А.А.Визель

Глава 14. ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ ПРИ САРКОИДОЗЕ,

в которой мы обсуждаем одну из серьёзных сторон проявлений саркоидоза, поскольку поражение органов зрения грозит пациенту слепотой и требует активного лечения…

Джеральд Джеймс придавал большое значение диагностике саркоидоза органов зрения. Он подчёркивал, что гранулёматозный увеит при наличии поражения кожи должен всегда вызывать подозрение на саркоидоз; поражения глаз и костей часто сопровожадют «озноблённую волчанку», тогда как лимфаденопатия и спленомегалия наиболее часто связаны с макуло-папулярным высыпанием и бляшками. Костные кисты редки при отсутствии поражений кожи, поэтому рентгенографическое исследование рук и ног имеет малое диагностическое значение (James D.G., 1967).

Глаза бывают поражены при саркоидозе примерно в 25% случаев. 75% из них имеют передний увеит, 25-35% — задний увеит. Встречаются поражения конъюнктивы и склеры. Нелечённые поражения глаз могут приводить к слепоте. Саркоидоз - это возможная причина длительно текущих в сосудистом тракте глаз воспалительных процессов. Статистика: 1,3-7,6% больных хроническими увеитами и увеоретинитами имеют саркоидозную этиологию. 13,8% хронических гранулематозных увеитов - саркоидозные. При саркоидозе глаз в 80% имеются системные нарушения (околоушные и подчелюстные железы, ЛУ корня легкого, патология костной системы, печени, селезенки, кожи и слизистых). Лечение саркоидоза - комплексное, включает симптоматические средства и патогенетическую терапию ГКС. При применении ГКС прогрессирование и рецидивы встречаются в 3 раза реже, чем без лечения. Терапия считается целесообразной при всех формах и стадиях саркоидоза, если на протяжении 3-5 месяцев наблюдения не обнаруживается тенденции к спонтанной регрессии процесса. При прогрессировании заболевания лечение нужно начинать немедленно (Нарицына Н.И. и др., 1995). Больным саркоидозом показано ежегодное обследование у окулиста с определением остроты зрения и осмотром под щелевой лампой (Shorr A.F., 1998).

Увеит — проявление саркоидоза, которое угрожает потерей зрения. Было проведено исследование 136 больных саркоидозом для установления критериев риска развития у них увеита (воспаления сосудистой оболочки глазного яблока). При сравнении пациентов с поражением глаза с остальными больными саркоидозом различий по демографическим, клиническим и лабораторным признакам выявлено не было. Линейный дискриминантный анализ позволил прогнозировать развитие увеита у 32 из 48 больных (66,6%). Факторами риска были возраст больных при выявлении саркоидоза и уровень кальция сыворотки крови (Kaye G.B. et al., 1993). Поражение глаз (наиболее часто — гранулёматозный увеит) встречалось у 5% чернокожих больных саркоидозом (Cardonick E.H. et al., 2000).

Увеит (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока) является частым проявлением саркоидоза. Нередко увеит развивается за неколько лет до выявления системного саркоидоза. В госпитале Нигуарда (Милан, Италия) было проведено исследование эпидемиологии увеита как первичного проявления хронического саркоидоза среди лиц с белой кожей. Для этого было проанализировано 1156 случаев гистологически подтверждённого саркоидоза, выявленного за 1976–1992 гг. и наблюдавшихся до октября 1994 года. У 17 из них увеит оказался первичным проявлением саркоидоза (1,5%). Авторы считают, что выявление увеита любой природы требует последующего длительного наблюдения, поскольку системный саркоидоз у них может быть выявлен в течение последующих 11 лет. Кроме того, если увеит предшествовал выявлению саркоидоза за 1 год и более, саркоидоз следует расценивать, как хронический (Rizzato G. et al., 1996).

Отечественными авторами поражение глаз было установлено у 18% больных саркоидозом легких и протекали в виде передних и задних увеитов. Тщательный скрининг привёл к очень высоким цифрам: глазные изменения выявляли у 85% больных саркоидозом I и II ст. и у 15% - III ст. (Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г., 1998).

В Сингапуре в Национальном глазном центре наблюдали 4-х больных с глазным саркоидозом, который проявлялся двусторонним хроническим гранулематозным иридоциклитом, интермедиальным увеитом, задний увеит характеризовался васкулитом и гранулемой диска зрительного нерва. Во всех случаях имелись симптомы и проявления системного саркоидоза (Sivakumar M., Chee S.P., 1998).

У больных с саркоидозным увеитом в сыворотке крови достоверно повышен уровень фактора миграции макрофагов. По данным ученых из Саппоро (Япония) этот показатель может быть критерием активности процесса, поскольку у здоровых он был 5.4(0.04 ng/ml, а у больных саркоидозом — 27.1(5.6 ng/ml (Kitaichi N. et al., 1999).

Исследователи из Хьюстона (Техас) описали случай саркоидоза зрительного нерва и хиазмы, который был схожим с псевдоопухолью головного мозга. У 34-летней черной женщины стали появляться преходящие потери зрения, тогда как острота зрения сохранялась. Были выявлены двусторонний отек зрительных дисков и увеличение слепого пятна. При дообследовании у нее обнаружили признаки псевдоопухолевого образования головного мозга. Курс лечения диуретиком ацетазоламидом (диакарбом) привел к улучшению состояния, но через 6 месяцев все симптомы стали более выражены. Биопсия позволила диагностировать саркоидоз. Несмотря на внутривенное введение кортикостероидов, зрение пациентки ухудшалось (Pelton R.W. et al., 1999).

В Лос Анжелесе было проведено ретроспективное изучении 55 клинических случаев некротизирующего склерита, при которых были получены образцы поражённой ткани (биопсия или операция). По результатам гистологических исследований было установлено, что гранулематозное воспаление имелось не чаще, чем в 44% случаев, и только в 1 случае у больного был саркоидоз (1,8%). В остальных случаях причиной образования гранулём были аутоиммунные и инфекционные заболевания (Riono W.P. et al., 1999). По данным, полученным в медицинском центре университета Луизианы (Нью Орлеан, США), в лечении тяжёлого саркоидозного ирита у детей могут использованы низкие дозы метотрексата еженедельно по 7,25–12,5 мг/м² per os в течение 28,8 мес (Shetty A.K. et al., 1999). В Атланте (Джроджия, США) описано два больных, у которых в конъюнктиве были выявлены белые отложения, биопсия которых обнаружила неказеифицированные гранулёмы с тельцами Шаумана. В обоих случаях уровень АПФ сыворотки крови был повышен. В одном случае имелись нарушения внешнего дыхания. Обоим больным был выставлен диагноз – саркоидоз. Авторы указывают, что отложения в конъюнктиве могут быть начальными проявлениями саркоидоза (Dithmar S. et al., 1999).

Изолированные «ватные» пятна на сетчатке ранее не были описаны в качестве признака саркоидоза глаз. В Варшаве (Польша) наблюдали троих больных с «ватными» пятнами на сетчатке неизвестной этиологии, у которых спустя 6–16 месяцев развился системный саркоидоз. Диагноз был подтверждён биопсией конъюнктивы. Эти наблюдения указывают на то, что саркоидоз следует включать в дифференцальную диагностику причин «ватных» пятен на сетчатке, что такие пациенты требуют последующего наблюдения (Prost M.E., 1999).

Частота поражения глаз при саркоидозе наблюдалась от 11 до 69 % в зависимости от состава больных и регулярности офтальмологических обследований. Наиболее часто встречались иридоциклиты и сухие кератиты. Автор указывала на то, что 36% больных активным саркоидозом органов дыхания имеют поражения саркоидозом глаз. В Самарской области поражение глаз при саркоидозе встретилось в 36,3% из всех обследованных больных саркоидозом. Выявленные поражения протекали безболезненно, воспалительные изменения были слабо выражены, без нарушения зрения. Авторы рекомендовали обязательный осмотр офтальмологом всех саркоидозных больных (Бородулина Е.А. и др., 1996). Среди больных с увеитами, направленными в ПТД г.Перми, встретилось 3,8% увеитов саркоидозной этиологии (Черешнева М.В., Четин В.М., 1996).

В Великобритании был отмечен необычный случай серозной отслойки сетчатки макулы у больного с саркоидозом в анамнезе. Это был 44–летний белый мужчина с гистологически верифицированным саркоидозом лёгких. Отслоение сетчатки произошло только в левом глазу. У него имелась лёгочная гипертензия, вызванная активным саркоидозом и лёгочным ангиитом. Авторы полагают, что отслойка сетчатки макулы может быть связана с развитием лёгочного ангиита (Watts P.O. et al., 2000).

В клинике Мейо (Рочестер, Миннесота, США) описано 4 случая сливных бляшкообразных хориоидальных инфильтратов у больных системным саркоидозом. Основной жалобой у этих пациентов было умеренное затуманивание зрения. Хориоидальные инфильтраты не сопровождались такими характерными для саркоидоза признаками, как перифлебит, множественные мелкие желтоватые хориоидальные инфильтраты, ячеистая реакция стекловидного тела и гранулйматозный передний увеит. Хориоидальные изменения были сливными, желтоватыми, неравномерно утолщенными инфильтратами, амёбоподобно распространяющимися к периферии. Ангиография с флюорезцеином выявляла раннюю гипофлюорезценцию и прогрессирующую пятнистую гиперфлюорезценцию с поздним окрашиванием поражённых участков. Лечение системными стероидами или их субконъюнктивальное введение приводило к улучшению зрения и частичному разрешению хориоидальных изменений. У 2 больных произошло спонтанное разрешение процесса с замещением участками хориоретинальной атрофии. Авторы отметили, что пятнистые желтоватые хориоидальные инфильтраты, сопровождающие системный саркоидоз, могут возникать в глазах относительно независимо от других признаков воспаления. Инфильтрация имела тенденцию к распространению от области зрительного нерва к периферии, подобно амёбе. Эти признаки могут быть первыми признаками системного саркоидоза (Cook B.E.Jr., Robertson D.M., 2000).

В университете Пенсильвании (Филадельфия, США) были обследованы пациенты с множественнмыи, мелкими (50–100 микрон) белыми изменениями на сосудистой оболочке глаза и увеитом. 10 из 11 этих больных были белыми женщинами, средний возраст которых составлял 62 года. У 7 из 11 был панувеит, у 4 — витрит, у 6 — кистозный отёк макулы. Белые изменения сосудистой оболочки у 10 больных были двусторонними. 7 из 11 находились под наблюдением более года. В течение 12–173 месяцев (в среднем 94 месяца) на месте белых изменений возникали сращения и атрофия. При первичном обследовании причины этих изменений не удалось определить у всех 7 больных, однако при последующем наблюдении и дообследовании у 5 был диагностирован саркоидоз. Авторы считали, что появление мелких изменений белого цвета на сетчатке у женщин среднего и старшего возраста может быть ранним признаком саркоидоза (Thorne J.E., Brucker A.J., 2000).

В медицинской школе университета Нагасаки были изучены клинические проявления заболеваний, приведших к аневризме левого желудочка, не связанной к окклюзией коронарных артерий. Работа строилась на ретроспективном анализе больных, которым была проведена вентрикулография левого желудочка и коронарная ангиография. Аневризма левого желудочка была выявлена у 11 из 2348 больных (),47%). Чаще всего она локализовалась в области верхушки (81,8%). У 5 из 11 больных (45,5%) была гипертрофическая кардиомиопатия, причём в 4 случаях была фаза дилатации и у 1 больного был среднежелудочковвый тип. На серийных ЭКГ отмечались изменения — от гипертрофии левого желудочка до патологического зубца Q, последующая эндомиокардиальная биопсия была полезна при дифференциальной диагностике этих состояний и инфаркта миокарда. Основным заболеванием у 2 больных был миокардит, у 1 больного аритмогенная дисплазия правого желудочка, у 1 — болезнь Шагаса (Chagas), у 1 — болезнь накопления гликогена и у 1 — саркоидоз. Желудочковая тахикардия встретилась в 9 случаях из 11 (81,8%). Исследователи сделали вывод о том, что аневризма левого желудочка у больных без коронарной болезни — редкий феномен, а наиболее значимым осложнением в этих случаях может быть желудочковая тахикардия (Toda G. et al., 2000).

Согласно мнению сотрудников глазного центра Моргана (университет штата Юта, США), поражение саркоидозом глаз встречается у 32% пациентов. Нейро–офтальмологические проявления саркоидоза вариабельны и могут быть связаны с поражением различных отделов системы зрения, включая невральные структуры. Диагностика таких поражений часто трудна вследствие сходства клинических проявлений с другими заболеваниями, такими, как множественный склероз. Это требует от врача системного подхода в таких ситуациях. Важность своевременной диагностики нейро–офтальмологического саркоидоза состоит в том, что он курабелен. Основой его лечения являются кортикостероиды и другие иммуносупрессоры. В то же время отдалённый прогноз течения этой локализации саркоидоза изучен недостаточно, вероятность ремиссии составляет 47% (Conron M. et al., 2000).

По мнению учёных из Испании точный диагноз саркоидоза требует проведения биопсии. Образец ткани может быть получен из любой поражённой структуры глаза, включая конъюнктиву, слёзные железы, кожу век и орбиты. Среди них биописия конъюнктивы считается наиболее чувствительной и безопасной процедурой подтверждения предполагаемого саркоидоза. В госпитале университета Валладолид наблюдали трёх больных, у которых первые проявления саркоидоза были со стороны глаз, и биопсия конъюнктивы позволила поставить диагноз (Dios E. et al., 2001).

В Научном центре Генри Форда (Детройт, Мичиган, США) было проведено изучение клинического течения болезни и эффективности лечения больных системным саркоидозом с макулярными и перипапиллярными хороидальными гранулёмами. Наблюдение за 9 больными позволило сделать вывод о том, что хороидальные гранулёмы, возникающие при системном саркоидозе, хорошо реагируют на лечение оральными стероидами. Они могут рецидивировать, но при этом сохраняется нормальное зрение. Они не всегда сочетаются с сопутствующим иритом, также как не всегда сопровождают внутричерепные гранулёмы (Desai U.R. et al., 2001).

В США (штат Огайо) наблюдали 43–летнего мужчину с системным саркоидозом, у которого равилась двусторонняя деструкция нижних век и заворот век. Гистопатологически были доказаны саркоидные гранулёмы. Прогрессирование заболевания было купировано системным применением преднизона и метотрексата с последующей реконструкцией век. Авторы отметили, что саркоидоз очень редко приводит к деструкции всей структуры века, но до реконструктивных операций необходимо достичь полного контроля над воспалением (Moin M. et al., 2001).

По мнению отечественных специалистов значительное количество больных с саркоидозными заболеваниями глаз, выделяемых из контингентов больных с туберкулезом глаз за последние годы, вызывает необходимость четкой клинической и дифференциальной диагностики между этими двумя процессами. Основным дифференциально-диагностическим тестом между саркоидозными и туберкулезными увеитами является только специфическая диагностика - туберкулинодиагностика и выявляемые при этом отрицательные общие и местные туберкулиновые пробы; отсутствие очаговой реакции в глазу на подкожное введение 50 ТЕ.; пробное специфическое лечение, обследование у фтизиатра и при показаниях бронхоскопия и медиастиноскопия. Авторы подчёркивали, что дополнительные неспецифические методы диагностики, применяемые во фтизиоофтальмологии, не приемлемы для диагностики саркоидозных увеитов (Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г., 2003).

Турецкие нейрохирурги наблюдали пациента, у которого имелось прогрессивное снижение зрения как первое и первичное проявление саркоидозаю. Больному была проведена операция для гистопатологической диагностики и декомпрессии зрительного нерва. Этот случай свидетельствует о необходимсоти включения саркоидоза в дифференциальную диагностику при поражениях зрительного нерва (Yilmazlar S. et al., 2004).

Французские офтальмологи наблюдали двух пациентов с гистологически подтверждённым саркоидозом, у которых развилась периферическая неоваскуляризация: в одном случае не было сопутствующих заболеваний и новые сосуды вероятно были связаны с саркоидозом; во втором случае электрофорез гемоглобина выявил гемоглобин SC, что указывало на серповидно-клеточную гемоглобинопатию (Girmens J.F. et al., 2002).

Офтальмологи из Кливленда (Огайо, США) отмечали, что РКТ целесообразна при наличии хронического увеита у пожилых женщин, как для выявления лимфаденопатии, так и для визуализации объекта для биопсии (Kaiser P.K. et al., 2002).

Японские офтальмологи из Токийского центра красного креста изучали причину вторичной открытоугольной глаукомы при саркоидозе. Они отметили, что часть Шлеммова канала была сужена. Они описали «Шлеммов кналит» вызванный инфильтрацией воспалительными клетками по наружной стенке канала. Окклюзия Шлеммова канала была обусловлена как гранулёматозом, так и замещением его фиброзной тканью, что играло решающую роль в формировании вторичной открыто-угольной глаукомы, вызванной саркоидозом (Hamanaka T. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. При ретроспективном анализе всех случаев саркоидоза по Республике Татарстан органы зрения были наиболее частой внелегочной локализацией саркоидоза. Из 386 обследованных офтальмологом пациентов у 45 (11,7%) больных саркоидозом были выявлены те или иные поражения глаз. Среди женщин саркоидоз глаз был отмечен у 35 (5,6%), среди мужчин — у 10 (4,8%). Достоверных различий по полу при саркоидозе глаз не было обнаружено. У 3 пациентов с поражением глаз были и другие внелегочные проявления. У большей части пациентов (у 40 больных саркоидозом) саркоидоз глаз протекал бессимптомно и был выявлен случайно во время обследования офтольмологом. Жалобы были у 5 пациентов и были разнообразными (жжение, боль и зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами, снижение зрения). Чаще всего офтальмологи диагностировали ретинопатию (у 15 пациентов), передний увеит (у 12) и нейропатию (у 7) саркоидозного генеза. В 5 случаях диагноз звучал как «изменения, характерные для саркоидоза глаз». У трех пациентов были выявлены гранулемы в области диска зрительного нерва. Хориоретинит саркоидозного генеза был обнаружен у 2 пациентов, задний увеит – только у одного. Гистологическая верификация легких была выполнена 11 пациентам.

При I-й стадии саркоидоза офтальмологическое обследование прошли 193 пациента и поражения глаз саркоидозного генеза были обнаружены у 25 (13%) пациентов. Из 166 пациентов с саркодизом II стадии, которые были обследованы специалистом по зрению, у 16 (9,6%) больных был поставлен диагноз саркоидоза глаз. На стадии III глазной cаркоидоз был выявлен у 3 (12%) из 25 обследованных офтальмологом.

Среди больных саркоидозом, наблюдавшихся на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ, в 53,1% случаев зрение было нормальным, в 15,8% — имела место миопия, в 4,2% — гиперметропия и в 26,9% — пресбиопия. Дальтонизм встретился только в 2 случаях (0,6%). В структуре поражений глаз саркоидозом передний увеит составлял 16,7%, задний — также – 16,7%, кератоконъюнктивит — 11,1%, ретинальный васкулит — 5,6% и другие изменения в 50%. Случаев слепоты отмечено не было.