А.А.Визель, С.А. Пигалова
Глава 8. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ САРКОИДОЗА,
в которой мы рассмотрим методы получения изображений органов, поражённых саркоидозом. Традиционно саркоидоз в России отождествляли с изменениями на рентгенограммах органов грудной клетки, теперь появились новые возможности…
К диагностическим исследованиям, позволяющим получить изображение органов, пораженных саркоидозом, можно отнести рентгенографию (включая продольную томографию и исследования с использованием контрастов), рентгеновскую компьютерную томографию высокого разрешения (РКТвр), сканирование (сцинтиграфию) с использованием изотопов, магнито-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и ультразвуковые исследования (УЗИ).
Рентгенография. Как отмечал академик А.Г. Хоменко, в России не менее 35% больных саркоидозом выявлялись флюорографически (Хоменко А.Г., 1983). Зарубежные авторы также полагали, что рентгенография грудной клетки является главным методом первичного лучевого обследования больных саркоидозом. В 90% случаев саркоидоза на каком-то этапе течения болезни появлялись изменения на рентгенограммах грудной клетки. В 5-15% изменения эти были необратимыми и соответствовали легочному фиброзу. Сотрудники ЦНИИТ РАМН изменения у больных саркоидозом делили на 4 варианта рентгенологических симптомокомплексов (РСК): внутригрудная аденопатия, диссеминированный, пневмонический и интерстициальный симптокомплекс (Дмитриева Л.И., Степанян И.Э., 1998).
Для РКС лимфаденопатии характерно двустороннее расширение тени средостения и корней лёгких за счёт увеличенных лимфатических узлов, при этом тени корней не только расширены, но и удлинены. Иногда могут преобладать изменения с одной стороны. Бронхопульмональные лимфатические узлы бывают увеличены чаще, чем медиастинальные. Увеличенные лимфатические узлы образуют тень конгломерата, но чётко дифференцируются на томограммах и имеют округлую или овальную форму. В активную инфильтративную фазу саркоидоза ВГЛУ в респираторных отделах лёгких отмечается изменение и обогащение лёгочного рисунка, обусловленное инфильтрацией интерстициальных структур. При инволюции процесса в лимфатических узлах могут образовываться множественные двусторонние монолитные кальцинаты неправильной формы, располагающиеся в виде «скорлупы» или в центре узла. В отличие от туберкулёза кальцинированные ВГЛУ не прилежат к стенке бронха, не создают картины «тутовой ягоды». Топографию и активность поражения лимфатических узлов при саркоидозе позволяет уточнить сканирование с цитратом 67Ga.
РСК диссеминации при саркоидозе представлен наличием в лёгочной ткани рассеянных мелкоочаговых теней от миллиарных до 0,7 см. Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. Одновременно отмечают симптом «матового стекла» - различной степени снижение прозрачности лёгочной ткани. Инволюция диссеминированного процесса при саркоидозе сопровождается сетчато–тяжистой или петлистой деформацией лёгочного рисунка, а также симптомами обструкции – краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции лёгочной ткани. При рецидивирующем течении очаговые тени полиморфные.
Пневмонический РСК характерен для выраженного саркоидозного альвеолита, когда на первый план выходит инфильтративный компонент. Выраженная паренхиматозная и плевральная инфильтрация перекрывает на рентгенограммах не только лёгочный рисунок, но и тени гранулём. В дальнейшем эти участки склонны к формированию плевропневмоцирроза, особенно в верхнеаксиллярной и передней зонах. Лимфатические узлы при этом увеличены незначительно. При пневмоническом РСК отмечены ложные «фокусы» - саркоидомы – скопления гранулём на ограниченном участке лёгкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями.
Преимущественно интерстициальный РСК проявляется мелкосетчатой, ситовидной деформацией лёгочного рисунка. Тени имеют вид интерстициально–узелковых уплотнений. Рентгенологическая картина в значительной степени отражает нарушения микроциркуляции – преимущественного поражения мелких кровеносных и лимфатических сосудов поверхностной сети, обеспечивающих отток от париетальной и висцеральной плевры и плащевой зоны лёгких. Для остаточных изменений характерно преобладание фиброзной трансформации, дистрофических изменений с развитием диффузной и буллёзной эмфиземы. Каждое новое обострение вызывает «скачкообразное» прогрессирование структурной перестройки лёгочного фона, достаточно быстро развиваются нарушения гемодинамики и бронхиальная обструкция. Этот рентгенологический вариант саркоидоза имеет сходство с ИФА и диссеминированным туберкулёзом лимфогенного генеза (Дмитриева Л.И. и др., 2001).
Отечественные фтизиатры на рентгенограммах больных саркоидозом органов дыхания, наряду с признаками инфильтрации стромы лёгких, описывали признаки альвеолита и симптом “матового стекла” различной степени выраженности. Немногочисленные очаговые тени располагались субплеврально, преимущественно в аксиллярных зонах и вблизи крупных септ (Озерова Л.В. и др., 1999). При обследовании 200 больных саркоидозом в Башкортостане у 9 пациентов (4,5%) имелись инфильтративные затемнения лёгочной ткани, у 3 – полостные изменения (1,5%), усиление лёгочного рисунка и пневмосклероз – у 76 (38,0%), уплотнение междолевой плевры – у 6 (3,0%), ячеистость легочного рисунка – у 8 (4,0%), обызвествление внутригрудных лимфатических узлов – у 7 (3,5%) больных (Аминева Л.Х., 1999).
Китайские исследователи также отмечали информативность рентгенологического метода исследования при выявлении саркоидоза и описывали у больных с саркоидозом 2-й стадии в 50% случаях “линейно-нерегулярные” изменения в легких, в 28% - ретикулонодулярные и в 22% — округлые. Во всех случаях рентгенологические изменения были двусторонними и более выраженными в нижних долях (Wang H. et al., 1995).
Большинство исследователей саркоидоза отмечали клиническое несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и распространенностью патологического процесса в лимфоузлах и легочной ткани на рентгенограммах. В связи с этим неправильная первичная диагностика заболевания имела место в 61,2% случаев. Общепризнанный рентгенологический метод, сохраняя ведущее место в выявлении бронхолегочной патологии, утрачивает свое значение при окончательном уточнении диагноза легочного заболевания (Филиппов В.П. и др., 1982). Более того, специалисты медицинского центра Горы Синай (Нью Йорк, США) проанализировали 10 000 случаев саркоидоза и пришли к выводу о том, что классические рентгенологические стадии саркоидоза не отражают течения заболевания во времени (Teirstein A.S. et al., 1996).
Несмотря на то, что современная классификация внутригрудного саркоидоза основана, прежде всего, на рентгенологической картине изменений в лёгких и средостении, было бы правильнее говорить о лучевых типах саркоидоза, а не его стадиях. Особенно очевидно это стало, когда в диагностике и наблюдении за больными саркоидозом стала широко использоваться рентгеновская компьютерная томография.
Компьютерная томография. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – лучевой метод, который быстро совершенствовался, и на сегодня при интерстициальных процессах в лёгких, при диагностике внутригрудной лимфаденопатии референтным методом стала РКТ высокого разрешения (РКТвр). Рестроспективная оценка случаев верифицированного саркоидоза показала, что РКТ существенно информативнее рентгенографии грудной клетки в выявлении и доказательстве наличия аденопатии. Достаточно давно установлено, что она более точна в выявлении и оценке протяжённости инфильтративных изменений. РКТ выявляет все вторичные изменения при саркоидозе: плевральный выпот, буллы, бронхоэктазы, полости и наличие мицетомы в ней, а также фиброзирующий медиастинит (Hamper U.M. et al., 1986). Последние 15 лет РКТвр является предпочтительным методом первичного дообследования у больных с типичными и атипичными признаками саркоидоза на прямой рентгенограмме (Brauner M.W. et al., 1989). Она позволяет визуализировать морфологические изменения, не видимые на прямой рентгенограмме или обычной РКТ. Это связано с тонкой коллимацией сканов и точным (костным) алгоритмом реконструкции изображения. РКТвр позволяет оценивать лёгочный интерстиций на уровне самых мелких функциональных единиц – лёгочных долек. При интерстициальных лёгочных заболеваниях РКТвр позволяет видеть очаги раньше, чем их можно обнаружить на прямой рентгенограмме. Перилимфатические очаги достаточно типичны для саркоидоза. При саркоидозе очаги располагаются преимущественно вдоль перибронховаскулярных манжет и субплеврально (Paslawski M. et al., 2003). Эта методика информативна и при внелёгочном процессе. Рентгенологи из медицинского центра университета Луизианы (Нью Орлеан, США) обследовали посредством спиральной РКТ с контрастированием 5 женщин с гепатолиенальным саркоидозом. У всех в поражённых органах были выявлены узловые образования. Авторы исследования указали на целесообразность РКТ-исследования брюшной полости у больных саркоидозом (Scott G.C. et al., 1997). РКТвр позволяло также выявить точное место взятия биоптата, отдифференцировать воспалительные курабельные изменения от необратимого лёгочного фиброза. По данным исследователей из Испании синдром матового стекла на РКТвр во всех случаях при проведении БАЛ выявлял признаки альвеолита (Fernandez Fabrellas E. et al., 1997). Согласно результатам исследований, проведённых в Англии, данные РКТ были сопоставимы с нарушениями проходимости в дистальном отделе дыхательного дерева, особенно при достаточно выраженном саркоидозе с наличием большого количества очагов в легких (Hansell D.M. et al., 1998). Исследователи из хирургического госпитали Оксфорда на основании РКТвр установили, что симптом «воздушной ловушки» типичен для саркоидоза и коррелирует с поражением мелких дыхательных путей (Davies C.W. et al., 2000). В Сиетле (США) было доказано, что воздушные ловушки при саркоидозе лёгких хорошо видны на РКТвр, проведённой на выдохе, причём этот феномен не зависит от стадии саркоидоза. Авторы полагали, что этот признак можно считать патогномоничным для саркоидоза (Bartz R.R. et al., 2000). Сотрудники университета г. Пиза (Италия) показали, что мозаичный паттерн на РКТвр при выдохе и нарушения диффузии могут быть ранними признаками саркоидоза лёгких и средством для наблюдения за ним (Fazzi P. et al., 2001).
Учёные из парижского университета (Франция) заключили, что РКТвр позволяет выделить подгруппы больных с фиброзирующим лёгочным саркоидозом, поскольку делает возможным определить различное расположение фиброза, сопровождающееся различными функциональными нарушениями. Персистирующий активный лёгочный процесс сопровождался очагами при частом сочетании с линейными тенями и смещением бронхов (Abehsera M. et al., 2000).
Характерными проявлениями саркоидоза на РКТвр являются мелкие, неправильно расположенные очаги (1-5 мм), которые определяются вдоль сосудисто-бронхиальных пучков и субплеврально. Точное расположение и топографию лимфатических узлов и очагов при саркоидозе не всегда можно определить по рентгенограммам. Более того, РКТ позволяет обнаружить эти изменения задолго до того, как они появятся на рентгенограмме. РКТ позволяет видеть и воздушную бронхограмму. Очаговое помутнение по типу матового стекла может быть единственным проявлением болезни у некоторых пациентов, что может соответствовать ранней альвеолярной стадии процесса. В случае далеко зашедшего саркоидоза РКТ позволяет точно определить такие осложнения, как буллы, инфекционные изменения, бронхоэктазы, закупорку сосудов и образование мицетом. Информативность РКТ в выявлении эмфиземы при саркоидозе составила 77% (Uppaluri R. et al., 1999).
Французские исследователи отмечали, что проведение РКТ до и после лечения важно для оценки степени обратимости процесса. Так, очаговые тени, сливные альвеолярные изменения, субплевральные изменения часто исчезали, тогда как линейные септальные тени, деформации бронхов оставались неизменными, что трудно достоверно оценить по рентгенограммам (Brauner M.W. et al., 1992). Японские исследователи провели ретроспективный анализ компьютерных томограмм 46 больных с гистологически верифицированным саркоидозом. В динамике перибронхиальные изменения и мелкие диффузные очаги имели тенденцию к уменьшению, однако ателектазы, утолщение плевры и буллы были необратимыми и прогрессировали. Это позволило авторам утверждать, что РКТ играет важную роль в диагностике саркоидоза и прогнозирования его течения (Arakawa A. et al., 1994). Однако нельзя переоценивать неинвазивные методы. Несмотря на высочайшую информативность метода РКТвр окончательный диагноз саркоидоза требует подтверждения биопсией (Halme M. et al., 2001).
Результаты собственных исследований. При наблюдении 335 больных саркоидозом с участием консультантов кафедры фтизиопульмонологии КГМУ в течение 5 лет частота применения РКТвр в первичной диагностике и дообследовании больных саркоидозом в Татарстане возросла с 2% до 52,2%. Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов было установлено в 38,5% случаев, лимфаденопатия в сочетании с лёгочными изменениями – в 53,4% и только изменения в лёгких – в 5,4%. Внутригрудная лимфаденопатия в 2,1% случаев была односторонней, в остальных – двусторонней. Лёгочные изменения в 69,7% случаев соответствовали синдрому диссеминации, в 24,4% — изменениям лёгочного рисунка, в 4,1% — фиброзу лёгочной ткани и 1,8% — буллёзно-дисторфическим изменениям. РКТвр больных саркоидозом различных стадий представлены в приложении.
Сцинтиграфия с галлием. Сканирование лёгких с галлием (Ga-67) — разновидность изотопного сканирования с применением галлия, которое позволяет определить локализацию воспалительного процесса в лёгких. Отечественные авторы отмечали, что цитрат галлия-67 в норме в легких, средостении и ВГЛУ не накапливается. Накопление происходит при воспалительных изменениях, что позволяет уточнить распространенность, локализацию, активность процесса и фазу заболевания. Наиболее впечатляющие результаты получены у больных саркоидозом – показатели активности воспаления по галлию полностью коррелировали с лимфоцитозом жидкости БАЛ (Сигаев А.Т. и др., 1996). Сканирование с галлием-67 многие годы использовалось при саркоидозе в качестве маркёра активности, определения распространённости и распределения заболевания, подтверждения диагноза и контроля эффективности лечения. Поскольку у этого метода ограничены чувствительность и специфичность, он чаще всего используется для уточнения диагноза в трудных случаях, особенно при изолированном внелёгочном саркоидозе. Выявление типичных лямбда и панда паттернов подтверждает диагноз и указывает на необходимость проведения биопсии соответствующего органа или постановки пробы Квейма-Зильцбаха (Mana J., 1997). Исследователи из Бруклинского Центра (Нью Йорк) отмечали, что клиническая динамика совпадала с данными сканирования далеко не всегда и была непредсказуема, но, тем не менее, они полагали, что сцинтиграфия с Ga-67 у больных IV стадией саркоидоза с внелегочными поражениями остается информативной (Sy W.M. et al., 1998).
Японские исследователи описали пациента, у которого саркоидоз сердца был диагностирован посредством выявления дефекта при сканировании с таллием (Tl-201) и галлием (Ga-67). Авторы полагали, что использование Tl-201 и Ga-67 полезны как в диагностике саркоидоза сердца, так и при оценке эффективности стероидной терапии (Umetani K. et al., 2000). В муниципальном госпитале Шимизу (Япония) был отмечен случай саркоидоза семенников. 68-летний мужчина поступил с увеитом и припухлостью яичек. На рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки были обнаружены тени, похожие на матовое стекло, в нижних полях обоих лёгких в сочетании с лимфаденопатией средостения. Сцинтиграфия с галлием выявила выраженное накопление изотопа в семенниках, корнях лёгких и средостении. Трансбронхиальная биопсия лёгких и биопсия яичка обнаружила бесказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы, указывающие на саркоидоз с поражением семенников. Больного наблюдали, не назначая стероидов (Toyoshima M. et al., 2000).
При использовании вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии было отмечено, что у лиц с рецидивирующим саркоидозом отмечается снижение регионарного кровотока в участках основного поражения за счёт нарастания пневмосклеротических изменений (Юргель Н.В., Юргель Е.Н., 2001). По мнению испанских исследователей, получение изображения при саркоидозе с помощью изотопов в своё время расширилось, благодаря внедрению сканирования с галлием-67, как маркёром активности. Хотя в настоящее время применение этого метода снизилось, он остаётся очень полезным при отдельных ситуациях (Mana J., 2002).
Таким образом, отношение специалистов к сканированию с галлием-67 достаточно сдержанное, что не позволяет рекомендовать его к широкому использованию. Однако в обследовании больных саркоидозом были использованы и другие изотопы.
Сцинтиграфия с таллием. Сцинтиграфия с таллием-201 в сочетании с эхокардиографией и 24-часовым ЭКГ-мониторированием проводилась для оценки поражения сердца саркоидозом. Типичными признаками были сегменты снижения захвата изотопа в миокарде желудочков. Этот признак ослабевал или исчезал во время нагрузки или внутривенного введения дипиридамола. Это перераспределение не является специфичным только для саркоидоза и может встречаться при других кардиомиопатиях (Mana J., 1997).
Сцинтиграфия с технецием. В Измире (Турция) было поведено исследование клиренса технеция 99m эритромицина лактобионата (Tc 99m EL) из лёгких после его ингаляции у больных с альвеолитом. Положительная корреляция была между периферическим проникновением и ОФВ1. Эта пенетрация была более выражена при саркоидозе, чем при туберкулёзе (Durak H. et al., 1999). 62-летняя женщина поступила в госпиталь Красного Креста Нагаока (Япония) с явлениями диплопии и мышечной слабости. За 5 лет до этого у неё был выявлен саркоидоз, доказанный гистологически. При РКТ и ЯМР–томографии патологии не было, тогда как сцинтиграфия с 99mTc–пирофосфатом выявила поражение как скелетных мышц, так и наружных мышц глаза. Данная работа доказала, что сцинтиграфия с 99mTc–пирофосфатом является информативным методов выявления узелкового поражения мышц при саркоидозе (Takahashi T. et al., 2000).
Сотрудники университетского госпиталя г. Роттердам (Нидерланды) отметили информативность сканирования с Tc-99m sestamibi (MIBI) при лёгочном саркоидозе во время лечения глюкокортикоидами (Froberg A.C. et al., 2000). Соматостатиновые рецепторы широко представлены на клетках и тканях человеческого организма. Наряду с их экспрессией в органах, являющихся физиологической мишенью для этого пептида, соматостатиновые рецепторы (SST) представлены в различных опухолях. В ранее опубликованных работах экспрессия этих рецепторов описана в нормальных и патологических клетках и тканях иммунной системы человека. Они были обнаружены в Ходжкинской и не-Ходжкинской лимфоме, и SST-сцинтиграфия показала себя полезным средством диагностики и определения стадий этих заболеваний. Более того, экспрессия SST была обнаружена при гранулёматозных заболеваниях, таких как саркоидоз и аутоиммунные состояния, как ревматоидный артрит (Dalm V.A. et al., 2003).
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Позитронно-эмиссионная томография является одним из самых информативных современных методов, применяемых в ядерной медицине. В основе принципа позитронно-эмиссионной томографии лежит регистрация двух противоположно направленных гамма-лучей одинаковых энергий, возникающих в результате аннигиляции. Процесс аннигиляции происходит в тех случаях, когда излученный ядром радионуклида (радиоизотопа) позитрон встречается с электроном в тканях пациента. Радиофармпрепараты (РФП), использующиеся при проведении позитронно-эмиссионных исследований, представляют собой вещества, участвующие в различных метаболических процессах. Наиболее распространенным РФП для ПЭТ является диоксиглюкоза меченная 18F (FDG). Относительно продолжительный период полураспада (110 минут) позволяет располагать производство отдельно, транспортируя полученный РФП в несколько близлежащих ПЭТ- центров. Однако, наиболее качественные изображения получаются при использовании радиофармпрепаратов, меченных 13N и 15O. При саркоидозе ПЭТ позволяла получить достоверную информацию об активности процесса (Mana J., 1997), выявить локализацию высокой метаболической активности — то есть топографию активного саркоидоза (Gotway M.B. et al., 2000).
Пульмонологи и радиологи из Копенгагена (Дания) провели целенаправленную оценку информативности ПЭТ у больных с лёгочным саркоидозом перед и во время лечения ингаляционными кортикостероидами, а потом оральными кортикостероидами. Было установлено, что ингаляции бекламетазона не оказали существенного влияния на воспалительную активность при саркоидозе. Лечение преднизолоном подавило воспалительную активность до такой степени, что её невозможно было обнаружить при помощи ПЭТ (Milman N. et al., 2002).
МР–томография (ранее ЯМР-томография). МР-томография или магнито-резонансная томография (МРТ) – метод получения изображений с использованием радиоволн с длиной волны от 1 до 300 м, а не рентгеновских лучей. Как и компьютерная рентгеновская томография она построена на автоматическом, управляемом компьютером сканировании, обработке и получении послойного изображения внутренней структуры органов. Ядерным магнитным резонансом (ЯМР) называется избирательное поглощение электромагнитных волн телом человека, находящимся в магнитном поле, что возможно благодаря наличию ядер с ненулевым магнитным моментом. Сначала происходит поглощение радиоволн, затем происходит испускание радиоволн ядрами и переход их на более низкие энергетические уровни. Контрастность изображения на МРТ обеспечивается за счет разности в концентрациях водорода в различных участках органов и тканей. По данным сотрудников университета Мессины (Италия) ЯМР–томография лёгких с использованием гадолиния может быть полезна при оценке активности хронических поражений лёгких, в том числе при саркоидозе, при ревматоидном лёгком, ИФА и других (Gaeta M. et al., 2000). По мнению испанских исследователей МРТ приобретает особую важность при исследовании некоторых аспектов саркоидоза. Основное развитие метода велось по оценке нейросаркоидоза, но МРТ также информативна при саркоидозе костей, мышц, сердца и внутригрудном поражении (Mana J., 2002).
МРТ нервной системы. Во Франции был описан случай, когда у 50–летнего темнокожего пациента развилось нарушение зрения (затуманивание) левого глаза. Саркоидоз был диагностирован по данным рентгенографии и РКТ органов грудной клетки и верифицирован трансбронхиальной биопсией. При МР–томографии с контрастированием были обнаружены два образования в орбите и множественные менингеальные изменения, которые были расценены, как нейросаркоидоз (Brindeau C. et al., 1999). В Лос Анжелесе было проведен анализ течения болезни у 37 пациентов с нейросаркоидозом. Авторы отметили, что МРТ была особенно чувствительна при поражении мозговых оболочек (Sharma O.P., 1997). Сотрудники отделения неврологии госпиталя Деррифорд из Плимута (Великобритания) при изучении 68 случаев нейросаркоидоза на ЯМР-томограммах в 38% случаях обнаружил менингеальные изменения (Zajicek J.P. et al., 1999). Исследователи из университета Огайо провели ретроспективный анализ 461 случая саркоидоза, который был подтверждён биопсиями, и отметили, что ЯМР–исследование можно использовать как для подтверждения клинически предполагаемого диагноза, так и для его выявления на субклинической стадии, равно как и для контроля за эффективностью лечения (Christoforidis G.A. et al., 1999). В Германии была проведена ретроспективная оценка роли МРТ в диагностике 22 случаев саркоидоза. Был обнаружен широкий спектр ЯМР–томографических признаков: при T2-W-спин-эхо изображении были выявлены перивентрикулярные поражения и изменения белого вещества, которые были сходны с множественным склерозом (46%); множественные над– и подмозжечковые поражения мозга, подобные метастазам (36%); одиночные интрааксиальные массы, сходные с астроцитомой высоких стадий (9%); солитарные экстрааксиальные образования, имитирующие менингиому (5%); лептоменингеальное расширение (36%) (Pickuth D. et al., 1999).
В Бобиньи (Франция) под наблюдением находились 24 больных, у которых исследования проводились до лечения, в период атаки (высокие дозы), в период снижения и при минимальных дозах гормонов. Учёные сделали вывод о том, что МРТ-исследование позволяет различать обратимые и необратимые изменения ЦНС (Dumas J.L. et al., 2000). В Японии был описан больной с объёмным образованием гипофиза, связанным с саркоидозом, которое исчезло после заместительной гормональной терапии. МРТ–исследование выявило гиревидное расширение в области турецкого седла и над ним, а также уплотнение ножки гипофиза (Mino M. et al., 2000). Согласно данным французских исследователей МРТ–признаки внутричерепного саркоидоза разнообразны и неспецифичны, отличить их от другой патологии (множественный склероз, опухоли, менингит, васкулиты) трудно, особенно при отсутствии экстракраниальной патологии. Больные с клинической симптоматикой обычно имеют изменения ЦНС при МРТ-исследованиях, за исключением поражения черепных нервов. Под влиянием лечения изменения на МРТ-томограммах отстают от клинических симптомов. МРТ исследования только подтверждают клинически предполагаемый диагноз или выявляют субклинические проявления болезни. МРТ-исследование также очень полезно при контроле за проводимым лечением (Zylberberg F. et al., 2001).
МРТ костей и костного мозга. МР-томография может быть информативна в диагностике саркоидоза костей. В исследовании, проведённом в медицинском центре горы Синай (США), посвященном оценке роли магнитно-резонансной томографии в обнаружении и характеристике поражений костей, суставов и мышц у больных саркоидозом с скелетно-мышечными симптомами, у 6 больных обнаружили инфильтрацию мелких костей, у 12 —инфильтрацию больших костей, у 2 — признаки остеонекроза, у 7 обнаружились проявления артрита, у 2 — инфильтрация мягких тканей, у 3 — объёмные образования, у 3 — миопатия и у одного – узловые образования в мышцах. Только у 5 пациентов на МРТ ничего не обнаружили. Из тех больных, у кого были обнаружены поражения костей при МРТ, рентгеновское исследование показало то же самое только в 40% случаев (Moore S., Teirstein A., 2002).
МРТ сердца. По мнению исследователей из Австрии МР–томография является идеальным неинвазивным средством для получения изображения и диагностики патологии миокарда и перикарда. МРТ информативна в диагностике миокардитов и поражения миокарда при амилоидозе и саркоидозе (Frank H. et al., 1999). Японские исследователи провели оценку информативности МР-томографии с использованием контрастирования с гадолинием в диагностике саркоидоза сердца и влияния стероидной терапии у 16 пациентов. МРТ выявила локальное усиление интенсивности сигнала, указывающего на интерстициальный отёк в левом желудочке у 8 больных из 16. У 2 больных было установлено истончение стенки левого желудочка. Спустя 1 месяц лечения преднизолоном (60 мг через день или 30-40 мг ежедневно) локальный сигнал высокой интенсивности значительно снизился у всех 9 больных (Shimada T. et al., 2001). Южноафриканские исследователи описали 40-летнюю женщину, страдавшую возвратной мономорфной желудочковой тахикардией, возникшей вследствие саркоидоза сердца. Её лечили сочетанием стероидов, азатиоприна и мексилетина (mexiletine). Авторы отметили, что МРТ–исследование в этом случае было очень информативным как в диагностике, так и при оценке эффективности лечения (Smedema J.P., Doubell A.F., 2000).
МРТ органов брюшной полости. МРТ печени позволяет выявить многие болезни накопления и метаболические нарушения, такие как накопление железа и стеатоз (жировая печень). Хотя и существует определённая переоценка значимости визуализации, при правильном клиническом обследовании МРТ высокоинформативна при таких заболеваниях, как болезнь Вильсона, амилоидоз и саркоидоз (Mortele K.J., Ros P.R., 2001).
При сравнительном исследовании печени и селезёнки с помощью МРТ и ультразвука, было отмечено, наряду с органомегалией, выявленная при МРТ патология включала в себя нарушения интенсивности сигнала печени, отдельные очаги, неровность контуров, высокую интенсивность перипортального сигнала. МРТ аномалии со стороны селезёнки включали в себя нарушения контуров, узловатость, аномалии интенсивности сигнала. Исследователи отметили, что МРТ более информативна, чем УЗИ при саркоидозе печени и селезёнки. Рентгенологи из Северной Каролины (США) наблюдали 5 пациентов с мелкими узловыми изменениями в селезёнке и печени, выявленными либо при динамической РКТ с контрастированием или при УЗИ-исследованиях, либо при МРТ исследовании с или без использование гадолиния. Эти изменения были относительно универсальны по размерам и были в пределах от 0,5 до 1,5 см. На РКТ срезах они были менее плотными, чем окружающая их паренхима. На МРТ сканах в Т1 взвешенном изображении изменения также имели меньшую интенсивность, чем окружавшая их паренхима. Значительного усиления сигнала в поражённых участках обнаружено не было, хотя видимость их снижалась со временем на срезах, полученных после применения контраста. Наиболее сильным было изображение как в режиме T2-взвешенное изображение с подавлением жира (T2FS), так и на ранней фазе усиленного контрастом изображения. У 3 из 5 пациентов была диагностирована абдоминальная аденопатия, изображение которой было гиперинтенсивно относительно печени в режиме T2FS и умеренно интенсивно у 1 пациента (Warshauer D.M. et al., 1994).
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ сердца. В Центральном НИИ туберкулёза в течение 18 лет наблюдали больную саркоидозом, у которой на УЗИ сердца были обнаружены единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3–5 мм. Больную беспокоили боли в области сердца, экстрасистолы, не купирующиеся медикаментозными средствами. Очаги в сердце со временем кальцинировались. Экстрасистолы фиксировались в течение многих лет. На ЭКГ имелись нарушения проводимости, желудочковые экстрасистолы (Озерова Л.В., Шеметун О.Н., 2000). При проведении УЗИ сердца больным саркоидозом югославские исследователи обнаружили хотя бы одно нарушение у 15 пациентов (50%). У 10 (33%) были нарастающие шумы межжелудочковой перегородки и/или сосочковых мышц, что предполагает возможную миокардиальную инфильтрацию; у 5 (17%) обнаружилась умеренная или средняя дисфункция левого желудочка; у 5 (17%) – гипертрофия правого желудочка; у 8 (27%) – недозакрытие клапана лёгочного ствола 8 (27%), предполагающее лёгочную гипертензию и у 8 (27%) – регургитация через трёхстворчатый клапан (Pavlovic-Popovic Z. et al., 2002).
УЗИ печени и селезёнки. Итальянские интернисты опубликовали 2 случая, в которых ультразвуковое исследование брюшной полости сыграло важную роль в диагностике саркоидоза с ранними проявлениями заболевания в виде узлов в печени и селезёнке. В первом случае УЗИ выявило множественные гипоэхогенные узлы в печени и селезёнке. РКТ подтвердила гепатолиенальные изменения и позволила обнаружить мелкоочаговые инфильтраты в обоих лёгких без внутригрудной лимфаденопатии. Во втором случае РКТ выявила правосторонний выпот в плевральную полость с частичным ателектазом нижней и средней долей и лимфаденопатией средостения. Сонография и компьютерная томография обнаружили множественные очаги в печени и селезёнке, а также забрюшинную лимфаденопатию. Под сонографическим контролем была произведена биопсия узлов в печени, и в портальной зоне были выявлены саркоидные гранулёмы. Авторы отметили, что саркоидоз может иметь атипичные начальные проявления и в отдельных случаях ультразвуковая диагностика может быть полезна как в диагностике, так и в наблюдении пациента (Sartori S. et al., 2002).
УЗИ околоушных желез. По мнению немецких исследователей околоушные железы бывают поражены в 6% случаев саркоидоза. Было обследовано 4 пациента с невыраженным опуханием околоушной железы, сопровождавшимся лихорадкой и увеитом. Во всех случаях диагноз был подтверждён пункцией и гистологическим исследованием. У 2 больных с характерными изменениями в лёгких при ультразвуковом исследовании имели место негомогенные узловые образования в клинически увеличенных слюнных железах. Была отмечена гиперваскуляризация в трёх случаях и умеренная негомогенная васкуляризация — в одном. В сравнении со сканированием в B-режиме оптимальная визуализация узловых изменений низкой плотности была достигнута при получении изображения, усиленного контрастом. Всем больным была проведена пункция под контролем ультразвукового изображения. Во всех случаях было обнаружено гранулёматозное эпителиоидноклеточное воспаление (Fischer T. et al., 2003).