Приложение 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
(Методические указания)
Настоящие Методические указания основаны на опыте работы
Центра по диагностике и лечению саркоидоза при Российском НИИ
фтизиопульмонологии, под наблюдением которого в течение 1989 -
1994 гг. проходили лечение более 1500 больных саркоидозом.
Основное внимание уделено вопросам медикаментозного лечения
саркоидоза. Подробно рассмотрены аспекты применения
глюкокортикостероидов, показания к их применению, возможные
побочные эффекты и пути их предотвращения или купирования, дана
сравнительная оценка различных режимов приема
глюкокортикостероидов (как в качестве монотерапии, так и в
комплексе с иными препаратами). Изложены вопросы медикаментозного
лечения саркоидоза без применения глюкокортикостероидов, с
использованием витамина Е, делагила, индометацина. Приведены
дифференцированные показания к тому или иному методу лечения
саркоидоза в зависимости от клинической формы, особенностей
течения, активности заболевания. Методические рекомендации
предназначены для фтизиатров, пульмонологов, терапевтов.
Методические указания подготовлены д.м.н. С.Е. Борисовым
(Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ МП РФ).
Введение
Вопрос о лечении больных саркоидозом органов дыхания (СОД)
дискутируется с момента определения саркоидоза как самостоятельной
нозологической формы. Поводами для возражений против лечения
больных СОД являются возможность его спонтанной регрессии, а также
распространенное мнение об отсутствии при СОД существенных
расстройств состояния больных. По наблюдениям Российского НИИ
фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, в настоящее время
спонтанная регрессия отмечена только у 12,0% больных при
саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), 10,7% при
саркоидозе легких и 6,9% при саркоидозе легких и ВГЛУ. В то же
время клиническое благополучие сохраняется менее чем у 20% больных
СОД. Это заставляет говорить о необходимости проведения
медикаментозного лечения у большинства больных.
В то же время, даже при проведении лечения
глюкокортикостероидами, стационарное лечение необходимо не более
чем у 15 - 20% пациентов (с выраженными побочными эффектами,
тяжелыми фоновыми заболеваниями), а стационарное лечение без
применения гормональных препаратов должно рассматриваться как
исключение. Однако лечение в амбулаторных условиях далеко не
всегда целесообразно из-за невозможности исключить воздействие на
пациента неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов,
разнообразных стрессорных факторов. В связи с этим хорошие
перспективы имеет лечение больных саркоидозом в санаторных
условиях, с использованием не только медикаментозного лечения, но
также и разнообразных санаторных факторов.
В санаторных условиях возможно как лечение больных активным
саркоидозом, так и лиц с неактивным процессом. В первом случае
речь идет о медикаментозном воздействии с целью достижения
регрессии саркоидоза при максимально возможной функциональной и
трудовой реабилитации больных, а во втором - о проведении общих
оздоровительных мероприятий и лечении сопутствующих заболеваний
для поддержания трудоспособности больных. Наибольшие затруднения
вызывают вопросы медикаментозного лечения больных активным
саркоидозом, в связи с чем основное внимание уделено в настоящих
Указаниях именно этому вопросу.
Применяемые для лечения саркоидоза медикаменты
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются основным "гормоном
адаптации" и оказывают существенное влияние на обмен веществ и
функцию самых различных органов, иммунитет, аллергию и воспаление
путем индукции или ингибирования различных ферментов. Применение
ГКО при саркоидозе основано на их иммуносупрессивном и
антипролиферативном эффекте и на способности тормозить воспаление;
следует подчеркнуть, что лечение ГКС всегда неспецифично и никогда
не бывает этиологическим.
Основными препаратами являются: преднизолон, метилпреднизолон
(урбазон, метипред, медрол, медрате), в сравнении с преднизолоном
меньше стимулирующий психику и аппетит и лучше переносимый
желудком, триамцинолон (полькортолон, кенакорт, берликорт),
который способствует выведению натрия и диурезу, мало стимулирует
психику и аппетит, хорошо переносится желудком, но опасен в
отношении развития миопатий, гирсутизма, кожных изменений. 5 мг
преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона или
триамцинолона. В лечении СОД не следует использовать
дексаметазон - он малопригоден для длительной терапии и непригоден
для интермиттирующего лечения из-за невозможности поддержания
естественного ритма колебаний концентрации ГКС.
Как показывает накопленный опыт, во многих случаях достигнуть
достаточного клинико - рентгенологического эффекта и избежать
нежелательных побочных проявлений монотерапии ГКС можно за счет
лечения сочетанием малых доз ГКС с иными препаратами, либо лечению
без применения ГКС. Наиболее широко при лечении СОД, помимо ГКС,
используются следующие лекарственные препараты.
Делагил (хингамин, резохин, хлорохин) обладает
иммуносупрессивным действием за счет влияния на метаболизм
иммунокомпетентных клеток и соединительной ткани. Аналогичен
делагилу по химическому составу и оказываемому действию плаквенил,
но имеются данные о его лучшей переносимости. Противопоказан
делагил при тяжелых поражениях сердца, почек, нарушениях функции
печени. При применении делагила возможно появление дерматита,
головокружения, головных болей, шума в ушах, нарушений аккомодации
и снижение остроты зрения, признаков раздражения слизистой
оболочки желудка (боли в животе, тошнота, рвота), лейкопении. В
ходе лечения необходимо регулярное, 1 раз в 6 - 8 недель,
исследование количества лейкоцитов в периферической крови. Перед
началом лечения и в его ходе - периодические осмотры окулиста.
Индометацин (метиндол) и во многом аналогичный ему вольтарен
(ортофен, диклофенак - натрий) относятся к классу нестероидных
противовоспалительных средств, являясь ингибиторами синтеза
простогландинов и обладая иммуномодулирующими свойствами. Из
побочных эффектов наиболее часты явления раздражения желудочно -
кишечного тракта (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в
эпигастрии), вплоть до ульцерогенного действия; возможны
аллергические реакции; иногда отмечаются головная боль,
головокружения, сонливость. Противопоказания: язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма.
Витамин Е (альфа - токоферола ацетат) является природным
антиоксидантным средством и участвует в биосинтезе гема и белков,
пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других важнейших
процессах клеточного метаболизма. Применение витамина Е основано
на его способности предупредить или устранить многие
патофизиологические изменения, обусловленные общими для многих
заболеваний механизмами - накоплением высокореакционных
недоокисленных продуктов (свободных радикалов, перекисных
радикалов, гидроперекисей). Особенно ценным при лечении СОД
является его свойство нормализовать процессы перекисного окисления
липидов в клеточных мембранах, нарушения которых при активном
саркоидозе приводят к повреждению мембран клеток и развитию
пневмофиброза. Противопоказания к лечению витамином Е не описаны.
Побочные эффекты редки: аллергические реакции, расстройства стула,
явления раздражения желудочно - кишечного тракта.
В готовых лекарственных формах содержится следующее количество
альфа - токоферола: капсулы по 0,2 50% - 100 мг в 1 капсуле;
капсулы по 0,1 50% - 50 мг в 1 капсуле, раствор 5% - 50 мг в 1 мл;
10% - 100 мг в 1 мл; 30% - 300 мг в 1 мл. Твердой лекарственной
формой является Эвитол - пастилки по 100 мг токоферола ацетата.
Парентеральное введение витамина Е крайне нежелательно вследствие
плохого рассасывания масляного раствора и развития инфильтратов и
олеом, а также из-за отсутствия каких-либо преимуществ данного
пути введения препарата.
Основные схемы медикаментозного лечения саркоидоза
Режимы монотерапии глюкокортикостероидами
Наиболее эффективным является прием препаратов ГКС per os;
парентеральное введение их водорастворимых производных при
необходимости длительной терапии нецелесообразно и рекомендовано
быть не может.
Для широкого использования можно рекомендовать две схемы
монотерапии ГКС.
I. Ежедневный прием ГКС в начальной дозе 0,5 мг/кг веса
больного в пересчете на преднизолон (суточная доза 40 - 25 мг), с
разделением дозы на две части (в 9.00 - 2/3 и в 13.00 -
1/3 суточной дозы, что позволяет приблизиться к естественным
колебаниям секреции ГКС) и приемом ГКС непосредственно после или
во время приема пищи. Снижение дозы осуществляется по 5 мг в
4 нед. в течение первых 12 нед. лечения, затем доза снижается по
5 мг в 6 - 8 нед.; при инфильтративных изменениях в легочной
ткани, наличии участков гиповентиляции, поражении бронхиального
дерева, кожи, глаз, центральной нервной системы темпы снижения
дозы могут быть замедлены. Общая длительность курса, как правило,
8 - 9 мес.
II. Интермиттирующий приемом (через день) ГКСтов в тех же
дозах и при таком же делении суточной дозы, как при ежедневном
приеме. Снижение осуществляется по 5 мг в 6 - 8 нед. при
стандартной продолжительности курса 9 - 10 мес. Увеличение
длительности курса, замедление темпов снижения дозы ГКС
осуществляется в тех же случаях, что и при лечении по схеме I.
Метилпреднизолон и триамцинолон имеют производные, обладающие
депо - эффектом (Метипред-40, Депо - медрол, Кеналог-40). При СОД
внутримышечно вводится 2,0 мл 40% суспензии 1 раз в неделю в
течение 4 нед., а затем 1 раз в 2 нед. при длительности курса
6 мес. По эффективности эти препараты близки перорально
применяемым ГКС, но естественный ритм колебаний концентрации ГКС
существенно расстраивается, а уменьшаются только побочные эффекты
со стороны желудочно - кишечного тракта. Поэтому применение этих
препаратов следует ограничить случаями сочетания СОД с язвенной
болезнью и иными хроническими заболеваниями желудочно - кишечного
тракта в фазе обострения или нестойкой ремиссии.
ГКС являются наиболее эффективным средством лечения,
обеспечивая клинико - рентгенологическое улучшение не менее, чем у
85 - 90% больных. Заметный рентгенологический эффект наступает уже
через 3 - 4 нед. лечения, но краткие курсы лечения (до 6 мес.)
нецелесообразны вследствие частого обострения СОД после их
прекращения. По эффективности схемы с ежедневным и
интермиттирующим приемом ГКС с начальной дозы 0,5 мг/кг близки, но
темпы регрессии при интермиттирующем лечении замедлены и курс
должен быть более продолжительным (иногда до 12 мес.). Переход на
амбулаторное лечение без выдачи листка временной
нетрудоспособности возможен при суточной дозе ГКС в 20 - 15 мг (в
пересчете на преднизолон), за исключением лиц, профессии которых
связаны с повышенными требованиями к сосредоточенности внимания и
координации движений (например, водители транспортных средств и
т.п.), вопрос о допуске которых к труду должен решаться
индивидуально.
Побочные эффекты при лечении ГКС и пути их купирования
Широкий спектр действия ГКС на организм обусловливает высокий
риск развития разнообразных побочных эффектов (ПЭ). Выраженные ПЭ
возникают у 15 - 20%, а тяжелые - у 7 - 10% больных. Наиболее
часто при лечении ГКС развиваются ПЭ со стороны центральной
нервной (15 - 20%) и сердечно - сосудистой системы (20 - 25%),
желудочно - кишечного тракта (15%). Поэтому следует назначать
лекарственные средства, способные купировать эти ПЭ, с самого
начала приема ГКС, не ожидая явных клинических проявлений ПЭ.
Нарушения водно - солевого и углеводного обмена, нарушения
свертываемости крови, расстройства менструального цикла возникают
менее чем у 10% больных, поэтому профилактическое назначение
направленных на купирование этих ПЭ медикаментов целесообразно
только при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих риск их
развития (например, сахарный диабет, варикозное расширение вен и
проч.).
Наиболее распространенным осложнением длительной терапии ГКС
является развитие синдрома Кушинга (экзогенного гиперкортицизма) с
характерными изменениями внешнего вида больных - увеличением массы
тела с избирательным отложением жира на лице ("лунообразное
лицо"), груди, животе, шее, гиперемией кожи лица и шеи, развитием
стрий, акне, гирсутизма, легким возникновением внутрикожных
кровоизлияний, трофическими изменениями кожи. Предупредить
развитие этих изменений без отмены или снижения дозы ГКС не
представляется возможным, однако они не несут серьезной угрозы
состоянию больных и их трудоспособности.
Центральная нервная система. Возможно развитие эмоциональной
лабильности, неадекватных психоэмоциональных реакций, психозов.
Характерно сокращение времени сна и раннее пробуждение. С
профилактической целью рекомендуются препараты валерианы, настойки
пустырника, пиона, глутаминовая кислота (0,5 2 - 3 р.) При
неблагоприятном исходном психоэмоциональном фоне следует с самого
начала лечения применять транквилизаторы: триоксазин (0,3 2 -
3 р.), мепробомат (0,2 2 - 3 р.), мезапам (рудотель, 0,005 2 -
3 р.), тазепам (нозепам, 0,01 2 - 3 р.), феназепам (0,00025 2 -
3 р.). При назначении хлордиазепоксида (элениум, 0,005 1 - 2 р.)
или сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, 0,0025 1 - 2 р.)
следует учитывать возможность эмоционального угнетения больных.
При тяжелых ПЭ эффективен тизерцин (левомепромазин), начиная с
1/2 табл. (0,0125) в 17 - 19 часов, в дальнейшем доза может быть
увеличена до 0,025 2 - 3 р.; не следует одновременно применять
тизерцин и элениум. При выраженных расстройствах сна наилучшие
результаты дает нитразепам (эуноктин, радедорм), назначаемый
вечером в дозе 0,005 - 0,01.
При приеме ГКС существует опасность повышения внутриглазного
давления, поэтому с особой осторожностью следует подходить к
назначению ГКС больным с глаукомой и высокой степенью миопии.
Сердечно - сосудистая система. Тенденция к тахикардии,
задержка натрия и нарушения центральной регуляции сосудистого
тонуса приводят к развитию артериальной гипертензии с высоким
систолическим и диастолическим давлением и соответствующими
клиническими проявлениями. Развитие отеков вследствие задержки
натрия и воды начинается обычно со второй недели лечения ГКС.
Дефицит калия (вследствие его усиленного выведения) может
приводить к развитию миокардиопатии (на ЭКГ появляется
"шатрообразная" верхушка зубца Т, удлинение интервала Q - Т,
расширение комплекса QRS, возникает зубец U, в тяжелых случаях
отмечается исчезновение зубца Р, мерцание желудочков). Проявления
отрицательного баланса кальция при лечении ГКС, как правило, не
доходят до гипокальциемии и соответствующей симптоматики и
изменений ЭКГ.
Для профилактики гипокалиемии, помимо соответствующей диеты
(рис, изюм, курага, печеный картофель, инжир), рекомендуется
аспаркам (панангин, 1 - 2 таблетки 2 - 3 р.). Хлорид калия, оротат
калия малоэффективны. Препараты калия следует назначать вплоть до
приема преднизолона в суточной дозе 15 мг. Из мочегонных средств
рекомендуется триампур (1 таблетка утром, натощак, 2 - 3 р. в
неделю) или гипотиазид (50 мг, с аналогичной периодичностью). При
выраженных отеках, гипертензии возможно назначение фуросемида в
общепринятых дозировках. При тенденции к тахикардии показаны
бета - блокаторы (анаприлин, обзидан в дозе 10 - 20 мг 3 - 4 р. в
сутки, с обязательным контролем пульса и артериального давления).
Костно - мышечная система. Выраженная стероидная миопатия
развивается редко, но возможны миопатии с небольшими клиническими
проявлениями; гипокалиемия может вызвать появление болей в мышцах,
судорог. Применение для профилактики или лечения стероидной
миопатии анаболических стероидов (метандростенолон, ретаболил и
др.) малоэффективно, лучшие результаты дает назначение
тестостерона (парентерально) или метилтестостерона. Требующие
лечения миопатии или атрофии мышц наблюдаются при лечении СОД
чрезвычайно редко. Катаболическое действие ГКС и увеличение
выведения кальция может приводить к остеопорозу и, в крайних
случаях, к патологическим переломам костей.
Влияние ГКС на углеводный обмен проявляется снижением
толерантности к глюкозе, появлением гипергликемии натощак,
глюкозурии, развитием картины латентного или явного сахарного
диабета. Клиника стероидного диабета имеет ряд отличий: менее
выражена жажда, даже при значительной гипергликемии отсутствует
кетонурия. Эти нарушения у большинства больных обратимы после
отмены или снижения дозы ГКС. Для купирования нарушений (при
невозможности отказа от применения ГКС) показано применение
препаратов группы сульфонилмочевины (бутамид, букарбан,
хлорпропамид, манинил), т.к. при стероидном диабете сохраняется
способный к мобилизации и выбросу гормона инсулярный аппарат.
Инсулинтерапия проводится только при резистентности к пероральным
антидиабетическим препаратам и выраженной гипергликемии.
Повреждающее воздействие ГКС на желудочно - кишечный тракт
может привести к образованию эрозий и язв (чаще в желудке),
осложняющихся кровотечением и перфорацией. Клинические проявления
такого действия ГКС аналогичны проявлениям хронического гастрита и
язвенной болезни. Аналогичны и меры по профилактике и купированию
этих ПЭ: назначение диеты близкой к столу 1, прием ГКС во время
еды, прием альмагеля (фосфолюгеля), викалина (викаира), метацина,
метилурацила; при выраженных клинических проявлениях - атропин,
платифиллин, но-шпа. Желательно проведение в ходе лечения ГКС 4 -
6-недельных курсов ферментных препаратов (фестал, панкреатин,
панзинорм, энзистал, мезим-форте).
У женщин возможны нарушения менструального цикла, вплоть до
аменорреи; иногда возникают дисфункциональные маточные
кровотечения.
При длительном приеме ГКС возможно снижение резистентности
организма к инфекционным процессам и обострение процесса в
латентных очагах инфекции либо развитие новых. Поэтому перед
началом лечения необходима санация полости рта, носоглотки,
бронхиального дерева, мочевыводящих путей и иных возможных очагов
хронической инфекции, а в ходе лечения (при необходимости) -
назначение антибиотиков широкого спектра действия или
противогрибковых средств. Снижение резистентности к инфекционным
процессам сохраняется в течение длительного времени и после
прекращения лечения ГКС.
Риск развития стероидного туберкулеза, возрастающий в
настоящее время, диктует необходимость профилактического приема
противотуберкулезных препаратов при любом режиме монотерапии ГКС.
Предпочтительны препараты группы ГИНК либо этамбутол; возможен их
прием через день или 3 раза в неделю. Увеличение дозы или прием
двух противотуберкулезных препаратов возможны при наличии у
больного выраженных посттуберкулезных изменений или неактивного
туберкулеза.
После прекращения приема ГКС возможно развитие "синдрома
отмены", проявлениями которого являются слабость, нестабильность
гемодинамики, появление артралгий, миалгий, повышение температуры
тела. При этом у больных не наблюдается пигментации кожи, а
суточное количество выделяемых с мочой 17 - ОКС сохраняется
нормальным, поскольку в большинстве случаев развивается не атрофия
коры надпочечников, а их функциональная недостаточность, связанная
с нарушениями естественного ритма выработки ГКС и потерей
способности быстрой адаптаци секреции ГКС к возникающим стрессам.
Наилучшим способом предотвратить развитие синдрома отмены является
интермиттирующий прием ГКС и/или постепенное снижение дозы ГКС,
тем более постепенное, чем длительнее был курс лечения. Для
купирования синдрома отмены следует возобновлять прием ГКС в дозе
10 - 15 мг/сутки и осуществлять снижение дозы еще более медленными
темпами. В экстренных ситуациях следует прибегать к
парентеральному введению ГКС. Иногда рекомендуемое с целью
стимуляции коры надпочечников введение АКТГ, синактена или
комплекса "неспецифических стимуляторов" (аскорбиновая кислота,
пантотенат кальция, пиридоксин, глицерам, этимизол) необосновано,
поскольку лучшим стимулятором выработки естественных ГКС и так
является их низкая концентрация в крови.
Затрудняет лечение ГКС наличие у больных фоновых заболеваний,
обострения которых могут быть спровоцированы приемом ГКС
(заболевания желудочно - кишечного тракта, гипертоническая
болезнь, сахарный диабет, тромбофлебит). Однако абсолютных
противопоказаний к лечению ГКС нет, если ожидаемый эффект лечения
превосходит риск осложнений. В отношении обострения фоновых
заболеваний более опасна монотерапия ГКС с ежедневным приемом
препаратов (до 30% при лечении в начальной дозе 25 - 40 мг/сутки в
пересчете на преднизолон). При интермиттирующем приеме ГКС риск
обострений фоновых заболеваний снижается до 4 - 5%.
Режимы терапии ГКС в сочетании с иными препаратами
Целесообразен прием малых (менее 15 мг/сут.) доз ГКС в
сочетании с делагилом и витамином Е. Добавление же этих препаратов
к лечению ГКС в дозах более 20 мг/сут. малооправдано:
эффективность лечения при этом существенно не повышается, а ПЭ не
становятся реже. Применение ГКС в сочетании с индометацином или
его аналогами не находит широкого распространения из-за часто
развивающихся явлений раздражения жедудочно - кишечного тракта.
Следует учитывать, что схемы лечения без применения ГКС более
эффективны в отношении саркоидоза ВГЛУ, чем в отношении саркоидоза
с поражением легочной ткани.
III. Ежедневный прием ГКС в дозе около 0,10 мг/кг (5,0 -
7,5 мг/сут. - 1/2 табл. 2 - 3 р. в сутки после еды) в сочетании с
делагилом (0,25 2 - 3 р. после еды) или плаквенилом (0,2 2 - 3 р.)
обеспечивает улучшение клинико - рентгенологической картины не
менее, чем у 70% и стабилизацию процесса у 20 - 25% больных. ПЭ с
расстройствами самочувствия и потерей трудоспособности отмечаются
менее чем у 5%, а обострения фоновых заболеваний - у 7% больных.
При длительности курса не менее 6 мес. эта схема вполне сравнима с
монотерапией ГКС. Аналогичен по эффективности и побочным эффектам
препарат пресоцил (в 1 табл. 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагида
и 0,2 ацетилсалициловой кислоты), применяемый при лечении СОД в
суточной дозе от 3 - 4 до 6 - 8 таблеток.
IV. Прием ГКС в дозе 0,10 мг/кг (5,0 - 7,5 мг/сут.) в
сочетании с витамином Е (0,3 - 0,6/сут., однократно, утром)
приводит к клинико - рентгенологическому улучшению у 55 - 60% и
стабилизации у 26 - 30% больных при одинаковом с предыдущей схемой
количестве ПЭ и обострении фоновых заболеваний. Менее эффективно
лечение малыми дозами ГКС в сочетании с витамином Е у больных с
наличием изменений в легочной ткани.
Режимы лечения СОД без применения ГКС
V. Ежедневный прием делагила (0,25 2 - 3 р. после еды) в
сочетании с витамином Е (0,3 - 0,6/сут., однократно, утром) при
длительности лечения свыше 6 мес. обеспечивает рентгенологическое
улучшение у 60%, а стабилизацию - у 30% больных. Частота
возникновения выраженных ПЭ при этом составляет 6 - 7% (с потерей
трудоспособности - менее 2%). Наиболее часты расстройства зрения
(2,5%) и явления раздражения желудочно - кишечного тракта (1,0%),
которые типичны для делагила.
VI. Ежедневный прием индометацина (0,025 2 - 4 р. в сутки,
после еды) в сочетании с витамином Е (0,3 - 0,6/сут., однократно,
утром) эффективен в отношении клинических симптомов СОД (прежде
всего при узловатой эритеме, артралгиях), но положительная
рентгенологическая динамика отмечается только у 40,0% больных,
тогда как у 15% имеет место прогрессирование процесса. Выраженные
ПЭ наблюдаются в 10 - 12% случаев (с потерей трудоспособности -
2,5%), причем они практически полностью представлены явлениями
раздражения слизистой оболочки желудка.
VII. Монотерапия витамином Е (0,3 - 0,6/сут., однократно,
утром) приводит к рентгенологическому улучшению у 55% больных и
стабилизации у 25%. Эффективность лечения возрастает по мере
увеличения его продолжительности: около 20% случаев с
рентгенологическим улучшением при длительности курса 3 - 6 мес.,
60% при длительности 6 - 9 мес. и 75% - 9 мес. и более. ПЭ при
приеме витамина Е встречаются менее чем у 5% больных (с потерей
трудоспособности - менее чем у 1%).
Применение малых доз ГКС в сочетании с иными препаратами, а
также лечение без использования ГКС может по завершении
санаторного этапа (4 - 6 недель) продолжаться в амбулаторных
условиях без выдачи листка временной нетрудоспособности.
Определение тактики ведения больных
саркоидозом органов дыхания
При определении тактики ведения больного СОД следует
обеспечить адекватность лечебных мероприятий степени поражения
органов дыхания и функциональных расстройств. Главным критерием
эффективности лечения и наблюдения должно служить состояние
трудоспособности больных.
В первую очередь необходимо определить распространенность
внутригрудного процесса (определить клиническую форму СОД) и
оценить степень функциональных расстройств, а также выявить (или
исключить) иные локализации саркоидоза (поражение кожи, глаз,
периферических лимфоузлов, нервной системы, печени, селезенки,
сердца и др.). Для определения активности саркоидоза в
повседневной практике приходится учитывать выраженность
клинических проявлений заболевания, динамику рентгенологической
картины и универсальные показатели активности - данные гемограммы
(ускорение СОЭ, повышение количества незрелых форм нейтрофилов,
снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов), фореграммы
(понижение содержания альбуминов за счет повышения всех фракций
глобулинов, в первую очередь альфа-2- и гамма - фракции),
содержание фибриногена. Целесообразно считать активным каждый
впервые выявленный случай СОД, если это не опровергнуто
ретроспективным анализом флюорограмм.
Ориентировочные показания для выбора схемы лечения приведены в
таблице. Лечение следует начинать с первой из указанных схем и
переходить к следующей только в случае прогрессирования процесса.
Лечение по схеме I также показано, вне зависимости от
характера поражения легочной ткани, в случае наличия:
1) саркоидоза бронхиального дерева, стенозов и деформаций бронхов
с развитием гиповентиляции, ателектазов; 2) клинически
проявляющихся поражений сердца, ЦНС, глаз, печени, селезенки,
почек, иных органов, косметически неблагоприятных поражений кожи.
При наличии у больных фоновых заболеваний (сахарный диабет,
заболевания органов жедудочно - кишечного тракта и мочевыделения,
гипертоническая болезнь, ИБС, гинекологические заболевания), при
возрасте более 60 лет, в климактерический период у женщин следует
вместо лечения по схеме I назначать лечение по схеме II.
Схема IV показана в тех же случаях, что и схема III и может
быть рекомендована при наличии противопоказаний к приему делагила
или его плохой переносимости. Схема VI показана при наличии
артралгий, узловатой эритемы в тех же случаях, что и схемы V и
VII.
Лечение в санаторных условиях следует проводить в течение
1,5 - 2 мес., а затем больные могут быть выписаны для продолжения
лечения в амбулаторных условиях под наблюдением
противотуберкулезного диспансера по месту жительства.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОД
+----------------------------------------------------------------+
|Характер | Клинические проявления и/или нарушения ФВД |
|рентгено- |---------------------------------------------------|
|логических |выра- | умеренные |незначительные| клиническое |
|изменений |женные| |(без утраты | благополучие |
| | | |трудоспособ- | |
| | | |ности) | |
|----------------------------------------------------------------|
| Изолированный саркоидоз ВГЛУ |
|----------------------------------------------------------------|
|Значительное| I |III; при про-|V; при про- |VII или наблю- |
|увеличение | |грессировании|грессировании |дение; при про-|
|ВГЛУ | |- II |- II |грессировании -|
| | | | |V или III |
| | | | | |
|Умеренное | I |V; при про- |V; при про- |VII или наблю- |
|увеличение | |грессировании|грессировании |дение при про- |
|ВГЛУ | |- II |- III |грессировании -|
| | | | |V |
| | | | | |
|Небольшое | I |V; при про- |VII или наблю-|Наблюдение |
|увеличение | |грессировании|дение; при | |
|ВГЛУ | |- III |прогрессирова-| |
| | | |нии - V | |
|----------------------------------------------------------------|
| Саркоидоз с изменениями в легочной ткани |
|----------------------------------------------------------------|
|Фокусы или | I | I |II; при про- |II; при про- |
|конгломера- | | |грессировании|грессировании - |
|ты очагов в | | |- I |I |
|легочной | | | | |
|ткани | | | | |
| | | | | |
|Массивная | I |II; при про- |II; при про- |III; при про- |
|диссемина- | |грессировании|грессировании|грессировании - |
|ция с нали- | |- I |- I |I или II |
|чием круп- | | | | |
|ных очагов | | | | |
| | | | | |
|Массивная | I |II, при про- |III, при про-|III; при про- |
|диссемина- | |грессировании|грессировании|грессировании - |
|ция с нали- | |- I |- I или II |I или II |
|чием только | | | | |
|мелких и | | | | |
|средних | | | | |
|очагов | | | | |
| | | | | |
|Умеренная | I |III; при про-|V, при про- |V; при про- |
|диссемина- | |грессировании|грессировании|грессировании - |
|ция при лю- | |- I или II |- II или III |II или III |
|бом размере | | | | |
|очагов | | | | |
| | | | | |
|Немногочис- | I |III, при про-|VII, при про-|VII; при про- |
|ленные оча- | |грессировании|грессировании|грессировании - |
|ги в легоч- | |- I или II |- V или III |V или III |
|ной ткани | | | | |
+----------------------------------------------------------------+
Схемы лечения I - ГКС ежедневно, начальная доза 0,5 мг/кг
II - ГКС через день, начальная доза 0,5 мг/кг
III - ГКС ежедневно (5,0 - 7,5 мг/сут.) + делагил
IV - ГКС ежедневно (5,0 - 7,5 мг/сут.) + витамин Е
V - Делагил + витамин Е
VI - Индометацин + витамин Е
VII - Витамин Е
Начальник отдела санаторно -
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ