Chest. 2003;124:2126-2130

Диагностическая ценность трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсии при диагностировании саркоидоза стадии I

Rocco Trisolini, MD; Luigi Lazzari Agli, MD; Alessandra Cancellieri, MD; Venerino Poletti, MD, FCCP; Carmine Tinelli, MD; Giuseppe Baruzzi, MD and Marco Patelli, MD, FCCP
From the Unit of Thoracic Endoscopy, Department of Pathology, Maggiore Hospital, Bologna; Department of Thoracic Diseases, Morgagni Hospital, Forli; and Biometrics Unit, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia, Italy.

Реферат

Цель исследования: трансбронхиальная биопсия легкого (TBLB), проводимая в течение фибробронхоскопии (FB) - рекомендуемая процедура для диагностирования саркоидоза в большинстве случаев, хотя ее диагностическая ценность в стадии I является не столь высокой, по сравнению со случаями, когда паренхиматозное вовлечение является радиологически очевидным. Мы предприняли это исследование, чтобы оценить диагностическую ценность трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсии (TBNA), когда саркоидоз представлен внутригрудной и/или средостенной лимфаденопатией (стадия I). Дизайн: ретроспективный обзор процедур бронхоскопии, выполненных в течение 6-летнего периода при оценке внутригрудной и/или средостенной лимфаденопатии, обнаруженой на рентгенограмме. Место проведения: городская больница. Пациенты: 55 пациентов с внутригрудной и/или средостенной лимфаденопатией без легочных ненормальностей. Интервенции: после проведения КТ и физикальной экспертизы, у всех пациентов была проведена FB с TBNA. По оценке броонхоскописта, пациенты имели клиникопатологические результаты, совместимые с саркоидозом. Результаты: диагноз саркоидоз был установлен у 32 пациентов. У остальных 23 пациентов, были диагностированы другие болезни. В целом, TBNA была диагностической у 23 из 32 пациентов с саркоидозом (72 %), показав наличие ненекротических гранулем в 28 из 39 образцов лимфатических узлов (72 %). Из 15 пациентов, у которых проводилась и TBNA и TBLB, TBNA позволила установить диагноз у 7 из 15 пациентов (47 %) и ее диагностическая ценность превышала диагностическую ценность TBLB (11 из 15 пациентов, 73 %, против 6 из 15 пациентов, 40 %, соответственно). Сочетание TBNA и TBLB увеличило диагностическу ценность до 87 %. Заключение: TBNA может иметь большую диагностическую ценность при оценке пациентов с подозреваемой стадией I саркоидоза и ее использование вместе с TBLB является полезным. TBNA также может устранить потребность в дальнейших хирургических диагностических процедурах у пациентов с внутригрудной и/или средостенной аденопатией в случае болезней, иных чем саркоидоз.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь неизвестной причины, которая чаще всего вовлекает легкое и лимфатическую систему. Саркоидоз может быть диагностирован при наличии совместимой клинической картины и демонстрации наличия ненекротических эпителиоидноклеточных гранулем (1). Трансбронхиальная биопсия легкого (TBLB) наиболее часто используемый диагностический инструмент, когда иные вовлеченные ткани недоступны менее агрессивными средствами. В стадии I саркоидоза (внутригрудная и/или средостенная аденопатия на рентгенограмме), диагностическая ценность TBLB не оптимальна (от 40 до 66 %) (1, 2, 3, 4, 5). Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия (TBNA) - минимально агрессивная процедура, часто используемая при средостенной локализации рака легкого. Данных о диагностической ценности TBNA в случаях подозреваемого саркоидоза мало (6, 7, 8, 9). Мы предприняли это исследование, чтобы оценить диагностическую ценность TBNA как первичного инструмента для оценки болезни в стадии I саркоидоза.

Дизайн исследования

Чтобы оценить диагностическую ценность TBNA при диагностировании сталии I саркоидоза, мы ретроспективно рассмотрели файлы бронхоскопических процедур, выполненных между январем 1997 г и декабрем 2002 г для оценки внутригрудной и/или средостенной лимфаденопатии без легочных ненормальностей, обнаруженных на рентгенограме. Все процедуры были выполнены в Unit of Thoracic Endoscopy, Maggiore Hospital, Bologna.

Результаты

Из 55 пациентов зарегистрированых в исследовании, 23 пациента имели болезни, иные чем саркоидоз, а именно рак (n = 10), лимфопролиферативные болезни (n = 10), микобактериальную инфекцию (n = 2) и лимфаденопатию в контексте сердечной недостаточности (n = 1). TBNA была диагностической в 8 из 10 случаев рака (80 %; 95 % CI от 44 до 97 %), в 6 из 10 случаев лимфопролиферативных болезней (60 %; 95 % CI от 22 до 88 %) и в 3 случаях других болезней. Все результаты TBNA, суггестивные для лимфопролиферативных болезней впоследствии были подтверждены при медиастиноскопии. Интересно, что среди пациентов с болезнями, иными чем саркоидоз, TBNA показала присутствие гранулем только у двух пациентов с микобактериальной инфекцией; в обоих случаях окрашивание по Цилю-Нильсену показало присутствие кислотостойких огранизмов. Остальным 32 пациентам (средний возраст 45.4 лет; отношение мужчины / = 1) был поставлен диагноз саркоидоз.

В целом, TBNA позволила установить диагноз саркоидоз у 23 из 32 пациентов (72 %; 95 % CI, от 53 до 86 %). Среди 15 пациентов этого ряда, у которых проводилась и TBNA и TBLB, диагностическая ценность TBNA (11 из 15 пациентов [73 %]; 95 % CI, от 45 до 92 %) была значительно выше чем диагностическая ценность TBLB (6 из 15 пациентов [40 %]; 95 % CI, от 16 до 68 %), хотя наилучший результат (13 из 15 пациентов [87 %]; 95 % CI, от 59 до 98 %) был получен при объединении результатов TBNA и TBLB. У 7 из 15 пациентов, диагноз саркоидоз был установлен при проведении TBNA; у 2 из 15 пациентов при TBLB.

TBNA была диагностической в 28 из 39 случаев при анализе ткани лимфатических узлов (72 %). Чувствительность и специфичность были 69 % (95 % CI, от 49 до 85 %) и 91 % (95 % CI, от 72 до 99 %), соответственно, для цитологического исследования и 96 % (95 % CI, от 80 до 99 %) и 91 % (95 % CI, от 72 до 99 %) для гистологического исследования. TBNA выполненная в правых паратрахеальных и внутригрудных лимфатических узлах показала лучшие результаты. Небольшое кровотечение на участке пункции было единственным осложнением, наблюдаемом при проведении TBNA.

Обсуждение

За последние два десятилетия, возрастает количество сообщений, предполагающих, что TBNA - безопасный, эффективный и дешевый метод диагностики рака легкого средостенной локализации (13, 15, 16, 17, 18). Гораздо меньше информации доступно о роли TBNA при диагностировании саркоидоза, и этот метод даже не упомянут как диагностический инструмент в ATS/WASOG Statement on sarcoidosis (1). Только три работы (6, 7, 8) исследовали диагностическую ценность TBNA при саркоидозе. Pauli с коллегами (6) выполнили TBNA у 258 пациентов с подозреваемой стадией I и II саркоидоза и оценили диагностическую ценность TBNA в 66 %; среди 152 пациентов со стадией I болезни, TBNA имела диагностическую ценность 72 %. TBNA была единственной диагностической процедурой в 42 % случаев. В первом исследовании, оценившем диагностическую ценность TBNA при саркоидозе, Wang (7) сообщил о чувствительности TBNA 90 % в ряде из 20 пациентов; TBNA была диагностической у 7 из 8 пациентов со стадией I болезни (чувствительность 83 %). Morales (8) сравнил TBNA и TBLB в группе из 51 пациента с саркоидозом; чувствительность для TBLB и TBNA была 67 % и 51 %, соответственно. Из 30 пациентов со стадией I болезнь, TBNA была диагностической у 16 (53 %) и TBLB у 18 (60 %); объединение TBLB и TBNA увеличило диагностическую ценность до 83 % (25 пациентов).

Настоящее исследование подтверждает диагностическую ценность TBNA в стадии I саркоидоза, показав чувствительность 72 %. Этот выше, чем результаты, сообщенные для стадии I болезни в большинстве исследований (2, 3, 4, 5). Среди 15 пациентов этой группы, у которых проводилсь и TBNA и TBLB, диагностическая ценность TBNA значительно превышала диагностическую ценность TBLB (73 % против 40 %, соответственно). Комбинация TBNA и TBLB превосходила TBNA (87 % против 73 %) и TBLB (87 % против 40 %: p = 0.02) по отдельности. Кроме того, TBNA была единственной процедурой, позволившей установить диагноз у 7 из 15 пациентов (47 %).

Интересным результатом нашего исследования является то, что ткань лимфатического узла, полученная с помощью TBNA является ''адекватной''; процент обнаружения гранулем был очень высоким и при гистологическом (чувствительность 96 %) и при цитологическом (чувствительность 69 %) исследовании, вероятно из-за высокой плотности гранулем в лимфатических узлах при саркоидозе, как было предположено Wang (7). Так как получение ''адекватных'' образцов, главным образом является функций опыта бронхоскописта, можно ожидать, что диагностическая ценность TBNA при саркоидозе будет улучшаться, с увеличением опыта врача (19).

Также как и при диагностировании рака легкого средостенной локализации, удовлетворительная диагностическая ценность TBNA была получена для правых паратрахеальных и внутригрудных лимфатических узлов (85 % и 65 %, соответственно). Это позволяет предположить, что необходимо всякий раз, когда это возможно, избегать проведения TBNA левых паратрахеальных лимфатических узлов, что как известно связано с самой низкой диагностической ценностью и серьезными осложнениями (13, 18, 20, 21).