Endocr Pract. 2007;13(2):159-163

Необычный клинический курс тиреотоксикоза и сопутствующего саркоидоза: история болезни и обзор литературы

Monica C. Rodriguez, MD; Dolly Rani, MD; Fred H. Faas, MD
Department of Medicine, Division of Endocrinology, University of Arkansas for Medical Sciences, 4301 West Markham Street, Slot 587, Little Rock

Реферат

Мы сообщаем о случае болезни Грейвса с сопутствующим саркоидозом, поражающим щитовидную железу, резистентную к лечению радиоактивным йодом и пропилтиоурацилом.

Введение

Саркоидоз, болезнь, характеризованная формированием неказеозных гранулем, может быть связанна с аутоиммуннными болезнями, особенно с поражением щитовидной железы. Хотя сообщалось, что свидетельства аутоиммунитета к эндокринным железам наблюдаются приблизительно у 20 % пациентов с саркоидозом [1], прямое поражение щитовидной железы саркоидозом является редким. Исследования аутопсий показывают, что щитовидная железа может быть поражена у 4.2-4.6 % пациентов с саркоидозом [2,3]. Первый случай вовлечения щитовидной железы саркоидозом был описан в 1938 г. [4]. О возникновении саркоидоза щитовидной железы при болезни Грейвса сообщается редко. При обзоре литературы, мы идентифицировали случаи саркоидоза щитовидной железы, обнаруженного после тиреоидэктомии или при аутопсии, у пациентов с болезнью Грейвса [5-8]. Мы не обнаружили случаев, в которых присутствие саркоидных гранулем в щитовидной железе повлияло на клинический курс болезни Грейвса или на ответ на терапию. Мы описываем случай саркоидоза, поражающего щитовидную железу у пациента с болезнью Грейвса, которая была резистентна к терапии антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом (RAI). Мы обсуждаем патогенез обоих болезней и возможной связи между ними.

История болезни

У 23-летней женщины с гепатитом C, употреблявшей кокаин, в июне 2002 г. был диагностирован гипертиреоз. Пациент наблюдался без лечения до августа 2004 г., когда развилась боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, понос, тремор и потеря веса на 13.6 кг за 2 года, несмотря на увеличение аппетита. Физикальная экспертиза показала диффузно увеличенную, безболезненую щитовидную железу, экзофтальм, диплопию и пульс 90 ударов в минуту. Концентрация тиреотропина была менее 0.004 mIU/mL (норма 0.35-5.50), полный уровень тироксина был 29.6 mG/dL (норма 4.5-10.9) и уровень свободного тироксина был 5.5 ng/dL (норма 0.5-1.8).

Была начата терапия пропилтиоурацилом (PTU), 200 милиграмм три раза в день. Через 12 недель, уровень свободного тироксина уменьшился до 2.7 ng/dL вместе с небольшим улучшенеим симптомов. В декабре 2004 г. радиоизотопное сканирование показало поглощение радиоактивного индикатора в щитовидной железе, 91 % и 85 % через 4 и 24 часа, соответственно, а также заметное увеличение щитовидной железы, совместимое с болезнью Грейвса. Было начато лечение ¹³¹I с дозировкой 26.9 mCi. Лечение PTU было прекращено за 5 дней до начала терапии ¹³¹I. Через 4 дня после начала терапии RAI, пациент поступил в отделение скорой помощи с жалобами на увеличение частоты сердцебиений, затрудненность дыхания, головокружение и одышку. Уровень свободного тироксина был 2.5 ng/dL. Из-за ухудшения симптомов, терапия PTU была возобновлена, с дозировкой 150 милиграмм три раза в день. Через 4 недели после начала терапии RAI, симптомы сохранились и уровень свободного тироксина увеличился до 3.2 ng/dL. Дозировка PTU была увеличена до 200 милиграмм три раза в день.

В феврале 2005 г., несмотря на лечение RAI и увеличение дозировки PTU, уровень свободного тироксина увеличился до 11.6 ng/dL. Пациент имел нормальные уровни тироидстимулирующиго иммуноглобулина 81 % (норма 0-129 %), высокий уровень антител к рецепторам тиротропина 57 % (норма < 10 %) и увеличенный уровень антител к тиропероксидазе 182 IU/mL (норма 0.5-2.0). Дополнительное исследование по поводу одышки показало патологию рентгенограммы легких. КТ грудной клетки и брюшной полости показала диффузную внутригрудную, средостенную и абдоминальную лимфаденопатию, диффузные инфильтраты паренхимы легкого и гепатоспленомегалию.

Клинически и биохимически, гипертиреоз ухудшился, с увеличением размера щитовидной железы, отмеченном при пальпации. Индекс лейкоцитов уменьшился до 2.9*10³ /mL. В феврале 2005 г. была проведена резекция щитовидной железы, с удалением 2 шейных лимфатических узлов. Гистопатологическая экспертиза показала гиперплазию ткани щитовидной железы с ненекротическими гранулемами, в лимфатических узлах были обнаружены ненекротические гранулемы, совместимые с саркоидозом.

Обсуждение

Саркоидоз - мультисистемная, хроническая гранулематозная болезнь неизвестной причины, характеризованная формированием неказеозных гранулем. При внелегочном саркоидозе наиболее обычно поражается кожа, лимфатические узлы, глаза и печень. Поражение эндокринных желез при саркоидозе является редким [9], сообщалось о поражении гипофиза, щитовидной железы и надпочечников [10]. Саркоидоз щитовидной железы был идентифицирован при тиреоидэктомии, аутопсии и тонкоигольной аспирационной биопсии [6,8,11]. О первом случае саркодной инфильтрации щитовидной железы было сообщено в 1938 г. Результаты аутопсии подтвердили клинический диагноз [4].

О сопутствующем саркоидозе щитовидной железы при гипертиреозе Грейвса сообщается редко [5-8] В 1993 г. в обзоре литературы Vailati [8] сообщил о 40 случаях саркоидоза щитовидной железы, 13 из этих пациентов имели клинические признаки гипертиреоза. Эти случаи гипертиреоза вероятно являлись гипертиреозом Грейвса. После 1993 г., дополнительно сообщалось о 2 подтвержденных случаях саркоидоза щитовидной железы с сопутствующим гипертиреозом [6,7].

Наш пациент с тиреотоксикозом Грейвса имел сопутствующий саркоидоз щитовидной железы. Первоначально, пациент получал антитиреоидные препараты с высокой дозировкой в течение 12 недель, с некоторым улучшением уровня свободного тироксина с 5.5 ng/dL до 2.7 ng/dL. Однако, после терапии RAI, развились симптомы ухудшения гипертиреоза. Несмотря на возобновление антитиреоидной терапии, симптомы продолжили ухудшаться, с увеличением уровней свободного тироксина с 3.2 ng/dL через 4 недели до 11.6 ng/dL через 8 недель после начала терапии RAI, на фоне лечения PTU с высокой дозировкой.

Первое обострение на четвертый день после начала терапии RAI, можно объяснить известным явлением лучевого тиреоидита, который имеет переходной характер и может происходить у трети пациентов, леченных ¹³¹I. Увеличение уровней тиреоидного гормона обычно происходит незаметно, особенно у пациентов, принимающих бета-адренергические средства [12,13]. Лучевой тиреоидит обычно уменьшается через 2 недели [12]. Терапия RAI имеет широкий спектр осложнений и возникновение этих событий не связано с дозировкой RAI или начальным уровенм тиреоидного гормона [13]. Stensvold [14] сообщил о переходном увеличении уровней тиреоидного гормона через 6 недель после начала терапии RAI. Уровень свободного тироксина увеличился максимумом до 4 ng/dL через 5 недель после терапии RAI у пациента, у которого терапия антитиреоидными средствами ранее не проводилась и который имел максимумальную концентрацию тироксина 3 ng/dL за 4 недели до проведения терапии. Наш пациент продолжил иметь постоянно увеличивающиеся уровни тироксина при лечении высокими дозами PTU, через 8 недель уровень свободного тироксина увеличился до 9 ng/dL, после чего была проведена тиреоидэктомия. Маловероятно, что это ухудшение тиреотоксикоза после лечения RAI произошло из-за лучевого тиреоидита.

Лечение PTU до терапии ¹³¹I может быть другой причиной уменьшения эффективности терапии RAI. В предыдущих сообщениях, дозировка ¹³¹I была 10 mCi [15,16]. Некоторые исследователи считают, что увеличение дозировки RAI у пациентов с болезнью Грейвса, которые получали PTU, может уменьшить частоту неудачи терапии [17-19]. Наш пациент получал 26.9 mCi RAI, что является высокой дозировкой. Кроме того, некоторые исследования обнаружили, что использование антитиреоидных средств не влияет на результат терапии RAI [21,22]. Возможно, что увеличение уровней тироксина и резистентность к лечению RAI и PTU было связано с присутствием саркоидоза щитовидной железы. Yarman [7] сообщил о подобном случае гипертиреоза Грейвса с сопутствующим саркоидозом, который не отвечал на антитиреоидную терапю в течение 7 месяцев.

Патогенез саркоидоза и болезни Грейвса в некоторых отношениях схож. Саркоидоз характеризуется увеличением числа T-клеток в гранулематозных повреждениях. Эти T-клетки участвуют в производстве цитокинов и хемокинов, которые являются медиаторами воспаления и клеточного иммунного ответа [23]. Неспособность иммунной системы уменьшить воспалительный процесс, может быть причиной наблюдаемого увеличения распространенности аутоиммунитета к эндокринным железам в контексте саркоидоза [1]. При болезни Грейвса, лимфоцитарные инфильтраты в щитовидной железе - начальная ненормальность, где T- и B-клетки становятся активизированными и производят цитокины, что может быть причиной начала болезни [24]. Возможно, что сосуществование саркоидоза щитовидной железы и болезни Грейвса, может производить чрезмерную активацию специфических T-клеток щитовидной железы и гипертиреоз может быть следствием слабого ответа на терапию.