А.А.Визель, А.Ю.Степанов

Глава 22. САРКОИДОЗ, КАК ПРОБЛЕМА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ,

позволяющая говорить о том, что это заболевание может быть причиной тяжёлого маточного кровотечения, но чаще всего не лишает женщину возможности стать матерью…

Значимость влияния саркоидоза на состояние здоровья женщины и её способности к рождению ребёнка определяется эпидемиологией этого заболевания: 2/3 больных на момент постановки диагноза были моложе 40 лет (Belfer M.H., Stevens R.W., 1998); женщины в структуре заболевших составляют от 53% в Литве до 69,5% в Венгрии (Djuric B., 1985), в России –– 62,3% (Озерова Л.В. и др., 1998). В Испании соотношение женщин и мужчин среди страдающих саркоидозом составляет 3:1 (Fite E. et al., 2002). Не менее важным является тот факт, что узловатая эритема встречается как самостоятельный синдром у беременной женщины, и в то же время является проявлением острого течения саркоидоза –– синдрома Лёфгрена. Кроме того, такой фактор оценки активности саркоидоза, как определение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови не информативен при беременности –– оба состояния сопровождаются возрастанием активности этого фермента (Erskine K.J. et al., 1985). Всё это затрудняет своевременную диагностику саркоидоза у женщин.

Влияние саркоидоза на детородную функцию женщины складывается из следующих факторов:

• снижение респираторной функции с развитием гипоксемии;
• поражение детородных органов и молочных желёз;
• поражение эндокринной системы с нарушением детородной функции;
• влияние беременности на течение саркоидоза;
• влияние саркоидоза на течение беременности;
• влияние факторов лечения саркоидоза на женщину и плод;
• поражение саркоидозом других органов и систем, создающее угрозу здоровью женщины и плода;
• понимание саркоидоза как генетически детерминированного заболевания.

Беременность и саркоидоз. Мы провели метаанализ работ по этой проблеме и не обнаружили убедительных данных за то, что беременность достоверно меняет течение саркоидоза (таблица 3).

Таблица 3

Влияние беремености на течение саркоидоза

Однако можно встретить и противоположное мнение, согласно которому многие заболевания, чувствительные к уровню кортикостероидов, дают обострение во время беременности. Так был описан случай, когда у женщины на 8-й неделе после родов возникло обострение саркоидоза с тяжелой гиперкальциемией, однако назначение кортикостероидов привело к нормализации состояния (Wilson-Holt N., 1985). В медицинском центре Downstate был проведен анализ сочетанных случаев беременности и саркоидоза в течение 10 лет. У 11 процесс был стабилен, у 2 произошло прогрессирование, 2 умерли от осложнений вследствие тяжелого саркоидоза. Плохими прогностическими факторами при этом сочетании ученые также считали паренхиматозные изменения на рентгенограмме, рентгенологическую стадию III-IV, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение препаратов помимо стероидов, наличие внелегочного саркоидоза. План лечения больных с распространенным саркоидозом должен быть четко определен. Некоторые пациенты требуют тщательного обследования до решения вопроса о плановой беременности, измерения исходного функционального состояния легких, активности воспаления, рентгенологической стадии и оценки реакции на лечение. Только после этого можно спрогнозировать нормальную неосложненную беременность или угрожающее ее течение с постоянным наблюдением как у гинеколога, так и у пульмонолога (Haynes de Regt R.., 1987). Во Франции был отмечен случай, когда саркоидоз возник у женщины после 1-х родов, а рецидив возник после следующих родов (Djrolo F. et al., 2003). В то же время каких-то данных об отрицательном влиянии саркоидоза на плод не было.

В одной из четырёх работ о влиянии саркоидоза на течение беременности (таблица 4) мы находим факты прерывания беременности, но тут же находим публикацию, в которой говорится о возможности вынашивания плода даже при значительном снижении жизенной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). Как правило, женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких (ЖЕЛ менее 1 литра) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находится под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к кесаревому сечению. Учёный отметил, что большинство из рестриктивных заболеваний возникают в детородном возрасте и, в большинстве случаев не нарушают фертильности, беременность вообще редко существенно сказывается на течении болезней соединительной ткани (T.E.King, 1992).

Таблица 4 Влияние саркоидоза на течение беременности

Ещё больше оптимизма вносит в проблему следующая публикация. В Филадельфии (Пенсильвания, США) наблюдали 25-летнюю женщину со сроком беременности 25 недель с параличом лицевого нерва и нарушением зрения. Офтальмологическое обследование выявило увеит, а рентгенография органов грудной клетки — асимметричную лимфаденопатию корней лёгких. На 28-й неделе беременности больной была проведена торакоскопическая биопсия лимфатического узла, подтвердившая саркоидоз. Симптомы исчезли под влиянием лечения кортикостероидами, а беременность разрешилась рождением здорового ребёнка. Авторы считают, что в сложных диагностических случаях беременность не мешает проведению биопсии (Cardonick E.H. et al., 2000).

При сравнительном анализе влияния различных системных заболеваний на беременность саркоидоз моджно отнести к наименее опасным. Беременность при СКВ может влиять на заболевания (60% обострений волчанки). Повреждение почек и гипертензия являются важными прогностическими факторами. С другой стороны, имеется 60% риск преждевременных родов. Риск волчанки у новорожденного прежде всего зависит от антител anti-Ro-SSA и anti-La-SSB и не может быть предвиден. Необходимо мультидисциплинарное наблюдение женщин, страдающих СКВ и желающих забеременеть. При склеродермии патология беременности редка, и беременность не влияет на течение заболевания, за исключением поражения почек. При дерматомиозите беременность является триггером или ухудшает течение заболевания. Порфирия может прекращаться или ухудшаться при беременности. Различные формы пемфигуса (пузырчатки) могут появляться или усиливаться при беременности. Влияние саркоидоза на беременность незначительно. Осложнения возможны у больных с типами I или IV синдрома Ehlers-Danlos. Беременность может усиливать сосудистые осложнения pseudoxanthoma elasticum. Обострение возможно в случае нейрофиброматоза I типа. Прогрессирование варьирует при псориазе, атипичном дерматите и болезни Бехчета. Генитальные инфекции часто встречаются при беременности и нередко создают риск для плода (вагинальный кандидоз, вирусная кондилома, гонококки, герпетическая инфекция). Риск развития тяжёлой ветряной оспы у новорожденных высок, если заболевание возникает накануне или сразу после родоразрешения (Schmutz J.L., 2003).

Отдельно стоящей проблемой представляется влияние этих двух состояний на метаболизм кальция. Канадские исследователи исследовали изменения кальция в сыворотке крови и в моче вместе с гормональными изменениями в течение беременности у молодой женщины, больной саркоидозом, у которой при выявлении была гиперкальцийурия. Авторы считали, что у неё повышенный уровень кальцитриола был главным фактором нарушений обмена кальция. Повышенный уровень кальцитриола обеспечивали как саркоидные гранулёмы, так и почки, эстрадиол и пролактин потенцировали превращение 25(OH)D в 1,25(OH)(2)D. У больной развился гипопаратиреоидизм с нормальным уровнем кальция, что было, вероятно, следствием прямой супрессии секреции паратиреоидного гормона кальцитриолом. Таким образом, гиперкальцийурия является результатом комбинированного влияния гиперабсорбции кальция из кишечника (следствие повышенного уровня кальцитриола, приводящего к повышению фильтрации кальция) и снижения канальцевой реабсорбции кальция, как следствие супрессии паратиреоидного гормона (Subramanian P. et al., 2004).

По данным американских учёных, изучавших влияние на течение и исходы беременности у женщин с муковисцидозом, первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) и саркоидозом, саркоидоз можно отнести к наиболее благополучным заболеваниями в отношении прогноза благополучного вынашивания плода и родов (Cohen R. et al., 2004).

Саркоидоз женской половой сферы и мочевыводящих путей.

Саркоидоз женской половой сферы своим наиболее опасным проявлением имеет кровотечения в постменопаузу, вследствие саркоидоза матки (Chalvardjian A., 1978). Опубликован сходный случай саркоидоза матки, выявленный при эндометриальном кюретаже по поводу менометроррагии. Авторы отметили, что и ранее встречали такие случаи саркоидоза матки, и отметили это заболевание при дифференциальной диагностике причин кровотечений (Ho K.L., 1979). Саркоидоз уретры был обнаружен при эндометриальном кюретаже у 39-летней женщины с менометроррагией в анамнезе и снижением силы струи мочи. Авторы полагали, что это первое описание саркоидоза уретры у женщин (Ho K.L., Hayden M.T., 1979). Второй случай саркоидоза уретры был отмечен в отделении хирургии университета Торонто (Онтарио, Канада), где наблюдали женщину с симптомами обструкции уретры при наличии предшествующего системного саркоидоза (Carr L.K. et al., 1995).

В 1980 году была описана 47–летняя пациентка с увеличенными передними медиастинальными лимфатическими узлами (локализация, не типичная для саркоидоза) с признаками кальцинации по типу «яичной скорлупы». Саркоидные гранулёмы были также выявлены в головке поджелудочной железы. При лапаротомии, произведённой по поводу гистерэктомии, было обнаружено образование в головке поджелудочной железы, а также её диффузное узловатое увеличение. Как в поджелудочной железе, так и в слизистой оболочке канала шейки матки были обнаружены бесказеозные гранулёмы. По мнению авторов сочетание этих трёх локализаций при саркоидозе встречается редко (Tsou E. et al., 1980). 53-летней женщине с саркоидозом, которую лечили кортикостероидами, была проведена гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия в связи с нерегулярными вагинальными кровотечениями, которые связывали с генитальными атрофическими процессами в постменопаузу. Гистологическое исследования, обнаружило множество саркоидных гранулём, расположенных субсерозно в матке, параметрии, перисальпинксе и яичниках (Honore L.H., 1981). Поздее был также описан случай саркоидоза яичника (Parveen A. et al., 2004).

По мнению клиницистов из Нью Джерси (США) саркоидоз матки диагностируют чаще всего при обследовании в связи с маточными кровотечениями у пациенток с признаками саркоидоза другой локализации. Однако в некоторых случаях матка является первым поражённым органом. При гистерэктомии, проводимой женщинам с поражением эндометрия, бесказеозные гранулёмы находят в миометрии. В отличие от саркоидоза, при туберкулёзе матки миометрий бывает не поражён (DiCarlo F.J. Jr. et al., 1989). Можно встретить описание саркоидной реакции в ткани матки, которая развилась в ответ на влагалищное введение неизвестного вещества с целью предохранения от беременности. Реакция стала генерализованной с поражением лимфатических узлов и печени. Авторы высказали предположение, что случайно была смоделирована экспериментальная модель саркоидоза (Godquin B. et al., 1990). В Норвегии было отмечено 2 случая саркоидоза матки. В первом случае диагноз был выставлен при биопсии влагалищной части матки во время операции Манчестера по поводу пролапса гениталий. Во втором случае диагноз был установлен при эндометриальном кюретаже по поводу вагинального кровотечения в постменопаузе. Никаких других системных признаков саркоидоза не было (Sandvei R., Bang G., 1991). Эта и другие работы свидетельствовали о том, что поражение матки саркоидозом приводит к расстройствам менструальной функции (Bell N.H., 1991). В Ирландии был описан случай саркоидоза эндометрия у 33-летней женщины с нерегулярными месячными и саркоидозом у других членов семьи (Murphy O. et al., 1992).

Не во всех случаях саркоидоза матки требуется удаление органа. Исследователи из Нью Орлеана (США) наблюдали 53–летнюю женщину, в постменопаузе у которой возникло вагинальное кровотечение в течение 5 дней. Биопсия эндометрия обнаружила множество бесказеозных гранулём с астероидными тельцами саркоидного типа. Кровотечения не повторялись, хотя никакого лечения не проводили. Авторы работы подчеркнули, что саркоидоз может иметь признаки локального заболевания и должен быть включён в дифференциальную диагностику гранулёматозных поражений эндометрия (Pearce K.F. et al., 1996).

В Южной Калифорнии (США) наблюдали 47–летнюю женщину с редкими системными проявлениями саркоидоза, которая поступила в офтальмологическое отделение с двусторонним рецидивирующим увеитом и менометроррагией. Больной провели клинические и лабораторные исследования, включая серологическое и радиологическое, сканирование с галлием и биопсию эндометрия. Хотя серологические анализы и рентгенограмма грудной клетки были нормальными, сканирование с галлием соответствовало саркоидозу, а биопсия эндометрия подтвердила этот диагноз гистологически. По мнению авторов работы, саркоидоз редко поражает женский репродуктивный тракт. Тем не менее, при рецидивирующем увеите следует проводить полное посистемное обследование пациенток (Sherman M.D. et al., 1997).

Клиницисты из Детройта (США) рестроспективно изучили клинические и патоморфологияческие признаки гранулём матки в течение 10-летнего периода. Гранулёмы были обнаружены у 30 женщин (22-81 год): в шейке матки у 12 (из 1090 образцов или 1,1%), в теле матки у 18 (из 12000 проб или 0,15%). Биоптаты брали в связи с аномальными кровотечениями и другими гинекологическими нарушениями. Ни у одной из пациенток не было общих симптомов. Среди всех образцов в 83% случаев были фокальные гранулёмы, в 68% –– по типу инородных тел и у 17% –– они были диффузными. Во всех случаях материал был негативным в отношении кислотоупорных бацилл или грибов, в 2 случаях имелся некроз. Фокальные гранулёмы в значительной степени были связаны с предшествующей биопсией или операцией. Наблюдение 28 пациенток (медиана 16 месяцев) показало, что у 27 из них не было никаких системных проявлений заболевания, только у 1-й из них развились генерализованные проявления саркоидоза. Был сделан вывод о том, что гранулёмы матки встречаются редко, они могут быть как фокальными (в связи с проведённой биопсией или операцией), так и диффузными, отражающими локальную реакцию без очевидных причин. Связь с инфекцией или системным гранулёматозом была нехарактерна (Almoutjahed M.O. et al., 2002).

Гранулёмы тела матки описаны при различных патологических состояниях, но встречаются относительно редко в повседневном гистопатологическом материале. Патологоанатомы из штата Огайо провели ретроспективный клинико-патологический анализ случаев гранулём матки в период с 1980 по 1999 год. Группа состояла из 11 пациенток в возрасте от 37 до 90 лет. Все всех случаях имели место гранулёмы без некроза. В большинстве случаев причиной биопсии или гистерэктомии было патологическое кровотечение. У 8 из 11 пациенток в анамнезе были манипуляции на матке. Ни в одном случае не было клинических признаков саркоидоза или системной инфекции, бактериологические исследования во всех случаях дали отрицательный результат. Поляризуемого или инородного материала обнаружено не было. Был сделан вывод о том, что хорошо сформированные гранулёмы без некроза встречаются в матке не часто. Данные о манипуляциях на матке в анамнезе могут объяснить наличие гранулём у некоторых пациенток (Hoff E., Prayson R.A., 2002). По мнению сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при наличии ряда заболеваний (бронхиальная астма, болезнь Джильбера, болезнь Ходжкина, миастения, пигментный ретинит, ревматоидный артрит, почечный диализ, тиреотоксикоз, саркоидоз, талассемия) следует особое внимание уделять выбору контрацептивных средств и рекомендовать к использованию другие методы контрацепции: мужские (презервативы, периодическое воздержание) и женские внутривлагалищные средства (спермициды) (Саидова Р.А. и др., 1999).

В то же время безказеозные гранулёматозные поражения наружных половых органов расценивали и как идиопатические. Так, гинекологи из Новой Зеландии наблюдали 20-летнюю женщину, поступившую с клиническим признаками острого воспалительного процесса вульвы, ошибочно расцененного, как бартолиниевый абсцесс. Болезнь протекала волнообразно с обострениями и ремиссиями, ткани становились более отёчными и деформированными, развились лимфоангиомы. Биопсия тканей обнаружила неказеифицированные гранулёмы, но никаких признаков болезни Крона или саркоидоза у пациентки не было. Преднизон помогал ей только для купирования острых эпизодов (Rowan D.M., Jones R.W., 2004)

Поражение фаллопиевых труб при саркоидозе по мнению сотрудников госпиталя медицинского центра Гарлема (Нью Йорк, США) встречается редко (в литературе они нашли 22 случая саркоидоза женской половой сферы, и только в 6 из них в процесс были вовлечены фаллопиевы трубы). Они описали случай поражения фаллопиевых труб у женщины, страдавшей лёгочным саркоидозом в течение 16 лет. Исследователи отметили гистологическое сходство обнаруженных изменений с туберкулёзом, что требует тщательного бактериологического исследования (Boakye K. et al., 1997).

Нарушения детородной функции центрального генеза. Саркоидоз относят к заболеваниям, способным вызывать воспалительные поражения гипофиза (Hansen I. et al., 2002). Галакторея — лактация у мужчин и некормящих женщин –– её причинами являются чаще всего пролактиномы и другие новообразования гипоталамо–гипофизарной области, синдром «пустого» турецкого седла, первичный гипотиреоз, синдром поликистозных яичников. Ятрогенными причинами могут быть психотропные, эстрогенные, противозачаточные препараты. Как правило, галакторея возникает при повышении пролактина в крови, но в литературе описаны случаи нормолактинемической галактореи. Гиперпролактинемию сопровождают нарушения менструального цикла, бесплодие и гипогонадизм. Сотрудники Рязанского медицинского университета наблюдали больную саркоидозом в возрасте 31 год с вовлечением внутригрудных лимфатических узлов, ЦНС, у которой был синдром гиперпролактинемии с галактореей, нарушением менструального цикла и ановуляцией. Диагноз был подтверждён гистологически при трансбронхиальной биопсии увеличенных лимфатических узлов. У больной была узловатая эритема на голенях и бёдрах, «заложенность» в груди, нарушения менструального цикла в течение года — меноррагии и задержки. Молочные железы были мягкими, безболезненными, но была обнаружена двусторонняя галакторея — при сдавливании сосков выделялось 1-2 капли жидкости, похожей на молоко (капли нейтрального жира, клетки типа молозивных телец). В крови обнаруживалось повышение уровня пролактина до 1692,5 мкед/мл (при норме 72-480 мкед/мл). На рентгенограммах — двухстороннее увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной и паратрахеальной групп. МРТ головного мозга без патологии. Были выявлены также признаки изолированного паралича лицевого нерва. Причиной галактореи и гиперпролактинемии у больной было обусловленное саркоидозом поражение головного мозга (Добин В.Л. и др., 2000).

Саркоидоз входит в перечень причин гипогонадотропного гипогонадизма. Снижение секреции ЛГ и ФСГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке эстрадиола яичниками. Если это происходит до полового созревания, отмечается первичная аменорея и подавление развития вторичных половых признаков. Недостаточность гипоталамуса более распространена по сравнению с недостаточностью гипофиза (Нурмухаметова Е., 1999). Поражения гипоталамуса и/или гипофиза при гранулёматозных, инфильтративных или аутоиммунных заболеваниях является редким случаем приобретённой дисфункции гипоталамуса и «не опухолевого, не сосудистого» гипопитуитаризма. В Италии наблюдали 26-летнюю итальянку с субфебрильной температурой, головной болью, нарушениями зрения, синдромом аменореи-галактореи и гипофизарной недостаточностью вследствие инфильтративных изменений в гипоталамусе и ножке гипофиза. В этом случае гиперпролактинемическая аменорея и галакторея сочетались с прямой реакцией гонадотропинов на выброс гормона высвобождения лютеинизирующего гормона и приобретённой недостаточностью гормона роста, что было расценено, как редкое проявление нейросаркоидоза, ограниченного средне-базальным мозгом без поражений другой локализации. Спустя 48 месяцев с начала заболевания диагноз был подтверждён, поскольку появились увеличенные лимфатические узлы в средостении и увеличился уровень АПФ сыворотки крови (Tamagno G., Murialdo G., 2001). В Центральном НИИ туберкулёза РАМН наблюдали 26 летнюю женщину, заболевание у которой началось с жажды, обмороков, рвоты, субфебрилитета и аменореи. Затем температура стала фебрильной, а при лучевом обследовании выявили лимфаденопатию корней и диссемацию в лёгких. На РКТ головного мозга было образование передней доли гипофиза 6х6 мм. Диагноз был подтверждён морфологически. Больная получала преднизолон, плазмаферез, ингибитор пролактина достинекс, антиоксиданты с хорошим эффектом в течение 6 месяцев. Рецидив возник спустя месяц после отмены преднизолона. Возобновление терапии вновь привело к хорошим результатам (Озерова Л.В. и др., 2002).

Внезапная смерть от саркоидоза может возникать как у беременных, так и не у беременных пациенток. В штате Коннектикут (США) описан случай гибели молодой, не болевшей ранее беременной пациентки в отделении неотложной помощи госпиталя Бриджпорта, несмотря на реанимационные мероприятия. Вскрытие показало, что причиной смерти был саркоидоз основания мозга и мозжечка со вторичной обструктивной гидроцефалией. По мнению авторов нейросаркоидоз, ставший причиной внезапной смерти, ранее не был описан (Maisel J.A., Lynam T., 1996). Также в США был зафиксирован случай внезапной смерти 23-летней (не беременной) женщины, у которой при аутопсии был выявлен саркоидоз гипоталамуса. У покойной в течение 6 месяцев была аменорея, и она похудела на 50 фунтов. Больная обратилась за медицинской помощью, когда у нее возникла головная боль, а после обследования (визуализация и лабораторные данные) был предположен нейросаркоидоз. В ответ на назначение кортикостероидов симптомы уменьшились. Однако через 6 недель с момента начала лечения её нашли лежащей на полу мёртвой в своей квартире. При аутопсии констатировали обширное гранулёматозное воспаление гипоталамуса и прилежащих структур (Gleckman A.M. et al., 2002). В Кливленде в медицинском центре Святого Луки находилась 27-летняя, ранее много рожавшая чёрная женщина, у которой развилась застойная сердечная недостаточность на 5-й день после родов. Ей был выставлен диагноз идиопатической послеродовой кардиомиопатии и начато лечение. Спустя 5 недель при трансбронхиальной биопсии был выявлен саркоидоз лёгких и начата терапия стероидами. Через месяц при эндокардиальной биопсии был обнаружен саркоидоз сердца. Лечение гормонами привело к положительной динамике, однако спустя 16 месяцев больная скончалась от внезапной остановки сердца. На вскрытии саркоидоз сердца был подтверждён (Seballos R.J. et al., 1994).

Саркоидоз молочной железы нередко выявляют при обследовании по подозрению на рак молочной железы. Так, саркоидоз был диагностирован при биопсии плотного безболезненного образования в молочной железе на основании выявления множественных бесказеозных гранулём. В другом случае саркоидные гранулёмы были выявлены в удалённой по поводу карциномы молочной железы и в биоптатах из непоражённой опухолью железы. В обоих случаях тщательное исследование на присутствие кислотоупорных микроорганизмов и грибов дало отрицательные результаты. В литературе 80-х годов авторы нашли ещё 8 описаний саркоидоза молочной железы. Они подчёркивали важность биопсии узлов в молочных железах, поскольку встречаются локальные формы саркоидоза (Gansler T.S., Wheeler J.E., 1984). Саркоидные гранулёмы были выявлены случайно в дольках части молочной железы, иссечённых вместе с фиброаденомой. Диагноз саркоидоз был выставлен после обнаружения двусторонней лимфаденопатии на рентгенограмме органов грудной клетки, высокого уровня АПФ и лизоцима сыворотки крови, а также положительной пробы Квейма (Banik S. et al., 1986).

Сотрудники центрального госпиталая Канто (Япония) опубликовали два случая саркоидоза молочной железы. 40–летняя японка 11 лет страдала саркоидозом. В её молочной железе появился узел, биопсия которого выявила саркоидную гранулёму. Через 2 года у неё развилась кровянистая галакторея, а в биоптате внешне балагополучного участка молочной железы вокруг протоков имелись саркоидные гранулёмы и папилломатоз протоков. У 63–летней японки была выполнена биопсия узла молочной железы диаметром 1 см, в материале которой обнаружили саркоидную гранулёму. Одновременно патология была выявлена в лимфатических узлах корней лёгких, паренхимы лёгких, глазах, мышцах, периферических лимфатических узлах и коже, причём две последние локализации также были гистологически верифицированы как саркоидоз. Спустя 9 месяцев все изменения исчезли (Kosuda T. et al., 1994).

Сотрудниками Рязанского медицинского университета описан случай саркоидоза молочной железы. Больная 65 лет была направлена в онкологическое учреждение с подозрением на опухоль левой молочной железы, в верхне–внутреннем квадранте которой определялось плотное образование диаметром 1,5 см. Подмышечные лимфатические узлы были не увеличены, сосок не был втянут. При маммографии образование выглядело как плотный участок неправильной формы размером 2х3 см. При пункционной биопсии данных за опухоль не было, но окончательная гистологическая картина (эпителиоидно–клеточные гранулёмы без признаков некроза) была установлена после исследования препарата, полученного при секторальной резекции. Признаков саркоидоза другой локализации установлено не было (Батова Е.В. и др., 1999).

В Рочестере (клиника Мейё, США) 67–летняя женщина проходила лечение кардиомиопатии, которой страдала уже 2 года, как проявлением саркоидоза. Профилактическая маммография выявила множественные игольчатые (отростчатые) массы в обеих молочных железах. Рестроспективный анализ рентгенограмм позволил сделать вывод о том, что эти образования увеличивались в течение последних 3 лет. Изменений подмышечных лимфатических узлов не было. Поскольку в качестве вероятной причины рассматривался саркоидоз, была выполнена биопсия тонкой иглой. Гистологический диагноз подтвердил диагноз, поскольку была установлена картина гранулёматозного воспаления (Gisvold J.J. et al., 2000).

Саркоидоз — мультисистемное заболевание, которое может поражать паренхиму молочной железы, что может быть принято по ошибке за доброкачественную или злокачественную опухоль. В Балтиморе (Мэриленд, США) были диагностированы и проходили лечение пациенты с саркоидозом груди. Согласно литературным данным, с 1921 по 1997 гг. опубликовано 45 случаев саркоидоза молочной железы, 10 случаев были исключены авторами из обзора, поскольку гистологическое подтвреждение диагноза отсутствовало. Средний возраст проявления болезни был 47 лет (от 20 до 72). У 7 пациенток (20%) образование в груди было первичным проявлением саркоидоза без других клинических проявлений заболевания. 31 больная (89%) самостоятельно обнаружили это образование, а у 3 пациенток (8%) были признаки, сходные с раком груди. Размер образования в молочной железе варьировал от 0,25 до 5 см в диаметре. У одной больной изменения были двусторонними, а у другой в одной железе оказалось несколько образований. Среди 7 больных, выявленных при маммографии, только у одной были установлены изменения, вызвавшие подозрения на опухоль. В 4 случаях была проведена аспирация тонкой иглой: в 2 случаях диагностировали саркоидоз, но в 2 других потребовалась эксцизионная биопсия, которую в целом выполнили в 17 случаях. В 2 случаях радикальной мастэктомии саркоидоз оказался случайной находкой в оставшейся ткани груди или в подмышечных лимфатических узлах. У 1 пациентки саркоидоз был выявлен только после частичной резекции железы. В 2 случаях был использован ультразвук, в 1 из которых высказано предположение о поражении, а во втором — нет. Несмотря на то, что саркоидоз груди встречается редко, его следует иметь ввиду при дифференциальной диагностике рака груди, даже если никаких других проявлений саркоидоза нет. Всем этим пациенткам следует проводить биопсию для исключения злокачественного новообразования, поскольку клиническое обследование, маммография и ультразвуковое исследование не дают точной информации (Ojeda H. et al. , 2000).

В Саппоро (Япония) наблюдали женщину с вовлечением в процесс паренхимы молочных желез в виде локальных образований, одновременно констатировали двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких и лимфоцитоз жидкости БАЛ (Takahashi R. et al., 2001).

Поражения молочной железы при саркоидозе могут быть классифицированы как гранулёматозное поражение грудной железы, саркоидоз при раке груди и рак груди с саркоидной реакцией в железе. В медицинском центре университета Цинциннати (Огайо, США) было проанализировано 629 случаев саркоидоза у женщин, которым были тщательно обследованы молочные железы. Кроме того были обследованы женщины с развитием гранулём в непосредственной близости к опухоли. Патология при обследовании или на маммограммах была обнаружена у 15 женщин (2% больных саркоидозом). Биопсия молочной железы выявила саркоидные гранулёмы у 6 из них. У одной больной через 5 лет развился рак груди. Рак груди был установлен у 12 других пациенток, то есть всего было выявлено 13 больных с раком молочной железы. У 10 оказалось сочетание рака с саркоидозом: саркоидоз предшествовал раку у 3-х, возник после рака –– у 5 и заболевания были выявлены одновременно у 2-х. Ещё у 3-х женщин с раком груди была диагностирована саркоидоподобная реакция. Анализ маммографических и физикальных данных не выявил различий в признаках саркоидоза и рака молочной железы. Авторы сделали следующие выводы: у больных саркоидозом может развиваться рак груди, как до, так и после возникновения саркоидоза. Между стадией саркоидоза или его лечением и развитием рака связи отмечено не было. Поскольку физикальное обследование и маммография не позволяют различать саркоидоз и злокачественные опухоли, рекомендуется во всех этих случаях проводить биопсию (Lower E.E. et al., 2001).

Поражение саркоидозом молочной железы встречается крайне редко, но в этих случаях саркоидоз можно спутать со злокачественной опухолью. При обзоре литературы было описано 29 случав саркоидоза груди. В 17 случаях (61%) опухоль в железе была первым признаком системного саркоидоза. В трёх случаях саркоидоз и рак лёгкого протекали одновременно. Во всех случаях кроме одного потребовалась открытая биопсия. Авторы напоминают о фактах саркоидоподобной реакции (Suzuki M., 2002).

Японские рентгенологи описали случай саркоидоза груди у 31-летней женщины, у которой было выявлено вероятное объёмное образование грудной железы. Маммография образования с выростами без какой-либо микрокальцификации. Ультразвуковое исследование выявило гипоэхогенное образование. РКТ показала узел со спикулами. Т2-взвешенная МРТ с подавляющей жир техникой показала образование с неровным краем, которое предствляло собой скопление мелких узелков. Усиленное гадолинием исследование в динамике показало постепенное усиление интенсивности сигнала. Была проведена биопсия иссечённого образования, и патологические данные соответствовали саркоидозу. Результаты МРТ хорошо коррелировали с гистопатологической находкой (Ishimaru K. et al., 2002).

В заключение – собственные наблюдения. Мы в 2000 году наблюдали женщину с узловатой эритемой на молочных железах, эритема прошла самостоятельно. В течение последних 3-х лет мы наблюдали женщину 28 лет, которая заболела саркоидозом после 1-й беременности, а в ремиссию решила завести 2-го ребенка. Через 4 месяца после родов нормального ребёнка произошел рецидив заболевания, который был полностью купирован 8-месячным курсом преднизолона (Визель А.А. и др., 2004). К настоящему моменту в нашей базе данных уже 4 женщины с верифицированным саркоидозом, у которых беременность завершилась благополучно, ещё 3 находятся под наблюдением совместно с врачами женской консультации.

Таким образом, саркоидоз нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести как врачи женской консультации, так и специалисты по саркоидозу, естественно в изоляции от больных туберкулёзом.