Chest. 2007; 131:1414-1423

Саркоид-подобная гранулематозная легочная болезнь у пожарных, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в Центре Международной Торговли

Gabriel Izbicki, MD; Robert Chavko, MD; Gisela I. Banauch, MD; Michael D. Weiden, MD; Kenneth I. Berger, MD; Thomas K. Aldrich, MD, FCCP; Charles Hall, PhD; Kerry J. Kelly, MD and David J. Prezant, MD, FCCP
From the Pulmonary Division, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY; Pulmonary Institute, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, and Ben Gurion University of the Negev, Be'er Sheva, Israel; Pulmonary Division, New York University, College of Medicine, New York, NY; New York City Fire Department, Brooklyn, NY; and Epidemiology and Population Health, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.

Реферат

Ранее сообщалось, что саркоидоз с крайне высокой частотой происходит у пожарных. Мы пытались выяснить, увеличилась ли заболеваемость для саркоидоза или саркоид-подобной гранулематозной легочной болезни (SLGPD) у пожарных после воздействия пыли и дыма, возникших при катастрофе в Центре Международной Торговли (WTC).

В течение 5 лет после катастрофы в WTC, у сотрудников департамента пожарной охраны Нью-Йорка (FDNY) принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC, которые имели имели ненормальности рентгенограммы, суггестивные для саркоидоза, была проведена оценка, включающая КТ, функцию легких, провокационные тесты и биопсию. Ежегодная заболеваемость была сравнена с данными за 15 лет до катастрофы в WTC.

После кактастрофы в WTC, ненормальности, совместимые с впервые выявленным саркоидозом были найдены у 26 пациентов: все 26 пациентов имели внутригрудную лимфааденопатию и 6 пациентов (23 %) имели внелегочную болезнь. 13 пациентов были идентифицированы в течение первого года после катастрофы в WTC (заболеваемость 86/100,000) и 13 пациентов были идентифицированы в течение последующих 4 лет (средняя ежегодная заболеваемость 22/100,000; по сравнению с 15/100,000 в течение 15 лет до катастрофы в WTC). 18 из 26 пациентов (69 %) имели результаты исследования, совместимые с астмой. 8 из 21 пациента (38 %), которые согласились на провокационные тесты, имели увеличенную реактивность дыхательных путей (AHR).

После катастрофы в WTC, заболеваемость для саркоидоза или SLGPD среди пожарных FDNY увеличилась. Эта новая информация относительно раннего начала WTC-SLGPD и ее связи с астмой и AHR, имеет важное значение для предотвращения и раннего обнаружения болезни а также своевременного начала лечения после воздействия профессиональных факторов.

Введение

При катастрофе 11 сентября 2001 г. в WTC в Нью-Йорке, в окружающую среду было выброшено огромное количество частиц пыли и продуктов горения (12). Safirstein с коллегами (3) сообщили о случае гранулематозного пневмонита у рабочего после воздействия пыли при разборке руин WTC и недавно внимание было привлечно к результатам аутопсии двух рабочих с внелегочным саркоидозом и гранулематозным пневмонитом (4).

Этиология саркоидоза, мультисистемной гранулематозной болезни, остается неизвестной (5). Считается, что для начала гранулематозного ответа необходимо взаимодействие множества факторов окружающей среды с генетическими факторами хозяина (6,7, 8). Диагноз саркоидоз требует наличия мультисистемной болезни, обычно легочные паренхиматозные ненормальности плюс внутригрудная / средостенная лимфаденопатия. Внелегочное вовлечение может происходить в 52 % случаев (9). Диагноз гранулематозного пневмонита не требует наличия мультисистемной болезни и даже внутригрудной лимфаденопатии и полагается исключительно на биопсию легочной паренхимы, которая демонстрирует неинфекционные неказеозные гранулемы, которые могут быть результатом аллергического пневмонита (HP), хронической бериллиевой болезни или, редко, туберкулеза. Отличается ли патогенез неинфекционной гранулематозной легочной болезни от саркоидоза, не известно.

Пожарные - одна из нескольких профессий, где воздействия окружающей среды могут быть триггерами саркоидоза (10, 11). Ранее мы сообщали, что пожарные FDNY имеют увеличенную заболеваемость и распространенность саркоидоза по сравнению со всей популяцией и группой контроля (10). Основной целью этого проспективного исследования было определение, увеличилась ли частота доказанного биопсией саркоидоза или саркоид-подобной гранулематозной легочной болезни (SLGPD) у пожарных, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC и сравнить ее с данными, которые были получены в течение 15 лет до катастрофы в WTC (10). Вторая цель состояля в том, чтобы охарактеризовать эту группу пожарных относительно присутствия или отсутствия обструктивной болезни дыхательных путей (астма и/или увеличенная реактивность дыхательных путей) по сравнению с пациентами с саркоидозом из FDNY до катастрофы в WTC (10).

До настоящего времени, ''кашель WTC'' (впервые диагностированная астма или усиление существующей астмы, синусит и/или гастроэзофагеальный рефлюкс) был единственным легочным синдромом, описанный в научной литературе, который был обнаружен у большого числа служащих FDNY (пожарные, служащие скорой помощи и офицеры) (12, 13) и других категорий (рабочие, добровольцы и жители Нью-Йорка) (14). Наше исследование является первым, которое описывает группу пациентов с WTC-SLGPD, с доказанной биопсией внутригрудной гранулематозной болезнью (пневмонит, инфильтраты и/или внутригрудная / средостенная лимфаденопатия), клиническими особенностями часто совместимыми с астмой и внелегочным вовлечением, которые произошли после интенсивного воздействия факторов окружающей среды.

Материалы и методы

Обнаружение случаев болезни

Для оценки ежегодной заболеваемости, у всех служащих FDNY, принимавших участие в любой работе в WTC в период 11 сентября 2001 г. - 1 июля 2002 г. (спасательная операция, расчистка завалов или строительные работы), был проведен медицинский контроль. Число таких служащих FDNY составило 15,048 человек, в том числе 11,193 из службы пожарной охраны (пожарные и офицеры), 2,972 из скорой помощи (технические работники, парамедики и офицеры) и 883 служащих, недавно ушедших в отставку.

В период 1 октября 2001 г. - 12 сентября 2006 г. медицинский контроль был проведен у 14,092 служащих FDNY (94 % принимавших участие в любой работе в WTC) с использованием протокола, разработанного в 1985 г. и использованного в нашем предыдущем исследовании (10). Пациенты с возможным саркоидозом были идентифицированы в FDNY Bureau of Health Service (BHS) с помощью: (1) медицинской оценки при поступлении на работу, включающей рентгенограмму легких; (2) медицинского контроля каждые 18 месяцев, с рентгенограммой легких каждые 3 года; (3) разработанной FDNY-BHS программы реабилитации и лечения респираторных болезней.

Процедура оценки пациентов после катастрофы в WTC осталась неизменной, однако, число рентгенограмм существенно увеличилось, особенно в первых 12 месяцев. Чтобы избежать статистической ошибки, мы стратифицированный анализ в зависимости от того, была оценка пациента начата из-за патологии рентгенограммы легких или из-за оценки признаков. Ежегодная заболеваемость была расчитана как число пациентов на 100,000 и стратифицирована в зависимости от того, была ли болезнь идентифицирована при проведении рентгенограмме или при оценке признаков.

Все рентгенограммы интерпретировались радиологом не знающим о подозреваемом диагнозе; если результаты интерпретировались как патологические, рентгенограмма рассматривалась пульмонологом. Если оба специалиста соглашались, что рентгенограмма является патологической, ретроспективно рассматривались все предшествующие рентгенограммы (включая рентгенограмму при поступлении на работу), чтобы определить, имелась ли подобная патология ранее. В одном случае, разногласие, возникшее при интерпретации рентгенограммм, было разрешено проведением КТ, которая показаля двустороннюю внутригрудную и средостенную лимфаденопатию.

При подозрении саркоидоза, выполнялась клиническая оценка, включающая: историю работы в WTC, медицинскую историю, физикальную экспертизу, исследования крови (ферменты печени, кальций, креатинин, гемоглобин и индексы клеток крови), исследования функции легких, провокационный тест и КТ. История работы в WTC включала: время прибытия прибытия на место катастрофы, совокупное число рабочих дней в течение первой недели и информацию об использовании респиратора (тип и частота использования, ''ежедневно'', ''редко'' или ''никогда''). Чтобы минимизировать ошибку, сообщения пациентов были подтверждены отчетами, полученными в пределах от нескольких недель до месяца после 11 сентября 2001 г. Если саркоидоз оставался в дифференциальном диагнозе, рекомендовалась биопсия.

В период 9 сентября 2001 г. - 11 сентября 2006 г. у 33 пожарных FDNY, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы в WTC, была проведена оценка патологии рентгенограммы, предлагающей саркоидоз. Впоследствие 6 пациентов были исключены из анализа, поскольку саркоидоз у них был диагностирован до 11 сентября 2001 г. Остальные 27 пациентов согласилось на проведение биопсии для постановки категорического диагноза: саркоидоз был диагностирован у 26 пациентов и лимфома была найдена у 1 пациента, который также был исключен из анализа.

Патология

Включение в исследования требовало наличия неказеозных гранулем без свидетельств реакции типа ''инородное тело'', с исключением злокачественных новообразований, грибковых или микобактериальных болезней.

Рентгенографические стадии

У всех пожарных с подозреваемым саркоидозом, была выполнена рентгенограмма и КТ. Рентгенограммы классифицировались согласно модифицированным стадиям Scadding (15).

Легочная функция

Оценка серьезности болезни включала спирометрию (до и после бронхолитических средств), объем легкого и DLco. Исследование легочной функции производилось по стандарту ATS (16, 17, 18) с коррекцией для афро-африканской расы (National Health and Nutrition Examination Survey III) (19). Обструкция дыхательных путей определялась как отношение FEV1/FVC < = 0.70. Спирометрия также проводилась через 15 минут после ингаляции албутерола; положительный ответ был определен как увеличение FEV1 > = 12 % и > = 200 mL (18).

Провокационный тест

Провокационный тест с метахолином был выполнен согласно рекомендации ATS (20). Пациентам, которые отказались от провокационного теста с метахолином предлагалось проведение спирометрии до и после провокации холодным воздухом, каждые 2 минуты до уменьшения FEV1 на 20 %, но не более 12 минут (21). Существенная AHR была определена как уменьшение FEV1 > = 20 % от начального уровня при концентарции метахолина< = 8 mg/mL, вызывающего уменьшение FEV1 (PC₂₀) > = 20 % или после после провокации холодным воздухом (20, 21).

Внелегочное вовлечение

Оценка была основана на методике, используемой в исследовании саркоидоза ACCESS (22). Экспертиза кожи, носа, горла, лимфатических узлов, суставов и нервно-мышечной системы были выполнены пульмонологом; офтальмологическая экспертиза была выполнена офтальмологом. КТ была выполнена чтобы обнаружить внутригрудную и/или средостенную и внелегочную лимфаденопатию, спленомегалию и гепатомегалию. Также прооводилась эхокардиография, измерение уровня кальция, креатинина, функций печени, гемоглобина и индексов клеток крови.

Результаты

В период 9 сентября 2001 г. - 11 сентября 2006 г. у 26 пожарных, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC, были найдены признаки неинфекционной гранулематозной легочной болезни, совместимой с диагнозом саркоидоз или SLGPD. 13 пациентов были идентифицирорваны в течение первого года после катастрофы в WTC (с 11 сентября, 2001 г. до 10 сентября 2002 г.), 1 пациент был идентифицирован в течение второго года (2003 г.), 4 пациента в течение третьего (2004 г.), 4 пациента в течение четвертого (2005 г.) и 4 пациента в течение пятого года. До 11 сентября 2001 г. все 26 пациентов имели нормальные рентгенограммы легких, нормальные результаты спирометрии и никаких респираторных симптомов или болезней. Заболеваемость составила 86 на 100,000 в течение первых 12 месяцев и 22 на 100,000 в течение 2-5 года после катастрофы в WTC. Заболеваемость среди пожарных FDNY в течение последних 15 лет до 11 сентября 2001 г. составляла 15 на 100,000 (10). Ежегодная заболеваемость для саркоидоза или SLGPD среди пожарных FDNY значительно увеличилась в течение 5 лет годах после катастрофы в WTC (2.36; доверительный интервал 95 %, от 1.17 до 4.78; p = 0.017). Увеличение заболеваемости у пациентов, идентифицированных при проведении рентгенограммы и при оценке клинических признаков была практически идентичной. Статистический анализ показал, что увеличение заболеваемости после катастрофы в WTC не было следствием увеличения числа проведенных рентгенограмм в этот период.

Один пациент был женщиной (5 %), 2 пациента были афро-африканцами (10 %), средний возраст во время постановки диагноза был 39 лет (диапазон от 32 до 48 лет). 24 пациента никогда не курили, 2 пациента курили в прошлом (< 5 блоков сигарет в год до возраста 25 лет). 3 пациента были работниками скорой помощи, 23 пациента были пожарными. Средний срок работы в FDNY был 10 лет (диапазон от 2 до 22 лет). 10 из 26 пациентов (38 %) прибыли к месту катастрофы утром 11 сентября 2001 г., 14 пациентов (54 %) прибыли в течение следующих 36 часов и 2 пациента (8 %) прибыли на третий день, когда концентрация пыли была еще чрезвычайно высокой. В течение первых 72 часов, 16 из 26 пациентов (61 %) сообщили об использовании респиратора как или ''никогда'' или ''очень редко'' (респиратор N95) и ни один пациент не сообщил об использовании респиратора P-100. Число пациентов было слишком малым, чтобы определить, было ли время прибытия к месту катастрофы или использование респиратора существенным прогностическим фактором для развития гранулематозной болезни.

Диагноз саркоидоз был установлен у 9 пациентов (35 %) без симптомов или с умеренными симптомами после оценки патологической рентгенограммы легких. У 17 пациентов (65 %) диагноз был установлен после оценки респираторных симптомов, совместимых с впервые выявленной астмой (одышка с хрипамим, затрудненность дыхания и/или кашлель). 9 пациентов (35 %) имели стадию I и 17 пациентов (65 %) имели стадию II болезни. Не было обнаружено корреляции между стадией и симптомами или стадией и способом установления диагноза (рентгенограмма / оценка признаков). Неинфекционные гранулемы были найдены при трансбронхиальной, видеоторакоскопической экспертизе легкого и биопсии средостенных лимфатических узлов у 7, 3 и 16 пациентов, соответственно. Из 17 пациентов со стадией II, у 8 пациентов диагноз был установлен при средостенной биопсии.

Диагноз внутригрудной мультисистемной болезни у всех 26 пациентов был основанан на обнаружении легочных паренхиматозных ненормальностей и внутригрудной / средостенной лимфаденопатии при КТ и биопсии. Внелегочное вовлечение было найдено у 6 пациентов (23 %): два афро-американца (один мужчина с тромбозом почечной вены и абдоминальной лимфаденопатией; одна женщина со спленомегалией на КТ), и четыре белых мужчины (два пациента со спленомегалией на КТ; один пациент с гематурией и абдоминальной лимфаденопатией; один пациент, у которого генерализованное поражение кожи, костей и суставов развилось вскоре после постановки диагноза). Измерение уровней АПФ и тест Квейма-Зильцбаха не были выполнены.

Клинические симптомы, суггестивные для астмы (кашель, одышка и/или хрипы, которые улучшались при использовании бронхолитических средств) были обнаружены у 15 пациентов (58 %). Впервые выявленная обструкция дыхательных путей была обнаружена при спирометрии у 4 пациентов (15 %), 2 из которых имели ответ на бронхолитические средства. AHR была оценена у 21 пациента при провокационном тесте с метахолином (n = 14) или при провокации холодным воздухом (n = 6). Положительные результаты были найдены у 8 из 21 пациента (38 %; 7 пациентов при провокации метахолином и 1 пациент при провокации холодным воздухом). Из этих 8 пациентов с AHR, 2 пациента имели свидетельства обратимой обструкции дыхательных путей на спирометрии. При рассматрении только объективных признаков астмы (обструкция, ответ на бронхолитические средства и/или AHR), 10 пациентов (38 %) имели впервые выявленную астму. Включение симптомов увеличило это число до 18 пациентов (69 %). FEV1 (до и или после бронхолитиков) значительно не различался у пациентов с признаками обструкции дыхательных путей, увеличенной реактивностью дыхательных путей или симптомами астмы по сравнению с бессимптомными пациентами. Частота признаков астмы была высокой как у пациентов, у которых диагноз был установлен в течение первого года после катастрофы в WTC (7 из 13 пациентов, 54 %) и так и у пациентов у которых диагноз был установлен в течение 2-5 года (11 из 13 пациентов, 85 %). Рестриктивные интерстициальные ненормальности при исследовании функции легких были редки, с патологической DLco у 2 пациентов (8 %), оба со стадией II.

На основании рекомендаций частных врачей пациентов, у 8 пациентов (31 %) проводилась кортикостероидная терапия, по крайней мере в течение 2 месяцев. У 22 пациентов диагноз был установлен в пределах первых 4 лет после катастрофы в WTC, поэтому эти пациенты наблюдались по крайней мере в течение одного года. У 2 пациентов с очень низкой DLco, легочная функция улучшилась при лечении системными кортикостероидами и оставалась устойчивой у остальных 24 пациентов. Рентгенографические ненормальности осталась неизменными у 12 пациентов (2 пациента получали системные кортикостероиды), улучшились у 4 пациентов (2 пациента получали системные кортикостероиды) и разрешились у 6 пациентов (2 пациента получали системные кортикостероиды). Все 18 пациентов с астмой получали ингаляционные стероиды и бронхолитические средства, с субъективными улучшением симптомов.

В настоящее время, 5 из 26 пациентов допущены к работе, 5 пациентов наблюдаются по поводу обструкции дыхательных путей и/или AHR, но не по поводу интерстициальной болезни. Легочная болезнь не прогрессировала, не было ни одного случая смерти.

Обсуждение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь, преобладающе вовлекающая легкие, лимфатические узлы и кожу, все из которых являются воротами для многих иммунологически активных агентов окружающей среды. Хотя этиология саркоидоза не известна, сообщалось о возможном участии профессиональных факторов и факторов окружающей среды в развитии саркоидоза (7). О кластерах саркоидоза или саркоид-подобной болезни, с предполагаемыми токсическим или инфекционным воздействием, сообщалось у работников здравоохранения (23), служащих Флота США (24, 25), преподавателей (6), рабочих на производстве автомобилей (6), продавцов розничной торговли (6) и пожарных (10, 11). Развитие гранулематозной болезни было связано с воздействием органической пыли (7), металлов (26), химических веществ (27), кремнезема (28, 29) и древесной пыли или дыма (30).

Мы обнаружили, что заболеваемость для саркоидоза или SLGPD среди пожарных и служащих скорой помощи, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC, значительно увеличилась по сравнению с 15 годами до катастрофы в WTC (10). Особенно сильно заболеваемость увеличилась в течение первых 12 месяцев. Возможно, что увеличиние заболеваемости произошло из-за большего внимания к врачебному контролю со стороны FDNY-BHS и врачей штата. Однако, хотя ежегодное число рентгенограмм, выполненных в FDNY-BHS, увеличилось после 11 сентября 2001 г., заболеваемость осталась значительно увеличенной, даже после стратификации анализа по числу рентгенограмм. Более того, фактически, мы можем иметь заниженную заболеваемость, так как КТ была выполнена только у пациентов с патологической рентгенограммой и у симптоматических пациентов. Однако, этот недостаток присутствует во всех исследованиях саркоидоза или SLGPD, включая наши собственные исследования.

До катастрофы в WTC, о развитии интерстициальной болезни легкого после воздействия пыли сообщалось лишь в единичных историях болезни, были описаны эозинофильная пневмония (31), облитерирующий бронхиолит (32) и гранулематозный пневмонит (3). Кроме того, пресса сообщила о четырех случаях смерти (не пожарные FDNY) из-за интерстициального легочного фиброза, саркоидоза (внелегочная болезнь) и гранулематозного пневмонита вследствие воздействия пыли при катастрофе в WTC (4). Кроме гранулематозной болезни, медицинский контроль позволил идентифицировать 2 случая эозинофильного пневмонита (31) (разрешившегося при лечении системными кортикостероидами без рецидива) и 4 случая двустороннего легочного фиброза (один случай, связанный с полимиозитом). Эти 6 случаев не имели никаких патологических свидетельств гранулематозной болезни.

В составе пыли, возникшей при катастрофе в WTC, было идентифицировано более 400 компонентов (1). Banauch с коллегами (2) классифицировали компоненты пыли в четыре категории: (1) макрочастицы (карбонат кальция и кремнезем) и волокна (асбест, хризотил, стекловолокно, гипс); (2) органические соединения, включающие полициклические ароматические углеводороды и другие углеводороды (сложные эфиры нафталина, фтора, бифенила, диоксина, дифенила), бензол и фреон; (3) газы, (угарный газ, сероводород, продукты горения (пожары на развалинах WTC продолжались до середины декабря 2001 г.) выхлопные газы транспортных средств и механизмов, используемых при разборе завалов; (4) тяжелые металлы. Развитие саркоидоза или SLGPD ранее было описано после воздействия макрочастиц, таких как кремнезем (29), карбонат или оксалат кальция (33), стекловолокно (28, 34), асбест (35) и уголь (36). Ингаляция частиц или паров металлов также могут вызывать гранулематозную болезнь легкого, которая походит на саркоидоз (26). Некоторые металлы, которые обладают антигенными свойствами, такие как барий, бериллий, кобальт, медь, золото, редкоземельные металлы (лантаноиды), алюминий и цирконий (26, 37), стимулируют формирование гранулем. Воздействие продуктов горения древесины было связано с саркоидозом (6, 7, 10, 11, 30).

Увеличение заболеваемости для саркоидоза или SLPGD в большой популяции вскоре после интенсивного воздействия ингаляционных факторов окружающей среды, по нашим данным никогда ранее описано не было. Все 26 пациентов прибыли в WTC в течение первых 72 часов после катастрофы, когда концентрации пыли была самой высокой. В это время, большинство пациентов не использовали респираторы или использовали респиратор N95. Ни один пациент не использовал респиратор P-100. О том, что такое короткое и интенсивное воздействие может стимулировать разитие легочной гранулематозной реакции, ранее сообщалось лишь в одном случае (3). Несколько дополнительных случаев саркоидоза или SLGPD у рабочих и добровольцев (не пожарные FDNY) было обнаружено Mt. Sinai Medical Center (R. Herbert, MD; личная переписка; август 2006 г.). Эти результаты, вместе с нашим предыдущим исследованием саркоидоза у пожарных FDNY (10) являются доводами в пользу усиления мер, направленных на защиту органов дыхания при пожарах, катастрофах и других существенных воздействиях окружающей среды.

Учитывая раннее начало болезни, разрешение в 6 случаях и присутствие внелегочных проявлений только в 6 случаев (23 %), должны ли эти случаи классифицироваться как аллергический пневмонит, саркоидоз или SLGPD? Ни один из наших пациентов не сообщил об острых системных симптомах (потеря веса, лихорадка) или наличии специфического воздействия (например, птицы) типичного для аллергического пневмонита. Ни КТ и биопсия не показали особенностей, типичных для аллергического пневмонита. Раннее разрешение болезни является не только особенностью аллергического пневмонита, но также может происходить в 73 % случаев саркоидоза стадии I в пределах 2 лет после постановки диагноза (39). Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия редко обнаруживается при аллергическом пневмоните. Мы не проверяли реакцию антиген-антитело (преципитаты) у пациентов, которые не сообщали о специфических воздействиях на повторном анкетном опросе. Мы не проводили бериллиевый тест пролиферации T-лимфоцитов, потому что бериллий не входил в состав пыли и поэтому хроническая бериллиевая болезнь была маловероятной. Кроме того, уровни бериллия в моче не были увеличены у 26 пациентов с саркоидозом и у всех пожарных FDNY принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC, проверенных в течение первых 6 месяцев после после 11 сентября 2001 г. (n = 10,166). Это не доказывает, но свидетельствует против участия бериллия в развитии легочной болезни у пожарных FDNY.

Мультисистемная внутригрудная гранулематозная болезнь, совместимая с воздействием пыли, была очевидной у всех 26 пациентов. Однако, внелегочное вовлечение было обнаружено только у 23 % пациентов. Напротив, самое крупное исследование саркоидоза в США (ACCESS) (14), обнаружило внелегочное вовлечение в 52 % случаев легочного саркоидоза. Относительная редкость внелегочной болезни в нашем исследовании, является доводом в пользу классификации этих случаев болезни как WTC-SLGPD. В конечном счете, как классифицировать гранулематозное воспаление, вызванное пылью после катастрофы WTC, как WTC-SLGPD или саркоидоз остается открытым, пока не появится больше данных относительно этиологии, взаимодействия факторов окружающей среды и генетических факторов и патофизиологических механизмов, ответственных за гранулематозное воспаление.

В нашем исследовании, 15 % пациентов имели обструкцию дыхательных путей (по данным спирометрии), 38 % имели свидетельства ухудшения легочной функции (обструкция, ответ на бронхолитики и/или AHR), 58 % имели симптомы астмы и 69 % имели легочные симптомы. Исследование ACCESS (14) обнаружило подобную частоту обструкции дыхательных путей (FEV1/FVC < 0.70) у пациентов с недавно диагностированным саркоидозом. Напротив, в нашем исследовании пожарных с SLGPD, диагностированным до катастрофы в WTC, ни один пациент не сообщил о симптомах астмы и не имел свидетельств обструкции дыхательных путей (10). Частота AHR при легочном саркоидозе по разным данным располагается от 17 до 50 % (40-46). Исследования, получившие частоту > 23 % (диапазон от 35 до 56 %), использовали очень мягкие критерии (PC₂₀ < 25 mg/mL) (40) или используемые ими протоколы трудно сравнить со стандартизированными методами (41-44). В двух исследованиях, которые наиболее сопоставимы с нашим, одно (45) обнаружило, что 21 % пациентов, преобладающе со стадией I и II гистологически подтвержденного саркоидоза, имели гиперреактивность дыхательных путей (доза метахолина, вызывающая уменьшение на 20 % FEV1 была < 3.2 милиграмма). Другое иследование (46) обнаружило, что гиперреактивность дыхательных путей имели 17 % пациентов (PC₂₀ < = 16 mg/mL). В нашем исследовании, 7 из 14 пациентов (36 %) имели AHR при метахолином тесте и 8 из 21 пациентов (38 %) имел AHR при провокации метахолином или холодным воздухом. Чтобы предотвратить статистическую ошибку, мы считали, что у всех пациентов, которые отказались от проведения теста, тест был отрицательным. Тем не менее, частота AHR у пожарных FDNY была больше, чем ранее сообщалось (8 из 26 пациентов, 31 %) (45, 46). Наиболее важно, что значительное увеличение частоты AHR наблюдалось по сравнению с нашим ранним исследованием пожарных до катастрофы в WTC (10), где ни один пациент с SLGPD не имел AHR при провокационном тесте (холодный воздух).

Возможно, астма и AHR у пожарных FDNY могут являться отдельной болезнью, вследствие воздействия одного из компонентов пыли (12), сосуществующей с WTC-SLGPD. Эта гипотеза поддерживается фактом, что преобладающим клиническим синдромом у рабочих, добровольцев и пожарных, было воспаление, вовлекающее верхний и нижний респираторный тракт, что приводило к ''кашлю WTC'' (впервые диагностированная астма или усиление существующей астмы, синусит и/или гастроэзофагеальный рефлюкс). Этот синдром был обнаружен у тысяч рабочих и добровольцев (12, 14, 38). Также возможно, что это является одной болезнью, с астмой, AHR и другими проявлениями, как частью обычного воспалительного процесса, инициированного воздействием пыли WTC и приводящего к гранулематозной болезни. Наши результаты поддерживают эту гипотезу. Во-первых, мы обнаружили более высокую частоту обструкции дыхательных путей (14) и AHR (45, 46), чем у пациентов с саркоидозом без воздействия пыли WTC. Во-вторых, хотя полная группа пожарных FDNY (n = 14,092) была слишком большой, чтобы у каждого был проведен провокационный тест, оценка показала значительно меньшее количество случаев астмы, чем у пожарных, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в WTC. В полной группе, только 2 % пожарных имели признаки обструкции дыхательных путей (FEV1/FVC < = 0.70). Наконец, в отличие от высокого процента AHR, который мы обнаружили у WTC-SLGPD пациентов, AHR, была найдена только у 21 % пожарных FDNY, стратифицированные по признаку ''воздействие'' в исследовании (13).

Это первое исследование, которое описывает группу пациентов с WTC-SLGPD, саркоид-подобной гранулематозной легочной болезнью, состоящей из легочных паренхиматозных ненормальностей, внутригрудной / средостенной лимфаденопатии, с клиническими особенностями, часто совместимыми с астмой и редким внелегочным вовлечением, которая происходит после интенсивного воздействия факторов окружающей среды.