Indian J Pathol Microbiol 2010;53:297-301.

Стафилококковая пневмония, резистентная к метициллину и бессимптомный саркоидоз: связаны ли они?

Sirohi D, Sengupta P, Kumar H.
Department of Pathology, MH Jalandhar, India

Реферат

Staphylococcus aureus - редкая причина пневмонии, однако в последнее время резистентные к метициллину штаммы все чаще являются причиной этого состояния. Сообщалось, что резистентные к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), вызывают молниеносную, фатальную геморрагическую пневмонию. Большинство этих штаммов производят экзотоксин, названный лейкоцидином Panton-Valentine. Обнаружение бессимптомного мультисистемного саркоидоза было неожиданной находкой в описанном ниже случае.

Введение

Staphylococcus aureus является причиной внебольничной и внутрибольничной пневмонии. Эти состояния обычно вызываются резистентными к пенициллину штаммами. Резистентные к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), как при внебольничной так и при внутрибольничной пневмонии, вызывают молниеносную, фатальную геморрагическую пневмонию у молодых иммунокомпетентных индивидуумов. Как и резистентные к пенициллину Staphylococcus aureus в 1950-х, сначала появились внутрибольничные штаммы MRSA, а затем внебольничные. В середине 1980-х, внутрибольничные штаммы MRSA наиболее часто обнаруживались в крупных клиниках и стационарах. В 1990-х MRSA стали эндемичными для 20 % небольших клиник (< 200 коек) и эта цифра была вдвое больше для крупных городских медицинских центров [1]. В 2003 г. 60 % изолятов Staphylococcusа aureus в отделениях интенсивной терапии были резистентными к метициллину [2]. Внутрибольничные MRSA обычно связаны с пневмонией, инфекцией мочевого тракта и послеоперационными инфекциями. В отличие от внутрибольничных MRSA, внебольничные штаммы MRSA обычно связаны с инфекциями кожи и мягких тканей.

История болезни

Ранее здоровый 26-летний мужчина был госпитализирован с почечной коликой, которая развилась неделю назад. Рентгенограмма показала камни в правой почке и уретероцеле мочеточника. Проводилось консервативное лечение антибиотиками и спазмолитическими средствами. Затем пациент был переведен в урологическое отделение. Через 2 дня развилась лихорадка 102°F, которая снизилась до 99°F на следующий день. Все гематологические и биохимические исследования были нормальными. Тесты на ВИЧ и брюшной тиф были отрицательны. В моче был обнаружен белок (++) и при микроскопической экспертизе - гной. Культуральные исследования мочи и крови были отрицательны.

Через 4 дня пациент пожаловался на боль в правом подреберье при глубоком дыхании и у него развилось кровохарканье. Обследование показало лихорадку, тахикардию (пульс 104 удара в минуту) и тахиапноэ (частота дыханий 34 в минуту). В нижних долях выслушивалась крепитация, в правой средней доле наблюдалось ослабление дыхательных звуков. В правом подреберье и эпигастрии наблюдалась болезненность. Были назначены антибиотики широкого спектра парентерально с небольшим улучшением. Впоследствии развился тоникоклонический приступ, который был купирован антиэпилептическими средствами. Фундоскопия был нормальной.

Индекс лейкоцитов 2300/мм³, полиморфоядерные лейкоциты 13 %, лимфоциты 82 %, индекс тромбоцитов 80,000/мм³. Окрашивание трахеального аспирата по Грамму показало многочисленные кластеры грамм-положительных кокков, суггестивных для Staphylococcus aureus. Лечащий врач пациента был проинформирован об этой находке и лечение антибиотиками было соответствующим образом скорректировано. Из-за низкой сатурации кислородом проводилась искусственная вентиляция легких. Состояние пациента оставалось тяжелым. Несмотря на инотропную терапию развилась гипотензия, которая привела к смерти. Предполагаемой причиной смерти был острый респираторный дистресс синдром с двусторонним пневмонитом.

Аутопсия показала транссудативный плевральный выпот с застойными явлениями в обоих нижних долях и в правой средней доле. Кроме того, были обнаружены множественные увеличенные брыжеечные и паратрахеальные лимфатические узлы размером 0.5-1.0 см в диаметре. В нижней трети правого мочеточника был обнаружен камень. Культуральные исследования сердечной крови, как и прижизненные исследования трахеального аспитата, показали рост резистентных метициллину Staphylococcus aureus. Гистопатологическая экспертиза ткани легких из застойных областей показала обширные альвеолярные и интерстициальные кровоизлияния, умеренные лимфоцитарные инфильтраты с отсутствием нейтрофилов и многочисленные бактериальные колонии с морфологией кокков, объединенные в кластеры. Окрашивание по Грамму показало многочисленные грамм-положительные кокки в кластерах. Васкулита отмечено не было. Во всех долях обоих легких, печени и лимфатических узлах были обнаружены множественные, дискретные неказеозные, эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса. Некоторые из гранулем имели фокальный некроз. В лимфатических узлах был отмечен PAS-положительный материал. Окрашивание по Гроккоту и Цилю-Нильсену ткани легких, печени и лимфатических узлов не показало присутствия грибов и кислотоупорных организмов. ПЦР не показала присутствия Mycobacterium tuberculosis в ткани легких и лимфатических узлов. Причиной смерти была молниеносная геморрагическая двусторонняя пневмония, вызыванная MRSA у пациента с подавлением иммунитета, вызванного саркоидозом.

Обсуждение

С появлением новых штаммов микроорганизмов, внутрибольничная пневмония становится все более серьезной проблемой для здоравоохранения. Инфекция S. pneumoniae связывают с 20-60 % случаев внебольничных пневмоний по сравнению с 7-11 % случаев, вызванных H. influenzae. Другие причины включают грамм-отрицательные стрептококки групп А и В, M. cattarhalis, Legionella. Вирусные пневмонии могут быть вызваны респираторносинцитиальным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа. Сообщалось, что S. aureus был причиной 25.5 % внебольничных пневмоний [4].

Резистентная к метициллину некротическая пневмония недавно была описана как новое клиническое состояние, которое преобладающе встречается у молодых иммунокомпетентных пациентов [6,7]. Это состояние связано с лейкопенией, кровохарканьем и обширным некрозом дыхательного эпителия, альвеолярных перегородок и легочной паренхимы [8]. Было обнаружено, что эти случаи всегда были связаны с штаммами S. aureus, производящими экзотоксин, названный лейкоцидином Panton-Valentine (PVL) [8]. Пневмонии, вызыванные MRSA, производящими PVL, связаны с лейкопенией и демонстрируют отсутствие нейтрофилов в пораженной ткани легкого несмотря на факт, что MRSA является суппуративной инфекцией [9].

Пневмонии, вызыванные MRSA, производящими PVL не поддаются стандартной терапии [10]. Бета-лактамные антибиотики, включая пенициллин и цефалоспорин, фактически могут увеличивать формирование экзотоксина. Когда штамм, производящий PVL подозревается как причина терапии, British Society of Antimicrobial Therapy рекомендует использовать линезолид и клиндамицин. Рифампицин может действовать в синергизме с линезолидом и его рекомендуется включать в протокол лечения таких случаев.

Первоначально связанный только с внутрибольничными пневмониями, MRSA становится все более частой причиной внебольничных пневмоний [11]. В литературе может быть найдено много различных определений внутрибольничных и внебольничных MRSA. Они могут различаться по эпидеологическим факторам или по микробилогическим особенностям штаммов. Однако, фактическое слияние этих штаммов, делает различие между внутрибольничными и внебольничными пневмониями все более трудным.

Причины мультисистемных гранулематозных повреждений включают туберкулез, саркоидоз, некрозирующий саркоидный гранулематоз, грибы, инородные тела, бериллиоз и гранулематоз Вегенера. Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неясного происхождения. Саркоидоз связан с угнетением клеточного иммунитета с гипергаммаглобулемией и кожной анергией на туберкулин [3]. При саркоидозе было описано развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза, микозов, злокачественных новообразований и аутоиммуннных болезней [12].

Развитие гнойной пневмонии, вызыванной MRSA у ранее здорового индивидуума без сопутствующих заболеваний возможно может быть связано с оппортунистической инфекцией в контексте нарушения клеточного иммунитета, связанного с саркоидозом и нейтропенией, связанной с экзотоксином PVL, который производится штаммами S. aureus [9]. Гиперкальциурия происходит у 40 % пациентов с саркоидозом, гиперкальциемия у 11 %, нефролитиаз у 10 %. У нашего пациента был обнаружен камень в мочеточнике. Хотя кальций в сыворотке и моче не был измерен, формирование камней в почке может быть косвенным свидетельством саркоидоза. Кроме того, саркоидоз - диагноз исключения. О внелегочной локализации некротических саркоидных гранулем ранее не сообщалось.

Диссеминированный туберкулез составляет 0.6 % всех новых случаев [гранулемтаозных болезней легкого]. Средняя продолжительность болезни до постановки диагноза - 9.8 месяцев. Туберкулез может связан с неспецифическими конституциональными симптомами и для постановки правильного диагноза требуется высокая настороженность. В нашем случае, туберкулез был исключен с помощью ПЦР. Грибковая патология была исключена с помощью окрашивания биопсийной ткани. Никаких оснований для рассмотрения беррилиоза в качестве дифференциального диагноза не было. Гранулематоз Вегенера был исключен, поскольку не имелось никаких признаков васкулита в легких или почках.

В нашем случае, саркоидоз был осложнен внутрибольничной пневмонией, вызванной резистентными к метициллину Staphylococcus aureus, с развитием молниеносной, фатальной, геморрагической пневмонии. По нашим данным, в литературе ранее не сообщалось о сочетании саркоидоза и стафилококковой пневмонии.