South Med J 95(8):884-888, 2002

Случаи гранулематозного воспаления матки

Elise Hoff, MD, Richard A. Prayson, MD
Department of Anatomic Pathology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio.

Реферат

Введение: о гранулемах матки сообщалось при разнообразных патологических состояниях, но они относительно редко обнаруживаются в гистопатологическом материале. Методы: в ретроспективном клинико-патологическом исследовании были рассмотрены пациенты, у которых были обнаружены гранулемы матки в период 1980-1999 г. Результаты: в исследование были включены 11 женщин в возрасте от 37 до 90 лет. У всех пациентов было гистологическое подтвержение ненекротических гранулем матки. Наиболее частым показанием для биопсии или экстирпации матки было кровотечение. У 8 из 11 пациентов проводились различные хирургические манипуляции, включая дилатацию и кюретаж, внутриматочную биопсию, гистеросальпингографию и гистероскопию. Ни один из пациентов не имел клинических свидетельств саркоидоза или системной инфекции. Окрашиваение для поиска микроорганизмов было отрицательным во всех случаях. Инородный материал при микроскопии замечен не был. Заключение: ненекротические гранулемы в матке обнаруживаютя редко. Ранее проведенные хирургические манипуляции в матке могут объяснять присутствие гранулем у этих пациентов.

Введение

Гранулематозное воспаление матки прооисходит относительно редко и ранее было описано при разнообразных состояниях, включая инфекцию, саркоидоз, реакции на инородное тело и хирургические процедуры. Мы предлагаем опыт нашей клиники по идентификации случайно обнаруженного гранулематозногоо воспаления матки. Описаны клинико-патологические особенности этих случаев и сделана попытка определить их этиологию.

Материалы и методы

При рассмотрении файлов отделения хирургической патологии в Cleveland Clinic мы обнаружили 11 случаев гранулематозного воспаления матки, диагностированных в период 1980-1999 г. Каждый случай был подтвержден изучением всех микроскопических слайдов. Было произведено исследование залитых в парафине и зафиксированных в формалине патологических тканей. Все секции, содержащие гранулемы были исследованы в поляризованной свете для поиска инородного материала. Во всех случаях, было выполнено окрашивание по Гомори и по Цилю-Нильсену. Были отмечены сопутствующие патологии матки.

В каждом случае была рассмотрена история болезни, чтобы получить информацию относительно возраста, статуса менопаузы, использования ВМС, выполненной хирургической процедуры и другой информации. Особое внимание было направлено на то, имел ли пациент системную болезнь, которая могла бы объяснить присутствие гранулем в матке и имел ли диагноз гранулематозного воспаления матки любое влияние на лечение или дальнейшие исследования пациента.

Результаты

В исследование были включены 11 женщин, у которых были обнаружены гранулемы матки. Во время постановки диагноза пациенты имели возраст от 37 до 90 лет (средний возраст 49 лет); 6 пациентов были в пременопаузе, 5 в менопаузе или в постменопаузе. Наиболее часто к проведению биопсии и/или хирургической операции приводило маточное кровотечение (n = 8); 1 из этих 8 пациентов имел сопутствующую тазовую боль, другой имел выпадение влагалища. Из остальных 3 пациентов, 1 имел выпадение матки, 1 тазовую массу и 1 бесплодие. У 8 из 11 пациентов ранее проводились различные хирургические манипуляции, которые включали дилатацию и кюретаж у 4 пациентов, биопсию эндометрия у 2 пациентов, гистеросальпингографию у 1 пациента и гистероскопию у 1 пациента. У 4 из этих пациентов, хирургические манипуляции выполнялись более одного раза. У 1 пациента было установлено внутриматочное средство (ВМС) в течение 11 лет до проведения операции.

Ни один из пациентов ранее не имел диагноза гранулематозного воспаления матки. Не имелось истории саркоидоза или системной инфекции микобактериальными или грибковыми организмами.

В таблице 1 суммированы клинико-патологические особенности всех 11 пациентов. Все они имели по крайней мере одну гранулему матки, в эндометрии у 9 пациентов, миометрии у 1 пациента и шейке матки у 1 пациента. У 4 пациентов была обнаружена более чем одна гранулема. У одного пациента, у которого было выполнено исследование лимфатических узлов во время экстирпации матки по поводу внутриматочной аденокарциномы, ненекротические гранулемы были обнаружены в нескольких тазовых лимфатических узлах. Во всех случаях, гранулематозное воспаление было ненекротическим. Во всех случаях не было обнаружено инородного материала. Все гранулемы были окрашены для поиска грибов и микобактерий по Гомори и Цилю-Нильсену; ни в одном из экземпляров ткани никаких организмов идентифицировано не было.

Хирургические процедуры включили экстирпацию матки (абдоминальная или влагалищная гистерэктомия) у 6 пациентов, биопсию эндометрия у 4 пациентов и эндометриальный кюретаж у 1 пациента. Сопутствующие гистопатологические результаты включали острый и хронический цервицит у 4 пациентов, плоскоклеточную метаплазию эндометрия у 3 пациентов, лейомиому матки у 3 пациентов, сложную гиперплазию с или без поражения эндометрия у 2 пациентов, эндометриальную аденокарциному у 2 пациентов, эндометрит у 2 пациентов, атипичную полипоидную аденомиому у 1 пациента, доброкачественные полипы эндометрия у 1 пациента и аденомиоз у 1 пациента. Один пациент не имел сопутствующих патологий при биопсии эндометрия. Послеоперационное наблюдение проводилось в течение 1-5 лет. Лечения или дальнейших лабораторных исследований из-за обнаружения гранулематозного воспаления матки не проводилось. Ни у одного из пациентов позже не был диагностирован саркоидоз, туберкулез или другие системные болезни, которые могут производить гранулемы. У 1 пациента с гиперплазией эндометрия была проведена дополнительная биопсия, у 1 пациента была проведена дополнительная гистероскопия в плане наблюдения плоскоклеточной метаплазии эндометрия.

Обсуждение

Инфекционные этиологии являются обычной причиной гранулематозного воспаления любого органа. Хорошо известно поражение матки при туберкулезе [1-5]; при этом в большинстве случаев поражается эндометрий и/или шейка матки, чем миометрий [1]. Микобактериальные инфекции, особенно туберкулез, приводят к формированию некротических гранулем; однако, с ненекротическими гранулемами также можно столкнуться у пациентов, инфицированных Mycobacterium tuberculosis. Все гранулемы в нашем исследовании были ненекротическими. То, что туберкулезные гранулемы в эндометрии иногда не являются некротическими, возможно происходит из-за увеличенной циркуляции крови в этих тканях, как части нормального менструального цикла [6,7]. В других тканях или у женщин в постменопаузе, это не является важным фактором и можно было бы ожидать обнаружение признаков казеозного некроза. Однако, окрашивание по Цилю-Нильсену не смогло показать присутствие микобактериальных организмов у любого из этих пациентов. Хотя это не устраняет возможность микобактериальной инфекции, ни у одного из пациентов не было признаков системной инфекции после экспертизы ткани матки или после операции.

Кроме микобактериальных организмов, другие инфекционные процессы также были связаны с развитием гранулематозного воспаления в матке [7-12], например паразитарные болезни, такие как шистосомоз или Enterobius vermicularis (нематоды) [10-12]. Редкие случаи микозов, например коккцидиодомикоза, были связаны с гранулематозным эндометритом [9].

Интересно, что редкие случаи гранулематозного воспаления матки были связаны с вирусными инфекциям. Frank с коллегами [8] сообщили о случае обнаружения множественных ненекротических гранулем в эндомерии при кюретаже, которые предположительно имели вируснуюв этиологию. Вирус цитомегалии (CMV) не был идентифицирован при световой микроскопии; однако, включения CMV были обнаружены в эндоцервиксе при кюретаже и организм в конечном счете был обнаружен с помощью ПЦР [8]. Хотя паттерн патологии ткани, связанный с CMV не описан, сообщалось о гранулематозном воспалении, связанном с инфекцией CMV в других органах [8]. Christie и Krieger [7] сообщили о случае некротического гранулематозного воспаления шейки матки, которую они приписывали хламидийной инфекции.

Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь, которая может поражать матку [13-17], но поражение женского полового тракта при саркоидозе происходит относительно редко. Необходимо исключать другие причины воспаления, особенно инфекционные, у пациентов с гранулематозным воспалением матки без известной истории саркоидоза. При саркоидозе, в отличие от туберкулеза, где миометрий поражается относительно редко, может поражаться и эндометрий и миометрий. Menzin с коллегами [17] сообщили о присутствии гранулем в лейомиоме матки у пациента с саркоидозом. Клинические прооявления саркоидоза матки многочисленные и неспецифические и включают рекуррентную тазовую боль, маточное кровотечение, бесплодие и выпадение влагалища [16].

В литературе также сообщалось о редких случаях гранулематозного васкулита матки. Lhote с коллегами [18] сообщили о 61-летней женщине с лихорадкой и потерей веса в течение 8 лет. При экстирпации матки были обнаружены признаки гигантоклеточного артериита, поражающего яичники и миометрий. Интересно, что биопсия поверхностной височной артерии у того же самого пациента показала признаки височного артериита. Хотя гранулематозное воспаление, связанное с инфекционными процессами и саркоидозом также может имет сосудистую природу, присутствие гранулематозное воспаления сосудов должно не должно исключать возможность истинного васкулита.

У пациентов с историей проведения хирургических операций, наличие инородного материала от талька с перчаток или шовного материала, может вызвать гигантоклеточную реакцию на инородное тело. Во многих из этих случаев, гистологическое свидетельство наличия инородного материала может быть получено при обычной световой миклскопии в поляризованном свете. Davis с коллегами [19] сообщили о гигантоклеточной реакции, связанной с остатком железного пигмента после использования раствора Монсела при биопсии шейки матки. Сообщалось о связи проведения диатермии с гранулематозным воспалением [20-27]. Во многих из этих случаев, гранулематозное воспаление было связано с признаками казеозного некроза, связанного с хирургической процедурой и гемосидерином. Evans [21] предположил, что возможной причиной развития этих повреждений является особая реакция на измененный коллаген. Ни в одном из наших случаев свидетельств казеозного некроза, связанного с гранулематозным воспалением не было. Однако, у 8 женщин, ранее были проведены, хирургические операции.

Сообщалось о других необычных причинах гранулематозного воспаления эндометрия. Лучевая терапия была описана как необыкновенная причина развития гранулем. Редкие примеры так называемых восковидных (ceroid) гранулем также были описаны в матке [28-30]. Для этих повреждений характерно присутствие зернистого пигмента, который часто накапливается в макрофагах. В многих случаях, этот тип гранулемы связан с предыдущим кровоизлиянием и некрозом, аналогичному при некрозе опухоли или эндометриозе [30].

Несмотря на окрашивание, поиск иностранного материала и обзора медицинской литературы, точная этиология гранулем у большинства наших пациентов осталась неизвестной. Возможно, в некоторых случаях, проведение хирургических операций объясняло присутствие гранулем.

Таблица 1. Клинико-патологические особенности пациентов с гранулематозным воспалением матки

TAH/BSO = трансабдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией, TVH = трансвагинальная гистерэктомия