Case Reports in Medicine 2009

Увеличенные трансаминазы как первое проявление саркоидоза

Georges Nawfal, Christelle Budin, Raymonde Bouvier and Alain Lachaux
Division of Gastroenterolgy, Hepatology and Nutrition, Department of Pediatrics, Hospices Civils de Lyon, University of Lyon 1, F-69003 Lyon, France, Anatomic Pathology Department, Femme-Mere-Enfant Hospital, Bron, Inserm, U851, FR-128, 69365 Lyon, France

Реферат

Саркоидоз - редкая болезнь у детей. Уровни трансаминаз часто являются нормальными или умеренно увеличенными (в 2-3 раза от нормы). Мы сообщаем о ребенке, у которого уровни трансаминаз были в 10 раз выше нормы, что являлось первым проявлением саркоидоза.

Введение

Саркоидоз - хроническая мультисистемная, гранулематозная болезнь неизвестной этиологии [1]. Она происходит главным образом у взрослых с распространенностью в пределах от 1 до 40 на 100,000 [2]. Milman с коллегами сообщили, что расчетная заболеваемость саркоидозом у детей в Дании была 0.27 на 100,000 в год [3]. В случаях саркоидоза печени уровни трансаминаз обычно умеренно увеличены (в 2-3 раза от нормы) [4, 5]. Обычно эта ненормальность не является первым проявлением саркоидоза. Мы сообщаем о ребенке, у которого уровни трансаминаз были в 10 раз выше нормы, что являлось первым проявлением саркоидоза.

История болезни

13-летний мальчик с анорексией поступил в нашу клинику для оценки увеличенных уровней трансаминаз и гамма-глютамилтранспептидазы. За один год он потерял 10 кг веса. Легочных или неврологических симптомов не имелось. Никакое лечение в предыдущий год не проводилось. Отец и мать пациента имеют гепатит B. Консистенция печени была нормальной. Печень при пальпации была увеличена. В остальном физикальная экспертиза была без особенностей.

Лабораторные исследования показали: аспартат-аминотрансфераза 127 U/L, аланиновая трансаминаза 496 U/L, гамма-глютамилтранспептидаза 121 U/L, полный билирубин 7 mol/L, альбумин 33.53 g/L, LDH 227 U/L. Никакое свидетельств вирусных инфекций, включая гепатит А, B, С, вирус Эпштейна-Барра или цитомегалии не было найдено. Антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам и антитела LKM-I были отрицательны. Уровень церулоплазмина в сыворотоке был 0.348 g/L (норма 0.220-0.610).

Ультраэхография показала гомогенную гепатомегалию, увеличенные перигепатические, парааортальные и брыжеечные лимфатические узлы (размер 10-20 миллиметров). Биопсия печени показала эпителиоидные гистиоциты и многоядерные гигантские клетки без признаков некроза с ненекротическими гранулемами. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Уровень АПФ был 139 U/L (норма 8-52 U/L), СОЭ 73, C-реактивный белок 6 mg/L. КТ грудной клетки показала многочисленные увеличенные средостенные лимфатические узлы. Офтальмологическая экспертиза не показала отклонений.

Был диагностирован системный саркоидоз с поражением печени была начата и кортикостероиданая терапия 2 мг/кг/ в день в течение 2 недель. Тесты функции печени нормализовались в течение 1 недели терапии. Уровень АПФ нормализовался через 2 недели лечения. Дозировка кортикостероидов в течение 2 месяцев была уменьшена до 0.1 мг/кг/ в день, но затем была увеличена до 1 мг/кг/ в день, потому что трансаминазы и уровень АПФ снова увеличились. Через год у пациента развился интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия.

Обсуждение

В случае печеночного цитолиза должны рассматриваться различные диагнозы [5], например, острый и хронический гепатит (вирусный, токсический, аутоиммуннный), острая обструкция внепеченочных желчных путей (например, холелитиаз), первичное и вторичное злокачественное новообразование (например лимфома), доброкачественные опухоли (аденома печени, гидатидная киста и т.д.), нарушения обмена веществ (болезнь Вильсона, гемохроматоз), дефицит альфа1 антитрипсина, печеночный гранулематоз (саркоидоз, туберкулез, бруцеллез, и т.д.), системные болезни (системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит, ювенильный ревматоидный артрит) и целиакия.

У нашего пациента увеличенные трансаминазы были связаны с потерей веса и анорексией. В этом случае обычно рассматривают первичные и вторичные злокачественные новообразования. Альтернативные диагнозы включают [6] системные патологии (системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит, ювентильный ревматоидный артрит, саркоидоз, аутоиммуннный гепатит), целиакию и инфекционные болезни (туберкулез, бруцеллез). Высокий уровень гамма-глютамилтранспептидазы 121 U/L (в 3 раза выше нормы) не помог уменьшить число дифференциальных диагнозов.

Ненормальности функции печени у пациентов с саркоидозом включают [4]: умеренно увеличенные трансаминазы (в 2-3 раза от нормы) у 20 % пациентов, умеренный безжелтушный холестаз (увеличенные уровни гамма-глютамилтранспептидазы и/или щелочной фосфатазы) у 50-75 % пациентов и, редко, увеличенный билирубин. У нашего пациента уровень аминотрансфераз были в 10 раз выше нормы. Наш пациент также имел гомогенную гепатомегалию, увеличенные перигепатические, парааортальные и брыжеечные лимфатические узлы (от 10 до 20 миллиметров). Присутствие абдоминальной лимфаденопатии указывали на следующие возможные диагнозы: лимфома, саркоидоз, инфекционные процессы (туберкулез, бруцеллез) и целиакия.

При саркоидозе часто наблюдается абдоминальная лимфаденопатия. В исследовании 11 пациентов с абдоминальной лимфаденопатией, вторичной к саркоидозу, увеличенные лимфатические узлы были отмечены вблизи чревного ствола в 82 % случаев, в воротах печени в 73 %, парааортальные или паракавальные в 73 %, вблизи желудочно-печеночной связки в 55 %, брыжеечные в 55 %, вблизи верхней брыжеечной артерии в 45 % и тазовые лимфатические узлы в 33 %. Ретрокруральные лимфатические узлы были увеличены только у 18 % пациентов [7]. При сравнении пациентов с саркоидозом с пациентами с неходжкинской лимфомой, ретрокруральные узлы были увеличны более часто (70 %) у пациентов с лимфомой [8]. Средний размер лимфатического узла был меньше у пациентов с саркоидозом, чем у пациентов с лимфомой, но диаметр некоторых узлов у пациентов с саркоидозом был таким же большим, как у пациентов с лимфомой [8]. У пациентов с туберкулезом, чаще наблюдается перипортальная, перипанкреатическая и мезентериальная лимфаденопатия [9]. Лимфаденопатия редко наблюдается у пациентов с целиакией (у 12 % в большом обзоре) [10]. Размер лимфатических узлов у нашего пациента свидетельствовал скорее в пользу саркоидоза, чем в пользу лимфомы.

Биопсия печени у нашего пациента показала многочисленные ненекротические гранулемы. Гранулемы печени имеют много причин [11] и более часто включают реакции на лекарственные средства и системные болезни (обычно инфекции, наиболее часто туберкулез и шистосомоз), чем первичные болезни печени.

Саркоидоз - наиболее важная неинфекционная причина формирования гранулем печени. Печень поражается приблизительно у двух третей пациентов и иногда является доминирующеим клиническим проявлением саркоидоза. Реже гранулемы развиваются при первичных болезнях печени, среди которых наиболее важным является первичный билиарный цирроз. Маленькие гранулемы иногда находят при других болезнях печени, но они не имеют клинического значения. Идиопатический гранулематозный гепатит - редкий синдром, включающий формирование гранулем печени, рекуррентную лихорадку, миалгию, усталость и другие системные симптомы. Некоторые эксперты полагают, что это вариант саркоидоза [11].

Уровень АПФ у нашего пациента был увеличен 139 U/L (норма 52 U/L). Предполагается, что АПФ производится эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. Уровень АПФ увеличен приблизительно у 60 % пациентов с саркоидозом, его уровень отражает активность болезни [12, 13].

У нашего пациента, присутствие увеличенных трансаминаз, потеря веса, анорексия, увеличение перигепатических, парааортальных и брыжеечных лимфатических узлов, ненекротические гранулемы при биопсии печени, высокй уровень АПФ и отрицательная туберкулиновая кожная проба свидетельствовали в пользу саркоидоза.