Neth J Med. 2007 May;65(5):185-7

Папиллярная карцинома щитовидной железы у пациента с саркоидозом, леченного миноциклином

Bruins NA, Oswald JE, Morreau H, Kievit J, Pavel S, Smelt AH.
Department of General Internal Medicine and Endocrinology, Leiden University Medical Centre, Leiden, the Netherlands.

Реферат

Продолжительное лечение лечение миноциклином иногда связано с черной пигментацией щитовидной железы (black thyroid syndrome). При этом состоянии часто развивается рак щитовидной железы. Мы сообщаем о пациенте с саркоидозом кожи, легкого и щитовидной железы, у которого развивилась папиллярная карцинома щитовидной железы в присутствии черной пигментации щитовидной железы после лечения миноциклином в течение 2.5 лет.

Введение

Продолжительное лечение лечение миноциклином иногда связано с черной пигментацией щитовидной железы, впервые описанной у людей в 1976 г. (1). Через 14 лет была предположена связь этого синдрома с раком щитовидной железы. В 29 случаях с черной пигментацией щитовидной железы было обнаружено 8 случаев карциномы щитовидной железы (2-9). Миноциклин обычно используется при лечении серьезных угрей. Недавно сообщалось об успешном лечении миноциклином пациентов с кожным саркоидозом (10). Мы описываем пациента с саркоидозом легкого, кожи и щитовидной железы, у которого развилась папиллярная карцинома в течение терапии миноциклином.

История болезни

35-летняя женщина с ранее диагностированным кожным и легочным саркоидозом, поступила в нашу клинику с опуханием шеи. Первоначально кожный саркоидоз лечили изотретиноином и ультрафиолетовым излучением. После того, как эта терапия оказалась неудачной, было начато лечение миноциклином (200 милиграмм в день). Лечение продолжалось 2.5 года, после чего была диагностирована карцинома щитовидной железы. Когда пациент впервые отметил опухание шеи, лечение миноциклином продолжалось 7 месяцев. Ультразвуковое исследование показало узелок в левой доле щитовидной железы. Цитологическая экспертиза ткани, полученной при тонкоигольной биопсии не показала признаков злокачественного новообразования. Однако, через 2 года были обнаружены множественные группы папиллярных клеток, характерные для папиллярной карциномы. Функция щитовидной железы была в пределах нормы (Т4 от 13.2 до 17.6 pmol/l и ТТГ от 0.84 до 1.64 mU/l). Терапия миноциклином был прекращена и была выполнена тиреоидэктомия.

Резецированная железа весила 29 г и имела серо-белый цвет. В левой доле была обнаружена опухоль, размером 2.7 x 1.8 x 2.6 см. Световая микроскопия показала опухоль, капсулированнную фиброзной тканью. Пигментации опухоли отмечено не было. Окружающая паренхима содержала интрацитоплазматические темно-коричневые гранулы. В ткани щитовидной железы, особенно окружающей опухоль, были обнаружены саркоидные гранулемы.

Обсуждение

Миноциклин - антибиотик широкого спектра действия, обычно используется для лечения серьезных угрей. Недавно сообщалось, что он был эффективным при лечении кожного саркоидоза (10). Наиболее частые побочные эффекты миноциклина - головокружение, тошнота, диарея, гиперпигментация кожи и черная пигментация щитовидной железы, которую иногда называют синдромом черной щитовидки (black thyroid syndrome). Это состояние патогномонично для продолжительного лечения миноциклином. Другие причины включают гемохроматоз, охроноз и муковисцидоз. Механизм формирования депозитов пигмента, который вызывает почернение щитовидной железы точно не известен. Наиболее вероятной является гипотеза, что пигмент формируется при окислении миноциклина тиропероксидазой. Этот фермент является ключевым в синтезе T4 и T3 и необходим для нормального функционироования щитовидной железы (11).

Включая наше сообщение, всего в литературе сообщалось о 30 случаях черной пигментации щитовидной железы при лечении миноциклином. Из этих 30 случаев, в 8 развилась папиллярная карцинома (2-9) и в одном фолликулярная карцинома (8). Продолжительность лечения миноциклином до развития злокачественного новообразования обычно составляла один год или большее количество лет. Причинная связь между индуцированной миноциклином черной пигментации щитовидной железы и злокачественным новообразованием никогда не была доказана. Хотя в некоторых историях болезни такое сочетание было описано, Hecht с коллегами (2-9) описали 7 случаев черной пигментации щитовидной железы без развития злокачественного новообразования (2-9). Наш пациент впервые заметил опухание шеи через 7 месяцев лечения миноциклином. Однако, опухоль была обнаружена только через 2.5 года.

Частота карциномы щитовидной железы составляет приблизительно 3/100,000. В 30 описанных случаях черной пигментации щитовидной железы наблюдалось девять случаев злокачественного новообразования, что дает частоту 3/10. Такая высокая частота может указывать на возможную связь; однако, этот результат может быть связан с подбором группы.

Саркоидоз - хроническая системная гранулематозная болезнь. Чаще всего поражаются легкие, кожа, глаза и печень. Щитовидная железа поражается редко (12). Известно, что другие болезни, тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса, могут быть связаны с системным саркоидозом (13). В одной истории болезни была описана возможная связь между системным саркоидозом и папиллярной карциномой (14). В другой истории болезни был описан пациент с системным саркоидозом, болезнью Грейвса, саркоидными гранулемами щитовидной железы и папиллярной карциномой (15). Остается неясным, имеется ли причинная связь между саркоидозом щитовидной железы и развитием папиллярной карциномы.

Также неясно, имеется ли причинная связь между злокачественным новообразованием и саркоидными реакциями. Приблизительно у 4% пациентов с онкологией наблюдаются саркоидные реакции. В литературе мы обнаружили только 7 случаев комбинации саркоидной реакции и папиллярной карциномой щитовидной железы (16,17). Интересно, что 6 из этих случаев были из Японии. По нашим данным, это первый случай, в котором при лечении миноциклином кожного саркоидоза впоследствии развилась черная пигментация щитовидной железы и папиллярная карцинома щитовидной железы, которая также была поражена саркоидозом. Лечение кожных саркоидных повреждений миноциклином - относительно новая терапия. Возможно, пациенты с саркоидозом имеют больший риск развития карциномы щитовидной железы при использовании миноциклина. Также возможно, что терапия миноциклином является триггером развития злокачественного новообразования. При использовании миноциклина для лечения пациентов с саркоидозом необходим контроль щитовидной железы.