Acta Bio Medica Ateneo Parmense 2004; 75; 69-73

Гранулематозный тиреоидит: неожиданная находка, ведущая к диагнозу саркоидоз

Umberto Vespasiani Gentilucci Antonio Picardi, Silvia Manfrini, Delia D'Avola, Sebastiano Costantino, Paolo Pozzilli
Interdisciplinary Center for Biomedical Research (CIR), Laboratory of Internal Medicine and Hepatology and Department of Endocrinology and Diabetes, University Campus Bio-Medico, Rome, Italy

Реферат

Пациент - 59-летний мужчина с одышкой, тупой болью в основании шеи, лихорадкой и историей серьезной рекуррентной коронарной болезни. Ранее у него были проведены две ангиопластики, установлено несколько стентов и три аорто-коронарных шунта. Было обнаружено болезненное увеличение щитовидной железы с тиреотоксикозом и двусторонней цервикальной лимфаденопатией. Гистологическое исследование ткани щитовидной железы показало интерстициальные неказеозные гранулемы, которые являются типичными для саркоидоза. Обнаружение гранулем в щитовидной железе позволило нам интерпретировать клинические проявления у нашего пациента как связанные с саркоидозом. После специфической терапии саркоидоза в течение года произошло полное разрешение симптомов саркоидоза без рецидива сердечных или респираторных симптомов.

Введение

При системном саркоидозе щитовидная железа поражается в 4.2-4.6 % случаев (1). Эндокринные ассоциации, связанные с саркоидозом включают избыточное производство 1,25-дигидрохолестерола саркоидными гранулемами или несахарный диабет, связанный с поражением гипофиза или гипоталамуса (2, 3). Гипер- и гипотиреоз при саркоидозе являются очень редкими событиями.

Мы представляем пациента, у которого диагноз саркоидоз был установлен после гистологической экспертизы ткани щитовидной железы. Диагноз системного саркоидоза позволил объяснить тиреотоксикоз, рецидив бронхита и коронарную болезнь сердца.

История болезни

59-летний мужчина поступил в нашу клинику с подолжительной лихорадкой (максимум 39.0°C) с продуктивным кашлем и одышкой в течение двух недель. Проводилось лечение цефтазидимом 1 г три раза в день внутривенно. После небольшого улучшения симптомы развились вновь.

Приблизительно за год до поступления в нашу клинику пациент жаловался на серьезные симптомы, походящие на ангину. Коронография показала обширную коронарную болезнь, поражающую переднюю нисходящую артерию, огибающую артерию и правую коронарную артерию. Была проведена реваскуляризация передней нисходящей артерии и ангиопластика коронарных сосудов и установлено несколько стентов. Через месяц потребовалась ангиопластика передней нисходящей артерии из-за рестеноза. За три месяца до поступления в нашу клинику были установлены три аорто-коронарных шунта. Все эти серьезные проявления ишемической кардиомиопатии не сопровождались ни одним из известных факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, гипертония, диабет, аналогичные случаи в семейной истории).

Физикальная экспертиза показала одышку (частота дыханий 18 в минуту), артериальное давление 130/80 mmHg, частота сердечных сокращения 90 в минуту, температура тела 38.6°C. Пациент жаловался на тупую боль в основании шеи, пальпация яремной области показала болезненное увеличение щитовидной железы и увеличенные лимфатические узлы с двух сторон (максимальный диаметр 2 см). Рентгенограмма грудной клетки показала с двухсторонние затенения в обоих легких, преобладающе в базальных отделах. КТ показала небольшие узелки легочной паренхимы с двухсторонней внутригрудной лифаденопатией (максимальный диаметр 1.5 см).

Культуральное исследование ЖБАЛ позволило изолировать три микроорганизма (Candida albicans, Acynetobacter Lwoffi и Xenotrophomonas maltofilia). Гистология легочных повреждений была неспецифической. Цитологическое исследование показало присутствие воспалительных клеток, преобладающе лимфоцитов, что необычно для острой инфекции нижнего респираторного тракта.

На основании теста чувствительности к антибиотикам, была начато специфическая терапия, с минимальным улучшением. Два последующих культуральных исследования мокроты позволили изолировать следующие микроорганизмы: в первом, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterococcus faecalis и Staphylococcus (не вырабатывающие коагулазу), во втором, Pseudomonas fluorescens и Staphylococcus (не вырабатывающие коагулазу). Развитие рекуррентной колонизации нижнего респираторного тракта, рентгенографический паттерн и результаты цитологии, показавшую хроническую воспалительную инфильтрацию несмотря на острую бронхопневмонию, предполагало гипотезу системной болезни, порождающей иммунодепрессивное состояние.

Для проверки этой гипотезы были выполнены диагностические исследования: тест Манту был отрицательным, серологические уровни АПФ были на верхнем пределе нормы (54 U/L; норма 55 U/L), онкомаркеры (CEA, CA 19.9) отрицательны. Эндоскопическое исследование не показало никакого специфического состояния. Трансэзофагеальная эхокардиография, проведенная для исключения эндокардита, показала умеренное утолщение передней створки митрального клапана с диффузной эхогенностью, но без признаков вегетации. ЭКГ показала блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса. По результатам этих исследований, мы решили провести более глубокую оценку щитовидной железы.

КТ показала увеличение щитовидной железы с негомогенными узелками с микрокальцинозами, занимающими всю правую долю, трахея была смещена влево. Также была обнаружена двусторонняя цервикальная лимфаденопатия (максимальный диаметр узла 1.7 см). Биохимические исследования показали тиреотоксикоз (ТТГ < 0.1 µU/ml, Т3 9.4 pg/mL и T4 5.5 ng/dL), однако антимикросомные и антитиреоидные аутоантитела обнаружены не были. Уровень кальцитонина был нормальным, уровень тиреоглобулина был немного выше верхней границы нормы.

Хотя маркеры опухоли щитовидной железы были отрицательны, из за опасения неоплазии была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Гистологическое исследование ткани щитовидной железы показало интерстициальные неказеозные гранулемы. Окрашивание по Цилю-Нильсену было отрицательным. Эти результаты подтвердили диагноз системного саркоидоза. Фактически, паттерн распределения гранулем щитовидной железы был типичен для саркоидоза: интерстициальные гранулемы, не связанные с коллоидом, являются решающим критерием для диагностирования саркоидоза как альтернативы тиреоидиту Де Кервена (4, 5).

Поражение сердца саркоидозом было предположено из-за блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ и утолщения передней створки митрального клапана, обнаруженного при трансэзофагеальной эхокардиографии. Из-за слабой специфичности, эндомиокардиальная биопсия не была выполнена (6), но рецидив ишемической кардиомиопатии в отсутствии очевидных факторов риска, предполагало поражение сердца, индуцированное саркоидозом.

Обсуждение

Поражение щитовидной железы саркоидозом считается редким, а метаболические изменения исключительно редки (1). В двух недавних обзорах, эндокринные проявления саркоидоза были ограничены нарушениями метаболизма кальция из-за избыточного производства 1,25-дигидрохолекальциферола саркоидными гранулемами или несахарным диабетом (2, 3). Хотя сообщалось о высокой частоте обнаружения тиреоидных аутоантител и более высокой распространенности тиреоидита Хашимото у пациентов среднего возраста с саркоидозом (7), прямое поражение щитовидной железы саркоидозом описывалось редко.

Саркоидоз щитовидной железы полностью объяснил тиреотоксикоз у нашего пациента. Ранее сообщалось, что саркоидоз щитовидной железы может походить на злокачественное новообразование (8, 9). Наш пациент имел твердый, асимметричный зоб, эхография показала наличие узелка в правой доле щитовидной железы, КТ показала множественные негомогенные узелки и микрокальцинозы занимающими всю правую долю щитовидной железы и латероцервикальную лимфаденопатию. Все эти признаки суггестивны для злокачественного новообразования. Сопутствующее смещение трахеи и тиреотоксикоз побудили нас выполнить тиреоидэктомию без тонкоигольной биопсии, что было бы более корректным подходом.

То, что поражение щитовидной железы саркоидозом может быть связано с гипертиреозом было признано после того, как Taillander (10) показал, что гранулемы могут вызывать иммунную реакцию, вызывающую гипертиреоз посредством разрушения фолликул (10). Однако, эта гипотеза должна быть строго доказана. У нашего пациента антитиреоидные аутоантитела обнаружены не были, однако мы не можем исключить роль T-клеток в развитии повреждений, так как при саркоидозе увеличено производство Th1 цитокинов (2, 3).

Гистологическая картина у нашего пациента была характерной для саркоидоза. Более частая форма гранулематозного тиреоидита - тиреоидит Де Кервена, при котором гранулемы формируются как реакция типа ''инородное тело'' к фолликулам, ''гранулемы окружают фолликулы и гигантские клетки окружают ядра коллоида'' (4). В противоположность этому, при саркоидозе мы можем наблюдать ''интерстициальные (не окружающие фолликулы) неказеозные гранулемы'' (5). Микобактерии также могут производить гранулематозную реакцию; в этом случае золотым стандартом является культуральное исследование или изоляция кислотоупорных организмов в биопсийной ткани. У нашего пациента эта возможность была исключена отрицательным окрашиванием по Цилю-Нильсену, отрицательной реакцией Манту и отсутствием реактивации микобактериальной болезни после стероидной терапии. Тиреотоксикоз и наличие гранулем при гистологической экспертизе были ключом для постановки диагноза и начала лечения.

Проявления серьезной ишемической кардиомиопатии было объяснить трудно, поскольку они не сопровождались ни одним из известных факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, гипертония, диабет, аналогичные случаи в семейной истории). Приблизительно 27 % пациентов с саркоидозом имеет поражение сердца, хотя оно диагностируется только в 5 % случаев (11). Известно, что миокардиальный саркоидоз может вызывать аритмию, нарушения проводимости и внезапную смерть (12, 13). Поражение сердца при саркоидозе обычно не вызывает изменения коронарных артерий. Предполагается, что ненормальности, обнаруженные при сцинтиграфии с таллием-201, могут быть вызваны изменениями микроциркуляции, походящими на ненормальности, произведенные серьезными повреждениями коронарных артерий (14, 15). Нарушения микроциркуляции включают спазм капилляров, который, возможно, является следствием местного производства вазоактивных медиаторов (серотонин, гистамин, и т.д.) активизированными макрофагами или тучными клетками, окружающими саркоидные гранулемы (16), но спазм коронарных артерий также не может быть исключен (17, 18). Наш пациент не имел никаких факторов риска болезни коронарных артерий. Серьезные повреждения коронарных артерий можно объяснить наличием кардиосаркоидоза, который в редких случаях может вызывать васкулит коронарных артерий (19-20).

Саркоидоз также является вероятным объяснением болезни легкого у нашего пациента. Рецидивирующие оппортунистические инфекции нижнего респираторного тракта со слабым ответом на эмпирическую и специфическую терапию антибиотиками (3, 21) могли быть осложнениями саркоидоза.