А.А.Визель

Глава 23. САРКОИДОЗ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ,

из которой вполне очевидно, что урологам и онкологам необходимо иметь ввиду эту локализацию саркоидоза…

Саркоидоз затрагивал проблемы мужского здоровья в различных их аспектах. Был описан случай, когда у темнокожего африканца был выявлен саркоидоз гипофиза, который проявлялся нарушениями его функции и импотенцией (Niedner R., Wokalek H., 1985). Остановимся на отдельных поражениях саркоидозом органов мочеполовой системы мужчины.

Саркоидоз предстательной железы описывали, как случайные находки. У 57–летнего мужчины под капсулой удалённой аденомы предстательной железы были обнаружены гранулёмы саркоидного типа. Никаких проявлений саркоидоза у пациента не было. Наблюдение в течение 8,5 лет после операции проявлений патологии не выявило. Некоторые из этих гранулём были расположены вокруг желёз аденомы. Кроме того, перигландулярно выявлялась инфильтрация лимфоидными клетками, а иногда — скопления клеток, очень сходных с эпителиоидными. Было высказано предположение, что эти инфильтраты могут предшествовать основанию гранулемы. В тех же участках аденомы имелись округлые фокусы, которые могли быть следствием рубцевания гранулём. Эти данные не исключают инфекционно–аллергический генез этих изменений (Самсонов В.А., 1979). В госпитале Святого Георгия (Лондон) также был диагностирован случай саркоидоза предстательной железы. Авторы считают, что в урологической практике саркоидоз встречается редко и обычно представляет диагностическую и терапевтическую дилемму (Morris S.B. et al., 1993).

Саркоидоз полового члена также был предметом единичных наблюдений. Описан случай саркоидоза пениса, проявившийся изначально изъязвлением вокруг наружного отверстия уретры. Стероидная терапия привела к быстрому положительному ответу, однако вскоре возник рецидив, несмотря на продолжавшееся лечение, причём поражение распространилось на другие части пениса. Была проведена частичная ампутация пениса, но на культе пениса продолжалось изъязвление кавернозный тел, которое прекратилось только после проведения лучевой терапии (Whittaker M. et al., 1975). Rubinstein I. и соавторы в 1986 году опубликовали описание случая гистологически доказанного случая саркоидоза, как причины хронической болезненной эритематозной индурации пениса с несколькими подкожными узлами и изъязвлением кожи. При применении местных кортикостероидов была получена положительная динамика, однако позднее картина возобновилась и не исчезала, несмотря на лечение. В отделении патологической анатомии и цитопатологии госпиталя Александра (София, Болгария) было проанализировано 65 случаев биопсии пениса, проведенных в течение 8 лет. Среди гранулёматозов встретились единичные случаи саркоидоза (Takov R., Mavrov Kh., 1996). Сотрудники медицинской школы Горы Синай (Нью-Йорк, США) считают, что генитальный саркоидоз можно рассматривать при дифференциальной диагностике папул и узлов области гениталий. Они наблюдали 31-летнего афро–американца с кожными изменениям на пенисе и мошонке в течение 2 лет. Изменения были столь выражены, что нарушали его половую жизнь. Диагноз саркоидоз был подтверждён биопсией. Саркоидоз может поражать все участки кожи, но его редко описывали в области гениталий. Кроме того, саркоидоз может вызвать урологические проблемы и требовать терапевтического дообследования (Wei H.H. et al., 2000).

Саркоидоз семенников и его придатков представляет собой достаточно драматическую проблему, поскольку требует дифференциальной диагностики с онкологическим заболеваниями.

Был опубликован случай клинически и гистологически доказанного тестикулярного саркоидоза. Ранее авторы встретили в литературе еще 6 подобных публикаций и отметили, что это поражение чаще встречалось у чёрных пациентов. Известно, что возникновение саркоидных гранулём может быть связано со злокачественными заболеваниями. Ведение таких больных должно включать в себя полное исследование тестикулярного образования, биопсию периферических или медиастинальных лимфатических узлов. Тестикулярная биопсия при паховом доступе и получение срезов замороженного материала показаны при двустороннем поражении или если пациент ранее перенёс орхиэктомию в связи с тестикулярным саркоидозом (Haas G.P. et al., 1986). В урологическом отделении клиники Мейо (Рочестер, Миннесота, США) встретился саркоидоз одного яичка, выявленный случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. По данным авторов это был 8 случай урогенитального саркоидоза, проявлявшийся поражением семенника. Они считают, что это 2-й случай ультразвуковой диагностики саркоидоза, проводившейся для определения локализации места взятия биопсии при непальпируемых изменениях яичка, а также указывают на целесообразность этого исследования для определения локализации и уточнения одно– и двухсторонних поражений семенников (Strawbridge L.R. et al., 1990).

Во Франции был описан случай тестикулярного саркоидоза. Проявления на первый взгляд были сходны с раком. Однако патология средостения навела на мысль о саркоидозе. Важно помнить, что саркоидоз может локализоваться как в средостении, так и в мошонке (Houdelette P. et al., 1991). В Германии описано 2 случая внелёгочного саркоидоза, который проявлялся поражением семенника, его придатка и семенного канатика. У обоих пациентов было новообразование в полости мошонки неясной этиологии, что вызывало предположение о наличии опухоли яичка. В первом случае диагноз саркоидоза был установлен гистологически после радикальной орхиэктомии. Позднее у него был обнаружен небольшой саркоидозный фокус в слёзной железе. Во втором случае диагноз был установлен при биопсии, тогда как других внелёгочных изменений не было. Поскольку в обоих случаях у больных был саркоидоз II стадии, никакой терапии назначено не было. Наблюдение велось в течение 2 и 10 лет, соответственно, никаких признаков активизации саркоидоза не обнаружилось (Gross A.J. et al., 1992).

В урологическом отделении госпиталя Красного Креста Ашикага (Япония) описан редкий случай саркоидоза придатка яичка. 52–летний мужчина поступил в клинику в связи с наличием безболезненного образования в левой половине мошонки. Во время операции было обнаружено образование 1 см в диаметре, расположенное в головке эпидидимуса и хорошо отграниченное от яичка и окружающих тканей. Была произведена эпидидимэктомия. Гистопатологически были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы (Shibata Y. et al., 1997). В Сан Антонио (Техас, США) был отмечен необычный случай интермиттирующей азооспермии, связанный с саркоидозом придатка яичка. Это был 36-летний мужчина со вторичным бесплодием и эпидидималгией. Ему было начато лечение кортикостероидами, на фоне которого проводили повторные исследования спермы. В процессе лечения лёгочного саркоидоза эпидидималгия и количество сперматозоидов менялись. При обострении и ремиссии происходила преходящая обструкция протоков. Авторы считают, что поскольку течение саркоидоза непредсказуемо, то все мужчины, заболевшие саркоидозом, должны исследовать сперму и при малейшем подозрении на олигоспермию — создать банк спермы для возможности в будущем иметь детей (Svetec D.A. et al., 1998).

При проведении позитронной эмиссионной томографии с использованием 18–фтор–2–дезоксиглюкозы (ПЭТ) для диагностики рака семенников исследователи из Германии иногда выявляли саркоидоз, что расценивалось, как ложно–положительный результат (Cremerius U. et al., 1999).

В муниципальном госпитале Шимизу (Япония) был отмечен случай саркоидоза семенников. 68-летний мужчина поступил с увеитом и припухлостью яичек. На рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки были обнаружены тени похожие на матовое стекло, в нижних полях обоих лёгких в сочетании с лимфаденопатией средостения. Сцинтиграфия с галлием выявила выраженное накопление изотопа в семенниках, корнях лёгких и средостении. Трансбронхиальная биопсия лёгких и биопсия яичка обнаружила бесказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы, указывающие на саркоидоз с поражением семенников. Больного наблюдали, не назначая стероидов (Toyoshima M. et al., 2000). В дерматологическом отделении университета Огайо наблюдали больного с тестикулярным образованием, у которого на носу развился папулярный вариант саркоидоза кожи. Гистологические исследования биоптатов обеих локализаций выявили саркоидные гранулёмы. Больному был проведён курс лечения оральными кортикостероидами. По мнению американских дерматологов саркоидоз продолжает замещать сифилис, как «великий имитатор 1990-х», и клиницисты должны знать эти проявления саркоидоза (Hurd D.S., Olsen T., 2000).

В Великобритании был отмечен случай бессимптомного саркоидоза яичка у белого мужчины (Naseem S. et al., 2001). Онкологи из Лондона (Великобритания) опубликовали следующий случай. Мужчина в возрасте 31 года, ранее проходивший химиотерапию по поводу метастатического тестикулярного рака, вновь поступил с впервые выявленной лимфаденопатией средостения и изменения в лёгких. Опухолевые маркёры сыворотки крови были не увеличены, а ПЭТ выявила повышенный захват фтордезоксиглюкозы лёгкими и средостением, что позволило предположить метастазирование рака семенника. Произвели биопсию лимфатических узлов средостения, и был диагностирован саркоидоз. Однако иммунохимически образцы тканей давали положительную реакцию на плацентарную щелочную фосфатазу и отрицательную — на эпителиальный мембранный антиген. Такой иммнохимический профиль был более характерен для саркоидной реакции при микрометастатическом метастазировании тестикулярного рака. Исследователи провели иммуногистохимический анализ еще у 4 больных с доказанным саркоидозом и обнаружили идентичный результат. Это позволило авторам рекомендовать включить саркоидоз в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при раке яичек (Karapetis C.S. et al., 2001).

Немецкие урологи наблюдали 43-летнего мужчину, поступившего первый раз в госпиталь в 1988 году с опухолью правого семенного канатика. Гистологическое исследование выявило гранулёматозное воспаление, соответствующее саркоидозу, который был подтверждён через несколько лет при медиастиноскопии. Частичная резекция придатка левого семенника была проведена в 2001 году вследствие его выраженной ригидности, что при гистологическом исследовании оказалось фиброзом. Авторы отметили, что урологические проявления болезни Бека редки. В литературе описано примерно 20 случаев саркоидоза, связанного с урологией. В большинстве случаев урологический саркоидоз был выявлен случайно при наличии наиболее обычной его лёгочной формы (Esser R., Rothenberger K.H., 2003).

Пульмонологи из Киото (Япония) описали случай генитального саркоидоза, который был представлен характерными признаками на МРТ. Это был 25-летний больной саркоидозом с поражением глаз и лёгких, с болезненным образованием в левой половине мошонки и наличием таких системных симптомов, как лихорадка, потеря аппетита, головная боль и боль в желудке при снижении дозы стероидов. У больного была гиперкальциемия, что и могло быть причиной его системных симптомов. МРТ выявила множественные узлы с двух сторон в семенниках, двустороннее увеличение их придатков, что позволило диагностировать саркоидоз семенников и придатков. Увеличение дозы системных стероидов привело к уменьшению гиперкальциемии и изменений в гениталиях (Handa T. et al., 2003).

Помимо семенника мошонка содержит придаток, семенной канатик и фасцию, происходящую от эмбриологического нисхождения яичка через брюшную стенку. В отличие от внутрияичковых образований, экстратестикулярные массы обычно доброкачественные. Кистозные образования (включая гидроцеле, кисту придатка и варикоцеле) легко диагностируются при УЗИ и являются доброкачественными. Эпидидимит — распространённая эстратестикулярная патология, равно как и наиболее частая причина острого воспаления содержимого мошонки. Он может быть острым или хроническим и способен осложняться эпидидимо-орхитом или скротальным абсцессом. Признаки включают в себя увеличение придатка яичка, утолщение кожи, гидроцеле и гиперемию. Придаток яичка может быть поражен саркоидозом — неинфекционной гранулёматозной патологией. В выявлении и оценке этих образований очень полезна бывает МРТ (Woodward P.J. et al., 2003).

Японские урологи отмечали, что им встретилось в литературе к началу 2004 года описание только 59 случаев гистологически доказанного саркоидоза мужской половой системы. Они описали еще один случай двустороннего саркоидоза придатков яичек, без рентгенологических признаков поражения лёгких. К ним обратился 46-летний мужчина, который в течение одной недели отмечал безболезненное двустороннее опухание мошонки. Физикальное обследование выявило множественные плотные эластичные узлы с обоих сторон в мошонке без признаков болезненности. Узлы поражали придатки яичек с обеих сторон. При ультразвуковом исследовании в обоих придатках были видны гипоэхогенные неоднородные ограниченные массы. При МРТ оба придатка выглядели увеличенными, гетерогенными, с наличием узлов, но без признаков поражения яичек. Изменения давали небольшое усиление интенсивности сигнала при Т2-взвешенном сигнале. Была произведена двусторонняя эпидидимэктомия с патоморфологическим исследованием операционных препаратов, в которых выявили неказеифицированные эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками в тканях придатков, что подтвердило диагноз саркоидоз. Сканирование с Галлием-67 показало дополнительные небольшие горячие пятна на передней стенке грудной клетки и конечностях. Открытая биопсия папулёзных изменений на коже правой руки также обнаружила саркоидные гранулёмы (Kodama K. et al., 2004). Французские исследователи тоже опубликовали описание двустороннего поражения яичек и их придатков саркоидозом (Astudillo L. et al., 2004).

К сожалению, при проведении наших исследований, мы не занимались скринингом поражений мужской половой системы у мужчин. При ретроспективном анализе медицинской документации в Татарстане был описан 1 случай саркоидозного эпидидимита, выявленный при дифференциальной диагностике образования с туберкулёзным эпидидимитом.