http://www.atmosphere-ph.ru/articles/atmo_pulmo_2001_2_10_vizel.pdf

А.А.Визель, М.Э.Гурылёва

Саркоидоз — это системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся скоплением во многих органах Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем. Саркоидоз может встречаться во всех внутренних органах, однако некоторые исследователи полагают, что он не поражает надпочечники. Заболеваемость саркоидозом в разных регионах России составляет 0,2 –– 3,2 на 100 тыс. населения (Борисов С.Е., 1995)., в Финляндии –– 11,2, в Испании –– 1,5, в Японии –– 1,0. Заболевание чаще встречается у жителей северных стран Западной Европы и у Афро-Американцев, чаще –– у женщин. Впервые распознанный, как дерматологическая патология, он признан как мультисистемное заболевание с образованим костных кист, увеита, внутригрудной патологии.

Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III “Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм”:

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз лёгких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций

Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)

Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)

Саркоидная (ый):

• атртропатия +(M14.8*)
• миокардит +(I41.8*)
• миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоз неуточнённый.

Это заболевание было впервые описано в Англии дерматологом Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) в 1869 году, который обнаружил на коже тыльной поверхности верхних и нижних конечностей многочисленные бляшки красно-пурпурного цвета и назвал этот синдром папиллярным псориазом. В 1889 году французский дерматолог Бенье (Besnier M.) подобную картину назвал ознобленной волчанкой (lupus pernio). Он впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. В 1892 году Теннесон (Tenneson M.) при таких кожных изменениях гистологически обнаружил множественные эпителиодные и отдельные гигантские клетки. В декабре 1899 года норвежский дерматолог профессор Цезарь Бек (1845-1917) в Кристиании (ныне Осло) опубликовал свою пионерскую работу “Множественный доброкачественный саркоид кожи” (''Multiple benign sarkoid of the skin''). Именно он дал заболеванию его нынешнее название, происходящего от греческих слов ''sark'' и ''oid'', что обозначает ''подобный мясу'' и применил термин “саркоидоз кожи”, основываясь на внешнем сходстве изменений кожи с саркомой. С появлением рентгенологического метода исследований в 1902 году Kienbock у больных lupus pernio в эпифизах малых трубчатых костей рук обнаружил своебразные кистозные изменения. Шведский дерматолог Йорген Шауман (Shaumann J.) описал больных саркоидозом с множественными поражениями лёгких, костей, миндалин, селезёнки и печени. Именно он в 1916 году описал привычный и патогномоничный в понимании современных врачей симптом саркоидоза — двустороннюю лимфаденопатию корней легких. В 1941 году норвежский дерматолог Ансгар Квейм (Kveim A.) обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, поражённого саркоидозом, вызывает образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Луис Зильцбах (Siltzbach L.) усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезёнки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследовние. Тест был назван пробой Квейма–Зильцбаха (Kveim–Siltzbach). В 1946 году Свен Лёфгрен (Lцfgren S.) определил синдром, названный впоследствии его именем, который часто проявляется у белокожих пациентов: узловатая эритема, двусторонняя лимфаденопатия и полиартрит.

Гиперкальциемия при саркоидозе впервые была описана в 1939 году G.Harrel и S.Fisher. Следующим ключевым открытием стало в 1979 году обнаружение S.Papapoulos и соавторами взаимосвязи между высокой концентрацикй 1,25-дигидрокси–витамина Д (кальцитриола; 1,25(OH)2D3) гиперкальциемией у больных саркоидозом. Спустя два года G.Barbour и коллеги установили, что избыточная продукция кальцитриола происходит вне почек, покольку гиперкальциемия и высокий уровень кальцитриола были отмечены у больных саркоидозом с удалёнными почками. Окончательное мнение о патогенезе гиперкальциемии при саркоидозе сформировалось в 1983 году, когда J.S.Adams и соавторы установили, что кальцитриол вырабатывает in vitro культура макрофагов, взятых от больных саркоидозом.

В 1934 году на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин — болезнь Бенье-Бека-Шаумана, но уже в 1948 году на конференции в Вашингтоне был принят термин “саркоидоз”. Опыт первых 50 лет знакомства врачей с саркоидозом был обобщен в монографии Longoscop и Freiman в 1952 году. Первый международный симпозиум по саркоидозу состоялся в 1958 году в Лондоне.

В 1958 году K.H.Wurm и его коллеги предложили выделять в течении саркоидоза стадии на основании изменений на рентгенограммах органов грудной клетки. Эти стадии были восприняты врачами, как прогностически значимые, и классификация Вурма сохраняет своё значение в наши дни. В середине 70–х годов фибробронхоскопия и трансбронхиальная биопсия сделали диагностику саркоидоза достаточно точной (Koerner S.K. a.o., 1975). В 1975 году был установлен первый биохимический маркёр активности сарокидоза — уровень ангиотензинпревращающего феремента (АПФ) сыворотки крови (Lieberman J., 1975). Изучение жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) позволило реально начать изучение патогенеза этого заболевания (Hunninghake G.W., Crystal R.G., 1981).

До конца 60–х годов ХХ столетия международное внимание к саркоидозу было незначительным. Первая международная встреча по саркоидозу состоялась в 1958 году в Лондоне по инициативе доктора Джеймса (Geraint James), но в ней приняли участие лишь 22 человека. Однако с этого момента такие мероприятия стали проводить каждые 3 года. В 1984 году в свет вышел первый номер научного журнала “Sarcoidosis”, основанный в Миланае профессором Джианфранко Риззатто, а в 1987 году всё в том же Милане во время Всемирного конгресса по саркоидозу была создана Всемирная ассоциация по саркоидозу и другим гранулёматозам (WASOG). Отечественным учёным принадлежит серия фундаментальных работ по изучению роли зернистых формы микобактерий и культуp-pевеpтантов микобактерий в этиологии этого заболевания (Хоменко А.Г. и др., 1996). Санкт-Петербургская школа внесла существенный вклад в дифференциальную диагностику и лечение саркоидоза (Илькович М.М. и др., 1996).

В 1999 году ведущие ученые США и Западной Европы опубликовали общий документ ATS (Американского торакального общества), ERS (Европейского респираторного общества) и WASOG (Всемирная ассоциация саркоидоза и гранулёматозных заболеваний) –– “Statement on sarcoidosis”, который обобщил сведения, накопленные об этом заболевании, однако многие вопросы остались открытыми. Так в документе приведена следующая таблица:

Саркоидоз был выделен как самостоятельная нозологическая форма, однако по сей день этиология этого заболевания точно не установлена. Саркоидоз постоянно окутан заблуждениями, которые повторяются и потому принимаются на веру. Мифы о саркоидозе родились в течение последних 50 лет. Наиболее популярные из них состоят в том, что саркоидоз — болезнь чернокожих, что рентгенограмма органов грудной клетки — основной метод диагностики, а изменения на ней происходят в хронологическом порядке согласно стадиям, что саркоидоз трудно диагностировать и что саркоидоз — это туберкулёз. Анализ 10 тыс. случаев саркоидоза в медицинском центре Горы Синай (Нью Йорк, США) показал, что саркоидоз встречается у всех рас людей, что типичные для саркоидоза рентгенологические изменения встречаются при других гранулематозах и новообразованиях. Классические рентгенологические стадии сарокидоза 0–III не отражают течение заболевания во времени, а этиология заболевания остаётся неизвестной (Teirstein A.S. a.o., 1996).

Более того, подходы к этому заболеванию, например, в России и других странах, значительно различаются. В условиях массовой флюорографии и ведения учёта больных в противотуберкулёзных учреждениях на первое место выходит внутригрудная патология, которую достаточно рано начинают лечить системными стероидами. В США, где саркоидозом занимаются врачи общей практики и без гистологического подтверждения диагноз выставляют крайне редко, экстраторакальные проявления болезни более распространены, чаще встречается выжидательная тактика в первые 3-6 месяцев. Среди популяции темнокожих переселенцев их Африки характерны случаи семейного саркоидоза и уродующие поражения кожи лица. В Японии, с развитым инструментальным мониторингом пациентов, довольно часто диагностируют саркоидоз сердца. В Нидерландах ведущим симпотмом саркоидоза часто называют хроническую усталость…

Описанное более 130 лет тому назад заболевание, остаётся загадочным и нередко ставит дифференциально–диагностические задачи перед пульмонологами, урологами, офтальмологами, дерматологами, кардиологами, невропатологами и гинекологами.

Мы продолжим разговор о саркоидозе в следующий раз, где рассмотрим возможные причины этого заболевания.

Борисов С.Е. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение) // Автореф. дис... д-ра мед.наук. –– М., 1995.

Илькович М.М., Новикова Л.Н., Лучкевич В.С. Саркоидоз органов дыхания. –– Санкт–Петербург, 1996. –– 66 с.

Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического наблюдения // Пробл.туб., 1996. — № 6. — С.64–68.

Adams J.S., Sharma O.P., Gacad M.A. a.o. Metabolism of 25-hydroxyvitamin D3 by cultured pulmonary alveolar macrophages in sarcoidosis // J.Clin.Invest., 1983. — Vol. 72, N 5. — P.1856–1860.

Besnier M. Lupus pernio de la face: synovites funguesues (scrofulo–tuberculeuses) synetriques des extremities superieures // Ann. Dermatol. Syphiligr., 1899. — Vol. 10. — P. 33–36.

Boeck C. Multiple benign sarcoid of the skin // J. Cutan. Genitourinary Dis., 1899. — Vol.17. — P.543–550.

Harrel G., Fisher S. Blood chemical changes in Boeck’s sarcoid with particular reference to protein, calcium and phosphatase values // J.Clin.Invest., 1939. — Vol.18. — P.687–693.

Hunninghake G.W., Crystal R.G. Pulmonary sarcoidosis: a disorder mediated by excess helper T-lymphocyte activity at sites of disease activity // N. Engl. J. Med., 1981. — Vol.305. — P.429–434.

Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. a.o. Statement on sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis., 1999. — Vol. 16, N 2. — P.149–173.

Hutchinson J. Case of livid papillary psoriasis. In: Illustration of Clinical Surgery. — Vol.1, J&A Churchill, London, 1877. — P.42–43.

Koerner S.K., Sakowitz A.J., Appelman R. a.o. Transbronchial lung biopsy for the diagnosis of sarcoidosis // N. Engl. J. Med., 1975. — Vol.293. — P.268–270.

Kveim A. En ny og spesifikk kutan–reaksjon ved Boecks sarcoid // Nord. Med., 1941. — Vol.9. — P.169–172.

Lieberman J. Elevation of serum angiotensin–converting–enzime (ACE) level in sarcoidosis // Amer. J. Med., 1975. — Vol. 59. — P. 365–372.

Lцfgren S. Erythema nodosum: studies on etiology and pathogenesis in 185 adult cases // Acts Med. Scand., 1946. — Vol.124. — P.1-197.

Papapoulos S., Clemens T., Fraher L. et al. 1,25–Dihydroxycholecalciferol in the pathogenesis of the hyper-calcaemia of sarcoidosis // Lancet, 1979. — Vol.1, N 8117. — P.627–30.

Shaumann J. Etude sur de lupus pernio et ses rapports avec les sarcoides et la tuberculose // Ann. Dermatol. Syphiligr., 1916–1917. — P.357–363.

Siltzbach L. The Kveim test in sarcoidosis: a study of 750 patients // JАMA, 1961. — Vol.178. — P.476–482.

Teirstein A.S., Padilla M.L., De Palo L.R., Schilero G.J. Sarcoidosis mythology // Mt.Sinai.J.Med., 1996. — Vol. 63, N 5–6. — P.335–341.

Tenneson M., Lupus pernio // Bull. Soc. Fr. Dermatol. Syphiligr., 1892. — Vol. 3. — P. 417–419.

Wurm K., Reindell H., Heilmeyer L. Der Lungenboek im Rontgenbild. – Stuttgart: Georg Thieme, 1958. – 219 s.

Авторы статьи:

Визель Александр Андреевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета МЗ РФ, главный пульмонолог Минздрава Республики Татарстан.

Гурылёва Марина Элисовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского медицинского университета МЗ РФ.