Перевод с итальянского

Reumatismo, 2005; 57(3):197-200

Тендосиновит голеностопных суставов как признак начала саркоидоза у пациента с язвенным колитом

A. Furlan, M. Podswiadek, F. Cozzi, S. Todesco
Cattedra ed Unita Operativa Complessa di Reumatologia, Universita degli Studi di Padova

Реферат

Об артрите и тендосиновите часто сообщается как об осложнениях воспалительной болезни кишечника. Приблизительно 10 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом имеют суставное воспаление, обычно в активной стадии воспалительной болезни кишечника. Тендосиновит также является частым осложнением неспецифического язвенного колита.

Мы описываем случай тендосиновита обоих голеностопных суставов у пациента с неспецифическим язвенным колитом в стадии ремиссии. Рентгенограмма и компьютерная томография показали увеличение внутригрудных лимфатических узлов и трансбронхиальная биопсия подтвердила диагноз саркоидоз. При этой болезни тендосиновит очень редок, в отличие от артрита, который является довольно обычным. Мы наблюдали случай двустороннего тендосиновита голеностопных суставов как признак начала саркоидоза.

Введение

Саркоидоз, или болезнь Бенье-Бека-Шауманна, является хронической гранулематозной болезнью, чья этиология все еще неизвестна. Эта болезнь может поражать любой орган, включая костно-мышечную систему, хотя наиболее обычной локализацией являются лимфатические узлы, особенно внутригрудные, легкие, печень, селезенка, кожа и глаза. Поэтому наличие у пациента саркоидоза может требовать внимания врачей различных специальностей и эта болезнь может создавать диагностические проблемы и серьезные трудности при дифференцировании с другими болезнями по причине разнообразных внелегочных проявлений (1).

Ревматоидные проявления саркоидоза могут быть разнообразными и включают артрит, тендосиновит, остеопатию и миопатию (2).

Классическим и наиболее частым ревматическим проявленим саркоидоза является артрит, наблюдаемый у 23,5 % пациентов (3-6). Он может проявляться двумя формами: острой самоограниченной формой, часто в рамках синдрома Лёфгрена или хронической формой, которая может приводить к деформации суставов. Эти две формы артрита наблюдаются у пациентов, которые имеют различные генетические характеристики, различные характеристики синовиальной жидкости, включая уровни провоспалительных цитокинов (7).

Тендосиновит является редким осложненим саркоидоза: случаи описанные в литературе преимущественно включают тендосиновит и тендовагинит запястья (8-11).

Мы сообщаем о случае саркоидоза у пациента с неспецифическим язвенным колитом с серьезным опуханием щиколоток, которое не могло быть приписано основной воспалительной болезни, поскольку она была в ремиссии.

История болезни

Мужчина, возраст 39 лет, в июле 2004 г. обратился в нашу клинику с жалобой на боль и опухание обоих голеностопных суставов. В августе 1999 г. он находился в отделении гастроэнтерологии с жалобами на понос с кровью. Был поставлен диагноз - язвенный колит ободочной кишки. Терапия метасалазином была прекращена из-за кожной аллергической реакции и пациент получал кортикостероиды, преднизон 25 mg в день per os, с хорошим эффектом. В 2000 г. и в 2001 г. он вновь поступал в клинику с рецидивом язвенного колита, с анемией, абдоминальной болью и с кровяными выделениями с калом. При последней госпитализации была начата терапия метотрексатом (25 мг в неделю) в дополнение к кортикостероидной терапии. Терапия, которая продолжалась 2 месяца с постепенным уменьшением дозировки, произвела быстрое улучшение. У пациента не наблюдалось рецидива язвенного колита после прекращения терапии.

Физикальная экспертиза при поступлении в клинику показала угре-подобные высыпания на спине, опухание и существенное ограничение движения в обоих голеностопных суставах с признаками тендосиновита.

Лабораторные исследования показали показали увеличение индексов VES 50 мм/час, PCR 29,3 mg/l и бета2-микроглобулинов (3,08 mg/l). Было обнаружено небольшое увеличение уровней щелочной фосфатазы (130 UI/l) и АПФ (56 UI/l). Функция печени была нормальной, также как и уровни трансаминазы, электролитов, профиль липидов и белков при исследовании мочи. Отрицательными были антитела к цитруллину, ревматоидный фактор, TPHA, HbsAg и антитела к HCV. Исследование HLA показало: A23 (9), 24 (9); B7, 44 (12); Cw2, 7 (Bw4, 6); DR2, 11 (5); DQ1, 7 (3); (DR51, 52).

Рентгенограмма показала тени, которые не наблюдались на предшествующем снимке, сделанным год назад. Проведенная в связи с этим компьютерная томография показала увеличение медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов и узелки в обоих легких.

Гистологическое исследование образца ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, показало наличие эпителиоидных гранулем, которые были описаны патологом, как характерные для саркоидоза. При проведении гастроэнтерологического исследования, признаков язвенного колита обнаружено не было. Поэтому, пациент был направлен в специализированный центр, для проведения соответствующей терапии саркоидоза.

Обсуждение

Описанный случай является сложным. Анамнез пациента позволял предположить генерализованный артрит в сочетании с язвенным колитом. Такие случаи часто описываются в литературе. Напротив, ультазвуковое исследование показало, что речь может идти о тендосиновите, менее частой патологии при язвенном колите в отличии от артрита (12).

Интересно, что язвенный колит у пациента был в ремиссии, и он не получал никакой терапии. Радиологические исследования сместили внимание на сопутствующую патологию, которую трансброрнхиальная биопсия позволила определить как саркоидоз. При этой болезни более 90 % пациентов имеют легочное вовлечение (14).

При саркоидозе, среди костных повреждений, описанных Jungling (15), хотя редко, но упоминаются случаи тендосиновита. HLA DR3, который упоминается как возможный фактор риска (RR 4.8) для вовлечения суставов при саркоидозе (16) не был обнаружен у данного пациента. Отсутствие признаков язвенного колита заставило соотнести тендосиновит не с этой болезнью, а с саркоидзом недавнего начала, так как рентгеновский снимок, сделанный годом ранее не показал никакой патологии.

Этот клинический случай подтверждает аналогичные редкие наблюдения и указывает, что тендосиновит голеностопных суставов может предшествовать диагнозу саркоидоз.