Rheumatology 2001; 40: 113-115

Одновременное развитие саркоидоза и синдрома Сьёгрена

A. A. van de Loosdrecht, W. Kalk, H. Bootsma, J. M. L. Henselmans, J. Kraan4 and C. G. M. Kallenberg
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Academisch Ziekenhuis Groningen, Hanzeplein, Groningen and Department of Neurology, Hofpoort Ziekenhuis, Polanerbaan, Woerden, The Netherlands

32-летняя женщина имела жалобы на болезненные красные узелки. Она имела 6-месячную историю мигрирующей боли и опухания суставов. Она жаловалась на ежедневную прогрессирующую сухость во рту, жажду, трудности глотания и ''размытое'' зрение с чувством сухости в глазах более 3 часов в день. Она принимала ибупрофен и оральные контрацептивы. Физикальная экспертиза показала отек голеностопных суставов и узловатую эритему на обеих ногах. Лабораторные исследования показали реакцию оседания эритроцитов 44 mm/h (норма < 10) и C-реактивный белок (CRP) 42 мг/л (норма < 3). Биохимия крови была в пределах нормы. Анализ мочи не показал наличия эритроцитов. Клиренс креатинина был нормален, с небольшой протеинурией 300 mg/24 h. Сывороточный лизоцим был увеличен - 9.7 мг/л (норма 0.6-2.6) и уровень АПФ был 134 U/l (норма < 45). Антинуклеарные антитела, антитела к экстрагируемым ядерным антигенам и антитела к двухцепочечной ДНК были негативны. Антитела к SS-A (Ro) были положительны. Ревматоидный фактор был увеличен 105 kU/l (норма < 15). Уровень IgG был 19.2 g/l (норма 8.5-15.0), IgA - 5.4 g/l (норма 0.9-4.5), IgM - 2.2 g/l (норма 0.6-2.6). Криоглобулины не были обнаружены. Туберкулиновый тест был отрицательным. Рентгенограмма показала обширную средостенную и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Исследования функции легких были нормальны.

Офтальмологическая экспертиза показала нормальный результат теста Ширмера (10 и 9 mm/5 минут для правого и левого глаза, соответственно; норма > =5.5 mm/5 минут), но уменьшенное значение tear film break-up time - 2 с для обоих глаз (норма > =10 с) и положительное окрашивание по Rose-Bengal (5 и 3 для правого и левого глаза, соответственно, норма < 3.5), что совместимо с кератоконъюнктивитом с синдромом сухого глаза. Сиалометрия показала уменьшенный нестимулированный и стимулированный (лимонная кислота 2 %) поток слюны. Уменьшенный нестимулированный поток слюны был вызван очень низкой секрецией всех слюнных желез (< 0.01 ml/min), принимая во внимание, что уменьшенный стимулированный поток слюны был вызван главным образом очень низкой секрецией околоушных желез (0.02 ml/min на железу; норма 0.05-0.5 ml/min). Сиалохимическое исследование показало повышенную концентрацию натрия и нормальную концентрацию амилазы в околоушной и подчелюстной / подъязычной слюне. Сиалография правой околоушной железы показала шаровидное утолщение протока слюнной железы. Гистопатологическая экспертиза ткани околоушной железы показала эпителиоидные гранулемы а также лимфоцитарные инфильтраты и эпимиоэпителиальные (epimyoepithelial) узелки. Иммуногистохимическое окрашивание показало поликлональные плазматические инфильтраты и изменение относительного числа производящих IgA плазматических клеток в пользу производящих IgG плазматических клеток. Лабиальная биопсия слюнной железы показала эпителиоидные гранулемы и лимфоцитарные инфильтраты. У пациента был диагностирован саркоидоз, представленный синдромом Лёфгрена, с сосуществующим синдромом Сьёгрена. В течение 2-летнего наблюдения, лабораторные исследования показали нормализацию CRP и активности АПФ и постоянство уровня анти-ss-a антител. Повторный сиалометрический анализ показал персистирующее уменьшение нестимулированного и стимулированного потока слюны, с дальнейшим уменьшением подчелюстной / подъязычной секреции слюны и персистирующее увеличение концентрации натрия в слюне. Рентгенограмма показала уменьшение средостенной и грудной лимфаденопатии. До настоящего времени у пациента проводится симптоматическое лечение по поводу жалоб на сухость во рту.

В настоящее время, используется семь международных критериев для диагностирования синдрома Сьёгрена, которые включают критерий исключения саркоидоза [1]. Однако, наш случай демонстрирует, что саркоидоз и синдром Сьёгрена могут сосуществовать. Хотя уменьшенная секреторная функция околоушных желез, наблюдаемая у нашего пациента могла быть вызвана саркоидозом, наблюдаемое повышение концентрации натрия в слюне и шаровидное утолщение протока слюнной железы на сиалограмме - отличительные особенности синдрома Сьёгрена и ранее не были описаны в сочетании с саркоидозом. Нормализация активности АПФ, постоянство данных сиалометрии, сиалохимических ненормальностей и анти-ss-a антител в течение 2 лет наблюдения, указывает на персистирование синдрома Сьёгрена.

Гистопатологическая экспертиза экземпляров биопсии слюнной железы показала лимфоцитарные инфильтраты и эпимиоэпителиальные узелки, что также является очевидным доказательством саркоидоза [2]. Уменьшенный процент производящих IgA плазматических клеток также поддерживает сосуществующий синдром Сьёгрена [3]. Однако, неизвестно, может ли увеличенный процент производящих IgG и/или IgM плазматических клеток происходить в слюнных железах пациентов с саркоидозом. HLA-DR3 фенотип связан с первичным синдромом Сьёгрена, с подгруппой пациентов с системной красной волчанкой и SS-A антителами и подгруппой пациентов с саркоидозом. У нашего пациента HLA-DR3 фенотип отсутствовал.

В большинстве случаев, саркоидоз связан с системной красной волчанкой [4]. Сообщалось, что некоторые случаи были суггестивны для саркоидоза и сосуществующего синдрома Сьёгрена [5-10]. Частота сочетания саркоидоза и синдрома Сьёгрена может быть намного выше чем, можно предположить по относительно малому числу описанных историй болезни, потому что присутствие саркоидоза - один из критериев исключения синдрома Сьёгрена. Мы подчеркиваем, что обе болезни могут присутствовать у некоторых пациентов, как иллюстрирует этот случай, возможно с общими иммунопатогенетическими механизмами. Осторожное использование критериев исключения для синдрома Сьёгрена позволяет определить подгруппы пациентов с перекрытием клинических синдромов. Мы считаем, что критерии исключения, используемые в настоящее время в диагностических критериях для синдрома Сьёгрена, должны быть пересмотрены, в отношении исключения саркоидоза.