JCO 2008;17;6007-6008

Тестикулярный саркоидоз с увеличенными уровнями опухолевых маркеров

Rodolphe Thuret and Gerard Cariou, Jean Aerts, Beatrix Cochand-Priollet
Service d'Urologie, Groupe Hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris, France; Service de Medecine interne-Rhumatologie, Groupe Hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris, France; Service d'Anatomie et Cytologie-Pathologiques, Hospital Lariboisiere, Paris, France

Историяя болезни

В январе 2004 г. 31-летний белый мужчина поступил в нашу клинику с болезненным увеличением правого яичка в течение 1 месяца. Физикальная экспертиза показала твердую тестикулярную массу без местного воспаления и лихорадки. В анамнезе травм и хирургических опреаций не было. Ультраэхография показала васкуляризированную гетерогенную массу диаметром 4 см в в центре правого яичка (рис. 1). Уровни альфа-фетопротеина и человеческого хорионического бета-гонадотропина были увеличены, 144 Ul/mL и 1.88 mUl/mL (норма 10 и 0.10), соответственно. СОЭ и C-реактивный белок были нормальны. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза показала лимфаденопатию (>1 см) справа от полой вены в воротах правой почки.

Рис 1. (a) эхография яичка; (b) компьютерная томография

В феврале 2004 г. была выполнена правосторонняя орхидэктомия и был установлен протез яичка. После взятия и заморозки образца спермы, была проведена хирургическая экспертиза повреждения правого яичка. Микроскопическая экспертиза показала массу размером 2.5х2.1 см по длинным осям, с нерегулярными краями и зонами ремоделирования вследствие геморрагического некроза. Масса не была спаяна с белочной оболочкой яичка. Гистологическая экспертиза показала некротические повреждения, гигантские клетки и воспалительные повреждения, состоящие из эпителиоидных клеток. Некроз не имел вида, характерного для туберкулеза (казеоз) или опухоли. Некроз был классифицирован как коагуляционный, приводящий к гиперплазии яичка. Иммуногистохимическое исследование показало небольшое количество антител против карциномоэмбрионального антигена. Антитела к альфа-фетопротеину и человеческому хорионическому бета-гонадотропину обнаружены не были.

Дополнительное исследование было проведено доктором А. Vieillefond (Hospital Cochin, Paris, France), который предположил диагноз туберкулоидного гранулематозного орхита с реактивной гиперплазией яичка. После полного патологического анализа злокачественная опухоль яичка не была найдена. Все альтернативные диагнозы формирования неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем были исключены, включая туберкулез (наличие Mycobacterium tuberculosis в мокроте и моче, туберкулиновая кожная проба), сифилис (тест на Treponema pallidum), бруцеллез, токсоплазмоз и шистосомоз (1,2). Окончательным диагнзом был изолированный саркоидоз яичка.

Специфического лечения не проводилось. Опухолевые маркеры нормализовались через 3 недели после орхидэктомии. Через 24 месяца после операции пациент чувствовал себя хорошо. КТ грудной клетки оставалось нормальной, никаких признаков развития внутригрудных повреждений обнаружено не было. КТ брюшной полости показала спонтанное разрешение абдоминальной лимфаденопатии.

Обсуждение

Симптоматический саркоидоз половой сферы очень редок и происходит в 0.2 % случаев диагностированнных клинически и в 5 % при аутопсии. В 2006 г. в литературе сообщалось примерно о 70 случаев гистологически подтвержденного саркоидоза мужского репродуктивного тракта, чаще всего у афро-американцев, как правило связанного с легочным саркоидозом (2-3). В большинстве случаев поражение было односторонним. Чаще всего поражался эпидидимус (67-73 %); также собщалось о поражении яичка, семенного канатика и предстательной железы в 47-58 %, 8-12 % и 3-5 % случаев, соответственно (2-3). Поражение мочеполового тракта как первый признак саркоидоза является исключительно редким.

По нашим данным, это первый случай тестикулярного саркоидоза с увеличенными уровнями альфа-фетопротеина и человеческого хорионического бета-гонадотропина без признаков злокачественной опухоли яичка. Через 3 недели после орхидэктомии опухолевые маркеры нормализовались, что соответствует периоду их полураспада. Единственный случай саркоидоза с увеличенными уровнями опухолевых маркеров был связан со средостенной локализацией саркоидоза и с увеличенными уровнями альфа-фетопротеина (5).

Высокие уровни альфа-фетопротеина наблюдаются у плода; в течение первого года после родов они постепенно уменьшаются. Мы устранили все другие причины увеличенных уровней альфа-фетопротеина (опухоли печени, рак легкого, злокачественное новообразование поджелудочной железы, печени и желудка) и человеческого хорионического бета-гонадотропина (рак легкого и мочевого пузыря). Возможность опухоли яичка, которая также могла бы объяснить увеличенный уровень опухолевого маркера, была также исключена. Патологическое исследование не показало никаких признаков опухоли даже при том, что была выполнена орхидэктомия. Абдоминальная лимфаденопатия, которая вероятно имела реактивное происхождение, спонтанно регрессировала. Наблюдение пациента в течение 2 лет не показало прогресса или рецидива опухоли.

Ранее сообщалось о сосуществовании саркоидоза и злокачественной опухоли, самая большая группа пациентов была идентифицирована в Mayo Clinic (4), 14 случаев за 46 лет (1950-1996 г.). В этом сообщении заболеваемость тестикулярной карциномой у пациентов с саркоидозом составила 652.5 на 100,000, а заболеваемость саркоидозом у пациентов с тестикулярной карциномой 617.3 на 100,000.

В большинстве случаев злокачественная опухоль яичка развивается до саркоидоза, в средним на 5 лет ранее. Интересно, что частота и возраст больных при развитии этих двух патологий приблизительно один и тот же. Ультраэхография не позволяет различить эти две патологии, так как каждая из них не имеет достаточно специфических анатомических характеристик. Поэтому необходимо произвести измерение опухолевых маркеров и затем проветси хирургическое исследование яичка . Если саркоидоз дооперационно не рассматривается, при наличии доброкачественной патологии имеется риск выполнения необоснованной орхидэктомии. Однако, мы не рекомендуем выжидательную тактику, когда у молодого пациента развивается тестикулярные массы. В случае, когда орхидэктомия уже была выполнена, рекомендуется выполнить биопсию второго яичка, чтобы предотвратить ненужную орхидэктомию из-за доброкачественной патологии. Специфическая терапия саркоидоза мочеполового тракта не определена.