А.А.Визель, Г.Р.Насретдинова

Глава 7. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА,

в которой мы делаем первый шаг к клиническим признакам саркоидоза и читателю становится ясно, что диагностика саркоидоза возможна только при мультидисциплинарном подходе к этому заболеванию…

На сегодня уже вполне очевидно, что диагноз «саркоидоз» может быть установлен только тогда, когда клинико-рентгенологические и лабораторные признаки подтверждены гистологически наличием неказеифицирующих гранулём. Пока саркоидоз в отечественном здравоохранении был локализован у фтизиатров, то мало кто высказывал сомнения о том, что это лёгочная патология. Внутригрудная (преимущественно лёгочная) локализация болезни была изучена с особой тщательностью, а классификация Вурма и её последующие модификации также лили воду на мельницу пульмонологической концепции этого заболевания. Отечественные авторы в то время полагали, что у 30-35 % больных внутригрудной саркоидоз имеет яркую клиническую картину, которую можно считать патогномоничной для данного заболевания, а при наличии характерных рентгенологических признаков поражения легких, плевры, ВГЛУ, в сочетании с поражениями кожи, подкожной клетчатки, суставов диагноз саркоидоза даже не требует морфологических методов подтверждения (Поддубный А.Ф., Ерохина Л.Н., 1982). Возможно поэтому ретроспективный анализ, проведённый сотрудниками Центрального НИИ туберкулёза РАМН (ЦНИИТ РАМН) показал, что количество диагностических ошибок при саркоидозе колеблется от 60 до 90% и не имеет тенденции к снижению. Только 36,9% больных саркоидозом было выявлено при флюорографическом обследовании, а 63,1% — при обращении к врачу с жалобами (Озерова Л.В. и др., 1995).

Исследователи из Московского НИИ фтизиопульмонологии в своё время разработали программно-алгоритмический комплекс «СОВА» — диалоговый, обучаемый, на основе статистики, с элементами экспертной системы – который помогал врачу выявлять саркоидоз и проводить дифференциально-диагностический поиск (Борисов С.Е. и др., 1991). Оригинальная система поддержки принятия решений при заболеваниях органов дыхания «Helper-1» была разработана и на кафедре фтизиопульмонологии Казанского медуниверситета (Визель А.А., 1992).

В 1999 году был опубликован международный консенсус, относительно диагностики и лечения саркоидоза (Hunninghake G.W. et al., 1999). Мультицентровое исследование ACCESS показало, что начальные проявления саркоидоза не вполне универсальны и зависят от пола, расы и возраста (Baughman R.P. et al., 2001). По результатам этого протокола было показано, что имеет место запаздывание в диагностике саркоидоза, даже если у пациента имеются симптомы со стороны легких. Американские пульмонологи провели исследование, направленное на оценку времени, которое разделяло первый визит к врачу и момент постановки диагноза «саркоидоз». Авторы сделали вывод о том, что диагноз саркоидоза часто поздний, что связано в большей степени с проявлениями болезни. Наличие лёгочной симптоматики или более высоких рентгенологических стадий сопровождало более позднюю диагностику. Наличие кожных признаков приводило к уменьшению задержки диагноза саркоидоза (Judson M.A. et al., 2003). Пульмонологи из Тайваня отметили, что в Южном Тайване высока частота поражений кожи, что предрасполагает к более ранней диагностике заболевания и более быстрой гистологической верификации (Wu C.C. et al., 2002).

Саркоидоз называют великим имитатором («great mimicker»), поскольку его проявления варьируют от лихорадки неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих поражений кожи (erythema nodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза (James D.G., 1997). Клинические формы саркоидоза по данным ЦНИИТ РАМН встречались в следующем соотношении: ВГЛУ —30%, легких и ВГЛУ – 65%, легких – 5%, комбинированное с поражением других органов — 18-19%. Авторы считали, что острое начало встречалось у 1/4 пациентов (синдром Лёфгрена), у 2/3 - малосимптомное начало, у 1/3 – бессимптомное начало (Дмитриева Л.И., Степанян И.Э., 1998). Клинический диагноз нейросаркоидоза основан на выявлении неврологической патологии у больных с доказанным биопсией мультисистемным саркоидозом. В некоторых случаях только длительное наблюдение позволяет установить диагноз. Термин «синдром Чеширского кота» был введён Eric Bywaters в 1968 году для описания таких загадочных и сложных случаев, которые не имеют полного набора признаков болезни, только некоторые из них – только один или два. Эти случаи напоминают Чеширского кота который имел только ухмылку, не имел тела или хвоста, что затрудняло идентификацию этого животного.

При диагностике важно исключить гранулёмы известной природы и саркоидную реакцию (например, при метастазировании карциномы). В англоязычной литературе появился термин GLUS (granulomatous lesions of unknown significance) – гранулёматозное поражение неизвестной значимости – синдром, который дополнительно осложняет постановку окончательного диагноза и терапевтическую тактику. Однако проведение биопсии обосновано. Сотрудники ЦНИИТ РАМН также высказывались за обязательное гистологическое подтверждение диагноза, поскольку при саркоидозе имеется клиническое несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и распространенностью патологического процесса в лимфоузлах, легочной ткани, других органах. Они отмечали, что неправильная первичная клиническая диагностика заболевания имела место в 61,2% случаев. Общепризнанный рентгенологический метод, сохраняя ведущее место в выявлении бронхолегочной патологии, утрачивал свое значение при окончательном уточнении диагноза легочного заболевания (Филиппов В.П. и др., 1982). Диагноз саркоидоза строится на выявлении гранулём, а затем – исключении известных причин образования этих гранулём. Индийские исследователи подчёркивали, что при саркоидозе требуется ранняя гистологическая верификация, чтобы не допускать не показанного больным саркоидозом лечения потенциально гепато- и нейротоксичными противотуберкулёзными препаратами (Sharma S.K. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. В Республике Татарстан, где профилактические обследования населения находятся на высоком уровне, по обращению было выявлено 36,2% больных саркоидозом, а 63,8% при флюорографии и других профилактических исследованиях. Среди наблюдавшихся консультантами кафедры доля выявленных при профосмотрах достигала 71%. Тем не менее, при первичном посещении врача диагноз саркоидоз был выставлен сразу верно только в 57,4% случаев. В Татарстане подход к верификации диагноза саркоидоз оставался неоднозначным. Многие фтизиатры ограничивались клиническими исследованиями, что привело к тому, что к началу 2003 года среди больных, наблюдавшихся в ПТД, гистологическое подтверждение прошли лишь 14,5% больных, тогда как при мультидисциплинарном подходе при постоянном контроле консультанта кафедры эта цифра увеличилась до 43,6%.

Начальные проявления заболевания. При наблюдении за 300 больными саркоидозом в ЦНИИТе РАМН был отмечено в 77,8% постепенное начало процесса (Хоменко А.Г., Александрова А.В., 1982). В Башкирии 51,5% имели не резко выраженные симптомы: слабость, кашель, одышка, боль в груди, похудание, субфебрилитет (Мелкумов Г.А. и др., 1988). По данным Московского НИИ фтизиопульмонологии среди больных саркоидозом I стадии была следующая клиническая картина: не резко выраженные жалобы – у 40,3% больных: 34,3% - респираторные жалобы, дискомфорт при дыхании, нерезкие боли в груди и утомляемость и потливость – у 12,9% больных, боли в суставах – у 12,9%, синдром Лефгрена – у 22,8%, элементы эритемы – у 19,8%. В 46,8% случаев имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы (Саницкая Л.Н. и др., 1988). В Голландии было охвачено 1755 больных, из которых только 1026 (63% женщин) вошли в разработку. В 57% саркоидоз был диагностирован сразу, 5,1% больных ранее наблюдались с диагнозом ревматоидный артрит, 4,8% - саркоидоз. Наиболее частыми симптомами были утомляемость (71%), одышка (70%), артралгии (52%), мышечная боль (39%), боль в груди (27%), общая слабость (22%) (Wirnsberger R.M. et al., 1998).

При внелёгочном саркоидозе его первыми проявлениями могут быть в виде чешуйчатого высыпания, красных бляшек на ногах, лихорадки, болезненности глаз, боли и припухлость голеностопных суставов. Наиболее частым проявлением саркоидоза в общей практике является аномалия на рентгенограмме у больных без каких-либо жалоб. Клинические проявления, представленные в таблице 2, широко варьируют, но почти в 90% случаев встречается поражение медиастинальных лимфатических узлов и легких (Kaye O. et al., 1997).

Таблица 2 Клинические проявления саркоидоза и их частота (Kaye O. et al., 1997)

О том, что частота различных клинических симптомов варьирует в зависимости от географической принадлежности больных, свидетельствует исследование 571 пациента, наблюдавшихся в 1955–1987 гг. в госпитале Мьёлболста (Финляндия) и в 1964–1988 гг. у 686 больных в Саппоро (Япония). В обеих группах было умеренное преобладание женщин. Средний возраст больных в Финляндии был 41,5 года, а в Японии – 30 лет. В госпитале Мьёлболста у 33% больных был кашель, у 21% - лихорадка, у 21% - общее недомогание, у 18% — одышка, у 18% - узловатая эритема, у 16% — боль в суставах и только в 5% — жалобы на проявления саркоидоза глаз. В Саппоро у 41% больных были симптомы, связанные с поражением глаз, у 4% были увеличены периферические лимфатические узлы, у 3% был кашель и у 2% — лихорадка. Узловатая эритема в Японии не встречалась. Двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких (стадия I) была выявлена рентгенографически в 48% случаев в Мьёлболста и в 57% — в Саппоро; стадия II была в 39% и 20%, а стадия III — 12% и 5%, соответственно. Только в 1% наблюдений в Мьёлболста рентгенограмма органов грудной клетки была нормальной, тогда как в Саппоро — в 18%. В то же время в Саппоро чаще встречалась обструкция, но и процент курящих был выше. По степени нарушения диффузионной способности лёгких различий не было (Pietinalho A. a.o, 1995). В Центральном НИИ туберкулёза РАМН анализ 103 больных саркоидозом с благополучным течением показал, что по частоте клинические проявления саркоидоза распределяются следующим образом: одышка (35,9%), кашель (18,4%), слабость (9,7%), субфебрилитет (7,8%). Без жалоб было 28,2% пациентов (Озерова Л.В. и др., 1998).

Индийские исследователи проанализировали 200 случаев гистологически доказанного саркоидоза и отметили, что это были мужчины старше 40 лет из верхних богатых слоёв общества (преимущественно деловая община врачей, среднего медперсонала и их семей и другие профессионалы). Больные обращались с общими симптомами (97%), такими как слабая нераспознаваемая лихорадка с небольшим недомоганием (диссоциация лихорадка-недомогание была в 70% случаев), артралгия (61%) или изолированная миалгия (13%), существенная потеря веса (33%), раздражительность, потеря аппетита, респираторные симптомы (93%), такие как кашель, одышка и другие, гепатомегалия (43,5%), спленомегалия (32,5%), лимфаденопатия (22%) с увеличенной СОЭ (91%), гипергаммаглобулинемия (41,5%), гиперкальцийурия (40,5%), повышенный уровень АПФ сыворотки крови (70,5%), заметные изменения на рентгенограммах органов грудной клетки (68%), положительный результат сканирования с галлием-67 и клинико-рентгенологическая диссоциация в 81% случаев. Течение и прогноз также отличались от Запада. Иной подход к лечению, избегание орального преднизолона, были вполне эффективными (Gupta S.K., 2002). В Турции наиболее характерными симптомами были кашель (65,7%), одышка (38,3%) и снижение массы тела (24,6%). Erythema nodosum встретилась в 26% случаев, периферическая лимфаденопатия — в 4,1%, гепатомегалия — в 4,1%, спленомегалия — в 2,7%, нарушения зрения — 2,7%, поражение кожи — 2,7%, двустороннее увеличение паротидных желёз — в 1,4%, поражение костей — 1,4%, поражение слизистой оболочки щёк — 1,4%. Турецкие пульмонологи из университета г.Измир провели ретроспективное изучение 77 больных саркоидозом и продолжили их проспективное наблюдение. На основании данных рентгенографии 26 из них были отнесены (33,8%) к стадии I, 47 (61%) — к стадии II и 4 (5,2%) — к стадии III. Erythema nodosum была отмечена в 37,7% (29 случаях) среди которых у 15 (51,7%) была стадия I, у 13 (44,8%) — стадия II и у 1 (3,4%) — стадия III. Периферическая лимфаденопатия была у 8 (10,4%) (Aytemur Z.A et al., 2003).

Слабость и утомляемость. Усталость, утомляемость хорошо описаны при саркоидозе, однако реальная их распространённость пока не установлена и варьирует от 30% до 80% в зависимости от возраста, пола, расы и поражения тех или иных органов, вовлечённых в гранулёматозный процесс. При саркоидозе можно встретить 4 типа усталости.

1) Усталость, возникающая рано утром, когда человек не может подняться, либо встаёт с чувством неполноценного сна. Этот тип усталости встречается также у больных с аутоиммунными заболеваниями с поражением мышц и суставов, а также при расстройствах сна, включая синдром ночного апноэ.

2) Интермиттирующая усталость, когда пациент просыпается в нормальном состоянии, но через несколько часов активности чувствует усталость и ощущает себя обессиленным. После небольшого отдыха примерно в течение часа он способен возобновить свою активность до следующего эпизода слабости, возникающего вскоре. Пациент приучает себя в прерывистому темпу своей активности в течение дня, сменяя активность и отдых. Интермиттирующая слабость может продолжаться дни, недели и месяцы.

3) Вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, чувствует себя «выжатым» уже к началу вечера. Эти больные сравнивают своё состояние с симптомами, похожими на простуду. Пациент чувствует себя обессиленным и сонливым до тех пор, пока не ляжет в постель, где остаётся до утра следующего дня. Больные этой категории описывают эту жалобу, как самую главную.

4) Постсаркоидозный синдром хронической усталости. Он встречается примерно у 5% больных, клинически выздоровевших от активного саркоидоза. Этот феномен имеет много синонимов, таких как поствирусный синдром усталости, «Royal Free disease», миалгический энцефаломиелит, фибромиалгия, нейромиастения, «Исландская болезнь» и хронический синдром, связанный с вирусом Эпштейна–Барра (EBV). Постоянны такие симптомы, как распространённая миалгия, утомление, слабость и депрессия. Физикальные признаки отсутствуют. Отсутствие каких–либо объективных проявлений сбивают с толку пациента и врача, и нужен тщательный расспрос, чтобы уловить связь между этим синдромом и саркоидозом (Drent M., 2000).

Те же авторы сообщали о слабости у больных саркоидозом, связанной с остро–фазным ответом. Они считают необходимым дальнейшие исследования синдрома усталости с метаболическими расстройствами. Некоторые больные саркоидозом с усталостью имеют сниженные значения PImax (максимальное усилие вдоха).

Для клинических исследований длительность слабости разделяют по времени на периоды до 3 месяцев, 3–6 месяцев и более 6 месяцев. При отсутствии каких–либо объективных проявлений болезни или симптомов, связанных или не связанных с саркоидозом, больные со слабостью в течение менее 3 месяцев не требуют тщательного обследования. Однако, если слабость продолжается более 3 месяцев, следует обследовать органы брюшной полости, сердечно-сосудистую, опорно–двигательную, кроветворную и нервную системы. Рутинные лабораторные исследования должны включать в себя полный клинический анализ крови, СОЭ, С–реактивный белок, тиреостимулирующий (тиреотропный) гормон, щелочную фосфатазу и клинический анализ мочи. У больных со слабостью в течение более 6 месяцев следует также искать тревожные расстройства, семейные проблемы, стресс и депрессию (Sharma O.P., 1999).

Патофизиологическое объяснение слабости, утомляемости — симптомов, которые наиболее часто встречаются при саркоидозе — требует изучения. Была высказана гипотеза о том, что слабость связана с фазой острого ответа при саркоидозе. Между слабостью и уровнем АПФ сыворотки крови, нарушением функции лёгких взаимосвязи не было. В то же время у больных с быстрой утомляемостью и слабостью был более высокий уровень С-реактивного белка, выше был расход энергии. Это исследование подтвердило наличие связи между слабостью и острофазной реакцией при саркоидозе. В университетском госпитале г.Масстрихт (Нидерланды) наблюдали больного саркоидозом, у которого рецидивирующая усталость была обусловлена синдромом обструктивного ночного апноэ, развившего по мере прогрессирования заболевания (Drent M. et al., 2000). Пульмонологи из университета Антверпена (Бельгия) отмечали, что многие больные саркоидозом страдают от усталости и нарушений сна, причинами этого они считают синдром ночного обструктивного апноэ, синдром беспокойных ног и периодических движений нижних конечностей (Verbraecken J. et al., 2004).

Боль в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Американские исследователи отметили, что у 14 из 22 пациентов (64%) была боль в груди, причем у 4 из 14 (29%) этот симптом был главным при обращении к врачу. 12 из 14 (79%) отмечали боль плевритического характера, 12 из 22 (54,5%) — загрудинную боль, 5 из 22 (22,7%) описывали боль между лопатками. Авторы сделали вывод о том, что боль в груди при саркоидозе не имеет прямой связи с характером и объемом изменений, выявляемых даже на РКТ (Highland K.B. et al., 1997).

Результаты собственных исследований. При анализе медицинских карт 534 вновь выявленных больных саркоидозом слабость и утомляемость отчётливо отмечали 32,9% пациентов. При детальном расспросе, проведённом у 335 больных в условиях кафедры фтизиопульмонологии КГМУ, доля этих больных увеличилась до 56,4%. Умеренное снижение трудоспособности отметили 17,3% заболевавших, выраженные — 5,7%. У 22,4% больных возникли проблемы при подъёме с постели утром. 54,6% больных отметили подавленное настроение, а у 5,1% развилась депрессия. У 11% больных в период начала заболевания снижалась сексуальная активность.

В наших исследованиях жалобы на боль в груди при обращении отметили 40,6% (136) больных, среди них боль была локализована по передней поверхности грудной клетки в 79,4% случаев, в 12,5% — в спине, в 7,4% — в боковых поверхностях и в 1 случае (0,7%) — не имела определённой локализации. В 22,4% случаев боль была связана с актом дыхания, в 5,8% — с движением и в 71,8% — имела место в покое.

Другие жалобы. В нашем исследовании потливость была отмечена только в 7,1% случаев, одышка на момент выявления была у 37,6% больных, кашель — у 30,6%. Лихорадка имела место у 24,2% пациентов (температура была фебрильной только у 4,4% больных в среднем по республике и 8,4% — среди наблюдавшихся на кафедре).

Лимфаденопатия очень типична для саркоидоза. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов происходит в 75-90% случаев; чаще это двусторонние изменения лимфатических узлов корней легких, хотя в некоторых случаях может быть и одностороннее поражение. Изменения периферических лимфатических узлов встречаются очень часто, особенно шейных, подмышечных, эпитрохлеарных и паховых. Узлы при этом безболезненны, подвижны и по плотности напоминают резину. В отличие от туберкулеза они не изъязвляются. Об этом мы поговорим отдельно. Саркоидоз лёгких является наиболее частой локализацией саркоидоза и, как правило, сопровождает поражения других органов и систем у взрослых.

Синдром Лёфгрена (Lefgren)— лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема. Обычно является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза (Shorr A.F., 1998). Сотрудники ЦНИИТ РАМН отмечали, что острое начало встречалось у 1/4 пациентов (Дмитриева Л.И., Степанян И.Э., 1998). Среди 988 больных, проходивших лечение в НИИ фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова, синдром Лефгрена наблюдали при саркоидозе ВГЛУ (21,7%) и саркоидозе ВГЛУ и легких (8,3%) (Борисов С.Е., Купавцева Е.А., 1998). Другие отечественные авторы наблюдали 731 больного саркоидозом из которых у 99 (13,5%) был синдром Лефгрена (Теряева М.В., Альтман Э.И., 1998). В Воронежском ПТД классический синдром Лефгрена был отмечен только в 2,82% случаях (Тюхтин Н.С. и др., 2002).

Результаты собственных исследований. При анализе медицинских карт по Республике Татарстан синдром Лёфгрена составлял 16% от вновь выявленных больных, среди наблюдавшихся на кафедре — 20,3%. Среди 150 больных с рецидивами саркоидоза в 16 случаях (10,7%) имело место рецидивирующее течение синдрома Лёфгрена, а в 13 случаях (8,7%) — синдром Лёфгрена впервые проявился именно при рецидиве заболевания. При ретроспективном анализе можно было констатировать неадекватную международному мнению высокую частоту применения системных кортикостероидов при синдроме Лёфгрена, что и могло стать причиной рецидивирующего течения заболевания. Следует отметить выраженную тенденцию в Республике Татарстан к раннему применению ГКС при остром течении саркоидоза, что обосновывали желанием быстро помочь пациенту. При наблюдении пульмонологом кафедры гормоны были назначены только в 2 случаях ввиду тяжёлого и не разрешившегося в течение 2-х месяцев синдрома Лёфгрена. В остальных случаях больные получали витамин Е, нестероидные противовоспалительные препараты и пентоксифиллин, что позволило достичь ремиссии.

Наши данные были созвучны испанской публикации, в которой авторы отмечали, что несмотря на склонность к спонтанным ремиссиям, острый саркоидоз, и особенно синдром Лёфгрена, может рецидивировать через много лет после полной ремиссии, но вновь сопровождается хорошим исходом. В университете Барселоны (Испания) было проведено специальное проспективное исследование 186 больных с синдромом Лёфгрена в течение 1974–1996 гг. Средний возраст составлял 37 +/- 11 лет, 157 (85%) были женщины. У 91 больного (49%) симптомы появились весной. Изначально erythema nodosum или периартикулярное воспаление лодыжек, либо оба эти признака имелись в 93% случаев. В 87% на момент первичного диагноза симптомов со стороны органов дыхания не было, у 81% была 1-я рентгенологическая стадия, у 16% — 2-я и только у 3% — нулевая. Лишь у 5% больных было снижение ФЖЕЛ, у 15% была снижена диффузионная ёмкость по СО. Внелёгочные поражения встречались редко. Высокий уровень АПФ сыворотки крови был отмечен у 50% пациентов. Сканирование с галлием–67 выявило захват изотопа в корнях лёгких во всех случаях, но принесло новую информацию только при нормальных рентгенограммах или односторонних изменениях. Диагноз был подтверждён гистологически только в 63% случаев. У остальных больных без гистологических данных никаких иных заболеваний диагностировано не было. Среди 133 больных, наблюдавшихся все 5 лет, только 8% сохраняли признаки активного процесса и в 6% случаев были отмечены рецидивы спустя 18 месяцев — 20 лет после полного выздоровления. Нормальные величины АПФ сыворотки крови сопровождались полным выздоровлением больных без рецидивов. Авторы подтвердили положение о том, что синдром Лёфгрена — чаще всего самоизлечивающаяся форма саркоидоза (Mana J. et al., 2003).

В госпитале г.Кагошима (Япония) в 2002 году описали всего лишь третий случай синдрома Лёфгрена, который крайне редок в Японии. Излечение произошло спонтанно. Через год клиницистами из Хиросимы было опубликовано описание саркоидоза у 52-летней женщины с синдромом Лёфгрена. Лечение глюкортикоидами было начато только вследствие того, что было выявлено вовлечение в процесс сердца (Oshima M. et al., 2003).

Турецкие пульмонологи и ревматологи в течение 36 лет с 1966 по 2002 год диагностировали 514 больных саркоидозом, у 98 (19,1%) из которых был синдром Лёфгрена. Синдром Лёфгрена чаще встречался у женщин. Они констатировали, что поражение паренхимы лёгких встретилось достоверно чаще среди больных без этого синдрома. С возрастом (особенно после 50 лет) среди больных саркоидозом в Турции достоверно реже встречались артриты и артралгия, синдром Лёфгрена, erythema nodosum и увеит (p = 0,006) (Yanardag H., Pamuk O.N., 2004).

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма (Heerfordt-Waldenstrom) диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла). Околоушная железа редко бывает поражена саркоидозом (6% всех случаев).

Можно встретить описание отдельных случаев этого синдрома. Так, у 25-летней женщины была небольшая лихорадка, увеит, двустороннее увеличение околоушных желёз. У её старшей сестры был саркоидоз. На рентгенограмме органов грудной клетки имелась двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких. Небольшая лихорадка сохранялась после госпитализации. Сцинтиграфия с галлием выявила накопление изотопа с обеих сторон в околоушных железах и лимфатических узлах корней лёгких. При гистологическое исследовании трансбронхиального биоптата были обнаружены эпителиоидноклеточные гранулёмы без казеозного некроза, что позволило диагностировать саркоидоз. Окончательным диагнозом стал синдром Хеерфордта. Через 6 дней после поступления развились левосторонние параличи лицевого и тройничного нервов. Все эти симптомы исчезли без стероидной терапии и спустя 8 месяцев наблюдения признаков рецидива не было (Itoh T. et al., 1998).

Саркоидоз околоушной слюнной железы встречается примерно у 6% больных саркоидозом. В Свободном королевском госпитале Лондона (Великобритания) в 73% случаев поражение было двусторонним. Преобладали женщины в возрасте 20–40 лет среднего достатка. В то же время у них часто встречался внутригрудной саркоидоз, саркоидоз периферических лимфатических узлов, увеит, поражение кожи. Патогномоничен был синдром Хеерфордта. В диагностике важны визуализация поражения и биопсия (James D.G., Sharma O.P., 2000). Сотрудники университетской клиники Шарите в Берлине наблюдали 33-летнего больного с синдромом Хеерфордта, у которого провели тщательное дуплексное цветное ультразвуковое обследование. Была выявлена гиперваскуляризация, гипоэхогенность, перегородчатые структурные нарушения паренхимы железы при оптимальном контрастировании. Авторы отметили целесообразность ультразвукового обследования как самостоятельного и как вспомогательного при проведении биопсии (Fischer T. et al., 2003). В Воронежском ПТД синдром Хеерфордта встретился у 1 (0,31 %) больного (Тюхтин Н.С. и др., 2002). По Республике Татарстан также встретилась 1 медицинская карта, где был описан саркоидозный паротит. При обследовании в условиях кафедры мы наблюдали 4 случая поражения околоушной железы (1,2%), причём в 3 случаях он был двусторонним и в 1 — односторонним.

Хронические формы. Хронические формы саркоидоза представляют серьёзную проблему, поскольку они нередко рефрактерны к традиционному лечению и в той или иной степени сопровождаются фибротизацией лёгочной ткани. Согласно данным Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, частота хронизации впервые диагностированного саркоидоза у больных составила 10,8% У 95,2% были признаки поражения бронхиального дерева. У 18,7% хроническая форма развилась из первично-острой. Рецидивирующая узловатая эритема была отмечена у 8,2%. (Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., 2003). На Западном Урале преобладала первично хроническая форма саркоидоза (89,9%), а синдром Лёфгрена –– у 10,1%. Авторы отмечали утяжеление форм саркоидоза Не исключено, что такая картина могла быть связана и с терапевтическим подходом — всем больным сразу назначали системные ГКС (Бурухина Л.В. и др., 2002). В мировой популяции хронический рецидивирующий фиброзный тип течения саркоидоза чаще встречался в Индии (Shah A. et al., 2002).

При рассмотрении различных внелёгочных проявлений саркоидоза мы еще не раз вернёмся к этой проблеме. А теперь обратимся еще к одному описательному термину, который применяют к саркоидозу. Это атипично протекающий саркоидоз.

Атипичный саркоидоз. Диагностические ошибки при распознавании саркоидоза достигают 61-73%, а при атипичных формах – еще выше. По данным МНИИТ МЗ РФ, атипичный саркоидоз был заподозрен при выявлении лишь у 30,3 % заболевших, в 29,2% случаев ошибочно был диагностирован диссеминированный туберкулёз, в 24,2% - неспецифические заболевания лёгких, в 2,4% - ревматизм и неспецифический полиартрит, в 1,8% - метастатический рак, в 1,2% - кониоз и в 10,9% - предположения были неопределенны. Следствием ошибок диагностики было то, что больные в 42,4% случаев получали противотуберкулезную терапию, каждого 4-го больного лечили антибиотиками широкого спектра действия по поводу ошибочно предполагавшейся пневмонии (Адамович В.Н. и др., 1988). Китайские исследователи ретроспективно проанализировали 21 такой случай атипично протекавшего гистологически верифицированного внутригрудного саркоидоза, проявлениями которого были: солитарные узловые образования в лёгких, ателектазы, одностороннее затемнение лёгочной ткани (консолидация), двусторонние лёгочные затемнения, двусторонние милиарные очаги, единичные увеличенные медиастинальные узлы, включая опухолевидные образования средостения, увеличение медиастинальных лимфатических узлов в сочетании с односторонним увеличением лимфоузлов корня лёгкого; плевральные изменения, включая гидропневмоторакс и утолщение плевры; различные группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов с кальцинацией. Китайские учёные полагали, что атипичный внутригрудной саркоидоз достаточно вариабелен, постановка диагноза не может строиться только на лучевом изображении, требуется больше общеклинического обследования и лабораторные тесты (Gao Z. et al., 1999).

В госпитале университета Пенсильвании (Филадельфия, США) отмечен случай, когда рентгенологическая картина саркоидоза характеризовалась тотальными кальцинированными микроочагами, напоминая микролитиаз. Они сопровождались прогрессирующим снижением параметров ФВД (Weinstein D.S., 1999). Рентгенологи из Сан Франциско описали случай увеличения только одного пульмонального лимфатического узла, открытая биопсия которого позволила диагностировать саркоидоз (Gotway M.B. et al., 2001).

Среди 1400 больных, наблюдавшихся в Центральном НИИ туберкулёза РАМН с 1974 по 2001 г., были описаны редкие локализации процесса, встретившиеся в 10 случаях: саркоидоз головного мозга, подтвержденный компьютерной томографией, а в одном случае и на секции, имелся у 3 больных, саркоидный менингоэнцефалит с патологоанатомическим подтверждением — у 2 больных, саркоидоз костей позвоночника (компьютерная томография) с параплегией — у одного больного. По одному разу наблюдались и такие редкие внелегочные локализации, как эпидидимит, поражение костного мозга, саркоидоз глотки и грудной железы. У 2 больных был выявлен саркоидоз бронхов в виде бугорковых высыпаний, осложнившийся ателектазом. Еще у 2 больных развился экссудативный плеврит. Все эти случаи были подтверждены биопсией (Озерова Л.В. и др., 2001).

Поражение плевры при саркоидозе также можно отнести к атипичным проявлениям заболевания. Среди 2775 больных, находившихся в течение 10 лет на лечении в клинике Санкт-Петербургского медицинского института, поражение плевры было найдено у 10% больных (278 чел.). Патоморфологически было выявлено гранулематозное и фиброзное поражение висцерального и париетального листков плевры (Костина З.И. и др., 1992). По мнению Loughney E., Higgins B.G. (1997) из Великобритании в 80% случаев саркоидоз проявляется какими-либо изменениями в грудной клетке, тогда как плеврит при саркоидозе крайне редок, хотя отдельные случаи известны. Как отмечали учёные из Мемфиса (Теннесси, США), истинную распространённость поражения плевры при саркоидозе нам ещё предстоит узнать. Ещё недавно считалось, частота саркоидоза плевры не более 3%. Однако РКТ высокого разрешения позволяет видеть узлы в плевре и её утолщения, пневмотораксы, хилоторкс и гемоторакс (Soskel N.T., Sharma O.P., 2000).

По мнению пульмонологов из Рабата (Мароко) поражение плевры при саркоидозе нетипично и встречается менее, чем в 5% случаев. Слепая биопсия плевры не слишком чувствительна для диагноза саркоидозного плеврита. По мнению авторов характерным признаком является наличие светлого жёлтого экссудата с высоким содержанием лимфоцитов у больных с рентгенологическими и клиническими признаками, напоминающими туберкулёз, который следует в первую очередь исключить (Bourkadi J.E. et al., 2000). Саркоидоз лёгких и плевры во Франции был диагностирован при плевроскопии у 69-летней женщины. Ей было назначено лечение кортикостероидами (Aron C., Brunin G., 2001).

Интернисты из Хиого (Япония) наблюдали 23-летнего мужчину, у которого при рецидиве саркоидоза по рентгенограмме органов грудной клетки был выявлен правосторонний пневмоторакс, спустя 2 недели возник правосторонний плевральный выпот (Nakamura H. et al., 2002). Японские интернисты наблюдали 64-летнего мужчину, у которого при торакоцентезе был обнаружен геморрагический плеврит, была выполнена видеоторакоскопическая биопсия, выявившая множественные белые узлы на висцеральной и париетальной плевре. Исследование биоптатов плевры показало неказеифицирующие гранулёмы (Watarai M. et al., 2002).

Американские исследователи наблюдали пациента с одышкой, правосторонним выпотом в плевральную полость, инфильтраты в верхних долях обоих лёгких и расширением средостения. Плевральный выпот и одышка не изменились после курса лечения кортикостероидами, но уменьшились после проведения декортикации и вырезания полос воспалительного фиброза из висцеральной плевры. Гистологическое исследование лёгкого, висцеральной и париетальной плевры и спаек выявили неказеифицирующие гранулёмы (Heidecker J.T., Judson M.A., 2003).

Деструктивные формы саркоидоза легких. Саркоидоз с признаками полостных образований в лёгких также затрудняет его своевременную диагностику. Категоричность суждений клинициста в таких ситуациях иногда надолго уводит его на путь пробной противотуберкулёзной терапии, увеличивает период времени до постановки окончательного диагноза и приводит к развитию побочных реакций со стороны органов и систем. В 1981 году было описано 2 случая картины «исчезающего лёгкого» при саркоидозе, при этом гистологическая картина поражения характеризовалась, как некротизирующий гранулёматоз. Синдром «исчезающего лёгкого» является редким исходом саркоидоза, тем не менее саркоидоз входит в группу заболеваний, вызывающих эмфизему с образованием гигантских булл (Miller A., 1981). Румынские пульмонологи представили случай саркоидоза, когда у пациента развился пневмоторакс и первичные полостные образования. Одновременно были поражены миокард, печень и селезёнка (Mihaescu T.T., Veres L., 1990). В университете Торонто (Канада) наблюдали молодого человека, у которого в течение 4 лет развился саркоидоз III стадии и привел к развитию полостей, которые затем были инфицированы, образовались бронхоэктазы и хроническое нагноительное заболевание лёгких, потребовавшее пульмонэктомии (Biem J., Hoffstein V., 1991). В медицинской школе университета Кумамото (Япония) наблюдался 34–летний мужчина, госпитализированный вследствие выраженной одышки и потери веса на 8 кг в течение 1 года. Двусторонние изменения в паренхиме лёгких постепенно нарастали по плотности и в конце концов привели к образованию сливных образований с множеством полостей. Трансбронхиально был взят биоптат участка лёгкого, прилегающего к полостным образованиям, в котором обнаружили неказеифизирующие гранулёмы (Zaizen T. et al., 1992). Judson M.A. и Strange C. (1998) наблюдали 3 случая саркоидоза, сопровождавшегося буллезной эмфиземой и тяжелой обструкцией дыхательных путей с длительностью течения заболевания не менее 2 лет.

Группа врачей из Нагасаки (Япония) описала случай легочного саркоидоза с множеством полостей и пневмотораксом. Это была 32-летняя женщина, поступившая в госпиталь с сухим кашлем, интерстициальными тенями и инфильтрацией и полостями в верхних долях обоих легких, видимых на рентгенограммах и РКТ. Несмотря на это в период обследования произошел левосторонний пневмоторакс, проводилась консервативная терапия без кортикостероидов, в течение 3-х лет наблюдения у женщины улучшилось общее состояние и рентгенологическая картина (Iida K. et al., 1998).

Московские фтизиопульмонологи отмечали, что при выявлении полостных образований, не свойственных саркоидозу, возникали диагностические проблемы Дифдиагностика полостных форм туберкулеза и саркоидоза основывалась на отсутствии признаков туберкулёзной интоксикации, многократных отрицательных результатах исследования мокроты на кислотоупорные палочки, четкости контуров тонкостенных полостей без перифокальной инфильтрации, данных цитоморфологического анализа, неэффективности специфической противотуберкулёзной терапии, быстрой положительной динамике под влиянием системных глюкокортикостероидов (Адамович В.Н., Сычева М.Г., 1998). Согласно данным аутопсии умерших от прогрессирования лёгочного саркоидоза в Санкт-Петербурге, выраженная эмфизема сопровождалась появлением крупных булл, напоминающих каверны, которые описывают в литературе, как псевдокаверны (Костина З.И. и др., 1999). При обследовании 200 больных саркоидозом в Башкортостане у 3 (1,5%) имелись полостные изменения в лёгких (Аминева Л.Х., 1999). Относительная редкость выявления полостных и буллёзных образований отечественными учёными может быть связана с относительно редким включением РКТвр в перечень первичных исследований пациентов.

Серия публикаций из Японии свидетельствует о том, что полостные изменения при саркоидозе не так уж редки в стране восходящего солнца. Так, сотрудники университетского госпиталя в Токио (Япония) отмечали, что гигантские буллы могут возникать у больных саркоидозом на поздних стадиях заболевания, вызывая буллёзную эмфизему и синдром исчезающего лёгкого. В медицинской школе университета Нагойя (Япония) наблюдали 22–летнюю женщину, обратившуюся с жалобами на нарушение зрения («размытость») в марте 1995 года, у которой был диагностирован увеит. На рентгенограммах органов грудной полости и РКТ была обнаружена двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, очаговая диссеминация в обоих лёгких и полость с тонкими ровными стенками в верхней доле правого лёгкого. Значительное облегчение принесли ингаляции беклометазона дипропионата. Спустя год при РКТ–исследовании было установлено, что полостное образование исчезло. В госпитале железнодорожной компании Хоккайдо (г.Саппоро, Япония) наблюдали 44–летнего мужчину, страдавшего в течение 3-х лет lupus pernio на щеках и в течение 8 лет — эритемой на верхних и нижних конечностях. Рентгенограмма и РКТ органов грудной клетки выявили двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких, множественные мелкоочаговые тени и сетчатость в обоих лёгких. Спустя 2,5 года изменения в лёгких усилились, появились полости. Лечение преднизолоном начиная с 40 мг/сут с последующим снижением привело к исчезновению полостей в лёгких, которые более не появлялись. Сотрудники университета Токушима наблюдали 37-летнего мужчину, на рентгенограммах у которого были обнаружены выраженные буллёзные изменения в верхних болях и рассеянные мелкие очаги в нижних. Они полагают, что саркоидоз следует включить в перечень заболеваний, дифференциальная диагностика с которыми необходима при выявлении кистозных изменений в лёгких. Учёные из Токио наблюдали в медицинской школе университета Нихон 3-х молодых людей (2 мужчины и 1 женщина), на рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки у которых выявляли двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких, множество полостей с тонкими мягкими стенками и диффузно расположенные очаговые тени. После проведённого лечения множественные полости и диссеминация в лёгких исчезли. Авторы сделали вывод о том, что при таких редких случаях, как первичное образование полостей при саркоидозе, эффективна терапия кортикостероидами (Asai Y. et al., 2000). Интернисты из Нагасаки (Япония) наблюдали 37-летнюю женщину, у которой рентгенограмма и РКТвр выявили множественные полостные образования с толстыми стенками, множественные гранулярные тени и двустороннюю лимфаденопатию корней и средостения. Были также обнаружены поражения кожи. После лечения преднизолоном (30 мг/сут) множественные полостные изменения, диффузные очаговые тени и изменения кожи значительно уменьшились. Интернисты из Саппоро (Япония) описали 30-летнюю женщину c множественными очаговыми тенями и полостным образованием, которые были выявлены на рентгенограмме органов грудной клетки. РКТ позволила установить лимфаденопатию средостения и множественные очаговые тени, окружавшие полость. Без применения кортикостероидов и вообще какой-либо терапии изменения в лёгких исчезли, включая и полостное образование (Inomata S. et al., 2003). Интернисты из Токийского медицинского университета наблюдали 27-летнюю женщину, которая поступила в университетский госпиталь после регулярных медицинских обследований, выявивших лимфаденопатию корней лёгких и деструкцию лёгочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки в верхнем поле правого лёгкого. Рентгенограмма органов грудной клетки спустя полгода выявила уменьшение объёма полости и исчезновение лимфаденопатии корней лёгких (Misawa M. et al., 2004).

Турецкие пульмонологи отмечали, что образование полостей в лёгких при острых формах саркоидоза с образованием полостей у лиц молодого возраста с ацинарным или нодулярным саркоидозом может быть неправильно распознана в странах с большой распространённостью туберкулёза, и ошибочно может быть назначена противотуберкулёзная терапия (Ozseker Z.F. et al., 2002).

Сотрудники университета Джроджтауна (США) наблюдали 7 больных с IV стадией саркоидоза, у которых развились бронхоэктазы. У них часто встречались симптомы и признаки, которые не характерны для саркоидоза –– кровохарканье, рецидивирующие инфекции, хрипы в лёгких и пальцы в виде «барабанных палочек». Лечение, направленное на лечение бронхоэктазов, в этих случаях более важно, чем лечение, направленное на подавление саркоидоза (Lewis M.M. et al., 2002).

Внелёгочные проявления саркоидоза. Один из ведущих саркоидологов мира из Милана Джианфранко Риззато отмечал, что саркоидоз — системное заболевание, которое имеет обычно лёгочные проявления. Органоспецифичные проявления саркоидоза имели место у 73 больных (35,78%). Наиболее частым проявлением были поражения кожи (отличные от erythema nodosum) и поражение периферических лимфатических узлов (по 8% каждая группа). Реже встречались камни в почках (4%), увеит (3%) и другие поражения (12%). Подчас именно внелёгочные проявления могут приводить к диагнозу. В наблюдениях Миланской клиники ранняя диагностика была осуществлена только у 38 больных из 73. У остальных 35 пациентов диагноз был установлен позже, после временного интервала от 6 месяцев до 20 лет. Поражения лёгких были рано выявлены в 33 случаях внелёгочного саркоидоза. В остальных 35 наблюдениях поражение легких возникло с медианой интервала в 24 месяца (разброс от 6 до 240). У 5 больных, которых наблюдали от 20 месяцев до 29 лет изменений в лёгких не возникло. Авторы сделали вывод о том, что внелёгочные поражения характерны для саркоидоза, но могут оставаться нераспознанными в течение многих лет (Rizzato G. et al., 2004). Этим изменениям посвящено несколько отдельных глав нашей книги.