кожная красная волчанка (SCLE). Кожная красная волчанка может быть острой, подострой или хронической (1). Кожные проявления при SCLE могут быть связаны с системной болезнью, включая поражение почек и центральной нервной системы (2). SCLE обычно развивается у белых женщин в возрасте 30-40 лет (1) и часто вызывает сыпь на подвергнутых воздействию солнца частях тела (3). Повреждения могут быть кольцевыми или папулезно-чешуйчатыми с покрытыми коркой краями, походящими на псориаз (1).

Хотя обусловленный генетическими факторами дефицит компонентов комплемента C2 и C4 может быть связан с SCLE, факторы окружающей среды могут быть более важными в патофизиологии болезни (3). На это указывает использование для лечения болезни гидрохлортиазида, антигистаминных средств, блокаторов кальциевых каналов, тербинафина или напроксена (3,4).

У пациентов со SCLE обычно обнаруживаются фолликулярные включения, однако при подострой болезни это происходит редко (5). Прямая иммунофлюоресценция при SCLE обычно показывает зернистые или шаровидные депозиты IgG, IgM и C3 (3,5). Антинуклеарные и анти-ssa антитела часто бывают положительны (3). Однако, должно быть выполнено полное исследование для поиска системной красной волчанки.

Начальное лечение SCLE включает использование солнцезащитного крема и прекращения приема лекарственных средств, которые могут вызывать кожную реакцию (3). В некоторых случаях могут быть эффективны лечение местными стероидами (например, клобетазол или бетаметазон), введение стероидов внутрь повреждений или лазерная терапия. Рефрактерные повреждения часто требуют системной терапии гидроксихлорохином (400 милиграмм в день). В серьезных случаях может быть необходим метотрексат, системные ретиноиды, талидомид или дапсон (3).

Дифференциальный диагноз кольцевых эритематозных повреждений

При кожном саркоидозе развиваются красновато - коричневые или фиолетовые бляшки, которые могут рубцеваться или изъязвляться. Биопсия кожи демонстрирует неказеозные гранулемы (6).

Мультиформная эритема часто развивается у молодых пациентов на ладонях, подошвах, лице и гениталиях при внезапным обострении вирусной инфекции, например вирус простого герпеса (HSV) (1,6). Хотя большинство случаев является идиопатическими или вызваны HSV, мультиформная эритема также была связана с микоплазмозом и использованием сульфонамида, фенитоина, барбитуратов, фенилбутазона, пенициллина и аллопуринола (1).

Кольцевидная гранулема характеризуется развитием ограниченных или генерализованных эритематозных, зудящих, кольцевидных бляшек цвета мяса, которые обычно развиваются на конечностях. Болезнь идиопатическая и часто разрешаеся в течение двух лет. При генерализованной кольцевидной гранулеме развиватеся более 10 повреждений. Эта форма болезни разрешается менее часто; терапия этого состояния неизвестна и часто проводится симптоматическое лечение (6).

Синдром Свита (острый нейтрофильный дерматоз) связан с инфекцией, гематологическими ненормальностями, злокачественными новообразованиями и беременностью. Кольцевые повреждения в виде красных папул и бляшек, часто развиваются на лице, шее и верхних конечностях. Биопсия показывает интенсивную нейтрофильную инфильтрацию в ретикулярной дерме (1).