Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 33, Number 3, September 1995

Диссеминированная кожная инфекция Mycobacterium avium intracellulare, походящая на саркоидоз

Roselyn E. Epps MD, Rokea A. el-Azhary MD, Walter C. Hellinger MD, R. K. Winkelmann MD, PhD, Robert E. Van Scoyb
Rochester, Minnesota, Jacksonville, Florida, and Scottsdale, Arizona The Department of Dermatology Division of Infectious Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester; the Department of Dermatology Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic Jacksonville; and the Department of Dermatology, Mayo Clinic Scottsdale

Введение

Mycobacterium avium intracellulare (MAI), согласно классификации Рюньона относится к нефотохромогенам группы III и часто обнаруживается в морской воде, почве и соленых почвенных водах на Юго-востоке Соединенныхе Штатов. В отличие от Mycobacterium tuberculosis, MAI имеет низкую патогенность и может колонизировать человека без развития болезни [1,2]. Предполагается, что к развитию болезни предрасполагает отсутствие иммунологической компетентности у пациента. MAI часто изолируется у пациентов с ВИЧ; при аутопсии, до 60 % таких пациентов имели MAI [3]. К развитию болезни также могут предрасполагать злокачественные новообразования и ХОБЛ [4]. О диссеминированной инфекции MAI не ограниченной кожей, сообщалось у иммуноскомпрометированных пациентов [5-8]. В этих случаях, были получены свидетельства легочной инфекции MAI.

Сообщалось о кожных инфекциях у иммуннологически компетентных индивидуумов различными разновидностями микобактерий, включая M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum и M. chelonei [9]. Однако, о кожной инфекции MAI у иммуннологически компетентного хозяина, сообщалось редко [10,11]. Мы описываем двух иммунокомпетентных пациентов, которые имели кожные гранулематозные повреждения на туловище и лице, которые походили на саркоидоз. Культуральные исследования показали наличие MAI.

История болезни

Случай 1

В 1985 г. у 62-летней женщины развились левосторонняя цервикальная лимфаденопатия и пятна фиолетового цвета на лбу, щеках и ушах. Затем развились маленькие узелки на висках и мочках ушей, на левой стороне живота и на спине. Биопсия лимфатического узла и кожи показали гранулематозное воспаление, окрашивание для поиска кислотостоупорных организмов было отрицательным. Хотя культуральные исследования ткани лимфатического узла показали рост MAI, эта информация не была зафиксирована в истории болезни. Культуральные исследования ткани кожи были отрицательны. Был предположен диагноз саркоидоз. В 1986 г. туберкулиновая кожная проба стала положительной, но 3 культуральных исследования мокроты были отрицательными. Поскольку в 1984 г. туберкулиновая кожная проба была отрицательной, было начато лечение изониазидом (300 мг ежедневно) в течение 6 месяцев. С 1986 до 1992 г. пациент получал терапию для предполагаемого кожного саркоидоза, клобетазол, гидроксихлорохин в течение 2 месяцев, стероиды внутрь повреждений и обработку повреждений жидким азотом.

Пациент поступил в нашу клинику в 1992 г. Лихорадки или кашля не было. Экспертиза показала слабость, множественные коричневые и фиолетовые папулы, сгруппированные в бляшки площадью 20 кв. см на правой стороне живота и две бляшки площадью 5 кв. см на правой ключице. На шее, ушах, лбе и щеках и было расположно несколько эритематозных фиолетовых папул. Было отмечено диффузное истончение волос. СОЭ, серологические уровни электролитов, общий анализ крови, анализ мочи, функция и почек, печени и щитовидной железы были нормальны. Плазменные уровни АПФ были немного увеличены 21.6 U/L. Анализ поверхностных маркеров T- и B-клеток показал низкое отношение числа хелперов к числу супрессоров = 0.5 (уровень супрессоров увеличился). Исследования лимфоцитов показали нормальный индуцированный митогеном бластогенез.

Биопсия кожи с повреждения на правой стороне шеи и брюшной полости, показала воспалительные кожные гранулемы с эпителиоидными гигантскими клетками Лангханса. Окрашивание для кислотоупорных организмов и микроскопия в поляризованном свете были отрицательными. При культуральных исследованиях ткани кожных повреждений, через 2 месяца был обнаружен рост организмов, иденифицированных как MAI. Культуральные исследования мочи и крови были отрицательны. После получения данных о росте MAI при культуральных исследованиях ткани лимфатического узла в 1985 г., был установлен диагноз диссеминированной кожной инфекции MAI. Было начато лечение антибиотиками, включая кларитромицин (500 милиграмм два раза в день), ципрофлоксацин (500 милиграмм два раза в день) и этамбутол (400 милиграмм два раза в день). Лечение рифабутином было начато, но прекращено из-за гепатотоксичности. Повреждения полностью разрешились в течение 8 месяцев.

Случай 2

В 1979 г. 52-летняя женщина поступила в нашу клиинику для оценки папул на носе, которые были резистентны к лечению тетрациклином и местными кортикостероидами. Экспертиза показала цервикальную лимфаденопаитю. Культуральные исследования папул показали рост MAI. Было начато лечение изониазидом и рифампицином, которые пациент принимал только 2 месяца. В 1982 г. пациент вновь поступил в клинику с многочисленными зудящими папулами и узелками на лице, щеках, лбу, талии и спине, с лихорадкой, недомоганием и гиперкальциемией. Культуральные исследования кожи, костного мозга и мокроты показали рост MAI. Иммунологические исследования, включая уровень иммуноглобулинов и субпопуляций лимфоцитов, были нормальными. Тест на ВИЧ был отрицательным. Было начато лечение стрептомицином (500 милиграмм каждые 12 часов), рифампицином (600 милиграмм ежедневно), изониазидом (300 милиграмм ежедневно), этамбутолом (15 милиграмм / кг в день) и клофазимином (100 милиграмм ежедневно). Лечение стрептомицином было прекращено через 28 дней из-за побочных эффектов. Повреждения кожи и гиперкальциемия при антимикробной терапи медленно регрессировали.

В 1989 г. развилась дилатационная кардиомиопатия, хроническая обструктивная болезнь легкого и гепатоспленомегалия, с увеличинными уровнями щелочной фосфатазы. Биопсия печени показала хронический холангит с перипортальным фиброзом; гранулемы отсутствовали. Культуральные исследования не показали рост MAI. Чтобы исключить возможную токсичность лекарственных средств, лечение изониазидом, рифампицином клофазимином в феврале 1990 г. было прекращено. В период с 1989 до 1990 г. кожные повреждения стали меньше в размерах с уменьшением зуда, но изменение цвета кожи сохранилась.

Обсуждение

Эти два случая имеют подобные клинические проявления и подтверждают предыдущие сообщения о диссеминированной кожной инфекции Mycobacterium avium intracellulare у иммуннологически не скомпрометированных индивидуумов [5,7,10,11]. Случай 1 был подобен предыдущим сообщениям о диссеминированной инфекции MAI, ограниченной кожей [10,11], случай 2 был подобен сообщениям о диссеминированной инфекции MAI с обширным висцеральным и кожным вовлеченим [5,7,12,13]. У обоих пациентов, начальным клиническим диагнозом был кожный саркоидоз. Саркоидные гранулемы развиваются при различных состояниях, включая туберкулез [14], лепру, сифилис, микозы [15] и опоясывающий герпес [16]. Если антигенные стимулы не найдены, это поддерживает диагноз саркоидоз. Атипичные микобактериальные инфекции могут походить на саркоидоз клинически и гистологически [17].

В нашем и других сообщениях [10,11] наблюдались поражения кожи лица, особенно носа, с или без поражения лимфатических узлов. У двух наших пациентов, начальный диагноз саркоидоз был сделан на основании клинических особенностей и первоначально отрицательных результатов культуральных исследований ткани. Может иметься несколько причин, по которой начальные культуральные исследования были отрицательными, например, это может происходить из-за малого числа организмов и зависеть от типа используемого анестезирующего средства, метода обработки ткани и используемой питательной среды. Другая возможная причина - присутствие микобактерий в форме сферопластов, которые очень сложно культивировать. Сообщалось, что эти формы микобактерий без клеточной стенки были изолированы в саркоидной ткани [18]. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), MAI [19] и другие микобактерии [20,21] были идентифицированы в некоторых случаях саркоидоза. Кроме того, микобактерии были идентифицированы при обыкновенной волчанке [22], папулонекротическом туберкулиде [23] и индуративной эритеме [24]. Сообщения о положительных результатах ПЦР для M. tuberculosis в случаях саркоидоза [20,21] уравновешиваются другими сообщениями, с отрицательными результатами ПЦР [25]. Культуральные исследования остаются стандартным методом при установления диагноза микобактериальной болезни.

Иммнуносупрессия предрасполагает пациентов к микобактериальной инфекции, но не необходима для развития болезни. Иммуносупрессивная терапия или болезнь, приведшая к подавлению иммунитета, не были идентифицированы в ранее сообщенных случаях инфекции MAI с кожными проявлениями и у наших двух пациентов [5,10,11-13]. Отсутствие иммуносупрессии не должно исключать возможность микобактериальной инфекции при развитии саркоидных повреждений. Пациенты могут иметь другие факторы предрасположенности, например, возраст, диабет и ХОБЛ. Лечение инфекции MAI вероятно требует комбинированной терапии. В настоящее время, могут использоваться кларитромицин или азитромицин.