Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 103 Number 5 May 1999

b

Диагностические критерии для саркоидоза придаточных пазух носаb

Richard D. deShazo MD, M. M. O'Brien MD, Wiley K. Justice MD, James Pitcock MD
From the Division of Allergy and Clinical Immunology, School of Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jackson; the Department of Pathology, University of South Alabama, Mobile; and the Premier Otolaryngology Group, Mobile.

b

Рефератb

Введение: хотя о саркоидозе придаточных пазух носа известно немного, новые технологии облегчают его диагностику и лечение. Цель: мы стремились подробнее охарактеризовать саркоидоз придаточных пазух носа и устанавить диагностические критерии. Методы: диагностические критерии были сформулированы в результате рассмотрения более 50 сообщений о саркоидозе придаточных пазух носа в медицинской литературе. На основании этих критериев, саркоидоз придаточных пазух носа был идентифицирован в 9 историях болезни в литературе, а также у 6 пациентов из наших клиник. Результаты: затруднение дыхания через нос и хронический синусит - были обычными первоначальными жалобами у пациентов и были связаны с образованием корки (crusting) слизистой, бляшками или полипами в носу у 5 из 6 наших пациентов. Наиболее обычными находками были эритемы, отечность, рыхлость, гипертрофированность слизистой. Большинство пациентов имели внелегочные проявления саркоидоза, с вовлечением различных органов, но у некоторых болезнь была изолирована в верхних дыхательных путях. Радиологические исследования показали обширные помутнения пазух, характерные для полипоза, связанного с хроническим бактериальным или грибковым синуситом. Фарингеальное вовлечение имело место в 2 историях болезни и, очевидно, причиняло удушье у одного из наших пациентов. Выводы: саркоидоз придаточных пазух носа должен рассмотреться как диагноз исключения по отношению к синуситу, особенно сопровождаемому полипозом. Мы предлагаем диагностические критерии для саркоидоза придаточных пазух носа.b

Введениеb

Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь с частым вовлечением дыхательного тракта, включая придаточные пазухи [1] [2]. Саркоидоз верхних дыхательных путей происходит примерно у 18 % пациентов и более обычно происходит вовлечение носа, чем пазух [1] [3] [4].

Литература по саркоидозу придаточных пазух носа состоит чаще всего из изолированных историй болезни, в которых диагноз саркоидоза гистологически чаще подтвержден биопсией слизистой чем синусовой ткани. Проблема заключается в том, что образование гранулемы может быть следствием других заболеваний и может быть следствием негранулематозного бактериального синусита [5] [7]. Кроме того, в большинстве сообщений о саркоидозе пазух сделаны попытки исключить другие формы гранулематозного синусита.

Очень немного известно относительно связи саркоидоза легких с его внелегочными проявлениями. Например, вовлечение слизистых носа и пазух при саркоидозе может происходить независимо друг от друга, а саркоидоз придаточных пазух носа может происходить без вовлечения легкого [4]. На основании нашего клинического опыта, приведенного здесь и обзора медицинской литературы, в настоящем сообщении мы охарактеризовали синдром саркоидоза придаточных пазух носа. Кроме того, мы предлагаем диагностические критерии, которые должны быть полезны для идентификации пациентов с этим заболеванием и их лечения.

Обзор литературы и формулировка критериев

Нами были проверены все англоязычные источники, в которых упоминалось о саркоидозе придаточных пазух носа. Более чем 50 из этих сообщений были использованы для формулировки диагностических критериев для саркоидоза придаточных пазух носа.

Таблица 1. Критерии для саркоидоза придаточных пазух носа

Сообщения о саркоидозе придаточных пазух носа, удовлетворяющие этим критериям были включены в обзор [1] [3] [10] [16] . Те же критерии также использовались, для выбора пациентов из наших клиник. Диагноз хронического синусита был поставлен на основе (1) слизисто-надкостничного утолщения величиной более 8 мм и (2) одними или более хроническими признаками, имевшим рецидив после прекращения терапии [17]. Хронические признаки включают в себя: гнойные выделения из носа, боль в зубах верхней челюсти, головную боль с периорбитальной болью или болезненностью или назальной обструкцией с гнойными выделениями из носа.

Пациенты и клинические материалы

Отоларингологи и аллергологи в округах Mobile и Baldwin штата Алабама и в округах Hinds, Madison и Rankin штата Mиссиссипи входили с нами в контакт и сообщали о пациентах с вероятным саркоидом придаточных пазух носа. Было отобрано 10 пациентов. Также был получен отчет для еще одного пациента, умершего в начале нашего исследования. Были использованы все предыдущие анализы и исследования из историй болезни. Всем пациентам была дополнительно проделана рентгенограмма легких и компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

Гистологическая и лабораторная оценка

На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, материалы биопсии градуировались в масштабе от 1 до 4 для обнаружения гигантских клеток Лангханса, инородных включений в поляризованном свете, фибриноидного некроза и клеточных инфильтратов. Количество нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов были отградуированы в таком же масштабе. Также фиксировались местоположение и число гранулем в каждом экземпляре. Было выполнено окрашивание для поиска кислотостойких организмов. Были проведены тесты для определения концентрации АПФ, антинейтрофильных цитоплазматических антител (C-ANCA, P-ANCA) и флуоресцирующих антинуклеарных антител.

Результаты

Клинические признаки у пациентов с саркоидозом пазух

Затрудненность носового дыхания и хронический синусит - обычные начальные жалобы пациентов с саркоидозом придаточных пазух носа.

Таблица 2. Описанные в медицинской литературе случаи саркоидоза пазух подтвержденные биопсией.

Таблица 3. Случаи саркоидоза пазух у наших пациентов, подтвержденные биопсией.

Половина пациентов имела признаки дисфункции носа непосредственно перед постановкой диагноза саркоидоза пазух, хотя саркоидоз как основная причина не подозревался. 5 пациентов имели нарушения, относящиеся к слизистой, обнаруженные с использованием гибкого риноскопа. Наиболее обычным проявлением были эритема, отечность, сыпь, рыхлость и гиперторфированность слизистой.

Другие ненормальности включали образование корки, бляшки или полипы. Сыпь была охарактеризована как коричневые, узловатые образования различных размеров. Бляшки имели похожий внешний вид, но были разбросаны сильнее и слизистая имела вид ''дороги, замощеной булыжником''. Вовлечение слизистой не было ограничено областью носовой раковины, как указано в [18], и других сообщений о ''желтой точечной сыпи'' в слизистой отмечено не было [13] [19]. Полипы были обнаружены у половины наших пациентов и в 2 из 9 ранних случаев. Ни один из пациентов в не имел продвижение гранулематоза из пазух в глазницы или другие осложнения характерные для синусита [14]. Все 6 из наших пациентов имели диагностические признаки характерные для хронического бактериального синусита.

Пациенты с саркоидозом придаточных пазух носа обычно имели сопутствующий легочный и внелегочный саркоидоз, но случаев ознобленной волчанки отмечено не было. Хотя менингеальное вовлечение является нехарактерной особенностью, вовлечение гортани было отмечено у нашего пациента 3 и у 2 из включенных случаев. Пациент 3 имел асфиксию из-за вызванной саркоидозом обструкции гортани. Увеличение уровней АПФ имело место, но не является характерным [16].

b

Рис 1. Результаты КТ пациентов с саркоидозом придаточных пазух носа.

A. Пациент 1. Осевая проекция. Частичное помутнение правой и левой решетчатых пазух и утолщение слизистой в пределах обеих верхнечелюстных пазух.

B. Пациент 2. Осевая проекция. Массы мягких тканей в левой верхнечелюстной пазухе с двусторонним утолщением носовых раковин.

C. Пациент 3. Вертикальная проекция. Рецидив после двусторонней функциональной эндоскопической синусовой хирургии, помутнение в левой и правой верхнечелюстных пазухах с рекуррентной обструкцией, рекуррентная болезнь решетчатого лабиринта и двусторонняя назальная обструкция вследствие вовлечения слизистой.

D. Пациент 4. Вертикальная проекция. Помутнение левой верхнечелюстной и решетчатой пазухи с субтотальным помутнением правой решетчатых пазухи и двусторонней гипертрофии носовых носовых раковин.

E. Пациент 5. Вертикальная проекция. Продолжающаяся болезнь после двусторонней функциональной эндоскопической синусовой хирургии и обструкции левого носового прохода, как результат утолщения носовой перегородки и слизистой левой носовой раковины.b

F. Пациент 6. Вертикальная проекция. Утолщение слизистой в верхнечелюстных пазухах с двухсторонней обструкцией и двустороннее помутнение решетчатого лабиринта.

Кальцинозы, подобные обнаруженным при грибковом синусите, в описанных случаях не присутствовали. Частичное или полное помутнение пазух, обнаруженное при КТ было подобно случаям диффузного полипоза, связанного с хроническим бактериальным или грибковым синуситом [21].

Гистопатология

Мы стремились определять, имеются ли уникальные особенности гистопатологии саркоидоза пазух.

Эндоскопическая биопсия левой решетчатой пазухи у пациента 1.

(A) Показывает 2 дискретных гранулемы. Одина - субъэпителиальная и одна немного глубже, с плотным фоном в центре, преимущественно состоящая из плазматических клеток. Обратите внимание на реснички на дыхательной поверхности.

(B) Показывает большую гранулему с гигантской клеткой Лангханса в синусовой ткани непосредственно примыкающем дыхательному эпителию.

Эндоскопическая биопсия левой решетчатой пазухи у пациента 4.

(D) По сравнению с результатами у пациента 1, гранулемы расположены глубже в слизистой. Воспалительный инфильтрат менее плотный.

(C) Гигантская клетка Лангханса содержит аморфную субстанцию, вид которой не изменился в поляризованом свете.

В некоторых экземплярах биопсии имелись плотные скопления эозинофилов, плазматических клеток, гигантских клеток или мононуклеарных ячеек. Гранулемы были в большинстве случаев дискретные, но довольно глубоко в слизистой были найдены места, где гранулемы сливались. Гигантские клетки Лангханса были найдены в приблизительно половине экземпляров. Фибриноидный некроз, если и был обнаружен, был минимален. Аморфная субстанция внутри гигантских клеток, наблюдалась в приблизительно половине экземпляров. Не имелось никакого гистологического свидетельства васкулита или некроза, отличного от фибриноидного.

Терапия

Принципы терапии при саркоидозе придаточных пазух носа не ясны, так как нет достаточного количества исследований (включая наш собственное), изучавших эту проблему достаточно продолжительное время. Кроме того, большинство сообщений имеют уклон в сторону выработки критериев для хирургии пазух.

Трое наших пациентов имели положительный ответ на местную или оральную кортикостероидную терапию а у 3 других признаки остались. Пациент 4 в настоящее время имеет болезнь несмотря на продолжительную кортикостероидную терапию с высой дозировкой, объединенную с небольшими дозами метотрексата.

Диагностические критерии для саркоидоза придаточных пазух носаb

На основе клинического опыта и опубликованой литературы, рассмотренной выше, мы предлагаем диагностические критерии для саркоидоза пазух (Таблица 4).

Таблица 4. Диагностические критерии для саркоидоза придаточных пазух носаb

Из диагностических критериев мы исключили визуальную идентификацию гранулематозных повреждений слизистой оболочки, так как сообщения относительно внешнего вида этих повреждений в литературе существенно различаются и в настоящее время единого мнения по этому вопросу нет.

Клинические признаки

У пациентов с саркоидозом придаточных пазух носа обычным является затруднение носового дыхания. Это является следствием гранулематозного вовлечения слизистой, полипов или и того и другого. Эритемы, отечность, рыхлая, гипертрофированная слизистая, иногда проявляется вместе с сыпью, имеет внешний вид ''булыжной мостовой '' и лучше всего визуализируется с помощью риноскопии и является наиболее обычным проявлением саркоидоза придаточных пазух наса в нашем исследовании [3] [7] [13] [19]. Вовлечение верхних дыхательных путей может происходить без вовлечения легких или других органов. Присутствие гранулем в материале биопсии у одного из наших пациентов было для нас неожиданным. Таким образом, хотя гистологическая оценка ткани требуется для постановки диагноза, саркоидоз остается диагнозом исключения [22].

Гранулемы могут образоваться в носовых проходах и пазухах в результате туберкулеза, лепры, гранулематоза Вегенера и гигантоклеточных реакций на инородные тела [6]. Отрицательный тест на кислотостойкие организмы и грибы - часть процесса исключения, как и отсутствие казеоза и васкулита в материале биопсии. Присутствие аморфных цитоплазматических образований в материалах биопсии у некоторых из наших пациентов неспецифично, но не противоречит сообщениям об обнаружении гигантоклеточных образований при саркоидозе [23].

Мы выдвигаем гипотезу, что хроническая бактериальная инфекция, ведущая к воспалительному полипозу, замеченному у наших пациентов, является следствием хронической обструкции, вызванной саркоидозом, которая производит нарушение дренажа и застой в пазухах.

Большинство пациентов с саркоидозом придаточных пазух носа имеет вовлечение легких, что может быть использовано для подтверждения диагноза. Это имело место в обоих группах пациентов, рассмотренных в этой статье. Хотя осложнения синусита не происходили у наших пациентов, Bronson и Fisher описали проптоз [14], который произошел вследствие проникновения гранулематозного материала в решетчатую пазуху. Подобное осложнение может происходить при синусовом полипозе, грибковом синусите, раке или других объемных повреждениях пазухи [21].

Диагностические критерии

b

В предложенные диагностические критерии не включены признаки, связанные с вовлечением легких, потому что саркоидоз придаточных пазух носа может происходить независимо от них. Однако, они могут использоваться вместе с другими тестами, для исключения других возможных причин гранулематоза придаточных пазух носа, например гранулематоза Вегенера [5] [7]. b

При отсутствии легочных признаков, Brinker [24] предложил, чтобы гранулематозная болезнь придаточных пазух носа, проявляющаяся наличием неказеозных гранулем, классифицировалась как гранулематозная болезнь верхних дыхательных путей неизвестной этиологии. b

Мы считаем, что предложенные нами диагностические критерии адекватны, хотя несомненно требуется их проверка. Полезная система для идентификации саркоидоза пазух была ранее предложена [7]. Использование диагностических критериев, предложенных здесь совместно с этой системой должно облегчить идентификацию этого заболевания.b