Arch Dermatol. 1998;134:1045-1046.

Успешное лечение кожного саркоидоза низкими дозами талидомида

Ludovic Rousseau, MD; Marie Beylot-Barry, MD; Marie-Sylvie Doutre, MD; Claire Beylot, MD
Department of Dermatology, Maison du Haut Leveque, Bordeaux, France

Введение

Известно, что кортикостероиды имеют важную роль при лечении саркоидоза, но серьезные неблагоприятные эффекты ограничивают их использование в качестве терапии первой линии, особенно когда саркоидоз поражает только кожу. Сообщалось об альтернативных средствах для лечения саркоидоза, таких как метотрексат или противомалярийные препараты (1). Мы сообщаем о случае кожного саркоидоза, резистентного к обычным терапиям, успешно леченного талидомидом. Мы обсуждаем преимущества использования талидомида для лечения кожного саркоидоза.

История болезни

30-летняя женщина имела кожный саркоидоз со средостенной лимфаденопатией подтвержденной на КТ в течение 15 лет. Поражение кожи и средостенных лимфатических узлов было подтверждено гистологически. Пациент имел большие диффузные узелки на лице и верхних конечностях. Эти уродующие повреждения имели циклическую воспалительную активность и заканчивались фиброзом и рубцеванием в конце цикла активности. Было испытано несколько терапий, без особого успеха, включая введение кортикостероидов внутрь повреждений, псорален с облучением пораженных участков ультрафиолетовыми лучами, сульфат гидроксихлорохина (600 мг в день в течение 3 месяцев) как монотерапия и затем в комбинации с изотретиноином (0.5 милиграмм / кг в день в течение 2 месяцев) и изониазид (300 мг в день в течение 2 месяцев). Системные кортикостероиды (0.5 милиграмм / кг в день) были эффективны, но имели серьезные побочные эффекты.

Во время очередного цикла активности кожных повреждений (рис. 1) было начато лечение талидомидом, 100 мг в день. Через 2 месяца повреждения на руках и лице уменьшились. Дозировка талидомида была снижена до 50 мг в день, затем 100 мг через день в течение 2 месяцев. Повреждения продолжили улучшаться, с атрофией центральных областей. Улучшение сохранилось даже после уменьшения дозировки до 50 мг в день в течение 4 месяцев и 50 милиграмм через день в течение 2 месяцев.

Пациент жаловался на ощущение тяжести в груди и дисфагию, которые он связывал с лечением талидомидом, поэтому дозировка была снижена до 50 мг в неделю и затем до 50 милиграмм каждые 10 дней. Эта дозировка сохранялась в течение года, без рецидива болезни с продолжением улучшения повреждений (рис. 2). КТ показала регресс средостенной лимфаденопатии. В настоящее время пациент получает очень низкую дозу талидомида (50 милиграмм каждые 15 дней), электромиографический контроль показал хорошую неврологическую толерантность к этой терапии.

Комментарий

Первоначально талидомид использовался как седативное лекарственное средство, но был изъят с рынка в 1961 г. после того, как были получены доказательства его тератогенности (фокомелия) (1). Однако, в последствии талидомид успешно использовался для лечения нескольких дерматологических воспалительных состояний, таких как лепроматозная лепра и дискоидная красная волчанка (1). Талидомид также используется при строгом врачебном контроле для лечения других болезней, таких как гангренозная пиодермия, синдром Бехчета и актиническое пруриго.

Мы обнаружили в литературе 7 случаев успешного использования талидомида в качестве альтернативной терапии саркоидоза, когда кортикостероиды являлись неэффективными или производили существенные побочные эффекты (1-3). В 1983 г. Barriere (2) сообщил о лечении талидомидом кожного саркоидоза (n=2) и легочного саркоидоза с повреждениями кожи (n=2). Во всех случаях улучшение произошло постепенно, примерно через 2 месяца терапии и лечение продолжалось от 6 до 12 месяцев (о дозировке не сообщалось). В одном случае язвенного кожного саркоидоза (3) ответ произошел при дозировке талидомида 300 мг в день. В 2 случаях (1) использовалась дозировка талидомида 200 мг в день в течение 2 недель, затем 100 мг в день в течение 11 недель и наконец 100 мг через день. Эта терапия позволила получить быстрое улучшение кожных и легочных повреждений в течение 2-3 недель. У всех 7 пациентов никаких серьезных неблагоприятных эффектов, особенно неврологических (полиневропатия), не наблюдалось.

Талидомид имеет противовоспалительное действие, ингибируя хемотаксис нейтрофилов и функцию макрофагов (1). Кроме того, недавно было показано, что талидомид может уменьшать производство фактора некроза опухоли альфа альвеолярными макрофагами при саркоидозе (4). Талидомид должен использоваться очень осторожно, с адеквантными мерами контрацепции у взрослых моложе 40 лет, особенно у женщин детородного возраста, которые являются большинством среди пациентов с саркоидозом. Мы считаем, что талидомид - уместная альтернативная терапия кожного саркоидоза в случях, когда использование системных кортикостероидов нежелательно а противомалярийные препараты не дают эффекта. В нашем случае, начальная доза талидомида была более низкой, чем в других, ранее сообщенных случаях (100 мг в день в течение 2 месяцев). В дальнейшем, дозировка у нашего пациента также была более низкой (50 мг в день, 100 мг через день и затем постепенное снижение до 50 милиграмм каждые 2 недели). Однако, эта терапия позволила достичь разрешения узелков. Поскольку риск неблагоприятных неврологических эффектов коррелирует с суммарной дозой талидомида (1), сначала талидомид должен использоваться в низкой дозировке. Как было показано для дискоидной красной волчанки (1), необходимо очень медленное снижение дозировки.

Для оценки эффективности талидомида для лечения саркоидоза необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время опубликованы лишь отдельные истории болезни. Мы обнаружили только одно сообщение о неудаче использования талидомида, но схема терапии в сообщении не была описана (5). Кроме того, исследования необходимы, чтобы определить вид кожных повреждений, которые могли бы быть показанием для использования талидомида. Также необходимо определить место талидомида в лечении легочной болезни, поскольку он влияет на функцию альвеолярных макрофагов (4).