Н.Б.Амиров, А.А.Визель, Ф.А.Мингалеев

Глава 20. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ САРКОИДОЗЕ,

в которой мы привлекаем внимание кардиологов к проблеме внезапной сердечной смерти и обсуждаем вторичные изменения со сотороны сердечно-сосудистой системы при саркоидозе…

Поражения сердца. Одной из основных, угрожающих жизни больных саркоидозом причин является поражение сердца, длительное время протекающее бессимптомно или под маской дыхательной недостаточности, приводя впоследствии к появлению фатальных нарушений ритма и, как следствие, внезапной смерти больного (Baughman R.P., Lower E.E., 2002). Поэтому диагноз «саркоидоз сердца» часто устанавливают только на вскрытии, после гистоморфологического исследования тканей сердца, которое нередко имеет массивный характер (Mitchell D. et al.,1997) и более частую распространенность поражения, в отличие от частоты прижизненных клинических признаков. В Японии примерно в половине случаев вскрытия больных саркоидозом имелось гранулематозное поражение сердца (Sugie T. et al., 1994).

В Далласе (США) при анализе аутопсий умерших больных саркоидозом в 67% случаев саркоидоз был непосредственной причиной смерти больных, 50% из них скончалось от поражения сердца, а 43% - от поражения лёгких (Perry A. et al., 1995).

При гистологическом исследовании гранулемы чаще находят в миокарде, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. Также имеются случаи выявления поражения клапанов гранулематозного генеза с формированием стеноза или недостаточности (Ашихмина А.А и др., 1998). Развитие в сердце гранулематозного процесса приводит далее к появлению различных видов нарушений ритма и проводимости, и как следствие, к сердечной недостаточности или внезапной смерти. Fleming E. (1988) собрал по всей Британии данные больных, у которых диагноз саркоидоза был поставлен как при жизни, так и посмертно. Из 300 случаев саркоидоза в 138 имелось поражение сердца. Среди клинических проявлений 73% составили желудочковые или наджелудочковые аритмии, у 26% больных была выявлена полная атриовентрикулярная (AV) блокада сердца и у 24% — застойная кардиомиопатия. В 61% случаев были обнаружены блокады правой или левой ножек пучка Гиса, а также другие неспецифические нарушения проводимости. Внезапная смерть была констатирована в 77 случаях, и у 49 из них саркоидоз ранее не диагностировали. Французские учёные также отметили, что саркоидоз сердца может приводить к летальным исходам в результате развития желудочковой тахикардии или полной AV-блокады, а также к формированию кардиомиопатии с глубокими и необратимыми изменениями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность). Изменения чаще всего находили в межжелудочковой перегородке и свободной стенке левого желудочка. Гранулёматозная инфильтрация вызывала неспецифические клинические, электрокардиографические и эхокардиографические симптомы кардиомиопатии, что чаще всего проявлялось ограничением подвижности стенки левого желудочка в сочетании с расширением полости левого желудочка и нарушением ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. В этих случаях диагноз саркоидоза сердца ставится при наличии гистологически доказанного саркоидоза любой другой локализации и отсутствии других причин кардиомиопатии (Chapelon-Abric C., 2001).

Эхокардиографические исследования показывают, что саркоидоз сердца иногда напоминает известные виды кардиомиопатии, такие как гипертрофическая и дилятационная кардиомиопатия. Японские исследователи описали 15 пациентов с саркоидозным поражением сердца, которое проявлялось в форме дилятационной кардиомиопатии. При сравнении этих больных с 30 пациентами с идиопатической дилятационной кардиомиопатией были обнаружены достоверные различия. При саркоидозе преобладали женщины, была выше частота выявления нарушений проводимости и утолщения стенок, неравномерности движения стенок и дефектов перфузии с преобладанием поражения передне-перегородочной и верхушечной области, прогноз течения заболевания был хуже, чем при идиопатической дилятационной кардиомиопатии (Yazaki Y. et al., 2002). Исследователи же из Киото (Япония) провели исследование, выявившее сходство саркоидоза сердца с гипертрофической кардиомиопатией. В результате у 6 больных (7,3%) были выявлены эхокардиографические нарушения: утолщение межжелудочковой перегородки было у 4, асимметричная септальная гипертрофия – у 2, локальная септальная гипертрофия у 1 и апикальная гипертрофия – у 1 пациента. У 1 больного была деформация левого желудочка по типу «бычьего сердца» (Matsumori A. et al., 2000).

Имеются наблюдения о стадийности данных форм в процессе ремоделирования сердца. Так у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией болезнь перешла в дилятационную форму, дилятационная форма гипертрофической кардиомиопатии перешла в дилятационную кардиомиопатию, приведшую в дальнейшем к летальному исходу вследствие остановки сердца или фибрилляции желудочков.

Изменения сосудов. Существует мнение, что формирование изменений в сердце также может быть связано с микроангиопатией коронарных сосудов, возникающей вследствие воспаления базальной мембраны микрососудистого русла, что было подтверждено гистологически при помощи электронного микроскопа – отмечено развитие аннулярного васкулита с наличием циркулирующих иммунных комплексов (Cecchi R. et al., 1999).

Данные патоморфологические изменения могут вызывать спазм коронарных сосудов, что, вызывая картину острой коронарной патологии, приводит к функциональным нарушениям сердечной деятельности и часто затрудняет постановку диагноза. К примеру, Messas E. и соавторы (1998) описали случай саркоидоза сердца у 38-летнего мужчины, который был впервые выявлен при кардиогенном шоке. Диагноз был установлен при биопсии миокарда. Больному была произведена пересадка сердца вследствие фатальной рефрактерной сердечной недостаточности, однако больной скончался вследствие послеоперационных осложнений. В Токио в университетский госпиталь поступила 53–летняя женщина с общей слабостью и сердцебиением. На ЭКГ был обнаружен подъём ST-сегмента и инверсия зубца Т в отведения II, III, aVF и V_4-6. Была проведена катетеризация сердца, поскольку эхокардиограмма выявила обширную аневризму на верхушке левого желудочка. В материале, полученном при эндомиокардиальной биопсии из стенки левого желудочка в области верхушки, были обнаружены типичные безказеозные гранулёмы с гигантскими клетками. Был поставлен диагноз саркоидоз сердца, при этом признаков поражения других органов и систем не было (Kosuge H. et al., 2001).

Нарушения ритма. Группа ученых из Нишикагура (Япония) описали случай рецидивирующей аритмии у 65-летней женщины. Электрофизиологические исследования выявили желудочковую тахикардию, во время которой разрозненные потенциалы возникали в передне-перегородочной части правого желудочка. Участок самой ранней активации исходил из пучка Гиса. Эхо-КГ позволила установить, что передне-перегородочная часть сердца была тонка и дискинетична. Диагноз саркоидоза был поставлен на основании клинических проявлений, подтвержденных эндомиокардиальной биопсией данной области (Kawamura Y. et al., 1998). Описаны также два случая внезапной смерти молодых женщин вследствие саркоидоза миокарда. В обоих случаях при вскрытии была установлена компактная инфильтрация в межжелудочковой перегородке и замещение фиброзной тканью. Гистологическое исследование указало на обширную гранулёматозную дегенерацию, присутствие гигантских клеток Лангханса и клеток типа инородных тел без центрального некроза в гранулёмах. Обе женщины при жизни не предъявляли жалоб, однако у 35-летней пациентки, находившейся на 6-м месяце беременности, при ультразвуковом исследовании сердца было заподозрено рубцовое изменение области перегородки сердца. Авторы публикации указывают на большую вероятность внезапной смерти в случае поражения перегородки, особенно у лиц молодого возраста (Reuhl J. et al., 1997).

В Центральном НИИ туберкулёза в течение 18 лет наблюдали больную саркоидозом, у которой на Эхо-КС были обнаружены единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3–5 мм. Больную беспокоили боли в области сердца и экстрасистолы, не купирующиеся медикаментозными средствами. Очаги в сердце на фоне проводимого лечения со временем кальцинировались, а экстрасистолы фиксировались ещё в течение многих лет (Озерова Л.В. и др., 2000).

Сотрудники университета г. Осака (Япония) обнаружили у 49 летнего мужчины с саркоидозом сердца дисфункцию левого желудочка (фракция изгнания – 27%) и нарушения проведения в миокарде. Кроме того, в анамнезе было установлено наличие пароксизмов фибрилляций предсердий и перенесенный ишемический инсульт головного мозга. При трансэзофагальной эхокардиографии был обнаружен тромб в левом предсердии (Imai M. et al., 2001).

Встречаются случаи, когда саркоидоз протекает под маской или в сочетании с другими патоиммунными процессами. Исследователи из Австрии наблюдали случай системного саркоидоза, протекавшего с узловатой эритемой, ограниченной алопецией, рецидивирующим увеитом и регионарной лимфоаденопатией. Спустя 12 лет, у пациента развилась недостаточность аортального клапана с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Гистологическое исследование, проведённое во время протезирования аортального клапана, выявило изменения, характерные для артериита Такаясу, которые были ограничены основанием аорты. Авторы не исключают взаимосвязи между этими двумя нозологиями и даже того, что данный васкулит мог быть осложнением саркоидоза. Аортит может также проявляться в форме стеноза аорты и её главных ветвей, аневризмы (в т.ч. расслаивающая), и генез данных поражений также часто остаётся нераспознанным (Hachulla E. et al., 2001, Yazaki Y., 2002).

Вторичные изменения при саркоидозе. Саркоидоз может поражать сердце не только в процессе гранулематозной инфильтрации сердца, но и вторично, вследствие поражения лёгких (Gorgels A. et al. 2002). С нарушением любого из трех процессов, происходящих в легких - вентиляции, альвеолокапиллярной диффузии газов и легочного кровотока возникает дыхательная недостаточность. При гранулематозных процессах, отличающихся весьма сложным патогенетическим механизмом, изолированного нарушения какого-либо из этих процессов не встречается, как правило, развиваются они одновременно. Причем иногда функция легких ухудшается, опережая изменения, которые можно установить при рентгенологическом обследовании (Приймак А.А. и др., 1997). Поэтому при любой стадии внутригрудного саркоидоза может обнаруживаться легочная гипертензия (ЛГ), что обусловлено, по-видимому, развитием альвеолярно-капиллярного блока с нарушением диффузионной способности легких, возникающего вследствие гранулематозного воспаления в паренхиме легких. Об этом свидетельствует то, что в ряде исследований прослеживается строгая корреляция между наличием ЛГ и снижением диффузионной способности легких (DLCO) (Шаталов Н.Н. и др., 1982, Loddenkemper R. et al., 1998, Padilla M. et al., 2002). Таким образом, на фоне развивающегося нарушения перфузии крови в ткани легкого происходит повышенная нагрузка на правый желудочек, что приводит к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и может служить причиной смерти.

Таким образом, специфическое саркоидное поражение сердца (развитие саркоидных гранулем) по данным различных авторов составляет в среднем 20-30%, и, как уже упоминалось выше, прижизненная диагностика саркоидоза сердца весьма затруднительна ввиду неспецифичности клинических проявлений (Surmont V. et al., 2002). Stein E. с соавторами (1973), проанализировав 80 больных в возрасте до 40 лет, выявили различные электрокардиографические нарушения проводимости и реполяризации у половины из их числа, тогда как ни у кого не было сердечных симптомов. По данным Hagemann G. и Wurm K. (1980) только у 5% из 702 пациентов были клинические признаки саркоидоза сердца, хотя на вскрытии они были обнаружены у 15%.

Проведённые ранее исследования и наши наблюдения свидетельствуют о необходимости постоянного мониторинга сердечной деятельности у больных с саркоидозом любой локализации. Японские учёные считают, что вовлечение сердца следует подозревать у каждого больного саркоидозом, что предусматривает обязательное ЭКГ и эхокардиографическое исследование (Sekiguchi M. et al., 2000). По мнению американских специалистов в случаях, когда саркоидоз сопровождается значительными системными проявлениями, можно предполагать поражение сердца у большинства больных даже без проведения эндомиокардиальной биопсии (Perry A et al., 1995). Тем более, что эндомиокардиальная биопсия, хотя и позволяет обнаружить саркоидные гранулёмы в сердце и достоверно выставить диагноз, но ввиду расположения изменений «мозаичными пятнами», нередко возможен и ложноотрицательный результат. Поэтому чувствительность эндомиокардиальной биопсии в выявлении саркоидных гранулём невысока и составляет всего лишь 20–30% (Sekiguchi M. et al., 2000, Uemura A. et al., 1999).

ЭКГ, Эхо-КС и Холтеровское мониторирование являются простыми и эффективными способами выявления изменений в работе сердца. ЭКГ нарушения среди больных саркоидозом встречались у 22,1%, что было достоверно чаще в сравнении с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой (17,9%, p < 0,05) (Sekiguchi M. et al., 2000). Наиболее частым изменением, выявлявшимся на ЭКГ, является A–V блокада.

В госпитале Красного Креста, Нагойя (Япония), было обследовано 40 мужчин и 49 женщин с полной AV-блокадой. Больным проводилось тщательное обследование: эхокардиография, радиоизотопные исследования и биопсия. В 10 случаях (11,2%) причиной блокады оказался саркоидоз, в основном у женщин в возрасте 40–69 лет (Yoshida Y. et al., 1997). При сравнении распространённости ЭКГ-нарушений среди 134 японцев и 149 шведов c гистологически верифицированным саркоидозом выявилось отсутствие различий по частоте выявления АV-блокады различной степени, блокад ножек пучка Гиса и аномалий сегмента S-T. Изменения ST-сегмента и зубца T, AV-блокада первой степени чаще встречались на ранних этапах болезни, тогда как на поздних этапах – более выраженные нарушения проводимости (Larsen F. et al., 2001). Нарушения ЭКГ: желудочковые экстрасистолы, блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса часто сопровождаются характерными эхокардиографическими изменениями: увеличением левого желудочка, утолщением его стенки с ригидностью и двигательными нарушениями. Магнитно-резонансное исследование сердца при этом подтверждало наличие узловых повреждений и низкой проводимости миокарда (Surmont V. et al., 2002). В процессе исследования, в ходе которого участвовало 30 больных саркоидозом, в 50% случаев был выявлен хотя бы один признак поражения сердца. У 33% пациентов были обнаружены нарастающие систолические шумы, что позволило авторам предположить возможную миокардиальную инфильтрацию межжелудочковой перегородки и/или сосочковых мышц, у 17% была выявлена дисфункция левого желудочка умеренной и средней степени; ещё у 17% – гипертрофия правого желудочка; у 27% – недостаточность клапана лёгочной артерии, предполагающая наличие лёгочной гипертензии и в 27% случаев – трикуспидальная регургитация. Данные эхокардиографические изменения коррелировали с клиническими признаками и проводимым лечением (Pavlovic-Popovic Z. et al., 2002).

Исследование, проведённое в Северной Америке, также выявило, что у больных саркоидозом сердца основными клиническими проявлениями были: желудочковая аритмия и блокады с нормальной функцией изгнания в 44% случаев, кардиомиопатия (функция изгнания <40% или образования в миокарде) в 15% случаев и смешанные поражения в 22% случаев, подтвержденные стресс-тестом с таллием (Petrache I. et al., 2002). Подобное исследование в Японии выявило, что полная атриовентрикулярная блокада имела место в 24,1%, желудочковая тахикардия – в 25,5%, сниженная фракция выброса – в 78,6% случаев саркоидоза сердца, что было подтверждено при сканировании с таллием в 93% случаев. Риск летального исхода при данных изменениях был достоверно чаще (Tachibana T. et al., 2002).

Таким образом, любые изменения сердечной деятельности у больных саркоидозом, выявляющиеся рутинными методами диагностики, должны настораживать и требовать более активного подхода к лечению во избежание развития грозных осложнений. Этот подход разделяют многие исследователи, которые считают, что определённый процент больных саркоидозом имеет клинические симптомы и следующие за этим функциональные нарушения, указывающие на поражение сердца уже в самом начале заболевания (Vucinic V. et al., 2002). Поэтому больным с саркоидозом любой локализации следует рекомендовать исследование сердечно-сосудистой системы, даже если нет клинических признаков её вовлечения в процесс (Okamoto H. et al., 1999; Surmont V. et al., 2002). А уже в случае выявления каких-либо изменений (особенно с ярко выраженной динамикой) проводят более специфические диагностические исследования, например такие, как ЯМР – один из информативных методов в диагностике поражения миокарда при саркоидозе, позволяющий также оценить эффективность лечения (Frank H. et al., 1999; Smedema J.P. et al., 2000). Не следует забывать, что при бронхо-лёгочной патологии сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы могут существенно влиять на общую клиническую картину и прогноз состояния пациента (Визель А.А., 1985).

Небольшие изменения на ЭКГ, встречающиеся изолированно без каких-либо доказательств повреждения миокарда, не являются показанием для начала лечения иммуносупрессивными средствами. Применение кортикостероидов оправдано только при доказанном диагнозе саркоидоза сердца, например больным с клиническими признаками вовлечения сердца и верифицированным саркоидозом любой другой локализации, даже, несмотря на отсутствие или отрицательные результаты биопсии миокарда (Uemura A. et al., 1999). Многие работы свидетельствуют, что лечение кортикостероидами оказывает положительное влияние на кардиогемодинамику – снижется число экстрасистол, эпизодов тахикардии, облегчается контроль над аритмией, а также улучшаются внутрисердечная проводимость и процессы реполяризации. Были отмечены положительные эхокардиографические сдвиги: увеличивалась фракция изгнания с 30% до 56%, уменьшалась ригидность и степень дискинезии стенок желудочков. Представленные случаи свидетельствуют об эффективности лечения сердечной недостаточности, вызванной саркоидозом, указывают на обратимость этого состояния. Гормональная терапия, таким образом, позволяет снизить риск внезапной смерти (Fleming H.A. et al., 1981, Oldenburg O. et al., 2000).

В некоторых случаях саркоидоза сердца прогноз и эффект глюкокортикостероидной терапии были плохими (Nagayama M. et al., 1999), тогда требовались дополнительные методы коррекции нарушений сердечной деятельности. При выраженных атриовентрикулярных блокадах устанавливали постоянные электрокардиостимуляторы (Surmont V. et al., 2002). Для купирования и профилактики аритмий могут быть назначены антиаритмические средства. При угрожающей жизни аритмии устанавливают автоматический имплантируемый сердечный дефибриллятор. При рефрактерной сердечной недостаточности или угрожающей жизни аритмии может потребоваться пересадка сердца (Shabetai R., 2000, Washizuka T. et al., 2001).

Результаты собственных исследований. Среди пациентов, наблюдаемых в нашей клинике (МКДЦ, г. Казань), имелось два случая переходной формы кардиомиопатии у женщин пятидесятилетнего возраста с саркоидозом I и II рентгенологических стадий в активной фазе. Эхокардиографическое исследование выявило у обеих женщин гипертрофию стенок левого желудочка, выраженное увеличение размеров предсердий и желудочков, а также недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, связанную с увеличением размеров сердца. При проведении электрокардиографических исследований были обнаружены неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости и нарушения ритма. В одном случае это была частая желудочковая экстрасистолия с эпизодами аллоритмии и короткими пароксизмами желудочковой тахикардии, во втором - частая суправентрикулярная экстрасистолия, сгруппированная до куплетов и триплетов, с удлинением QT-интервала и выраженным нарушением процессов реполяризации (инверсия зубцов Т в передне-перегородочной области).

Больная Ф., 59 лет, саркоидоз выявлен флюорографически в 1997 году (увеличение внутригрудных лимфоузлов и диссеминация). Субъективно жалобы стали беспокоить через 4 года, появились одышка, постоянная слабость, ухудшение зрения. Было проведено обследование, которое выявило наряду с прогрессирующими изменениями в легких поражение глаз (передний пластический увеит саркоидозной природы) и изменения в сердце, которые вследствие наличия у больной артериальной гипертонии были расценены, как ишемические осложнения. На ЭКГ - симптом «провала» (R_V1>RV2>RV3) и отрицательные зубцы Т во II,III,AVF,V_4-6 отведениях. Эхокардиографически выявлен гипокинез и уплотнение эндокарда передне-перегородочной области, диастолическая дисфункция гипертрофического типа, уплотнение стенок аорты. Холтеровское мониторирование выявило эпизоды синоатриальной блокады II степени и горизонтальную депрессию ST-сегмента ишемического типа. Несмотря на назначение гипотензивных и антиангинальных препаратов, больная в течение года принимала только преднизолон, начиная с дозы 30 мг в сутки. Повторное обследование через год обнаружило регресс электро- и эхокардиографических изменений. Исчезли изменения перегородочных сегментов, имитировавшие рубцовые, нормализовались процессы реполяризации (ST-сегмент), но сохранялись частая желудочковая экстрасистолия и редкие эпизоды СА-блокады II степени. Положительный эффект глюкокортикостероидной терапии позволил предположить саркоидозный генез изменений, наблюдавшихся в сердце, тем более что наряду с этим положительная динамика наблюдалась со стороны глаз и легких. Сохраняющиеся нарушения ритма и проводимости, по-видимому, обусловлены стойкими, неподдающимися стероидной терапии фиброзными изменениями, которые были выявлены и в легочной паренхиме, и в тканях глаза (спайки).

Развитие легочной гипертонии различной степени выраженности было отмечено нами у 8 % больных саркоидозом и ни одного случая формирования легочного сердца даже в стадии фиброза, что говорит об очень редкой распространенности данной патологии вследствие отсутствия тотального поражения легких и выраженных компенсаторных возможностей легких (Визель А.А. и др., 2004).

По данным наших исследований у 11 больных (7,9%) выявлены эпизоды брадикардии < 45 уд/мин, у 7 больных (5%) – паузы R-R более 2 с, обусловленные синоатриальной и атриовентрикулярной блокадой. У 96 обследованных (69,5%) имелись наджелудочковые экстрасистолы (в патологическом количестве – 18,8%); в 5,8% случаев (8 больных) – пароксизмы тахикардии, в 11,6% случаев (16 больных) – изменения ST сегмента, свидетельствующие о нарушении процессов реполяризации миокарда. Желудочковые экстрасистолы были обнаружены в 48,5% случаев (в патологическом количестве – 11,6%). Распространённость данных изменений в зависимости от лучевой стадии саркоидоза достоверно не различалась. На Эхо-КС обнаружено наличие патологической регургитации на митральном - у 25 больных (18,1%), аортальном – у 12 (8,7%), трикуспидальном клапане – у 17 (13,3%).

Таким образом, саркоидоз сердечно-сосудистой системы и состояние сердечно-сосудистой системы при саркоидозе являются важными аспектами практической медицины.