А.А.Визель

Глава 19. САРКОИДОЗ ЛОР-ОРГАНОВ И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ,

прочитав которую некоторые оторинолярингологи и стоматологи возможно смогут диагностировать саркоидоз у своих пациентов…

Саркоидоз верхних дыхательных путей и ЛОР органов. Относительно ограниченное число работ посвящено оторинолярингологическому саркоидозу. Было обследовано 32 больных саркоидозом с поражением верхних дыхательных путей и носа. У 25 из них был lupus pernio, среди которых у 8 было сочетание с саркоидозом верхних дыхательных путей. У 7 пациентов lupus pernio не было. Соотношение женщин и мужчин было 7:1. Саркоидоз верхних дыхательных путей чаще встречался на третьей декаде жизни, тогда как lupus pernio на четвёртой и пятой. Тем не менее саркоидоз верхних дыхательных путей при хроническом течении сопровождался lupus pernio. У 5 из 11 больных (45%), выявленных с поражением верхних дыхательных путей, в течение 2 лет развилась «озноблённая волчанка». В целом 26 больных (81%) имели внутригрудной саркоидоз, 19 (59%) — поражения кожи, отличные от lupus pernio, 10 (31%) — саркоидоз костей, 7 (22%) — поражения глаз и 6 больных (19%) — периферическую лимфаденопатию. 12 больным была проведена проба Квейма с поражением верхних дыхательных путей и носа. У всех проба была положительной, что было важно для дифференциальной диагностики гранулём в полости носа. У 2 больных развилась перфорация носа, обоим была проведена подслизистая резекция (Neville E. et al., 1976).

Британские офтальмологи описали случай интерстициального кератита и прогрессирующего снижения слуха у молодой женщины с гистологически подтверждённым саркоидозом кожи. Это редкое сочетание офтальмологической патологии со снижением слуха при саркоидозе было сходным с синдромом Когана (De Smedt S., Ayliffe W., 2001). Синдром Когана (американский офтальмолог David Glendenning Cogan, 1908 г.р.) –– интерстициальный кератит с симптомами выпадения функции VIII пары черепных нервов, поражаются оба глаза без значительного снижения зрения, сопровождается головокружением, шумом в ушах, снижением слуха (Лазовскис И.Р., 1981).

Отечественные учёные отмечали, что поражение ЛОР-органов при саркоидозе встречается в 1-15% случаев, чаще всего поражается нос, реже - носовые кости и околоносовые пазухи. Картина похожа на хронический насморк с затруднением дыхания или сухой ринит с корками. Саркоидоз носоглотки напоминает аденоидит. Саркоидоз небных миндалин - обычно выявляется после тонзилэктомии, как гистологическая находка. Саркоидоз гортани (0,56-8,3%) обычно проявляется диффузной инфильтрацией наружного кольца, реже вовлекаются голосовые складки, могут образовываться полиповидные или опухолевидные инфильтраты, приводящие к стенозу, иногда требующие трахеостомии. Возможно поражение среднего уха, тугоухость, глухота, вестибулярные расстройства. Нарушение функции черепных нервов происходит из-за сдавления их корешков грануляциями, чаще это происходит в области основания мозга, обычно страдают I,V, VII пары, реже VIII, IX-XII. Поражение уха и слюнных желез часто сопровождается парезами и параличами лицевого нерва (Чумаков Ф.И., Чумаков И.Ф., 1995). В Ноттингеме (Великобритания) наблюдали 8 пациентов с саркоидозом в отделении оторинолярингологии Королевского медицинского центра. Наиболее распространёнными симптомами были назальная обструкция, образование корок, а наиболее типичной локализацией были носовая перегородка и верхняя носовая раковина. Эти больные отличались от большинства больных с другими проявлениями саркоидоза тем, что они были старше по возрасту. Имелись изменения носовой слизистой, а биопсия была высокоинформативной. Целью лечения был контроль за симптомами при минимальных дозах стероидов. Большинство симптомов со стороны носа удавалось лечить местными процедурами и локальными (топическими) стероидами. Поражения носа носило чаще всего продолжительное, но доброкачественное течение (Fergie N. et al., 1999). В другом наблюдении было 14 больных саркоидозом, у 4 из которых имелось изолированное поражение ЛОР-органов. Авторы отметили малую болезненность, отсутствие изъязвлений в области поражения кожи и слизистых. У 3-х больных диагноз был поставлен после гистологии операционного материала, полученного на операциях по поводу тонзиллита, кисты и гаймороэтмоидита. Лечение во всех случаях дало положительный результат: у 2 - значительное улучшение, у остальных - излечение с признаками атрофичности слизистой в зоне бывшего поражения. У 9 больных - гистология и у 6 - многократная цитология до получения результата (Чумаков Ф.И., Лукъянова М.А., 2000).

Поражения носа и носовых пазух считают необычными проявлениями саркоидоза. Сотрудники университета Цинциннати (Огайо, США) обследовали 159 последовательно поступавших больных саркоидозом на наличие этой патологии. У 39% пациентов не было никаких отклонений со стороны носа. У 37 больных (23%) были преходящие симптомы, проявлявшиеся в течение 3-х недель и менее, и требовавшие применения назальных стероидов или нормального солевого раствора. 60 больных (38%) получали назальные стероиды и антибиотики по поводу симптомов, длившихся более 3 недель. У 33 пациентов (21%) патологические симптомы исчезли после такого лечения, тогда как у 27 (17%) улучшения не было и им провели РКТ. На основании данных РКТ 5 больным провели биопсию, которая подтвердила диагноз саркоидоз. Еще у одного с нормальной РКТ–картиной биопсия также подтвердила диагноз. Авторы провели ретроспективный анализ 733 случаев саркоидоза и выявили ещё 12 случаев гистологически подтверждённого саркоидоза носа. Эта работа свидетельствует о более высокой частоте поражения носа и синусов при саркоидозе, а также об упорном течении заболевания данной локализации (Zeitlin J.F. et al., 2000).

По мнению учёных из Вашингтона (США) гранулёматозное воспаление миндалин встречается редко, причём причины часто остаются не установленными, поэтому в институте патологии вооружённых сил было проведено рестроспективное клинико–патологическое исследование. В течение 1940–1999 годов гранулёмы в миндалинах встретились в 22 случаях. Это были 11 мужчин и 11 женщин в возрасте от 7 до 64 лет (в среднем 29,9 лет). В большинстве случаев процесс был двусторонним (19 человек) с признаками ангины, дисфагией и/или заложенностью носа. Гистологически гранулёмы были фокальными и рассеянными, либо диффузными локализованными в интерфоликуллярных зонах (16 случаев) и/или в герминативных центрах (13) и иногда сопровождались некрозом (6 случаев). На основании гистохимических и клинических данных причнами формирования гранулём были саркоидоз (8 случаев), туберкулёз (3 случая), Ходжкинская лимфома (2 случая), токсоплазмоз (2 случая), сквамозноклеточная карцинома (1), а в 7 случаях специфическая причина не была установлена. При наличии гранулём в миндалинах следует проводить тщательное обследование, чтобы не допустить ошибок в лечении (Kardon D.E. et al., 2000). Американские врачи наблюдали 26–летнего мужчину у которого развилась заложенность носа и деструкция нёба, что более характерно для гранулёматоза Вегенера. Биопсия образования в решётчатом синусе подтвердила диагноз саркоидоза. Было начато лечение оральными стероидами и метотрексатом, что заметно улучшило состояние больного. Хотя поражение параназальных синусов при сарокидозе встречается редко, это следует учитывать при дифференциальной диагностике заболеваний, вызывающих деструкцию нёба или синусов (Hasni S.A., Gruber B.L., 2000).

Поражение саркоидозом параназальных синусов и носа нечасто встречается при саркоидозе (1-4%). Клиническими симптомами являются назальная обструкция, носовые кровотечения, боль в носу, нарушения обоняния и одышка. В университете Амстердама (Нидерланды) наблюдали больного, у которого синусит оказался первым клиническим проявлением саркоидоза (Lindeboom J.A., van den Akker H.P., 2000).

Саркоидоз ЛОР органов и глаз встречается среди всех больных саркоидозом в 15–55% случаев, соответственно. Объемные образования на шее, увеличение околоушной слюнной железы и паралич лицевого нерва наиболее часто являются поводом для обращения к ЛОР–врачу, тогда как увеличение слёзных желёз, увеиты, образования на верхнем веке привлекают внимания офтальмологов. Американские исследователи отметили необычный случай, когда у больного единственным начальным признаком заболевания был тяжёлый двусторонний экзофтальм. Биопсия конъюнктивы информации не дала. При ЯМР и РКТ исследованиях был выявлен пансинусит. Эндоскопическая этмоидэктомия с последующим гистологическим исследованием выявила саркоидоз. Дальнейшиее обследование не обнаружило системных проявлений болезни, и все симптомы прошли после курса оральных стероидов. Авторы подчеркнули в своей работе, что биопсия слизистой носовых пазух позволяет диагностировать саркоидоз, ососбенно при атипическом течении (Damrose E.J. et al., 2000).

ЛОР-врачи из Страсбурга описали 13 случаев саркоидоза придаточных пазух носа. Такая локализация саркоидоза встречается редко и может быть изолированной (1 случай) или в сочетании (12 случаев) с другим поражениями органов грудной клетки, кожи, печени, селезёнки, костей, глаз, слюнных желёз, периферических лимфатических узлов и ЦНС. Клинические и РКТ-признаки саркоидоза придаточных пазух носа вариабельны и неспецифичны. Основным диагностическим критерием является биопсия, проведение которой не представляет трудностей. Течение этой локализации саркоидоза вариабельно, стандартного лечения не существует. Ответная реакция на системные или топические кортикостероиды также вариабельна. Часто наблюдаются обострения при снижении дозы или прекращении лечения системными стероидами, могут развиваться серьёзные побочные реакции (Braun J.J. et al., 2001). При ретроспективном анализе 74 случаев изъязвления и перфорации носовой перегородки английские оторинолярингологи только в 1 случае диагностировали саркоидоз (Diamantopoulos I.I., Jones N.S., 2001).

75 больных (29 мужчин, 46 женщин, средний возраст 42 года, варьировался – 19-78 лет), с диагнозом саркоидоз, поставленным на основе гистологических или клинических данных, были осмотрены ЛОР-врачами Токио для полного ЛОР-обследования. Из них у 2-х пациентов, страдавших одышкой, было найдено поражение миндалин или надгортанника, а у 2-х других, которые жаловались на заложенность носа, было выявлено поражение слизистой носа. У 8 больных при биопсии было обнаружено поражение носоглотки. Из них у 2-х были носоглоточные эпифаренгиальные образования, а у других обнаружилось только огрубение слизистой носоглотки. Ни один из 8-ми больных не жаловался на локальные симптомы. Хотя у 5-ти пациентов ранее саркоидоз не был подтверждён гистологически, после ЛОР обследования они получили это подтверждение. Что касается лечения, увеличенные миндалины были удалены хирургически, а саркоидоз носа и надгортанника не реагировал на различные виды лечения; в специальном лечении саркоидоза носоглотки не было необходимости, т.к. у них не было жалоб. Хотя саркоидоз носоглотки встречается редко, авторы подчеркивали необходимость ЛОР-обследования, включая обследование носоглотки (Yamaguchi T. et al., 2002).

По мнению оторинолярингологов из Пловдива саркоидоз остаётся диагнозом исключения. Локализация саркоидоза в носу и синусах необычна, и диагностика саркоидоза такой локализации является сложной задачей. Патогномоничные симптомы отсутствуют. Главную роль в постановке диагноза играет гистологическая картина. Они описали случай саркоидоза с первичным поражением носа, синусов и глазницы с неспецифическими проявлениями со стороны синоназальной области. Диагноз был установлен тотчас только после исследования материала, полученного из этмоидального лабиринта. Среди костных трабекул имелись эпителиоидноклеточные гранулёмы, состоявшие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Лангханса, и плотного обода хронической воспалительной инфильтрации на периферии. После начального хорошего ответа на применение внутрь преднизолона в дозе 40 мг ежедневно в течение 6 месяцев с последующей поддерживающей дозой в 10 мг, контрольное обследование показало, что имеется пери- и ретробульбарная инфильтрация и возобновились симптомы со стороны глаз. Была назначена пульс-терапия — 120 мг урбазона в день и поддерживающая доза в 30 мг. В дальнейшем понадобилось продолжение лечения, на фоне которого развился синдром Кушинга (Djambazov K.B. et al., 2003).

39-летняя афро-американская женщина обратилась в отделение дерматологии госпиталя горы Синай (Нью-Йорк, США) для оценки поражения кожи её скальпа, которое имелось в течение 3-х лет и недавно стало изменяться. В течение 8 месяцев она жаловалась на заложенность носа. Исследование полости носа и эндоскопия гортани обнаружили множественные узелки в носовой перегородке и на голосовых связках. На тот момент был выставлен предположительный диагноз саркоидоза носовой перегородки и голосовых связок. Больная была тщательно дообследована, и окончательный диагноз включал в себя поражение саркоидозом ЦНС, слёзных желёз, носовой перегородки, голосовых связок, лёгких и скальпа (Cho H.R. et al., 2004).

Саркоидоз гортани. Саркоидоз гортани проявляется осиплостью голоса, кашлем и дисфагией, иногда — учащением дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей. При ляриногскопии можно обнаружить отек и эритему слизистой, гранулемы и узлы. Наиболее часто поражается верхняя часть гортани. Для лечения изначально можно назначить системные стероиды, однако если симптомы не прекращаются и/или возникают проблемы проходимости верхних дыхательных путей, то кортикостероиды вводят в область поражения. В Бруклине в исследовании 7 пациентов было показано, что при саркоидозе гортани местное введение кортикостероидов было эффективнее системного (Krespi Y.P. et al., 1987). Поражение гортани при саркоидозе нередко является проявлением полиорганного, системного саркоидоза и может приводить к таким симптомам, как дифония, одышка и дисфагия. Саркоидоз гортани можно обнаружить при прямой или непрямой лярингоскопии: ткани верхней части гортани бывают симметрично изменены, ткань бледная, отёчная и похожа на ткань надгортанника. Исследователи из Сиднея (Австралия) наблюдали 5 таких случаев, документируя каждый из них фотографиями лярингоскопической картины. Окончательный диагноз подтверждался биопсией. Авторы подчёркивали, что выявление такой необычной картины в верних отделах гортани требует диагностического поиска в отношении саркоидоза и проведения биопсии (Benjamin B. et al., 1995). В классических случаях саркоидоза поражается надгортанник, реже — другие структуры. Клиническое течение саркоидоза гортани характеризуется частыми обострениями и ремиссиями, часто с генерализацией процесса. В университетском госпитале Пенсильвании (Филадельфия, США) наблюдали необычный случай саркоидоза, который в течение продолижетельно времени проявлялся плотным образованием в подслизистом слое (McLaughlin R.B. et al., 1999).

В Нэшвилле (США) наблюдали 14–летнего белого мальчика, поступившего в университетскую клинику Вандербилт. Из анамнеза следовало, что у него в течение 6 месяцев была дисфония, одышка при нагрузке и грубый храп во время сна в ночное время, вследствие процесса надглоточной локализации. Авторы полагают, что это второй опубликованный случай изолированного саркоидоза гортани в детской практике. Эпиглоттэктомия с помощью лазера (CO2) и местное введение глюкокортикоидов позволили достичь разрешения процесса (Kenny T.J. et al., 2000). В США было описано 19 случаев лярингеального стеноза, проявлявшегося лярингофарингеальным рефлюксом, среди которых в 3-х случаях причиной был саркоидоз (Maronian N.C. et al., 2001).

Саркоидоз — хронический системный гранулёматоз, который иногда поражает гортань. При поражении гортани симптомы обычно умеренные, но возможно развитие тяжёлой обструкции дыхательных путей. Хотя системные стероиды эффективны, после них пациент становится рефрактерным к лекарственной терапии. Немецкие оторинолярингологи наблюдали молодого пациента с лярингеальным саркоидозом, который был эффективно излечен при применении противолепрозным препаратом клофазимином, они рекомендовали его в качестве альтернативной терапии саркоидоза гортани, рефрактерного гормональной терапии (Ridder G.J. et al., 2000).

По данным японских оторинолярингологов поражения ЛОР-органов при саркоидозе встречались примерно в 10% случаев; наиболее характерны были объёмные образования на шее, опухание околоушных желёз и обратимый паралич лицевого нерва. Потеря слуха и периферическая вестибулопатия редки и не до конца понятны. Саркоидоз носа проявлялся назальной обструкцией, ринореей, носовыми кровотечениями, а при эндоскопическом исследовании в слизистой носа обнаруживали мелкие саркоидные узелки. В ЛОР-практике доступна биопсия тканией головы и шеи, поражённых саркоидозом, а основой лечения остаются системные ГКС (Hanazawa T. et al., 2002).

Чаще саркоидоз поражал надглоточную часть гортани. Вовлечение глотки и подглоточной области скорее были исключениями. Французские рентгенологи наблюдали 56-летнего мужчину, страдавшего 2 года системным саркоидозом с поражением слизистой оболочки параназальных синусов, суставов и лимфатических узлов средостения, у которого развился лярингеальный саркоидоз, который был визуализирован при РКТ (Ferretti G.R. et al., 2002). По данным оториноляринологов из Пенсильвании (США) саркоидоз гортани может приводить к угрожающей для жизни обструкции дыхательных путей. Лечение саркоидоза гортани включает в себя трахеотомию, низкодозную лучевую терапию, хирургическое иссечение, применение стероидов внутрь и введение их в место поражения. Авторы публикации отметили выраженный продолжительный эффект ингаляционных стероидов, которые обычно назначают больным с обструктивными заболеваниями органов дыхания (Dean C.M. et al., 2002).

Саркоидоз языка. Поражение языка при саркоидозе встречается редко, анализ литературы за 30 лет позволил найти только 6 таких случаев. Сотрудники медицинского факультета университета Кагошимы (Япония) обследовали 32–летнюю японку с саркоидозом языка. Она обратилась за медицинской помощью спустя месяц после того, как возникли изменения языка. Диагноз был подтверждён гистологически (Nagata Y. et al., 1999). В следующем наблюдении 53-летний мужчина был обследован в связи с храпом, затруднением глотания твёрдой пищи и затруднением дыхания. При полисомнографии был диагностирован синдром ночного слип-апноэ. При фибробронхоскопии были выявлены узловые изменения задней вентральной части языка, тесно связанные левым наружным краем надгортанника. Биопсия этого узла соответствовала саркоидозу. Поражения паренхимы, лимфатических узлов и других органов установлено не было. Через два месяца системной стероидной терапии симптомы исчезли, и узловые изменения по данным эндоскопии рассосались, нормализовались полисомнографические данные. Авторы отметили, что это было первое описание орофарингеального саркоидоза, приведшего к синдрому ночного обструктивного апноэ, как единственного проявления саркоидоза (Fuso L. et al., 2001).

Саркоидоз полости рта встречается крайне редко, болгарским патологам встретилось только 47 публикаций, и все они были сомнительными. Они описали болезненные выступающие узлы (1 см) на кончике языка у 65-летней женщины, прилегавшие к месту раздражения, вызванного новым зубным протезом. При гистологическом исследовании была выявлена сливающая масса неказеифицирующих гранулём, богатых клетками Лангханса. Импрегнация серебром показала их штампованный характер, как это бывает при саркоидозе. Кортикостероиды оказались не эффективными, и терапия была прекращена ввиду сопутствующего диабета. Спустя 6 месяцев, сходные узлы вновь появились на том же месте. При исследовании в поляризованном свете эти гигантские клетки были типа инородных тел, каждая из которых содержала фагоцитированные частицы, окрашенные в ярко-жёлтый и тёмно-зелёный цвет. Авторы сделали заключение, что это была саркоидная реакция травматической природы. После снятия протеза эти изменения не возобновлялись (Anavi B.L. et al., 2001).

Саркоидоз полости рта и зубов. Гистологические данные биоптатов саркоидозного поражения полости рта идентичны данным, получаемым при саркоидозе других локализаций (Orlian A.I., Birnbaum M., 1980). Сотрудиники Эдинбургского зубного госпиталя (Великобритания) описали необычные признаки, обнаруженные при выскабливании кистоподобного образования нижней челюсти у 47-летней женщины. Гистологическое исследование поражённой ткани выявило саркоидоподобную реакцию, не характерную для нижней челюсти, тогда как последующие клинические и лабораторные исследования не обнаружили никакого системного заболевания (Mathieson G., Moody G.H., 1991).

Саркоидоз полости рта относят к редким поражениям, он может быть легко спутан с другими патологическими состояниями. Исследователи из Мейвуда наблюдали 2 случая поражения губ (Steinberg M.J., Mueller D.P., 1994). Дантисты из Бирмингема (Великобритания) описали случай саркоидоза дёсен у 60-летней женщины. У неё в течение 18 месяцев было покраснение и опухание дёсен, а в анамнезе был саркоидоз (Ho K.C., Blair F.M., 2003). Дантисты из Северной Ирландии описали редкое проявление саркоидоза в виде изъязвления дёсен. Диагноз был установлен при биопсии дёсен. Пациент находился далее под наблюдением врача, и состояние разрешилось без активного лечения. Авторы подчеркнули, что саркоидоз следует учитывать при дифференциальной диагностике состояний, проявляющихся постоянным опуханием и изъязвлением слизистой оболочки полости рта. Изменения полости рта часто могут быть первыми признаками системного саркоидоза (Armb C. et al., 2004). По данным исследователей из Баффало (Нью-Йорк, США) поражения рта при саркоидозе встречаются редко и обычно являются начальными проявлениями болезни. Они наблюдали 25-летнюю афро-американскую женщину, у которой был диагностирован саркоидоз нёба., который был успешно излечен введением кортикостероидов в место поражения. Оральные проявления саркоидоза не часто встречаются, но могут быть единственным проявлением заболевания. Диагноз необходимо подтверждать биопсией, и доктор должен исключить системные проявления саркоидоза (Suresh L. et al., 2004).

Результаты собственных наблюдений. Среди 335 больных, осмотренных консультантом Казанского медицинского университета, локальных изменений языка отмечено не было. У 11% больных язык был обложенным. При осмотре зева у 3 больных он был гиперемирован, и в 1 случае было зафиксировано увеличение миндалин. Изменений, позволявших предположить саркоидоз ЛОР-органов, мы не встретили. В медицинских картах 832 больных саркоидозом, выявленных в Республике Татарстан, описания саркоидоза ЛОР-органов также отмечено не было.