Digestive Diseases and Sciences, Vol. 30, No. 7 (July 1985), pp. 682-688

Симптоматический саркоидоз желудка

Marvin A. Chinitz, MD, Lawrence J. Brandt, MD, Michael S. Frank, MD, David Frager, Md, And Leonarda Sablay, MD
From the Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Department of Radiology, and Department of Pathology, Montefiore Medical Center, Bronx, New York.

Реферат

Описан пациент, который имел саркоидоз желудка, который первоначально ошибочно был диагностирован как болезнь Менетрие. В англоязычной медицинской литературе описано только 19 случаев симптоматического саркоидоза желудка. Клинические, рентгенологические и эндоскопические результаты при саркоидозе желудка весьма вариабельны, но из симптоматических пациентов, 75 % имели боль и 25 % кровотечение. Хирургическое вмешательство было проведено у 50 % пациентов, в то время как из пациентов, леченных кортикостероидами, 66 % имели симптоматическое улучшение.

Введение

Симптоматический саркоидоз желудка редок. В англоязычной литературе существует более 50 сообщений о симптоматическом саркоидоза желудка, однако, только 19 из них (1-19) описаны подробно. Во всех этих 19 случаях пациенты имели системную гранулематозную болезнь, которая необходима для подтверрждения диагноза саркоидоз. В других сообщениях описан ''изолированный гранулематозный гастрит'' (20), термин, означающий отсутствие связанной патологии или присутствие неспецифических гранулематозных реакций в пределах желудка, связанных с язвой, болезнью Крона, раком или туберкулезом.

История болезни

У E.S., 49-летней белой женщины в 1973 г. развилась анорексия, потеря веса и эпигастральные боли после приема пищи. Экспертиза гастроинтестинального тракта показала складчатые утощения слизистой и узловые образования тела и дна желудка. Двенадцатиперстная кишка и пищевод были нормальными. Результаты рентгенографии были интерпретированы как классическая болезнь Менетрие. Эндоскопическая биопсия желудка показала только воспаление слизистой оболочки. Пациент отказался от хирургической биопсии, чтобы подтвердить диагноз болезни Менетрие. Проводилось пробное лечение антацидами. Рентгенограммы грудной клетки, выполненные между 1973 и 1975 г. были нормальными.

В 1977 г. развилась одышка при физической нагрузке и рентгенограмма грудной клетки показала диффузную интерстициальную болезнь легкого. Исследования функции легких были совместимы с умеренной рестриктивной и обструктивной болезнью. Трансбронхиальная биопсия показала узловой фиброз, суггестивный для гиалинизированных гранулем. Кожные пробы с различными антигенами показали кожную анергию. С 1980 до 1982 г. легочные симптомы ухудшались и рентгенограммы грудной клетки показали прогрессирование фиброза с множественными узелками без внутригрудной лимфаденопатии. Сцинтиграфия с галлием 67 показала увеличенное поглощение в обоих легких без поглощения в брюшной полости, в том числе и в желудке. Уровень АПФ был 160 U (норма 44-125). Повторная бронхоскопия и биопсия показали диффузные эндобронхиальные неказеозные гранулемы.

Начиная с 1980 г. пациент сообщил о нескольких эпизодах сильной эпигастральной боли после приема пищи, рвоты, перемежающейся дисфагии при приеме жидкой и твердой пищи, ночной изжоги и перемежающегося запора и поноса. Результаты исследования гастроинтестинального тракта с 1980 по 1982 г. были аналогичны исследованию, выполненному в 1973 г. и демонстрировали складки и узловые образования дна и тела желудка.

В 1983 г. физикальная экспертиза показала умеренную одышку. В легких выслушивались диффузные сухие хрипы. Периферической лимфаденопатии и повреждений кожи обнаружено не было. Экспертиза брюшной полости и прямой кишки не показала патологии. Лабораторные исследования показали нормальные ферменты печени, лейкоциты 7000/мм³, гематокрит 35.8 % и остаточный азот мочевины 20 mg/dl. Антитела к париетальным клеткам, VDRL, антинуклеарные антитела, HBsAg и агглютинация частиц латекса были отрицательны.

Эндоскопическая экспертиза показала большие рыхлые складки тела и дна желудка. Пищевод, пилорус и двенадцатиперстная кишка были нормальными. Биопсия складок показала многочисленные неказеозные гранулемы с фокальными кальцинозами. Лечение метоклопрамидом, преднизоном и антацидами привело к улучшению гастроинтестинальных симптомов. Повторное обследование гастроинтестинального тракта, выполненное в 1983 г. показало уменьшение узловых образований желудка.

Обсуждение

В литературе сообщалось о нескольких случаях обнаружения изолированных бессимптомных саркоидных гранулем желудка, обнаруженных при аутопсии. Palmer (21) выполнил аспирационную биопсию желудка у пациентов с саркоидозом без гастроинтестинальных симптомов. Он обнаружил гранулемы у 6 из 60 пациентов, все из которых имели гастроскопически нормальную слизистую желудка. Поскольку эти данные были получены при экспертизе единственного образца ткани, истинная частота саркоидных гранулем фактически может быть больше.

В наш обзор симптоматического саркоидоза желудка пациенты включались, если были выполнены следующие критерии: (1) имелись признаки идиопатической системной гранулематозной болезни, (2) имелись признаки поражения желудка и (3) при биопсии желудка были обнаружены неказеозные гранулемы. Из 20 пациентов, удовлетворяющих этим критериям, 13 имели классический саркоидоз с поражением легкого и/или глаз. Также были поражены: печень у 12 пациентов, перигастральные лимфатические узлы у 10, подкожные узелки наблюдались у 4 пациентов. Кожа была поражена у 3, селезенка у 3, поджелудочная железа у 2, двенадцатиперстная кишка у 2, прямая кишка у 2, подвздошная кишка у 1, костный мозг у 1 и лобные пазухи у 1 пациента.

Три пациента (1, 17, 19) имели изолированную гранулематозную болезнь печени, желудка и перигастральных лимфатических узлов. Они были включены в наш обзор, потому что диагноз саркоидоз был высоко вероятен. Эти 3 пациента имели язву желудка и гематемезис и могли иметь промежуточное состояние между изолированным гранулематозным гастритом и саркоидозом. Еще 3 пациента (2, 5, 6) имели ректальные гранулемы или гранулематозные повреждения подвзошной кишки и могли иметь саркоидоз в сочетании с болезнью Крона.

Из этих 20 симптоматических пациентов с саркоидозом желудка, обнаруженных в англоязычной литературе, 12 были женщинами, 8 мужчинами. Возраст пациентов располагался от 20 до 76 лет (средний возраст 45 лет). Из 16 пациентов, чья раса была описана, 11 были чернокожими и 5 были белыми. Абдоминальные жалобы были начальным проявлением саркоидоза у 8 пациентов; однако, у 11 пациентов диагноз саркоидоз был установлен в среднем за 3.7 лет (диапазон 1-8 лет) до обнаружения поражения желудка.

Симптомы. Наиболее частым признаком была эпигастральная боль у 15 из 20 пациентов. У 6 из этих 15 пациентов боль наблюдалась после приема пищи. Потеря веса наблюдалась у 11 пациентов, 10 имели рвоту с или без тошноты. 5 пациентов имели желудочное кровотечение, вызванное язвой и/или эрозиями. Пациенты с саркоидозом с кровотечением, вызванным варикозом вследствие саркоидоза печени не были включены в этот обзор. У 3 пациентов с гастроинтестинальным кровотечением, саркоидоз был диагностирован при оценке первого эпизода кровотечения (1, 17, 18). Прочие абдоминальные симптомы включали анорексию, изжогу и понос.

Рентгенографические исследования. Рентгенографические проявления саркоидоза желудка вариабельны. Наиболее обычным рентгенографическим паттерном, отмеченным у 7 из 19 пациентов, является типичная картина диффузного рака желудка; 2 из этих 7 пациентов имели язвы. 4 других пациента имели только язвы, у 3 пациентов на малой кривизне желудка и в 1 случае в пилорусе. 3 пациента имели неспецифический паттерн поражения слизистой и один пациент имел ''полипоз''. У 4 пациентов патологии выявлено не было.

Гастроскопия и исследования секреции желудочного сока. У 11 из 20 пациентов была проведена гастроскопия. Внешний вид слизистой оболочки был описан как узловой в 4 случаях, как ''гастрит'' в 3, как плотные складки в 2 и как нормальный в 2. ''Утолщенная'' слизистая была описана у 1 пациента и у 1 пациента с ''гастритом'' была обнаружена язва. У каждого из этих 11 пациентов биопсия показала гранулемы в слизистой и/или подслизистой оболочке. В 8 случаях сообщалось об измерении ''свободной соляной кислоты'' или ''измерении секреции соляной кислоты после стимуляции гистамином''. У 7 из этих 8 пациентов было обнаружено уменьшение секреции соляной кислоты.

Лечение. Только у 7 из 20 пациентов проводилось медикаментозное лечение; 6 пациентов получали кортикостероиды и 1 пациент получал только антциды. 4 из 6 пациентов, получавших кортикостероиды, имели симптоматическое улучшение, у 1 из этих 4 пациентов произошло гистологическое разрешение болезни (14). У остальных 2 пациентов, леченных кортикостероидами, один был недоступен для наблюдения, а у другого было проведено лечение АКТГ в течение 10 дней. В ни у одного из 3 пациентов, у которых было выполнено повторное рентгенографическое исследование, не было симптоматического улучшения, сопровождаемого нормализацией рентгенографической картины повреждений желудка. У 10 из 20 пациентов была проведена операция из-за подозрения злокачественного новообразования (6 пациентов), кровотечения (3 пациента) и обструкции привратника (1 пациент). Частичная резекция желудка была выполнена у 9 пациентов. О послеоперационном курсе сообщалось в 8 случаях: 6 не имели осложнений, 1 пациент умер от гепатита после переливания крови и 1 умер от осложнений внежелудочного саркоидоза.

Обсуждение. Крупных обзоров саркоидоза желудка после сообщений Fahimi (20) и Wadina и Melamed (22) в 1963 и 1966 г., соответственно, опубликовано не было. Кроме нашего пациента, в англоязычной литературе мы обнаружили только 19 случаев симптоматического саркоидоза желудка.

Наиболее обычным рентгенографическим паттерном, отмеченном у 36 % пациентов, является типичная картина диффузного рака желудка. Этот паттерн был связан с болью после приема пищи, рвотой и потерей веса. Саркоидные гранулемы были обнаружены после операции у 5 пациентов с подозреваемым диффузным раком желудка. Возможно, саркоидные гранулемы вызывают фиброзный ответ, который в свою очередь приводит к сужению просвета желудка.

25 % пациентов имели массивное гастроинтестинальное кровотечение, возможно вторичное к образованию язв и эрозий, вызванных гранулемами слизистой желудка. у 30 % пациентов проводилось лечение кортикостероидами, 66 % из них имели симптоматическое улучшение. У 50 % процентов пациентов проводилась хирургическая операция, чтобы исключать злокачественное новообразование или для остановки кровотечения.

Так как саркоидоз желудка может походить на язвенную болезнь или карциному желудка, пациентам с саркоидозом, у которых развиваются эпигастральные симптомы, показана гастроскопия и биопсия. Неожиданное обнаружение саркоидных гранулем в слизистой оболочке должно побудить к проведению дальнейшей оценки (физикальная экспертиза, рентгенограмма грудной клетки, офтальмологическое обследование, сцинтиграфия с галлием 67, уровень АПФ) чтобы исключить клинически незаметный саркоидоз. Диагноз саркоидоза желудка не может быть установлен без свидетельств системных гранулематозных реакций. Системный саркоидоз должен быть дифференцирован от местных гранулематозных реакций на опухоли, при болезни Крона, туберкулезе, микозах, сифилисе и реакциях на инородное тело.