ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ)

Методические указания подготовлены на основании Приказа № 300 МЗ РФ от 9.10.1998 года (научный редактор академик РАМН, проф.А.Г.Чучалин), авторы стандартов д.м.н., проф. Ю.К.Новиков, к.м.н., доцент А.С.Белевский, к.м.н., асс. Н.П.Княжеская, к.м.н. Н.С.Антонов, М.А.Куценко.

д.м.н., проф. А.А.Визель (КГМУ МЗ РФ), д.м.н., проф. Р.С.Фассахов (КГМА МЗ РФ), д.м.н., проф. В.Н.Цибулькина (КГМУ МЗ РФ), д.м.н., проф. Г.А.Смирнов (КГМА МЗ РФ), д.м.н., проф. Л.Е.Зиганшина (КГМА МЗ РФ), к.м.н., доцент Н.Б.Амиров (КГМУ МЗ РФ), к.м.н., доцент М.Ф.Яушев (КГМУ МЗ РФ), к.м.н. Р.Ф.Хамитов (КГМУ МЗ РФ), к.м.н. В.А.Сергеев (КГМУ МЗ РФ), начальник отдела организации лечебно-профилактической помощи населению МЗ РТ И.Ю.Малышева.

Одобрено Ученым Советом Казанского медицинского университета МЗ РФ

Приказ № 513 Минздрава Республики Татарстан от 19.07.1999 года.

Протоколы введены в действие в Республике Татарстан с 1 августа 1999 года.

ПРИКАЗ

“О введении протоколов
диагностики и лечения больных
с неспецифическими заболеваниями
легких (взрослое население)
в медицинских учреждениях
Республике Татарстан”

В Республике Татарстан в 1998 году среди взрослого населения зарегистрировано 621933 больных с патологией органов дыхания, среди которых хронический бронхит составил 48028 случаев, бронхиальная астма — 11886, а острые пневмонии — 8667. В целях повышения эффективности лечения и диагностики этой группы заболеваний, а также во исполнение приказа МЗ РФ от 09.10.98 № 300 “Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких”

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие на территории Республики Татарстан ''Протоколы диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)'', подготовленные на основе стандартов (протоколов) Российской Федерации и адаптированные к условиям Республики Татарстан с 01.08.1999 г.
2. Начальникам Управлений здравоохранения гг. Казани, Набережные Челны, Бугульмы, начальниками ГМО и РТМО г.Нижнекамска и Нижнекамского района, начальникам ТМО гг.Альметьевска и Альметьевского района, г.Елабуги и Елабужского района, главным врачам Васильевского, Тукаевского, Лениногорского ТМО, главным врачам центральных районных больниц, главным врачам республиканских лечебно-профилактических учреждений, главным врачам районов организовать работу учреждений в соответствии с протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких и обеспечить доведение протоколов до всех специалистов лечебно-профилактических учреждений, оказывающий помощь больным пульмонологического профиля.
3. Председателю государственно-лицензионной медицинской комиссии РТ Ямалееву Р.Г. при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности по оказанию помощи больным с патологией органов дыхания руководствоваться протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Галиуллина Н.И.

Министр К.Ш.Зиятдинов

Исп.: Малышева И.Ю., Визель А.А.

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции доля этих больных достигает 10-15%. По данным на конец 1998 года в Республике Татарстан бронхиальной астмой болели 11886 человек, из них 1029 — вновь выявленных. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов обследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. В настоящее время следует придерживаться следующей тактики: “Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать бронхиальной астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: эозинофилы, тучные клетки и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, обратимой по крайней мере частично, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к гиперреактивности бронхов — увеличению ответа дыхательных путей на различные стимулы.

1. Бронхиальная астма вне зависимости от тяжести течения — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

• острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
• подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей;
• склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания;
• обтурационная – обусловленная нарушением отхождения и изменением свойств мокроты, образованием слизистых пробок.

4. Атопия, генетическая предрасположенность к повышенной продукции иммуноглобулинов класса Е.

В соответствии с МКБ Х пересмотра выделены:

J45 – астма

J45.0 – астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 – неаллергическая астма

J45.8 – смешанная астма

J45.9 – астма неуточненная

J46 – астматический статус (острая тяжелая астма).

1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появления свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим факторам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонному изменению симптоматики и наличию атопических заболеваний у больного и его родственников.

2. Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при первичном осмотре и при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхиальная обструкция, вероятно за счет преобладания вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Изменение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку обструкции дыхательных путей, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон показателей степени нарушений бронхиальной проходимости, но наиболее широкое применение получили — объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВI), связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВI (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия — наиболее важная методика в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

• ранняя диагностика бронхиальной астмы;
• определение обратимости бронхиальной обструкции;
• оценка тяжести течения заболевания;
• оценка гиперреактивности бронхов;
• прогнозирование обострений астмы;
• определение профессиональной астмы;
• оценка эффективности лечения;
• коррекция лечения.

Ежедневная пикфлоуметрия показана каждому больному бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

4. Оценка аллергологического статуса: наряду с оценкой симптомов, анамнезом, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания, для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наряду с аллергологическим анамнезом, наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому иногда проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Таким образом, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции бета-2-агонистов, измерение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ) в течение суток и в течение всего периода обострения, провокации с помощью физической нагрузкой у детей. Обязательным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.

5. Для дифференциальной диагностики необходимы также рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

Затруднения при диагностике. Как было сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют, и, как следствие этого, назначают неадекватную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.

Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, аллергологического анамнеза, прежде всего по атопическим заболеваниям. Дети с повторными приступами ночного кашля, в остальном — практически здоровые, должны пройти тщательное обследование для исключения бронхиальной астмы. Часто у детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического IgE и постановкой кожных проб.

Астма у пожилых. Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, регистрация ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что астму вызывают многие вещества, кторые присутствующие в окружающей среде и варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. На профессиональную бронхиальную астму указывает налиие симптома экспозиции (развития приступа удушья при выполнении работы) и симптома элиминации (прекращение приступов при устранении контакта с профессиональным аллергеном). Следует учитывать, что при прекращении воздействия повреждающего агента может сохраняться и продолжать ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с сезонным аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергообследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.

Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель является практически основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение аллергообследования с кожными тестами и определением уровня общего и специфического IgE, а также оценкой ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами или провокационные тесты с метахолином или гистамином.

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Этиологическая классификация астмы приведена в Х пересмотре МКБ. Наиболее важным является разделение астмы на аллергическую и неаллергическую формы, так как в лечении аллергической формы астмы с успехом используются специфические методы лечения - элиминация и иммунотерапия, не применяемые при неаллергической форме. Классификация по степени тяжести определяет тактику ведения больного, определяя объем фармакотерапии. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) по следующим показателям:

1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.
3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
5. Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
6. Суточные колебания ПСВ.

Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ''ступенчатый'' подход, при котором по мере увеличения степени тяжести астмы увеличивается интенсивность терапии.

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры (провоцирующие факторы) на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая — в Ступени 4.

Лекарственные препараты длительного назначения (препараты, применяемые для контроля за бронхиальной астмой).

1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) — применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. При лечении ингаляционными кортикостероидами в виде дозирующих баллончиков, используют спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. При назначении препаратов в форме порошка со средствами его доставки (циклохалер, спинхалер, турбухалер и др.) спейсер не используют.

2. Кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) действуют только местно, предотвращая дегрануляцию и высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоконстрикторную реакцию на вдыхаемый антиген. Они эффективны в предупреждении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Кромоны применяются для лечения приступа астмы. Сочетаются с бета-2-агонистами короткого действия в препаратах интал-плюс и дитек.

3. Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный (сальбутамола гемисукцинат — сальтос) и ингаляционный. (сальметерол, формотерол). Эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у лиц старшего возраста. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах, при длительном приеме, по альтернирующей схеме через день.

Препараты для оказания экстренной помощи (быстро облегчающие состояние больного).

1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов являются ингаляции. Для этого бета-2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов. При необходимости длительной ингаляции используется вдыхание растворов через небулайзер.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид, тиотропиума бромид, окситропиума бромид) — бронходилататоры, эффект которых в сравнении с бета-2-агонистами развивается медленнее (20-40 мин). Следует отметить, что антихолинергические препараты усиливают действие бета-2-агонистов при их совместном применении (препараты беродуал, дуовент). Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы ингалируют через небулайзер.

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения внутривенный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. Применение депо-препаратов допустимо только плохо сотрудничающим тяжелым больным и/или когда эффективность других путей введения исчерпана.

4. Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, особенно у лиц пожилого возраста и при сопутствующей кардиальной патологии. Избежать их можно, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Если больной уже получает препараты теофиллина пролонгированного действия, то внутривенное введение эуфиллина возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови.

• Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.
• Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.
• Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.
• Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.
• ПСВ>80% от должного и суточные колебания ПСВ<20%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, кожные пробы, при возможности — определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами.

Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционным бета-2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, которая проводится только специалистами-аллергологами.

Примечание: Больные с интермиттирующей астмой — это обычно больные с атопической бронхиальной астмой, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или при физической нагрузке, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни.

• Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
• Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
• Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
• ПСВ>80% от должного; суточные колебания ПСВ 20-30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, иногда при необходимости определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.

Лечение: ступень 2. Больные с персистирующим течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно - кромогликат натрия или недокромил натрия, или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг/сутки (из расчета на беклометазона дипропионат), а также теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно используют препараты, дозу ингаляционных стероидов следует увеличить с 100-500 мкг до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Примечание: Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение согласно Ступени 3.

• Ежедневные симптомы.
• Обострения нарушают активность и сон.
• Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.
• Ежедневный приём бета-2-агонистов короткого действия.
• ПСВ 60-80% от должного. Колебания ПСВ>30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, иногда при необходимости определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение: ступень 3. Ежедневный приём профилактических противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов целесообразно мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг/мл.

Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или холиноблокаторами (при отсутствии приема пролонгированных препаратов теофиллина — теофиллинами короткого действия).

Примечание: если контроля астмы не удаётся достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение согласно Ступени 4.

• Постоянные симптомы в течение дня.
• Частые обострения.
• Частые ночные симптомы.
• Физическая активность ограничена проявлениями астмы.
• ПСВ < 60% от должного; суточные колебания ПСВ > 30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, иногда при необходимости определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение: ступень 4. Больным с тяжёлым течением полностью контролировать астму не удаётся. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приёма лекарств. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

• Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг/день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
• Пероральные кортикостероиды курсами, а при необходимости постоянно приема желательны альтернирующие схемы.
• Пролонгированные бронходилататоры.
• Возможно применение антихолинергических препаратов (например, ипратропиума бромид), или его фиксированную комбинацию с бета-2-агонистом (беродуал, дуовент).
• Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приёма не должна превышать 3-4 раза в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то её объём также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется лёгкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжёлой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжёлого течения.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

Блок 1. Первый визит к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. Иногда при первом визите сложно установить степень тяжести, т.к. для могут понадобиться данные о колебаниях ПСВ в течение недели и выраженности клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объём проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на момент мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный приём бета-2-агонистов короткого действия.

Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма лёгкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объёме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2-х недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объёме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

Градация бронхиальной астмы на 4 ступени позволяет маневрировать лечением на любом этапе лечения, в ЛПУ любого уровня.

Ступень вверх (ухудшение). Увеличение объёма терапии следует, если контроля астмы не удаётся достичь. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• Эпизоды кашля, свистящего или затруднённого дыхания возникают более 3-х раз в неделю.
• Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.
• Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия.
• Увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз (улучшение). Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остаётся под контролем не менее 3-х месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует постепенно, понижая или отменяя последнюю дозу, или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Исходя из того, что в большинстве случаев говорить об излечении бронхиальной астмы не приходится, задачей врача является достижение контроля за течением заболевания.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учётом тяжести её течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует ещё раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессирующего нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1, причём эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострения бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострения обычно происходят вследствие недостатка базисного лечения, контакта с провоцирующими факторами астмы или присоединения интеркуррентной инфекции. Степени тяжести обострения могут быть от лёгкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжёлые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

Наиважнейшими элементами лечения обострения являются:

• Осведомлённость больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом.
• Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции.
• Системные кортикостероиды для лечения среднетяжёлых и тяжёлых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов.
• Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии.
• Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и/или пикфлоуметрии.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами:

• клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение;
• спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ;
• физическая активность;
• разговор (способность больного не прерываясь выговорить фразу, слово);
• сфера сознания;
• частота дыхания;
• свистящее дыхание;
• отхождение мокроты;
• пульс;
• газовый состав крови (РаО₂, РаСО₂).

Начальная оценка тяжести обострения

• сбор анамнеза:
• осмотр, аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;
• оценка дыхания: частота дыхания, ОФВ1 или ПСВ;
• желательно РаО₂ и РаСО₂, оценка насыщения крови кислородом;
• другие методы при необходимости (рентгенография лёгких, ЭКГ и др.)

Начальный этап лечения:

• ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа, или через небулайзер — фенотерол 1,2 мг, сальбутамол 5—10 мг;
• оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;
• системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или приступ удушья тяжёлый.

Оценка симптомов:

• физическая активность сохранена;
• разговаривает предложениями;
• возбуждён;
• тахипноэ;
• свистящее дыхание в конце выдоха;
• умеренная тахикардия;
• ПСВ около 80 процентов;
• газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения:

Бета-2-агонисты короткого действия 3-4 раза в течение часа.

При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4-х часов) продолжить приём бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Далее необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения.

При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) добавить перорально кортикостероиды, продолжить приём бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.

При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ меньше 60%) добавить перорально кортикостероиды, немедленно вызвать скорую помощь, госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжёлый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут

Оценка симптомов:

• физическая активность ограничена;
• разговаривает отдельными фразами;
• больной возбуждён, иногда агрессивен;
• выраженная экспираторная одышка;
• свистящее дыхание громкое;
• выраженная тахикардия;
• ПСВ в пределах 60-80 процентов;
• газовый состав крови РаО2 более 60 мм.рт.ст., РаСО2 менее 45 мм.рт.ст.

Начальный этап лечения:

• Бета-2-агонисты короткого действия 3-4 раза по 1 дозе из баллончика в течение часа или растворы фенотерола (1 мг) или сальбутамол (5 мг) через небулайзер.
• Кортикостероиды перорально из расчёта 0,5 мг/кг в пересчете на преднизолон.
• Продолжить наблюдение в течение 1-3 часов, ожидая улучшения.

При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 70% процентов, нет расстройств дыхания, ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4-х часов):

• Оставить больного дома.
• Продолжить применение бета-2-агонистов короткого действия каждые 4 часа в течение 24-48 часов.
• Продолжить приём пероральных стероидов из расчёта 0,5 мг/кг в пересчете на преднизолон.
• Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
• Показано динамическое наблюдение за больным.

При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы).

Рекомендовано:

• Добавить перорально кортикостероиды из расчёта 0,5 мг/кг в пересчете на преднизолон;
• Продолжить применение бета-2-агонистов короткого действия 3-4 раза по 1 дозе из баллончика в течение часа или растворы фенотерола (1 мг) или сальбутамол (5 мг) через небулайзер.
• Немедленная госпитализация в клинику.

• Состояние больного расценивается как угрожающее.
• Выраженные клинические симптомы астмы — ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.
• РаО₂ меньше 60 мм рт.ст., РаCO₂ больше 45 мм рт.ст.

• Срочная госпитализация в клинику.
• Ингаляционные бета-2-агонисты (сальбутамола 5 мг) через небулайзер с кислородом.
• Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум) либо фиксированная комбинация с бета-2-агонистом (фенотерол+ипратропиум) 2-4 мл через небулайзер.
• Кортикостероиды per os 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или внутривенно преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг каждые 6 часов. Показанием к внутривенному введению кортикостероидов является крайняя тяжесть состояния, невозможность глотать, рвота или коматозное состояние.
• Оксигенотерапия.
• Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
• При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.

Оценка симптомов:

• физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ;
• произносит отдельные слова;
• выраженное возбуждение, испуг, ''дыхательная паника'';
• резко выраженная экспираторная одышка;
• громкое свистящее дыхание;
• выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;
• ПСВ менее 60%;
• газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт.ст.,

РаCO₂ более 40 мм рт.ст.

Начальный этап лечения.

Бета-2-агонисты короткого действия ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероиды перорально (0,5 мг/кг преднизолона) или эквивалентная доза внутривенно. Показанием к внутривенному введению кортикостероидов является крайняя тяжесть состояния, невозможность глотать, рвота или коматозное состояние. Требуется немедленная госпитализация.

• ОФВ1 или ПСВ более 70%.
• нет расстройств дыхания
• ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4-х часов.

• Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов.
• Продолжить прием пероральных стероидов (0,5 мг/кг преднизолона).
• Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
• Показано динамическое наблюдение за больным.

• ОФВ1 или ПСВ 50-70%.
• Сохраняются симптомы астмы.

• Добавить перорально кортикостероиды (2 таб. преднизолона каждые 2 часа) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
• Продолжить прием бета-2-агонистов.

• Состояние больного расценивается как угрожающее.
• Выраженные клинические симптомы астмы — ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.
• РаО₂ меньше 60 мм рт.ст., РаСО₂ больше 45 мм рт.ст.

• Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
• Ингаляционные бета-2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом.
• Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1 мл через небулайзер).
• Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 часов)
• Оксигенотерапия.
• Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
• При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

• физическая активность отсутствует;
• больной не разговаривает;
• сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;
• парадоксальные торакоабдоминальные движения;
• аускультативно немое легкое;
• брадикардия;
• гипоксемия, гиперкапния.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ. Необходимо помнить, что любые седативные препараты при обострении бронхиальной астмы противопоказаны.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3-х суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев, доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем предшествующая обострению (''ступень вверх''). Показано наблюдение за больным амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача ''скорой помощи'' и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ. Бригадам ''скорой помощи'', приемным отделениям клиник, пульмонологическим и аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков. Если больной получает пролонгированные теофиллины и врач считает необходимым дополнительно ввести их парентерально, то необходимо тщательно корригировать дозу и/или (желательно) проконтролировать уровень теофиллина в крови.

По данным официальной медицинской статистики в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что составляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитализация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего числа, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ. В Республике Татарстан в 1998 году было зарегистрировано 48028 случаев хронического бронхита, из них 4604 — вновь выявленные случаи. Широкая распространенность ХОБЛ и тяжесть осложнений ее осложнений требуют применения единого подхода к диагностике и лечению данного заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний легких — хронического обструктивного бронхита и, в ряде случаев, тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

— сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний легких, клинической картины, заключающейся в наличии бронхиальной обструкции и/или присутствии кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

— объективных признаков обструкции бронхиального дерева, определяющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которой не приходят к норме в результате лечения.

Признак ''продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы'' является эпидемиологическим и относятся ко всем формам хронического бронхита (как обструктивному, так и не обструктивному). Данные показатели не всегда являются признаками бронхиальной обструкции, поэтому их диагностическая ценность в выявлении ХОБЛ ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболевания, такие как муковисцидоз, бронхоэктазии или облитерирующий бронхиолит.

Согласно МКБ Х пересмотра ХОБЛ шифруется по коду J44, в который включены хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. В то же время в этой классификации отдельно имеется эмфизема – J43 и бронхиальная астма – J45.

При оценке характера течения заболевания важным является не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 — объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путём подсчёта по следующей формуле:

У больных с тяжёлой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

• клинические симптомы эмфиземы;
• сухие хрипы, особенно при форсированном выдохе;
• на поздних стадиях болезни возможна потеря веса;
• цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии);
• возможно наличие периферических отёков;
• набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

Расщепление первого тона на лёгочной артерии, шумы над трикуспидальным клапаном свидетельствуют о лёгочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения. При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии:

• ОФВ1 менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% и незначительные колебания ПСВ при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.
• Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь в виду, что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания также снижаются.
• Нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ.
• Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью:

— исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму.

— выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя.

Тест производят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводят до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 минут, для ипратропиума бромида через 30 минут, для комбинации — через 30 минут). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дозированный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.

Оценивается тест следующим образом:

— прирост ОФВ1 более чем на 15% (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции;

— показатель ОФВ1 после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях лечения;

— при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Тест обратимости с кортикостероидами. Исследование проводят путём назначения кортикостероидов в таблетках (в суточной дозе 20-30 мг преднизолона с постепенным снижением) на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают исходный ОФВ1 и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно производить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20 процентов от средних величин рассматривается как положительный результат. Положительная проба даёт основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим признаком.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжёлых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. При присоединении новых симптомов болезни рентгенография показана для выявления рака лёгкого, который часто встречается у этой категории больных.

Анализ крови. В основном выявляет возможную недиагностированную анемию или полицитемию, а также воспалительные изменения в период бактериального обострения. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты. Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета — хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также для оценки чувствительности возбудителя к антибиотикам. В соответствии с диагностическим минимумом всем больным, выделяющим мокроту более 2-х недель, проводится двукратная бактериоскопия мокроты на микобактерию туберкулеза с окраской мазка по Цилю-Нильсену.

Электрокардиография. С помощью электрокардиографии можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Исследование газов артериальной крови. Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульсоксиметрия (которая информативна при сатурации кислородом крови более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов крови в артерии.

Компьютерная томография. Компьютерная томография может выявить степень и распространённость эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее:

• одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет;
• высокая мотивация отказа от курения является основным определяющим успех фактором;
• при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляющие больного курить;
• жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применяются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения;
• важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче.

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых в лечении ХОБЛ являются антихолинергические средства, бета-2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объём терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжёлой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

В отечественной медицине при лечении хронического обструктивного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвящённых ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты, как средства, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора, к которым относят N-ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксола гидрохлорид, фитопрепараты. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении ХОБЛ применяется фенспирид (эреспал) в виде таблеток или сиропа.

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов, а также депо-препаратов.

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.

Антибактериальная терапия обычно проводится в течение 7-10 дней. Выбор антибиотика чаще всего производится эмпирически, исходя из чувствительности возбудителей в данном регионе, но лучше это делать на основании бактериологического исследования с оценкой чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добавиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Признаками обострения заболевания могут быть:

• появление гнойной мокроты;
• увеличение количества мокроты;
• усиление одышки;
• усиление хрипов в легких;
• появление тяжести в грудной клетке;
• задержка жидкости.

При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с:

• пневмонией
• пневмотораксом
• недостаточностью левого желудочка/отеком легких
• тромбоэмболией легочной артерии
• раком легкого
• обструкцией верхних дыхательных путей

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больного принимается по следующим критериям:

· назначения или увеличения дозы бронходилататоров (при обязательной проверке техники пользования ингалятора)

· антибактериальной терапии, если имеются два или более признака:

• увеличение одышки
• увеличение объема мокроты
• появление гнойной мокроты

· таблетированных или ингаляционных кортикостероидов в случае:

• если больной уже получает таблетированные кортикостероиды;
• если имеются анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии;
• если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков;
• если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева.

Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на 7-10 дней начиная с суточной дозы 30 мг (в пересчете на преднизолон) с последующим снижением. Более длительно их не применяют. При необходимости на уровне системной дозы 10 мг/сутки подключают ингаляционные стероиды, а затем полностью переходят на них. Доза ингаляционных стероидов индивидуальна и варьирует в пределах 400-1200 мкг/сутки (в пересчете на беклометазона дипропионат), но не более 2000 мкг/сут. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и более их применение не возобновляют.

• Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше).
• Анализ крови общий.
• Рентгенография грудной клетки.
• Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам, микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену.
• Анализ мочи общий.
• Электрокардиография.
• Определение газов артериальной крови (при возможности проведения данного исследования).

Больному в состоянии тяжелого обострения при поступлении назначается постоянная оксигенотерапия, целью которой является поддержание PаО₂ на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26.

Больному назначается бета-2-симпатомиметик или холинолитик через небулайзер каждые 4-6 часов. Однако при необходимости кратность может быть увеличена. При недостаточной эффективности каждого лекарства в отдельности их рекомендуется комбинировать. При терапии через небулайзер показана одновременная ингаляция кислородом.

Если ингаляционная терапия недостаточна, возможно длительное внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин со скоростью 0,5 мг/кг/час). При этом, если возможно, рекомендуется определение концентрации теофиллина в крови.

Обычно терапия с помощью небулайзера проводится в течение 24-48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры.

При обострении заболевания, которое обычно сопровождается обострением бронхолегочной инфекции, назначают антибиотики первого ряда (аминопенициллины, новые макролиды). При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями являются гемофильная палочка, пневмококк и моракселла катаралис. Также возможно наличие атипичной флоры (микоплазмы, хламидии). При неэффективности антибиотиков первой линии или наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

Показаниями к назначению системных глюкокортикостероидов являются:

• получение больным постоянного лечения таблетированными кортикостероидами;
• наличие анамнестических указаний на эффективность курсов стероидов при предыдущих обострениях;
• отсутствие эффекта на бронхолитическую терапию.

Обычно терапию системными кортикостероидами продолжают в течение 7-14 дней в дозе 30 мг в пересчете на преднизолон (или при противопоказаниях к пероральному приему стероидов соответствующие дозы в/в). Более длительно терапию системными стероидами не применяют, а при неэффективности их отменяют. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально.

При наличии признаков недостаточности правых отделов сердца и периферических отеков назначают мочегонную терапию, выбирая при этом калийсберегающие диуретики.

При тяжелом обострении заболевания возможно назначение гепарина для улучшения микроциркуляции.

Физиотерапия не назначается во время острого периода ухудшения состояния.

Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаСО2 и падении рН крови при отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии.

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных — 20%, у пожилых — 30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. В Татарстане в 1998 году было выявлено 8667 случаев пневмонии, при этом на конец года под наблюдением состояли 5067 больных. Внедрение стандартов является реальным путем оптимизации диагностики и лечения этого заболевания в различных звеньях практического здравоохранения.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

В соответствии с МКБ Х пересмотра из рубрики “Пневмонии” исключены заболевания вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергические (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт-пневмония) происхождение. Согласно МКБ Х пересмотра имеются следующие рубрики:

J12 Вирусная пневмония.

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus infliuenzae.

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках.

J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (актиномикоз, сибирская язва, гонорея, нокардиоз, сальмонеллез, туляремия, брюшной тиф, коклюш).

J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Клиническая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой или бронхопневмонии, крупозной и интерстициальной пневмонии.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

• внебольничная пневмония (первичная);
• нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония;
• пневмония у больных с иммунодефицитами;
• аспирационная пневмония.

Сохранены разделы классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент). Обязательно следует указывать осложнения (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого лечения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого.

Тяжелое течение.

Правосторонний экссудативный плеврит.

Дыхательная недостаточность 2 ст.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae (30% и более);

Mycoplazma pneumoniae (до 30% у молодых, до 9% в старших возрастных группах);

Hemophilus influenzae (5-18%);

Chlamydia pneumoniae (2-8%);

Legionella spp., чаще L. pneumophila (2-10%);

Staphylococcus aureus (менее 5%);

Moraxella (Branhamella) catarrhalis (1-2%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%);

Influenza virus (в период эпидемии);

В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грам-положительная флора:

Грам-отрицательная флора:

Анаэробы;

Вирусы;

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

ЖАЛОБЫ:

Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.

Общие симптомы: лихорадка, температура выше 38^оС, интоксикация.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

• крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ:

• рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
• микробиологическое исследование:
• окраска мазка по Граму;
• посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам
• клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшение объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД) и у пожилых.

Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных имеющих хронические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета.

Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких: у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и отягощенным по онкозаболеваниям семейным анамнезом.

Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Возраст старше 70 лет

Сопутствующие хронические заболевания:

• хроническая обструктивная болезнь легких

• застойная сердечная недостаточность

• хронические гепатиты

• хронические нефриты

• сахарный диабет

• алкоголизм или токсикомания

• иммунодефициты.

Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней

Спутанность или снижение сознания

Возможная аспирация

Число дыханий более 30 в минуту

Нестабильная гемодинамика

Септический шок

Инфекционные метастазы

Многодолевое поражение

Эксудативный плеврит

Абсцедирование

Лейкопения менее 4 х 10⁹/л или лейкоцитоз более 20 х 10⁹/л .

Анемия — гемоглобин менее 9 г/л

Почечная недостаточность – повышение уровня мочевины более 7 мМ

Социальные показания.

Дыхательная недостаточность:

• РО₂/FiO₂ <250 (<200 при наличии ХОБЛ)
• признаки утомления диафрагмы
• необходимость в механической вентиляции.

Недостаточность кровообращения:

• шок — систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм.рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа.

Олигоанурия.

Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Менингит.

Кома.

1-й визит врача к пациенту:

— постановка диагноза на основании клинических критериев;

— определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;

— если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты), клинический анализ крови.

2-й визит (3-й день болезни):

— оценка рентгенографических данных и анализа крови;

— клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отхождения мокроты);

— при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния – госпитализация, замена антибиотика;

— при удовлетворительном состоянии — контроль эффективности лечения через 3 дня.

3-й визит (6-й день болезни):

— оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

— неэффективность лечения – госпитализация, замена антибиотика;

— нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от нормальной температуры;

— оценка микробиологических данных;

— назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии на 8-9-й день.

4-й визит (10-й день болезни):

— оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

— заключительная оценка результатов исследований крови, мокроты и рентгенограмм;

— закрытие больничного листа.

ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ легкого течения препаратами выбора являются бензилпенициллин и аминопенициллины, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. Не рекомендуется применять аминогликозиды, рифампицин (можно только при устойчивости к антибиотикам первой линии).

ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ тяжелого течения (либо с сопутствующими заболеваниями, либо у лиц старше 60 лет) препаратами выбора являются аминопенициллины в сочетании с ингибиторами беталактамаз, современные макролиды (либо сочетание этих препаратов), цефалоспорины второго поколения.

ПРИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ препаратами выбора являются пенициллины с ингибиторами беталактамаз, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения).

ПРИ АСПИРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИЯХ показаны аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины 2-3 поколений, карбапенемы.

Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2-х антибиотиков:

пенициллиновый + аминогликозид;

цефалоспориновый 1, + аминогликозид;

цефалоспориновый 3 + макролид;

карбапенемы + аминогликозид;

иногда 3-х антибиотиков:

пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозид + клиндамицин.

ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

— нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток;

— в/в иммуноглобулин человеческий нормальный 6-10 г/сут однократно.

КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

— гепарин внутривенно 20 тыс. ед/сут под контролем свертываемости крови 2-3 дня;

— реополиглюкин внутривенно 400 мл/сут 2-3 дня.

КОРРЕКЦИЯ ДИСПРОТЕИНЕМИИ

— альбумин внутривенно 100-400 мл/сут (в зависимости от показателей крови) под контролем протеинограммы;

— ретаболил в/м 1 мл в неделю N 3 при выраженном истощении пациента.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (до снятия выраженного синдрома интоксикации)

— солевые растворы внутривенно (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл/сут ;

— глюкоза внутривенно 5% — 400-800 мл/сут;

— гемодез внутривенно 400 мл/сут

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Кислород через маску, катетеры, высокочастотная или обычная искусственная вентиляция легких в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Внутривенно преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяется тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

— аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;

АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

— контрикал и др. 100 000 ед/сут на 1-3 сут при признаках абсцедирования.

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (при наличии инструментально верифицированной обструкции) И ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

— ипратропиума бромид 2-4 вдоха 4 раза в сутки либо через небулайзер;

— комбинации ипратропиума бромида с бета-2-агонистами короткого действия 2 вдоха 4 раза в сутки либо через небулайзер;

— эуфиллин 2,4 % 5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно;

— кортикостероиды — см. КОРТИКОСТЕРОИДЫ;

— отхаркивающие per os (амброксола гидрохлорид — 90 мг/сут на 3 приема, N-ацетилцистеин 600 мг/сут однократно на ночь) или в ингаляциях.

Отхаркивающие средства и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Антибактериальная терапия продолжается до ликвидации признаков активности инфекционного процесса. Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, но не менее 3-х суток после нормализации температуры.

Надёжными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины (за исключением интерстицинальных изменений, которые могут сохраняться долго), показателей крови и, конечно, мокроты, используя которые можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную схему лечения.

Применение данных сочетаний при заболеваниях органов дыхания рассматривается, как ошибка медицинского работника.

1. Фирма “ЭТОН” - дистрибьютор небулайзеров “Бореал” и собственных портативных и 5-местных приборов.129110, Москва, ул.Гиляровского, 65. Тел. 288-98-09. E-mail: eton@glasnet.ru. Директор Пешков Сергей Евгеньевич.

2. Компания “КРАФТ-Медицина” - официальный дистрибьютор компании “PARI BOY”, Germany: Россия, 109088, Москва. Ул. Шарикоподшипниковская, д.9. Тел.(095) 274-22-74, 274-23-30. Тел.-факс.(095) 274-43-88.

3. Компания “Clement Clark”, представительство в РФ: компрессорные небулайзеры “Medix”. Москва. 105077. ул. 11-я Парковая, дом 32/61, корп. 4. Интститут пульмонологии МЗ РФ. Тел. 465-48-52, 465-53-64.

4. АО “Комплектсервис”, официальный дистрибьютор компании “OMRON”. 121059, Москва, , Бережковская набережная дом 14. Офис 42. Тел.-факс (095) 299-40-64,209-37-31, 240-30-77.

5. ТОО “Интер-ЭТОН”, дистрибьторы компрессорных небулайзеров “БОРЕАЛ”. 107066 Москва, Токмаков пер., 20/31. Тел. 261-85-32, 261-84-22, факс. 261-79-84.

6. Фирма “Медарт polycura”, представительство компании “DeVILIBISS Health Care” США. 123242 Москва. Ул. Красная Пресня 9-5. Тел.-факс (095) 252-38-74. (095) 255-57-61.

7. Представительство фармацевтической компании “Zambon Group” Italy, Компрессорный небулайзер “Вояж”. 109147, Москва, ул. Марксисткая д.34, корп.7. Тел.(095) 792-57-75, Тел.-факс (095) 792-57-66.