Journal of The National Medical Association, Vol. 78, No. 1, 1986

Саркоидоз яичка. История болезни.

Robert L. Hackney, Jr., MD, Aaron G. Jackson, MD, and Roger G. Worrell, MD Washington, DC
From Howard University College of Medicine, Washington, DC. Requests for reprints should be addressed to Dr. Robert L. Hackney, Jr., Howard University Hospital, 2041 Georgia Avenue Ave., NW, Washington, DC 20060.

Реферат

Мы сообщаем об обнаружении массы левого яичка у 34-летнего чернокожего мужины с мультисистемным саркоидозом продолжительностью 7.5 лет. Микроскопическая экспертиза яичка показала неказеозные гранулемы во всем яичке и несколько подобных повреждений в эпидидимисе. Это седьмой случай гистологически подтвержденного саркоидоза яичка без существенного поражения эпидидимуса. Обзор других случаев тестикулярного саркоидоза в литературе показывает, что в большинстве случаев также поражались другие органы. У половины этих пациентов была поражена кожа с или без поражения костей или суставов. Если имеется связь между поражением кожи, костей и тестикул, саркоидоз мужской половой сферы может быть более обычен, чем считается в настоящее время.

Введение

Яички крайне редко поражаются при саркоидозе. До настоящего времени в литературе сообщалось о 12 таких случаях (1-12). 7 случаев были описаны у живых пациентов (6-12), остальные были идентифицированы при аутопсии. У всех пациентов кроме одного была проведена тестикулярная биопсия. Один пациент имел кроме саркоидоза яичка имел множественные повреждения других органов (2). Таким образом, в литературе описано 6 пациентов с доказанным биопсией саркоидозом яичка у живых пациентов (7-12). Недавно в Howard University Hospital мы наблюдали пациента с саркоидозом, который имел массу яичка, в которой были обнаружены неказеозные гранулемы. Это седьмой гистологически подтвержденный случай саркоидоза яичка у живого пациента без существенного поражения эпидидимуса.

История болезни

34-летний чернокожий мужчина в марте 1983 г. был госпитализирован в Howard University Hospital с безболезненной массой левого яичка.

Саркоидоз был диагностирован в октябре 1975 г. при биопсии средостенного лимфатического узла. Пациент был госпитализирован из-за серьезной одышки. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и диффузные интерстициальные узловые повреждения в обоих легких. Физикальная экспертиза показала, что размер обоих яичек и полового члена был несколько меньше, чем норма для индивидуума ростом 76 дюймов и весом 197 фунтов. Так как серьезного ухудшения легочной функции обнаружено не было, лечение не проводилось.

Приблизительно через 9 месяцев после первой госпитализации, развились диффузные, кистозные подкожные узелки на левой руке и в эпитрохлеарной области. Биопсия показала неказеозные гранулемы. Через несколько дней была отмечена цервикальная лимфаденопатия и увеличение околоушных желез. Рентгенограмма рук показала кистозные повреждения кости.

Было начато лечение преднизоном с быстрым регрессом увеличенных лимфатических узлов, околоушных желез и подкожных узелков. Терапия продолжалась в течение одного года, в течение всего этого времени пациент был бессимптомным. Однако, после того, как преднизон был отменен, в течение нескольких недель вновь развилась цервикальная лимфаденопатия, которая разрешилась при возобновлении терапии. Через 9 месяцев (в начале 1978 г.), пациент сообщил о развитии опухания носа и плоских гипопигментированных повреждения лица в форме бабочки. Также произошел рецидив цервикальной лимфаденопатии. За несколько недель до этого он прекратил принимать преднизон.

При биопсии слизистой носа были обнаружены неказеозные гранулемы. При лечении преднизоном 30 мг в день в течение одного месяца произошло уменьшение опухания носа и уменьшение цервикальных лимфатических узлов. Повреждения кожи также разрешились. В течение последующих 3 лет наблюдались рекуррентные эпизоды застойных явлений в полости носа, которые соответствовали прекращению приема преднизона. Застойные явления быстро улучшались при возобновлении стероидной терапии и каждый возвращались при отмене преднизона.

В течение этого времени имелась устойчивая тенденция к увеличению веса, почти на 50 фунтов в год. В августе 1981 г. пациент весил 347 фунтов, на 150 фунтов больше, чем при первой госпитализации. Приблизительно через год развилась полидипсия и полиурия, что потребовало госпитализации. Пациент был выписан с диагнозом ятрогенного синдрома Кушинга, гипогонадизмом, психогенной полидипсией и мультисистемным саркоидозом. Дозировка преднизона была уменьшена и пациент стабильно терял вес в течение приблизительно 6 месяцев. В течение последующих 18 месяцев пациент был не доступен для наблюдения.

К февралю 1983 г. он потерял 107 фунтов веса и сообщил о прогрессирующем изменении контура носа. Пациент был повторно госпитализирован. Обследование показало рецидив повреждений кожи в форме бабочки, деструкцию носовых костей, массу левого яичка размером 3 x 2 см и маленький размер правого яичка. Сцинтиграфия с галлием 67 показала увеличенное поглощение в околоушных железах, носе и легких, совместимое с саркоидозом. Было начато лечение преднизоном и пациент был направлен в урологическое отделение.

В марте 1983 г. он был госпитализирован в отделение урологии для исследования массы левого яичка. Физикальная экспертиза показала: температура 98.6°F, пульс 80 ударов в минуту и кровяное давление 136/84 mmHg. Лицо было опухшим, кожа имела множественные гиперпигментированные области на левой руке, спине и обеих ногах. На лице было гипопигментированное повреждение в форме бабочки. Было отмечено изменение цвета старых шрамов которые остались после медиастиноскопии и биопсии костного мозга при предыдущих госпитализациях.

На животе были отмечены фиолетовые стрии. Шейной лимфаденопатии не наблюдалось. Размер сердца был нормальным. Шумы не выслушивались, ритм был регулярным. Незначительные хрипы были отмечены в базальных отделах обоих легких. Брюшная полость была безболезненной, мягкой, увеличения внутренних органов не наблюдалось. Половой член был слишком маленьким для роста пациента; правое яичко также было очень маленьким, левое яичко имело размер 7 x 4 см с массой размером 3 x 2 см. Масса была твердой и безболененной. Остальная часть физикальной экспертизы была без особенностей.

Лабораторные исследования были нормальными, включая общий анализ крови, анализ мочи, натрий, хлорид, полный белок, остаточный азот мочевины крови, холестерин, кальций, билирубин, щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу, мочевую кислоту, глюкозу, неорганический фосфор, глютаминовую пировиноградную трансаминазу и калий в сыворотке. Тест на сифилис был отрицательным. Было выполнена левосторонняя орхидэктомия. Яичко было увеличено и имело размер 6 x 5.5 x 3 см, было окружено белой фиброзной тканью и имело коричневатый цвет на срезе.

Световая микроскопия ткани яичка и эпидидимиса показало неказеозные гранулемы, состоящие из скоплений эпителиоидных клеток, среди которых встречались многоядерные гигантские клетки. На периферии отмечались небольшие области скопления лимфоцитов и плазматических клеток и обширный фиброз. Окрашивание не показало присутствия кислотоупорных организмов и грибов. Многие из извитых семенных канальцев имели утолщенные базальные мембраны с дегенерацией сперматогониев и клеток Сертоли. Многие семенные канальцы были полностью атрофированы и замещены гиалиновыми массами. Гиперплазии интерстициальных клеток Лейдига не наблюдалась.

Обсуждение

Наш пациент имел мультисистемный саркоидоз с поражением околоушных желез, костей, слизистой носа, цервикальных и внутригрудных лимфатических узлов, костей пальцев и легких. Повреждение яичка не было очевидным в течение почти 7.5 лет после постановки начального диагноза саркоидоз. Это отличается от других случаев, внесенных в таблицу 1, в которых поражение яичка было обнаружено при постановке диагноза саркоидоз.

Таблица 1. Особенности саркоидоза яичка, подтвержденного биопсией

BHL - двухсторонняя внутригрудная лимфаденопатия
DIG - дифузные интерстициальные гранулемы

Полная физикальная экспертиза была описана у 4 из 6 пациентов, включенных в таблицу 1. Кожные или подкожные повреждения наблюдались у 3 из 4 пациентов. Ранее сообщалось, что 1 из 11 пациентов с саркоидозом имел подобные повреждения (13). 2 пациента имели суставные проявления, что является весьма необычным. В обзоре саркоидного артрита Kaplan с коллегами (14) сообщили только о 95 подбных случаях. James с коллегами (13) не упоминают поражение суставов в обзоре более 3,600 случаев саркоидоза у пациентов, живущих в 11 городах во всем мире. Это предполагает необходимость тщательного исследования яичек у пациента с саркоидозом, имеющего суставные жалобы или повреждения кожи.

3 пациента имели повреждения кости; 2 имели деструктивные повреждения. Один из этих пациентов имел деструкцию фаланги третьего пальца левой руки; другой пациент имел деструкцию носовой кости. Обнаружение повреждений кости у 3 из 7 пациентов с саркоидозом является уникальным, так как James с коллегами (13) обнаружили костные ненормальности только у 3 % пациентов. В Howard University Hospital повреждения кости были обнаружены у 7 из 50 пациентов (14 %) (15). Это позволяет предположить, что поражение яичек при саркоидозе является намного более частым, чем предполагается в литературе, особенно если тестикулярные повреждения связаны с присутствием поражения кости саркоидозом. Если эти рассуждения верны, 3 из каждых 7 пациентов с саркоидозом с повреждениями кости могут иметь поражение яичка. В этом случае, в сообщении James с коллегами (13) повреждение яичка должно быть обнаружено у 1.3 % мужчин с саркоидозом (3/7 X 3 %). С другой стороны, опыт Howard University Hospital (15) указывает, что тестикулярный саркоидоз должен быть обнаружен у 6 % мужчин с саркоидозом (3/7 X 14 %).

Наш пациент имел очень маленькое правое яичко а также серьезный фиброз левого яичка. Поскольку правое яичко не было тщательно исследовано, не известно, был ли его уменьшенный размер связан с атрофией, вторичной к фиброзу, который является исходом неказеозных гранулем. Разумно предположить, что фиброз яичка может следствием тестикулярных гранулем и яичко может стать твердым, иметь меньший размер или может развиваться гранулематозная масса яичка, как у нашего пациента и в некоторых случаях, внесенных в таблицу 1. По данным авторов, проспективное исследование тестикулярных ненормальностей при саркоидозе ранее не проводилось. Одной из целей такого исследования должно быть определение при физикальной экспертизе насколько часто при саркоидозе поражаются яички и с какой частотой происходит изменение размера яичка у этих пациентов.

Как саркоидоз может влиять на функцию яичка? У нашего пациента на нарушение функции яичек указывает слишком маленький для роста пацента размер полового члена, маленький размер правого яичка и уровень тестостерона в сыворотке менее 20 ngldL (норма 300-1200 ng/dL). Из случаев, внесенных в таблицу 1, только у одного пациента, описанного Opal с коллегами (9) был измерен уровень тестостерона. Хотя уровень тестостерона был нормальным, гипоталамная функция была нарушена. Никаких исследования возможного саркоидоза гипоталамуса выполнено не было. Этот пациент страдал евнухоидизмом, однако полного исследования тестикулярной функции проведено не было. Необходимо отметить, что пациент утверждал, у него не было детей. В других сообщениях, внесенных в таблицу 1, не было никакой информации о половом поведении пациентов и наличии детей. Таким образом, никаких категорических утверждений относительно влияния тестикулярного саркоидоза на половую функции сделано быть не может. Изучение функции яичек у мужчин с саркоидозом будет одной из целей проспективного исследования, которые авторы плануруют провести в будущем.

Заключение

Когда у любого пациента обнаружена масса яичка, важно определить, присутствует ли опухоль. Это сложный вопрос, особенно если пациент чернокожий и имеет саркоидоз, поскольку опухоли яичка в этой расе редки. Daniels с коллегами (16) сообщили, что среди 850 случаев опухоли яичка в нескольких обзорах, только 16 произошли у чернокожих. В сообщении Daniels с коллегами (16) чернокожие составляли от 12 до 30 % от общего количества пациентов. В течение 11 лет, в период с 1972 до 1983 г., в отделении урологии District of Columbia General и Howard University Hospitals было найдено всего 4 гоноцитарных опухоли и 2 случая гонадной стромальной опухоли (7, 18). Практически все пациенты в этих центрах являются чернокожими.

Саркоидоз яичка должен подозреваться, когда признаки этой болезни существуют в других локализациях, т.е. рентгенограмма грудной клетки демонстрирует типичные повреждения легкого, особенно, когда присутствует двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Другими полезными признаками являются характерные повреждения кожи, увеличение уровня АПФ в сыворотке и типичная картина сцинтиграфии с галлием 67.

К сожалению, злокачественную опухоль яичка и саркоидоз клинически дифференцировать чрезвычайно трудно, поскольку что опухоль яичка может метастазировать в легочные и внутригрудные лимфатические узлы и походить на саркоидоз. Опухолевые клетки могут поглощать галлий при сцинтиграфии. Даже когда сделана биопсия, микроскопическая картина может демонстрировать неказеозные гранулемы в региональных лимфатических узлах, если они находятся в непосредственной близости к опухоли (19).

По этой причине, крайне важно, чтобы биопийная ткань была получена непосредственно из яичка. Также необходимо убедиться, что что биопсия одного из органов, традиционно поражаемых саркоидозом (легкое, средостенные или цервикальные узлы) показывает наличие неказеозных гранулем. Когда эти критерии выполнены, диагноз саркоидоза яичка может рассматриваться как доказанный.

Должно ли яичко быть биоптировано или иссеченно, когда масса яичка найдена у пациента с саркоидозом? Chowdhury с коллегами (8) выполнилии биопсию, принимая во внимание, что Seaworth и другие авторы (9-12) полностью удалили пораженное яичко. Сохранение яичка при проведении биопсии кажется оправданным, особенно если имеется диагностированный саркоидоз других локализаций. В настоящее время не известно, сохраняется ли тестикулярная функция после лечения преднизоном. Однако, в любом случае, наиболее разумным кажется сохранение яичка, если это возможно.

Другой особенностью нашего случая является то, что болезнь неоднократно рецидивировала при отмене преднизона и что тестикулярная масса развилась несмотря на продолжительную, хотя и с перерывами, терапию. Эти факты поднимают вопрос относительно того, как долго лечение стероидами должно проводится у пациента с саркоидозом. По нашему опыту, терапия должна продолжаться от 6 до 12 месяцев; затем должна рассматриваться возможность прекращения терапии, но пациент должен наблюдаться пожизненно. Лечение должно возобновляться, если развиваются признаки рецидива.