А.А.Визель

Глава 13. ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ САРКОИДОЗЕ,

в которой мы обсудим вопросы как саркодоза кожи, так и неспецифические кожные реакции у больных саркоидозом…

Саркоидоз пришёл в медицину из дерматологии. Именно саркоидоз кожи привлёк внимание врачей XIX века, и только через несколько десятилетий обнаружили его внутригрудные проявления. Внешние проявления саркоидоза кожи многообразны, кожный саркоидоз называют «великим имитатором» в дерматологии. Сами по себе кожные проявления саркоидоза не опасны для жизни пациента, но вызывают серьёзные косметические дефекты. Они имеют большое значение в диагностике и в наше время высоких технологий. Клиническая значимость саркоидоза кожи состоит в простоте получения образцов поражённой ткани для гистологической диагностики саркоидоза и в ассоциации отдельных типов поражений кожи с поражением других органов. Наличие кожных признаков приводило к уменьшению времени, которое проходит между первыми проявлениями саркоидоза и установкой окончательного диагноза. Запаздывание в диагностике изолированного саркоидоза органов дыхания связывают с тем, что лёгочные симптомы и поражения паренхимы лёгких неспецифичны и часто рассматриваются, как проявления других лёгочных болезней (Judson M.A. et al., 2003). По данным отечественных авторов кожные изменения при саркоидозе встречаются в 25-50% случаев (Илькович М.М. и др., 1996; Замяткина Е.Л. и др., 1997; Самсонов В.А. и др., 1998). По данным большинства «саркоидологов» кожа вовлекается в процесс у каждого четвертого больного саркоидозом, а наиболее частыми проявлениями являются узловатая эритема, бляшки, макулопапулярная сыпь и подкожные узелки (Шмелёв Е.И., 2004).

При оценке изменений кожи при саркоидозе необходимо чётко различать собственно саркоидоз кожи и узловатую эритему, сопровождающую острые и подострые формы саркоидоза. Саркоидоз кожи позволяет при исследовании биоптата обнаружить характерные гранулёмы, тогда как узловатая эритема является вариантом полиэтиологичного глубокого васкулита кожи, биопсия её элементов не позволяет подтвердить гранулёматоз. В России саркоидоз кожи и саркоидные реакции кожи наиболее полно были описаны в монографии А.В.Самцова и соавт. (2001).

Узловатая эритема. Считается, что первое описание узловатой эритемы в медицинской литературе сделал Willan в 1798 году. Однако Леопольд Моцарт, отец Вольфганга, сделал это несколько раньше. В письме своей супруге, датированном 30-м октября 1762 года, Леопольд описал так состояние своего больного сына: «Когда он отходил ко сну, то пожаловался на множественные изменения на задней поверхности тела и на бёдрах. Когда он лёг в кровать, я осмотрел те места, в которых он чувствовал боль, и обнаружил несколько пятен, величиной с крейцер (мелкая австрийская монета), очень красные и немного приподнятые, болезненные при прикосновении. Они были на его коленях, локтях и немного на задней поверхности, всех их было немного». Описание Леопольдом эволюции этих изменений убедительно свидетельствовало о том, что именно он первый описал этот клинический синдром (Howe R.B., 2001).

Узловатая эритема (Erythema nodosum) — глубокий васкулит кожи, наиболее частый клинико-патологический вариант панникулита. Он развивается как токсико-аллергическая сосудистая реакция при ряде инфекций (стрептококковой, туберкулезной и др.), ревматологических заболеваниях, воспалительной болезни толстого кишечника, а также при саркоидозе, после приема некоторых лекарственных препаратов, при аутоиммунных расстройствах, беременности и злокачественных процессах. Лечение узловатой эритемы должно быть направлено на основное заболевание, если оно идентифицировано. Обычно узлы erythema nodosum регрессируют спонтанно в течение нескольких недель, и нередко просто покой и постельный режим бывают достаточным лечением. Аспирин, НСПВС, такие, как оксифенбутазон, индометацин или напроксен, йодид калия помогают, обеспечивая обезболивание и разрешение синдрома. Системные кортикостероиды редко бывают показаны при узловатой эритеме, прежде, чем их назначить, надо исключить наличие основного инфекционного заболевания (Requena L., Requena C., 2002). Важно ещё раз напомнить, что при erythema nodosum биопсия воспалённой ткани выявляет неспецифический панникулит и не позволяет диагностировать гранулёматоз или собственно саркоидоз (Mana J. et al., 2001).

Узловатая эритема при саркоидозе является неотъемлемой составляющей синдрома Лёфгрена (Loefgren) (лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема), который обычно расценивают как хороший прогностический признак течения саркоидоза. При синдроме Лёфгрена узловатая эритема чаще всего появляется на нижних конечностях. Для саркоидоза достаточно характерен этот неспецифический васкулит, проявляющийся преимущественно при остром процессе, по типу узловатой эритемы (Lessana-Leibowitch M. et al., 1984).

В то же время А.С.Рабен наблюдал erythema nodosum только в 6,5–8% случаев саркоидоза, А.Е.Рабухин и др. (1975) — в 7,5%, преимущественно у женщин при остро протекавшем саркоидозе стадии I (в 1/3 случаев как проявление синдрома Лёфгрена). Позднее отечественные авторы отмечали, что узловатая эритема может быть единственным проявлением заболевания или сопровождаться суставным синдромом или другими проявлениями внелегочного саркоидоза, отмечали также, что прогноз обычно благоприятный, несмотря на обилие жалоб в момент выявления (Озерова Л.В. и др., 1995). В наблюдениях сотрудников Центрального НИИ туберкулёза РАМН острое начало саркоидоза встречалось у каждого четвёртого заболевшего (Дмитриева Л.И., Степанян И.Э., 1998). В другой публикации среди 103 больных саркоидозом лёгких, обследованных в 1992–1999 гг. в этом НИИ, узловатая эритема развилась только в 18,4% случаев и локализовалась на коже рук, ног и бёдер (Озерова Л.В. и др., 1999). При ретроспективном анализе 579 случаев саркоидоза, проведённом в университетской клинике Стамбула в течение 36-летнего периода, было установлено, что синдром Лёфгрена и узловатая эритема более характерны для больных саркоидозом в возрасте до 50 лет (Yanardag H., Pamuk O.N., 2004). В педиатрии erythema nodosum типична для ''рано возникающего саркоидоза'' у детей моложе 5 лет, который характеризуется классической триадой — поражением кожи, глаз и суставов, тогда как легкие бывают поражены редко (Cancrini C. et al., 1998).

Данные о сезонных проявлениях узловатой эритемы у больных саркоидозом встречались ранее только в северном полушарии. Среди 59 вновь выявленных больных саркоидозом в одном из центров Новой Зеландии у 21 была erythema nodosum, а у 3 — боль в суставах без эритемы. Эти 24 пациента были выявлены в период с апреля по декабрь с наибольшей частотой весной — в августе, сентябре и октябре. Следовательно и в южном полушарии имеется общий триггер окружающей среды, вызывающий проявления саркоидоза (Wilsher M.L., 1998).

Исследователи из Белграда (Сербия) отмечали, что в их географическом регионе узловатая эритема была часто встречающимся проявлением саркоидоза. При ретроспективном анализе 262 случаев саркоидоза erythema nodosum имела место у 169 (64,5% больных, средний возраст 35,7 лет, 108 женщин, 61 мужчина). Кожные проявления сопровождались лихорадкой (29,8%), болью в грудной клетке (29,8%), одышкой (29,8%) и сухим кашлем (28,6%). Рентгенограмма подтвердила лимфаденопатию корней лёгких у 32,1% больных, лимфаденопатию средостения в 9,2% (Videnovic-Ivanov J. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. В Республике Татарстан анализ данных 832 больных саркоидозом за период с 1999 года по 2002 годы показал, что первоначальный диагноз «узловатая эритема» при выявлении был установлен у 12,8% пациентов, у которых затем была диагностирована I-я стадия болезни. Узловатая эритема, как синдром, встретилась в 17,7% случаев среди всех вновь выявленных, при стадии I — в 22,7%, стадии II — 11,1%. Синдром Лёфгрена был установлен в 13,4% случаев, при I стадии — в 17,8%, при II-й — в 7,3%. Среди наблюдавшихся на кафедре фтизиопульмонологии узловатая эритема встречалась в 22,7% случаев, тогда как среди только гистологически верифицированных больных — в 17,4%.

Саркоидоз кожи. Частота саркоидоза кожи, которую приводят различные исследователи, различается не намного. А.Е.Рабухин и соавторы (1975) саркоидоз кожи отмечали в 12,2% случаев. А.Г.Хоменко и соавторы (1982) отмечали, что частота поражения кожи варьирует в пределах от 5% до 25%. Так, называют 25% всех случаев саркоидоза, замечая, что поражение кожи может быть первым замеченным его проявлением (Rybojad M., 2001). По мнению клиницистов из Техаса (США) саркоидоз кожи встречается почти у каждого 3-го больного системным саркоидозом (Katta R., 2002). По данным японских дерматологов частота поражения кожи при саркоидозе составляет 10-30%, но распространённость различных типов поражения кожи варьирует как между расами, так и между отдельными индивидуумами. Специфичными для саркоидоза они считают узлы, бляшки, lupus pernio, подкожные узлы и другие редкие проявления, так же как и рубцовый саркоидоз (Okamoto H., 2002). К редким проявлениям относят алопеции, язвы, гипопигментированные пятна и ихтиоз (Katta R., 2002). Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками, как granuloma annulare. Диагноз основан на гистопатологическом исследовании и вовлечении других органов (Hsu S. et al., 2001). В клинике Милана среди 204 больных саркоидозом с органспецифичными проявлениями заболевания наиболее частыми были поражения кожи — 8% (Rizzato G. et al., 2004). Пульмонологи из Анкары при анализе случаев саркоидоза в Турции за 46 лет отмечали поражение кожи только в 0,9% случаев (Gurkan O.U. et al., 2004). Поражения кожи при саркоидозе, по данным клиник, где наблюдают больных лёгочным и системным саркоидозом, составляют 22,5% случаев, тогда как при наблюдении больных дерматологами — 63,4% (Самцов А.В. и др., 2001).

Отечественные учёные отмечали, что поражение кожи и подкожной клетчатки может быть в виде папул, бляшек, волчанки, келоидных рубцов. Рассасывание их длительное, у 1/3 больных наблюдаются рецидивы, нередко с обострением в легких и ВГЛУ (Озерова Л.В. и др., 1995). Было предложено различать следующие формы саркоидоза кожи: клинически типичные формы (кожный саркоид Бека — крупноузелковый, мелкоузелковый и диффузно-инфильтративный; ознобленную волчанку Бенье-Тенессона, ангиолюпоид Брока-Потрие; подкожные саркоиды Дарье-Русси) и атипичные формы — пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды (Самсонов В.А. и др., 1998; Самцов А.В. и др., 2001). А.Е.Рабухин и соавт. (1975) описывали также смешанные формы — мелкоузелковую и крупноузловатую, мелкоузелковую и подкожную, мелкоузелковую и ангиолюпоид, диффузно-инфильтрирующую и подкожную. В тех случаях, когда на поверхности бляшек появляются телеангиоэктазии, применяется термин «ангиолюпоидный саркоидоз» (Илькович М.М. и др., 1996). Гистологическая картина саркоидоза кожи чаще всего характеризуется наличием «голой» эпителиоидноклеточной гранулёмы, то есть без воспалительной реакции вокруг и внутри гранулёмы, без казеоза (фибриноидный некроз может встречаться); наличием различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел; неизменным или атрофичным эпидермисом. Все эти признаки используют при дифференциальной диагностике саркоидоза кожи и туберкулёзной волчанки. Однако саркоидные реакции кожи, встречающиеся, например, при опухолевых заболеваниях, гистологически не отличимы от саркоидоза (Самцов А.В. и др., 2001).

Немецкие дерматологи описали 30-летнего мужчину, у которого в течение 2-х лет были бляшки, значительно возвышающиеся над кожей, по цвету от лилово-красных до коричневатых, сильно инфильтрированные, 1-5 см в диаметре, с тонким налётом, расположенные на ягодицах, нижней части тела, нижних конечностях. Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 показала наличие дефекта захвата в передней, задней и апикальной частях левого желудочка, что соответствовало поражению сердца саркоидозом. Ультразвуковое исследование брюшной полости указывало на гепатоспленомегалию (печень — 16 см по среднеключичной линии; длинник селезёнки — 12,3 см). Рентгенограммы кистей рук обнаружили костную кисту диаметром 1 см в проксимальной фаланге указательного пальца левой руки (Chandani A.M. et al., 2002).

По мнению учёных из Касабланки (Марокко) кожные проявления саркоидоза крайне разнообразны. Они описали одну из редких форм саркоидоза кожи: ихтиозиформную эритродерму. Это была 33–летняя женщина с сухой ихтиозиформной эритродермой, сочетающейся с артралгией, мышечным дефицитом тазового пояса, с лихорадкой и потерей веса. При биопсии кожи были выявлены эпителиоидные гигантоклеточные гранулёмы. Такие же гранулёмы были обнаружены в слюнных железах и в слизистой бронхов. Рентгенограмма органов грудной клетки выявила диффузные сетчатые тени. Был диагностирован саркоидоз. Больная c ихтиозиформной эритродермой получала лечение преднизоном (0,75 мг/кг/сут). Уже спустя 15 дней кожа очистилась. Это наблюдение подчёркивает гетерогенность проявлений кожного саркоидоза. Диагноз в таких случаях должен быть основан на клинических, гистологических, рентгенологических и биологических критериях саркоидоза (Amal S. et al., 2000).

В медицинском университете Кансаи (Осака, Япония) наблюдали больную саркоидозом 62-летнюю женщину с повторяющимися фолликулярными лихеноидными изменениями. Изменения кожи возникли на всей поверхности тела без вовлечения других органов. Они спонтанно исчезли через год. Спустя 2 года те же изменения возникли на туловище, особенно в местах опрелостей (под молочными железами, на животе), на бедрах и плечах одновременно с увеитом правого глаза. Гистологическое исследование выявило мелкие эпителиоидноклеточные гранулёмы, локализованные перифолликулярно. Авторы полагают, что это редкое проявление саркоидоза. В другом случае японские дерматологи наблюдали 62-летнюю женщину, у которой в течение 10 лет саркоидоз на лице проявлялся оранжево–жёлтыми бляшками (Katoh N. et al., 2002).

В США у 40 афро–американцев морфологические изменения в коже значительно варьировали. У четверти пациентов были атипичные изменения (гипопигментация, ихтиозиформные, лимфатически–отёчные, уродующие, язвенные и бородавчатые изменения). Lupus pernio, считающаяся редкостью в Северной Европе, была выявлена у 5 больных — жителей субтропиков Южной Африки. Саркоидальный дактилит с изменениями ногтей встретился у 8 больных. Фибриноидный некроз был выявлен в 12% биоптатов. Исследователи сделали вывод о том, что для саркоидоза у чернокожих жителей Южной Африки характерно обширное поражение кожи (Jacyk W.K., 1999). Сотрудники медицинского центра университета Джорджа Вашингтона (США) описали афро-американку 50 лет с лёгочным саркоидозом, у которой появилось ихтиозиформное высыпание, расположенное симметрично на голенях и окружённое красными просвечивающими внутрикожными папулами. Биопсия кожи в области красных папул выявила аннулярную гранулёму с позитивной окраской муцина, тогда как старые гиперпигментированные папулы содержали классические дермальные бесказеозные гранулёмы, соответствовавшие саркоидозу. Ранее можно было встретить случаи, когда аннулярная гранулёма встречалась у больных саркоидозом, но это было первое сообщение, когда аннулярная гранулёма развилась в саркоидной гранулёме. Дерматологи предположили, что аннулярная гранулёма может быть предшественником более зрелой саркоидной гранулёмы, хотя необходимо дальнейшее исследование этой клинико-патологической корреляции (Lupton J.R. et al., 2000). Сотрудники университета из Нью Джерси (США) описали случай саркоидоза, который проявлялся узлами на обеих ладонях, при этом поражения костей отмечено не было. По мнению авторов это единственное наблюдение таких проявлений саркоидоза (Lopez D.V. et al., 2003). Однако на 15 лет раньше в Великобритании описан случай эритемы ладоней, при биопсии которой были обнаружены неказеифицированнные гранулемы, а применение системных кортикостероидов привело к исчезновению эритемы (Cliff S. et al., 1998).

Саркоидоз скальпа считают редким проявлением кожного саркоидоза. Американские исследователи опубликовали 4 случая системного саркоидоза у афро-американских женщин и привели анализ 24 публикаций. Они отметили, что саркоидоз скальпа имеет различные морфологические проявления и потому должен быть принят во внимание при дифференциальной диагностике бляшек и узлов области скальпа, а также при выявлении при рубцовой и нерубцовой аллопеции (Katta R. et al., 2000). Недавно опубликован такой случай. 39-летняя афро-американская женщины обратилась в отделение дерматологии госпиталя горы Синай (Нью-Йорк, США) для оценки поражения кожи её скальпа, которое имелось в течение трёх лет и недавно стало изменяться. При осмотре у неё были обнаружены эритематозные бляшки с утратой волос, распространявшиеся от передней линии волос с правой стороны с С-образным распределением и заканчивающиеся за левым ухом. Через 2 года изменения стали быстро распространяться к макушке головы и левой височной области. Имелась область алопеции 10 см х 13 см в области макушки с небольшой эритемой, однако не было образования рубцов, воспаления или образования рубцов на скальпе. Биопсия кожи с области лба выявила гранулёматозный дерматит, проявлявшийся неказеифицирующими гранулёмами с отрицательным результатом обследования на кислотоупорные бациллы и грибы (Cho H.R. et al., 2004).

«Голая» саркоидозная гранулёма является характерным гистологическим признаком саркоидоза. Патологи из Британской Колумбии и Канады провели описательное исследование для того, чтобы установить частоту других гистологических изменений при саркоидозе кожи. Были просмотрены срезы материала 28 последовательных биопсий, описанные ранее как саркоидоз у больных с установленным системным саркоидозом. Классические «голые» саркоидозные гранулёмы имелись в 25 биоптатах (89%). В 4 биоптатах были туберкулоидные гранулёмы, в 2 были нейтрофилы, позволявшие заподозрить инфекцию (посев отрицательный). 5 биоптатов содержали интерстициальные гранулёмы, которые напоминали granuloma annulare и necrobiosis lipoidica (по 1 случаю). Дополнительные гистологические признаки включали в себя двоякопреломляющй чужеродный материал в 14 биоптатах (50%), фокальный некроз (43%), эластофагоцитоз (39%), линейные периневральные гранулёмы, напоминающие лепру (25%), увеличение дермального муцина (18%) и лихеноидное воспаление (14%), два случая с плазматическими клетками, напоминающие сифилис (7%). Во всех, кроме трёх случаев, клинические морфологические изменения подтвердили саркоидоз. Специальная окраска на микобактерии и грибы была отрицательной. Авторы сделали вывод о том, что гистологические изменения при саркоидозе кожи более разнообразны, чем ранее считалось. При саркоидозе инородные тела могут быть весьма характерными при поражении кожи. В то же время, гистологическое исследование без клинического анамнеза может вести к ошибкам при лепре, сифилисе, а также при других инфекционных гранулёмах, rosacea, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica и реакции на инородные тела (Ball N.J. et al., 2004).

Lupus pernio. Lupus pernio («озноблённая волчанка») хронические фиолетовые поражения кожи носа, щёк, ушей и пальцев. Изменения области носа и щёк наиболее характерны. Она вызывает серьёзные косметические дефекты и вызывает у пациента значительные страдания. Поражённые участки кожи – красные или пурпурные вследствие большого числа сосудов в зоне поражения. Lupus pernio часто резистентна к хирургическим и терапевтическим воздействиям (Cliff S. et al., 1999). Lupus pernio не проходит спонтанно и может быть использована как маркёр реальной эффективности лечения при саркоидозе (Baughman R.P. et al., 2002). В наблюдениях А.Е.Рабухина и соавторов (1975) озноблённая волчанка характеризовалась наличием отдельных плотных утолщений или выпуклых бляшек синевато-красного и фиолетового цвета обычно на носу, щеках, ушных раковинах, реже на лбу, на коже конечостей и ягодиц. Они отмечали хроническое течение с рецидивами чаще в зимнее время.

Турецкие пульмонологи из Стамбула отмечали, что среди больных с «озноблённой волчанкой» и рубцовыми изменениями поражения паренхимы лёгких были более частыми, чем у больных с другими кожными проявлениями (Yanardag H. et al., 2003). Lupus pernio является наиболее специфичным проявлением поражения кожи при саркоидозе (Shorr A.F., 1998).

В Японии lupus pernio встречали редко. Эти изменения часто сопровождали хронический неразрешающийся годами саркоидоз, ведущий к лёгочному фиброзу. В госпитале железнодорожной компании Хоккайдо (г.Саппоро, Япония) наблюдали lupus pernio у больного с полостной формой саркоидоза. Это был 44–летний мужчина, страдавший в течение 3-х лет lupus pernio на щеках и в течение 8 лет — эритемой на верхних и нижних конечностях. В биоптатах поражённой кожи были обнаружены эпителиоидноклеточные гранулёмы без высева микобактерий и грибов (Ohmichi M. et al., 2000).

Дерматологи из Нью-Йорка наблюдали 54-летнего мужчину с симметричным, выдающимся, узловатым увеличением кончика и крыльев носа. При первом осмотре изменения были расценены как ринофима, однако при биопсии выявили неказеифицирующую гранулёму, указывающую на саркоидоз. Последующие лабораторные, рентгенологические и функциональные исследования подтвердили этот диагноз (Leonard A.L., 2003).

Сообщения о туморозном саркоидозе или саркоидозе, проявляющемся львиным лицом, редки. В Нью–Джерси (США) наблюдали случай массивного саркоидоза лица. Саркоидоз кожи достаточно характерное проявление заболевания, но опухолеподобная форма, обезображивающая центральную часть лица довольно необычна. Во всем мире такие сообщения — единичные (Dumitrescu S.M. et al., 1999). Дерматологи из Нью Орлеана (США) описали 56-летнего афро-американца, у которого в течение года прогрессивно увеличивались узлы и бляшки на лице, что привело к картине львиного лица и мадарозу (выпадению ресниц). Диагноз саркоидоза кожи был поставлен после биопсии кожи, выявившей неказеифицирующие гранулёмы без признаков инородных тел, микобактерий или глубокого микоза (Kendrick C.G. et al., 2004).

Рубцовая форма. При осмотре больного саркоидозом необходимо тщательно изучать кожу в области образовавшихся рубцов вследствие перенесенных ранее операций или травм. Так называемый «рубцовый саркоидоз» относят к специфическим проявлениям заболевания. Несмотря на клиническую значимость в диагностике саркоидоза инфильтрации рубцов, её часто пропускают, поскольку изменения могут не тревожить пациента (Илькович М.М. и др., 1996; Okamoto H., 2002). Дерматологи из Рио-де-Жанейро (Бразилия) отмечали, что саркоидоз в месте ранее образовавшего рубца может быть первым признаком системного заболевания. Они описали случай развития саркоидоза на нижней губе в области рубца, который персистировал 13 лет (Ribeiro De Castro M.C. et al., 2002).

В дерматологической клинике университета Регенсбурга (Германия) наблюдали 68-летнюю женщину с рубцовой формой саркоидоза кожи и лёгочным саркоидозом (Pfau A. et al., 1995). Рубцовый саркоидоз нередко сложен для лечения. Одной из альтернатив является лазеротерапия. В лазерной клинике Карлсруе (Германия) наблюдали женщину 50 лет, у которой был гистологически подтверждённый рубцовый саркоидоз на правом локте и обоих коленях; саркоидоз спонтанно развился в трех местах, где были рубцы. Применение рубинового лазера привело не только к обесцвечиванию участков поражения, но и полному исчезновению фокусов саркоидоза, в течение 3-х лет наблюдения у больной была ремиссия (Grema H. et al., 2002). В то же время в Калифорнии (США) был отмечен случай увеличения рубца в области проведённой ранее хирургической операции с использованием CO₂-лазера. Саркоидоз был ограничен только рубцовой тканью в области проведённой ранее операции (Kormeili T. et al., 2004). Рубцовый саркоидоз связывают проникновением в кожу в момент её травматизации до образования рубца инородных тел.

Инородные тела. Ранее считали, что выявление поляризуемых чужеродных телец в кожных гранулёмах позволяет исключить саркоидоз. Позднее некоторые исследователи отмечали при системном саркоидозе с кожными проявлениями именно такие гранулёмы в коже. Дерматологи из клиники Мейо (Миннесота, США) изучили биоптаты кожи 50 больных с кожным саркоидозом с помощью поляризационной микроскопии для оценки частоты поляризуемых инородных телец, и была сделана попытка определить состав этих телец посредством микроанализа. Поляризуемые тельца были обнаружены у 12 из 50 больных. У всех 12 больных были гранулёматозные изменение ещё хотя бы одной локализации, а в 4 были получены результаты биопсии другого органа. В 2 случаях биоптаты также содержали поляризуемые тельца. Элементарный анализ показал, что эти образования содержат кальций, фосфор, кремний и алюминий. Авторы отметили, что эти тельца встречались чаще, чем они предполагали, что они могут быть стимулом к образованию гранулём в некоторых случаях саркоидоза (Kym Y.C. et al., 2000).

В Испании также была проведена оценка инородного материала в кожных гранулёмах у больных с системным саркоидозом. В биоптатах целенаправленно искали поляризуемые инородные тела. Кожные гранулёмы были обнаружены у 65 (15,3%) из 425 больных с системным саркоидозом. Инородные тела были выявлены у 14 (22%) из 65 в биоптатах кожи в поляризованном свете. В этих случаях кожные проявления имели 3 различных паттерна: сочетание папул и инфильтрации в ранее неразличимых рубцах (6 случаев), саркоидоз рубцов (4) и подкожные узлы (4). Наиболее часто изменения локализовались на конечностях, причем в 10 случаях — на коленях. По мнению авторов причиной развития кожных гранулём у лиц с системным саркоидозом послужили инородные частицы, попавшие в кожу при предшествовавших небольших травмах (Marcoval J. et al., 2001). Испанские учёные отмечали, что поляризуемые чужеродные тела практически всегда присутствуют в значительном количестве в гранулематозных поражениях кожи у больных с системным саркоидозом, особенно когда поражена кожа на коленях. Они предположили, что проникновение чужеродного материала при повреждении может инициализировать формирование гранулём у людей с саркоидозом, и провели оценку частоты и клинических характеристик кожного саркоидоза, поражающего колени. У 18 из 70 (26%) больных с гистологически подтверждённым поражением кожи изменения были локализованы на коленях. Все больные были женского пола, средний возраст составил 52 года. У одной больной были бляшки, у 4 – типичный рубцовый саркоидоз и у 13 были папиллярные поражения. Папулы были с обеих сторон, маленькие (<10 мм), иногда располагавшиеся в линию, иногда напоминая старые шрамы. У всех, кроме одного пациента, саркоидоз начался остро, у 14 был синдром Лёфгрена. У всех больных биопсия кожи показала наличие неказеифицирующих гранулём, у 14 также присутствовали способные к поляризации чужеродные тельца. Во всех случаях, кроме одного, поражения спонтанно исчезли без лечения меньше, чем за 1 год, и это совпало с потерей активности заболевания. Испанские дерматологи полагали, что кожный саркоидоз коленей – типичное поражение, характерное для острого саркоидоза, что оно очень часто проходит незамеченным, хотя его легко подтвердить гистологически (Mana J. et al., 2002). Дерматологи из Барселоны (Испания) также обнаружили инородные частицы у 10 из 13 больных с папулярным саркоидозом (Marcoval J. et al., 2003).

Дерматологи из Осаки (Япония) отмечали, что многоядерные гигантские клетки имеют моноцитарно-макрофагальноее происхождение, характерны для саркоидоза и представлены двумя типами клеток: типа Лангханса с аркообразным расположением ядер и типа инородных тел с хаотичным расположением ядер. Они изучали саркоидоз кожи, гистологически и иммуногистологически исследовали многоядерные клетки от 25 больных с инфильтрацией рубцов (кожный саркоидоз с инородными телами) и от 30 больных с кожным саркоидозом без инородных тел. Вне зависимости от наличие или отсутствия инородных тел кожные изменения включали в себя оба типа многоядерных гигантских клеток, с преобладанием обычно клеток типа Лангханса, хотя общее количество многоядерных клеток было выше при инфильтрации рубцов, чем при кожном саркоидозе без инородных тел, что указывало на влияние микроскопического окружения на саркоидные изменения, такого, как присутствие инородных тел. Иммуногистохимические исследования с использованием поверхностных антигенов клеток моноцитарно-макрофагального происхождения и молекул адгезии показали, что оба типа многоядерных клеток образуются скорее из моноцитов, чем из тканевых макрофагов и фенотипически являются одними и теми же клетками с различным распределением ядер (Okamoto H. et al., 2003).

Подкожный саркоидоз. Подкожные саркоиды Дарье-Русси рассматривают как глубокую форму саркоидоза Бека, встречаются у 1/3-1/2 больных саркоидозом. Авторы наблюдали на практике 2 случая саркоидоза: 1) саркоидоз легких стадии I, саркоидоз кожи голеней; 2) саркоидоз кожи и подкожной клетчатки в области бедер и голени. Оба случая были гистологически подтверждены (Замяткина Е.Л. и др., 1997). В Ставропольском крае у 58-летней пациентки описан случай сочетания подкожных саркоидов Дарье-Русси и диффузно-инфильтративной формы саркоидоза Бека. На микроскопии биоптата: в жировой клетчатке инфильтрат и бугорки из эпителиоидных и лимфоидных клеток с незначительным количеством гигантских клеток. Случай интересен обратной инволюцией подтверждённого биопсией процесса без применения гормонов на делагиле, индометацине и бруфене (Краснокутский Ю.А., Богачева Л.И., 1989). В госпитале Королевского колледжа (Лондон, Великобритания) описан случай подкожного саркоидоза без проявлений другой локализации. Авторы полагали, что по состоянию на 1993-й год это был четвёртый случай верифицированного подкожного саркоидоза (Higgins E.M. et al., 1993).

В Японии наблюдали 65–летнего пациента, поступившего в госпиталь с двусторонним расширением корней лёгких и диффузной очаговой диссеминацией. У него был увеит и повышенный уровень АПФ сыворотки крови, отрицательная туберкулиновая проба. На основании результатов трансбронхиальной биопсии лёгких и исследования жидкости БАЛ был диагностирован саркоидоз. Спустя несколько месяцев у больного появились множественные подкожные узелки вокруг коленных суставов и локтей, которые возникли вместе с обострением процесса в лёгких. Биопсия кожи выявила множественные фокусы типичных бесказеозных эпителиоидноклеточных гранулём. После назначения кортикостероидов кожные и лёгочные изменения исчезли. Авторы отметили, что подкожный саркоидоз может быть подострым вариантом саркоидоза с системными проявлениями (Iwanaga T. et al., 2000). В Барселоне (Испания) был обследован пациент с пернициозной анемией, первичным аутоиммунными гипертиреоидитом и витилиго в сочетании с подкожными узлами. Гистологически в подкожных узлах обнаружили бесказеозные гранулёмы, позволившие диагностировать саркоидоз. Одновременно выявили характерные для саркоидоза изменения в лёгких (Barnadas M.A. et al., 2000).

Язвенные изменения при саркоидозе кожи. Сотрудники университета Джона Хопкинса (Мэриленд, США) провели ретроспективный анализ 147 случаев саркоидоза кожи в течение с июня 1989 по май 2002 года, подтверждённых множественной биопсией кожи. В 7 случаях были язвенно-атрофические саркоидные изменения. Все эти пациенты были афро-американцами (5 женщин и двое мужчин). У всех больных язвы были окружены некробиотическими липоидоподобными бляшками на претибиальных поверхностях. Во всех случаях у больных были другие проявления саркоидоза на коже и слизистых оболочках, у большинства были поражения внутренних органов. Комбинированная иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия была эффективна во всех случаях язвенного саркоидоза. Авторы отметили, что язвенный вариант саркоидоза кожи пока описан слабо. Травмы, наложение на атрофические бляшки являются основным механизмом развития этого редкого варианта кожных проявлений саркоидоза (Yoo S.S. et al., 2004). Опубликован следующий случай. У 30-летннго чернокожего мужчины, у которого был генерализованный саркоидоз кожи, многие из кожных элементов имели поверхностное изъязвление. Экссудативный характер этих изменений был, вероятно, следствием рецидивирующей бактериальной инфекции. Эффективным оказалось оральное применение антибиотиков, преднизолона и гидроксихлорохина сульфата (Schwartz R.A. et al., 1982). Дерматологи из Швейцарии наблюдали 73-летнюю больную, страдавшую саркоидозом кожи в течение 25 лет без поражения других органов. Кожные изменения начались с эритематозных дисковидных изменений, которые стали изъязвляться на ногах в течение последнего полугодия. Венозной недостаточности и других причин для образования язв выявлено не было. Гистология биоптатов, взятых с туловища и тканей, окружавших язвы, выявила типичные неказеифицирующие гранулёмы. Системных изменений не было, имели место только лейкопения и немного повышенный уровень АПФ сыворотки крови (Streit M. et al., 2001).

Саркоидоз ногтей. Описания саркоидоза ногтей и попытки его лечения можно найти в литературе последних десятилетий (Patel K.B., Sharma O.P.,1983). Английские дерматологи описали 5 случаев дистрофии ногтей, связанной с саркоидозом. Во всех случаях у больных имели место костные кисты терминальных фаланг и хроническое течение этого заболевания. Авторы отметили, что больным с саркоидозом и дистрофическими изменениями ногтей показано рентгенологическое исследование кистей рук, поскольку кисты часто протекают бессимптомно (Cox N.H., Gawkrodger D.J., 1988). Несколько позже также в Англии был описан случай дистрофии ногтей, верифицированный при биопсии проксимальной части ногтя, при этом костных изменений не было (Wakelin S.H., James M.P., 1995). Поражение ногтей при саркоидозе в работах отечественных авторов не встретилось. В США среди 40 больных с поражением кожи саркоидальный дактилит с изменениями ногтей встретился у 8 больных (Jacyk W.K., 1999). Канадские дерматологи опубликовали такой случай. В дерматологическое отделение университета Торонто обратилась 45–летняя женщина по поводу «рефрактерного онихогрифоза». У неё в течение трёх лет имелись изменения дистальных фаланг первого и третьего пальцев левой ноги. Вначале у неё развились околоногтевая эритема и припухлость. Тремя неделями позже она отметила беловатое разрастание и утолщение ногтя третьего пальца. Рентгенограмма пальцев была описана, как нормальная. Спустя несколько месяцев те же изменения произошли с большим пальцем. Изменения эти были бессимптомными. Данных о перенесенной травме пальцев не было. Исследования на грибки были отрицательными. Световой микроскопии измененных тканей проведено не было. Она получала местное и системное лечение противогрибковым препаратом тербинафином в течение 3–х месяцев без какой–либо динамики процесса. Мнения двух дерматологов, хирурга и педикюрши были различными. Наиболее значимыми моментами в анамнезе были перевязка труб, рак шейки матки и хронический синусит. Последнее состояние ретроспективно связали с саркоидозом. Объективное обследование обнаружило фиолетовое окрашивание кожи вокруг ногтей первого и третьего пальцев левой ноги. Ногти рук были нормальными. Никаких других кожных аномалий не было. Перфорационная биопсия кончика третьего пальца ноги выявила гранулёматозное воспаление. Имелся также гиперкератоз, экзоцитоз и плотный инфильтрат, состоящий из скопления гистиоцитов и нескольких гигантских клеток, образующих гранулёму. На повторной рентгенограмме пальцев было опухание тканей первого и третьего пальцев. В дистальных фалангах была резорбция костей с кружевной картиной трабекул, сходной с саркоидозом. На рентгенограмме органов грудной клетки была лимфаденопатия корней лёгких. Пульмонолог подтвердил диагноз саркоидоза. Уровень кальция сыворотки крови составлял 2,07 ммоль/л, АПФ — 70 ЕД/л (норма до 75), СОЭ была 10 мм/час, уровень тиреотропного гормона 0,56 МЕД/л, а экскреция кальция с мочой была повышена до 7,3 ммоль/сути. Функция дыхания была не нарушена. Изначально больных лечили глюкокортикоидом для местного применения, клобестазолом с наложением повязки и введением в место поражения триамсинолона. Улучшение было незначительным. Тогда был назначен преднизон внутрь по 15 мг в сутки, что привело к значительному улучшению клинической картины поражения пальцев (Cohen P.D., Lester R.S., 1999).

Результаты собственных исследований. При анализе данных по Республике Татарстан саркоидоз кожи встречался не часто, составляя 0,8% среди вновь выявленных, тогда как узловатая эритема — в 17,7% наблюдений. При сопоставлении этих цифр приведёнными данными литературы можно с высокой вероятностью констатировать гиподиагностику этой локализации саркоидоза. Поражения кожи были обнаружены только у 7 больных саркоидозом (из 832 случаев). У 5 пациентов был обнаружен саркоидоз кожи, который проявлялся в виде папул (у 2 больных), бляшек с лихенификацией (у 2 больных), «ознобленной» волчанки (у 1 больной). При гистологическом исследовании биоптатов пораженных участков кожи, взятых у 4 больных, были выявлены эпителиоидно-клеточные гранулемы. Саркоидоз подкожной клетчатки (саркоиды Дарье-Русси) был выявлен у 2 пациентов, однако гистологическая верификация не проводилась. Среди пациентов саркоидозом кожи был только один мужчина.

Саркоидоза ногтей в нашей практике не встретилось.