А.А.Визель, Е.А.Визель

Глава 25. ДРУГИЕ ЛЁГОЧНЫЕ ГРАНУЛЁМАТОЗЫ,

из которой становится ясно, что ни типичные гранулёмы сами по себе, ни клиническая картина, ни лучеваая диагностика в отдельности не могут характеризовать саркоидоз… Только сочетание этих признаков позволяет говорить о диагностическом паттерне.

При наличии двусторонней лимфаденопатии на рентгенограммах дифференциальная диагностика проводится между саркоидозом, лимфомой, туберкулезом, грибковыми инфекциями, раком легких и эозинофильной гранулемой. Если при биопсии выявлена неказеифицирующая гранулема, то дифференциально-диагностический круг заболеваний включает в себя саркоидоз, туберкулез, грибковые инфекции, болезнь кошачьей царапины, бериллиоз, гиперчувствительный пневмонит, лепру и первичный биллиарный цирроз. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней лёгких предусматривает широкий круг инвазивных и неинвазивных методов исследований (Шмелев Е.И., 2003). Отечественные исследователи наблюдали за 20 000 больными, 1 500 из них были госпитализированы в ЦНИИТ. Самый частый ошибочный диагноз – туберкулез – 42,3%, затем опухоли – 17,7% (Озерова Л.В. и др., 1998). Количество диагностических ошибок при саркоидозе колеблется от 60 до 90% и не имеет тенденции к снижению (Озерова Л.В., 1995). По данным Московского НИИ фтизиопульмонологии процент врачебных ошибок при диагностике саркоидоза 1 ст. – 56,5%, у 1/3 больных – гипердиагностика туберкулеза (Саницкая Л.Н. и др., 1988). Сотрудники этого НИИ отмечали, что диагноз саркоидоз после первичного обследования ставился только в 31% случаев, а после длительного и неадекватного лечения – в 53,4%. У 46,9% больных срок обследования до постановки диагноза составлял более 12 мес., у 19% - от 6 до 12 месяцев. Туберкулостатики получали 34,1% больных саркоидозом легких в среднем 5,2 месяца. Авторы создали решающее правило для дифдиагностики саркоидоза и туберкулеза для ЭВМ (результативность правила из 10 признаков – 97,7%, из 9 признаков – 96,9%) и рекомендовали его к широкому применению (Борисов С.Е., Шлаин В.А., 1988).

Перечень заболеваний, которые следовало отличать от саркоидоза, зависел от формы его проявления. При гилусной форме это были первичный туберкулез, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, метастазы злокачественных опухолей, при лёгочной — диссеминированный туберкулез, эозильный гранулематоз, коллагеноз, фиброз, карцинома, при смешанной — туберкулез, метастазы злокачественных опухолей, злокачественная лимфома (Швейгер О., 1982). Рентгенологи ЦНИИТ РАМН так определяли дифференциально-диагностический ряд при саркоидозе. Саркоидоз ВГЛУ дифференцируют с туберкулёзом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулёматоза, различными формами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов), иерсиниозом и фелинозом. Саркоидоз лёгких и ВГЛУ требует дифдиагностики с диссеминированным туберкулёзом острого и подострого течения, бронхоальвеолярным раком, лёгочно–медиастинальной формой лимфогранулёматоза, гемосидерозом, лангергансоклеточным гистицитозом Х, кониозом, ЭАА, апудомой, лимфогенным карциноматозом, лимфоматоидным гранулёматозом (Дмитриева Л.И. и др., 2001). По данным сотрудников медицинского колледжа в Вирджинии (Ричмонд, США) во всех случаях диагностики саркоидоза, особенно при биопсии, следует исключать туберкулёз и грибковые инфекции (Puryear D.W., Fowler A.A., 1996).

Саркоидная реакция – гистологически тождественная системному саркоидозу, но более скудно проявляется и ограничена областью основного заболевания или регионарными лимфатическими узлами. По крайней мере 54 различных заболевания могут вызывать саркоидную реакцию: пневмокониозы, рак желудка, щитовидной железы, поджелудочной железы, кожи, лимфогранулематоз и др. При патологоанатомическом исследовании между системным саркоидозом и саркоидной реакцией уловимо лишь количественное различие, оба заболевания протекают на фоне однотипных расстройств иммунитета (Камаева О.И. и др., 1995).

Синдром Блау. В 1985 году было опубликовано сообщение, в котором E.B.Blau описал 11 членов семьи из четырёх поколений c гранулёматозным поражением кожи, глаз и суставов. У 10 был артрит, у 2 — поражния кожи, глаз и суставов, у 1 — патология суставов и кожи и у 1 — только ирит. Автор отметил аутосомное доминанатное наследование, не связанное с HLA-B27. E.Блау отметил сходство этого состояния с саркоидозом по некторым проявлениям и высказал предположение, что этот синдром ранее описан не был. Главной проблемой при этом заболевании оказались ирит и развитие суставных контрактур (Blau E.B., 1985). Джеральд Джеймс отмечал, что синдром Блау (Blau's syndrome) — семейное мультисистемное гранулематозное воспаление, выявляемое в детском или молодом возрасте, которое очень сходно с детским саркоидозом, поскольку сопровождается иридоциклитом, задним уветитом, гранулематозными изменениями кожи, артритом и повышением АПФ в сыворотке крови. Отличием является отсутствие поражений в лёгких и отрицательная кожная проба Квейма–Зильцбаха (James D.G., 1994). Как считают учёные из Детройта (США), несмотря на клиническое сходство между синдромом Блау и саркоидозом, связи между хромосомным локусом синдрома Блау и саркоидозом не было. Иными словами, гены, ответственные за развитие синдрома Блау, не отвечают за восприимчивость к саркоидозу (Rybicki B.A. et al., 1999). Воспримчивость к синдрому Блау локализована в в хромосоме 16 p 12-q21 (Ting S.S. et al., 1998). Немецкие генетики отмечали, что мутации CARD15, значимые при риске развития болезни Крона и синдроме Блау, не играли важной роли в данной популяции больных саркоидозом (Schurmann M. et al., 2003).

Синдром Пертеса–Юнглинга (Perthes–Jungling) — хронический доброкачественный гранулёматоз неясной этиологии с пеимущественной локализацией в костях. Происходит болезненное опухание пальцев рук и ног (одного или нескольких) с покраснением, похожим на обморожение. На рентгенограммах конечностей выявляют кистозные изменения в костях пальцев, умеренный склероз и остеопороз без реакции периоста. Синдром может включать в себя безболезненную деформацию хрящей носа. Течение обычно благоприятное, ремиссия происходит в течение нескольких месяцев или лет (Лазовскис И.Р., 1981). Некоторые авторы рассматривают этот синдром, как костную форму саркоидоза (Baltzer G. et al., 1970). Так, при саркоидозе было описано сочетание синдрома Пертеса–Юнглинга с синдромом Хеерфордта (Boutin C. et al., 1968). Французские исследователи отмечали остеит Пертеса–Юнглинга у больной с кожным саркоидозом и синдромом Лёфгрена (Morin G. et al., 1993).

Синдром Мелькерссона–Розенталя (Melkersson-Rosenthal) — редкая патология неизвестной этиологии, характеризующаяся триадой из припухания лица и губ, рецидивирующего паралича лицевого нерва и складчатого языка. Опухлость лица и рта проявляется складчатыми, красно–коричневыми, опухшими губами без зуда и плотным отёком лица. Паралич лица неотличим от паралича Белла. Складчатый язык встречается у 1/3 больных и существенно облегчает диагностику. Классическая триада встречается нечасто, что затрудняет постановку диагноза. Гранулематозный хёлит Мишера (Miescher) является примером моносимптомного варианта синдрома Мелькерссона–Розенталя. Гистологическое выявление неказеифицированных саркоидных гранулём подтверждает диагноз. Отсутствие этих гранулём диагноза не исключает. Таким образом, синдром Мелькерссона–Розенталя является заболеванием, проявлением которого является гранулематоз лица и рта (Rogers R.S., 1996). Орофациальный гранулёматоз сопровожадет группу заболеваний, все они характеризуются гистологически наличием гранулёматозного воспаления. Диагноз этот, по мнению ЛОР-врачей из Алабамы (США), ставится посредством исключения других заболеваний, сходных по клиническим и гистопатологическим признакам. Это синдром Мелькерссона–Розенталя, хейлит Мишера (Miescher) — олигосимптомная форма синдрома Мелькерссона–Розенталя, болезнь Крона и саркоидоз. Авторы проанализировали 13 случаев орофациального гранулёматоза, которые были представлены синдромом Мелькерссона–Розенталя (олигосимптомно) и болезнью Крона. Исследователи предложили считать оральные проявления болезни Крона олигосимптомной формой синдрома Мелькерссона–Розенталя (Sciubba J.J., Said-Al-Naief N., 2003).

Синдром Свита (R.D.Sweet) — фебрильный дерматоз, проявляющийся лихорадкой типа континуа (38–39 градусов С), розовыми болезненными аннулярными, напоминающими бляшки, высыпаниями на туловище, лице, шее, ногах. Нередко возникают миалгии, артралгии (иногда — артрит с экссудативными явлениями), эписклерит. При гистологическом исследовании обнаруживают нейтрофильную инфильтрацию кожи. Прогноз благоприятный. Выраженный гинекотропизм (Лазовскис И.Р., 1981).

В Женеве (Швейцария) было выявлено 29 больных с синдромом Свита, 24 из которых (84%) находились под наблюдением сотрудников дерматологического отделения университетского госпиталя. В 4 случаях имелось основное заболевание (язвенный колит, полицитемия, лимфома и саркоидоз), тогда как в остальных случаях при длительном наблюдении, повторных гематологических исследованиях основного заболевания установлено не было (Hommel L. et al., 1993). Интернисты из Голландии наблюдали 43-летнюю женщину с гистологически доказанным синдромом Свита с массивной лимфаденопатией средостения. Никаких других признаков, указывавших на саркоидоз, не было. Медиастиноскопия была проведена для установления диагноза. Гистологическая картина соответствовала гранулёматозу без признаков казеоза, сходному с саркоидозом (Stuveling E.M. et al., 2001).

Бериллиоз — заболевание, первично поражающее лёгкие, возникающее при вдыхании пылей и паров, содержащих бериллий. Хронический бериллиоз — профессиональный гранулёматоз, сходный с саркоидозом. Он возникает после длительного контакта с бериллием у генетически предрасположенных людей. Диагноз подтверждают обнаружением гранулём в трансбронхиальном биоптате при соответствующих эпидемиологических и клинических данных. Специфического лечения не существует, однако хороший эффект даёт назначение кортикостероидов. Поскольку эти препарты обладают побочным эффектом, лечение показано только больным с выраженными симптомами или снижением функции лёгких (Saber W. et al., 2000).

Клинические признаки саркоидоза и хронического бериллиоза (Rossman M.D., Kreider M.E., 2003).