А.А. Визель, Ф.А. Абдулхаев, Ф.А. Мингалеев

Глава 9. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА,

в которой мы пытаемся систематизировать результаты лабораторных исследований, проведённых у больных саркоидозом.

Рутинные лабораторные данные в сочетании с физикальной и лучевой картиной необходимы при диагностическом обследовании и клиническом наблюдении больных саркоидозом. Лимфоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, гиперглобулинемия характерны, но неспецифичны. Гиперкальциемия бывает у 10% пациентов, гиперкальцийурия встречается чаще. Другие биохимические отклонения могут происходить при непосредственном поражении саркоидозом печени, почек и других органов. Ни один биологический маркёр сам по себе не позволяет диагностировать саркоидоз или точно предсказать прогноз этой болезни. В то же время при постановке диагноза информативны следующие показатели: лимфопения периферической крови со снижением доли CD4+ клеток, повышение уровня АПФ, лизоцима, бета-2-микроглобулина сыворотки крови, нарушения кальциевого обмена с гиперкальциемией и гиперкальцийурией. В пользу саркоидоза свидетельствуют высокие значения отношения CD4/CD8 в жидкости БАЛ. Все эти маркёры могут быть использованы для контроля эффективности лечения.

Клинический анализ крови. Исследователи из Башкортостана в периферической крови обнаружили следующие изменения: лейкоцитоз - у 22 (11,0%), лейкопения - у 16 (8,0%), эозинофилия - у 38 (19,0%), лимфоцитоз - у 34 (17,0%), лимфопения - у 19 (9,5%), умеренное повышение СОЭ - у 67 (33,5%) больных. При остром течении заболевания лимфоцитоз не был обнаружен ни у одного больного, а лимфопения имела место у 23,5%. При подостром и малосимптомном течении процесса лимфоцитоз наблюдался у 23,1% и 17,8%, лимфопения, соответственно, у 7,7% и 8,3% больных (р<0,05) (Аминева Л.Х., 1999). Исследование пермских фтизиатров показало, что у вновь выявленных больных саркоидозом нерезко выраженная лимфопения была у 16%, моноцитоз – у 56,2% (Бурухина Л.В. и др., 2002). Индийские пульмонологи выявили гематологические нарушения у 11 (36,66%) из 30 вновь выявленных больных саркоидозом. В 4 случаях (13,33%, все женщины) имела место анемия. Лимфопения (количество лимфоцитов менее 1500/мм³) была у 8 (26,66%) и у 3 здоровых (10%, p < 0,05). Только в 1 случае была лейкопения. Частота повышенной СОЭ была у больных выше, чем среди здоровых (Gupta D. et al., 2002).

В литературе можно встретить описание отдельных случаев саркоидоза с серьёзным внелёгочным поражением и лимфоцитопенией. У 33-летнего мужчины лабораторные исследования выявили лимфопению – 801 в 1мм³, CD4 лимфоцитов – 201,5 в 1мм³. ПЭТ показала наличие нескольких ретроперитонеальных, мезентериальных, медиастинальных, супраклавикулярных, паратрахеальных и паховых лимфатических узлов, а пункция костного мозга показала наличие гранулём, что сочеталось с диагнозом саркоидоз (Schildermans R. et al., 2002). В Барселоне (Испания) была проведена оценка биологических маркёров при саркоидозе посредством 10-летней проспективной клинической оценки больных, включая пробы с кожной чувствительностью замедленного типа и другие маркёры активности. Абсолютное и относительное число лимфоцитов периферической крови (< 20%) было достоверно ниже при активном процессе (Morell F. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. Среди 832 больных саркоидозом, выявленных в Республике Татарстан, ускоренное оседание эритроцитов было замечено при первичном обследовании у 324 (38,9%) пациентов. Среди них среднее значение ускоренной СОЭ среди мужчин (более 10 мм/ч) составило 21,9 + 1,4 мм/ч и 27,5 + 0,7 мм/ч – среди женщин (более 15 мм/ч). Снижение содержания гемоглобина имело место в 34,1% случаев. У 7,9% пациентов был выявлен палочкоядерный сдвиг влево (> 6% ), эозинофилия (>5%) – у 56 (9,4%), лимфопения (< 18%) – у 56 (9,4%), лимфоцитоз (> 40% ) – у 51 (8,6%) и моноцитоз (> 9%) – у 114 (19,1%) пациентов. В общем анализе мочи изменения были выявлены у 54 (6,5%) пациентов. Эти изменения носили неспецифический характер и отражали сопутствующую патологию мочевыделительной системы.

Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ). АПФ в норме присутствует во многих клетках и биологических жидкостях, включая клетки эндотелия капилляров и макрофагов. Считается, что при саркоидозе АПФ в повышенном количестве вырабатывается эпителиоидными клетками неказеифицирующей гранулемы. АПФ –– хорошо изученная цинк–металлопептидаза, которая превращает ангиотензин I в сильный вазоконстриктор ангиотензин II, чем способствует разрушению брадикинина –– сильного вазодилататора. При гранулёматозных заболеваниях, при которых локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции АПФ, этот фермент может присутствовать в других биологических жидкостях, таких как спинномозговая и бронхо–альвеолярная.

Интересные результаты были получены при одновременном проведении пробы Квейма–Зильцбаха и оценке содержания АПФ в сыворотке крови у 25 больных активным саркоидозом. У 20 из них был повышен уровень АПФ сыворотки крови, у 17 была положительной проба Квейма–Зильцбаха. В 1 случае проба была нормальной, а АПФ не повышен. У 4 из 6 больных с нормальным содержанием АПФ в сыворотке кожная проба была положительной, а у 7 из 8 пациентов с отрицательной пробой Квейма–Зильцбаха уровень АПФ сыворотки крови был высоким. Результаты свидетельствовали о том, что два вида исследований дополняют друг друга при саркоидозе, повышая специфичность диагностики (Hariparsad D. et al., 1982).

В Гёттингене (Германия) в университетской неврологической клинике находились 2 члена одной семьи (мужчины), страдавшие проксимальной миопатией, сопровождавшейся высоким уровнем АПФ сыворотки крови, креатинкиназы и изоэнзима 5 ЛДГ. При обследовании их трёх родственников было выявлено повышение уровня АПФ, но миопатии не было. В биоптатах мышц в обоих случаях имелись признаки миопатии без образования гранулём (Henze T. et al., 1991).

Серия работ, проведённых в разных странах мира, свидетельствует о значимости генетических факторов в уровне АПФ у больных саркоидозом. Сравнительно недавно стало известно, что включение (I) или исключение (D) фрагмента 250bp–ДНК в гене АПФ определяет три главных варианта генотипа (II, ID и DD) и до 47% фенотипических проявлений уровня АПФ. Ген АПФ1 в хромосоме 17 имеет полиморфизм включения и исключения (insertion/deletion, I/D) в интроне 16. Аллель D этого полиморфизма связана с повышенным АПФ сыворотки крови. Среди здоровых уровень АПФ в сыворотке крови нарастал по подгруппам соответственно II < ID < DD. Та же зависимость была и у больных. При саркоидозе была установлена параллель уровня АПФ с рентгенологической стадией (стадия I < стадия II < стадия III). Авторы сделали вывод о том, что АПФ–генотип при саркоидозе не имеет характерных распределений. Они сделали вывод о том, что объём поражения, выявленный рентгенологически, имеет такое же значение, как генетическая детерминанта уровня сывороточного АПФ (Arbustini E. et al., 1996). Однако исследователями из Нагойя (Япония) было показано, что многообразие нарушений уровня АПФ в сыворотке крови связано c геном АПФ (I — наличие полиморфизма, D — отсутствие). Существует три генотипа: DD, DI и II. При DD уровень АПФ наиболее высок, при DI — средний и при II — самый низкий. Для оценки прогностической роли этого полиморфизма были исследованы рентгенологические изменения через 3 и 5 лет, и вновь различий обнаружено не было. Учёные рассчитали новые нормальные значения АПФ для каждой генотипической группы, благодаря которым чувствительность в выявлении нарушений уровня АПФ сыворотки крови возросла на 22%, а в подгруппе с генотипом II — на 39%. Такой подход позволяет повысить роль определения уровня АПФ сыворотки крови в диагностике и оценке степени активности саркоидоза (Tomita H. et al., 1997). Исследователи из Детройта установили, что между белыми и афро-амерканцами имеется достоверная разница в состоянии гена, отвечающего за АПФ (ген АПФ полиморфизма). Этот ген играл большую роль в риске развития саркоидоза у афро-американцев (риск саркоидоза при гетерозиготности по этому гену был 1,3, а при гомозиготности — 3,17). В то же время этот ген не определял тяжесть течения саркоидоза или его внелегочные проявления или рентгенологическую динамику в течение 2-4 лет (Maliarik M.J. et al., 1998). По мнению финских учёных генотип АПФ может отражать прогноз саркоидоза. Соотношение генотипов DD, ID и II среди больных и здоровых было, соответственно, следующим: 31% и 27%, 54% и 49%, 15% и 24%. Соотношение (DD+ID) к II было 1,45. D–аллель несколько чаще встречалась чем I-алел у больных саркоидозом, чем у здоровых (58% и 51%), но различие было не достоверным. Статистически достоверно большее число больных с DD генотипом имели плохой прогноз в сравнении с гомозиготными (II) и гетерозиготными (ID). Среди 11 больных с синдромом Лёфгрена (двусторонней лимфаденопатией и узловатой эритемой) у 4 был генотип DD. У 3 из них прогноз течения саркоидоза оказался плохим, хотя такая клиническая картина саркоидоза считается хорошей в прогностическом плане. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что АПФ–генотип является маркёром прогноза саркоидоза, но клиническую значимость этого показателя должны доказать исследования большого числа больных (Pietinalho A. et al., 1999). Учёные из Северного королевского госпиталя г.Сидней (Австралия) провели изучение чувствительности определения АПФ в сыворотке крови при разных АПФ–генотипах. При разделении больных по АПФ–генотипам чувствительность и специфичность измерения концентрации АПФ в сыворотке крови в диагностике саркоидоза составили 65–70% и 58%, соответственно, тогда как без учёта АПФ–генотипа — 47–57% и 77%, соответственно. Был сделан вывод о том, что при умеренном повышении уровня АПФ в сыворотке крови следует иметь ввиду II и ID АПФ–генотип, который позволяет оценить клиническую значимость такого повышения (Stokes G.S. et al., 1999). Сотрудниками отделения эндокринологии университетского госпиталя Малмо (Швеция) было изучено влияние полиморфизма АПФ гена (I/D) посредством ПЦР определения геномной ДНК на частоту аутоиммунных проявлений при саркоидозе. Достоверная взаимосвязь была между геном полиморфизма АПФ (II, ID, DD генотипы) и уровнем АПФ сыворотки крови как среди пациентов, так и среди здоровых, соответственно II < ID < DD. Среди больных с проявлениями аутоиммунных процессов генотип DD встречался наиболее часто при III рентгенологической стадии в сравнении с другими стадиями. Генотип DD при III рентгенологической стадии среди больных с проявлениями аутоиммунных процессов встречался достоверно чаще, чем при изолированном саркоидозе. Авторы заметили, что наибольший уровень АПФ и частота генотипа DD отмечены среди больных с III рентгенологической стадией, то есть при наибольшем количестве гранулём. Аллель АПФ–D при её гомозиготности создаёт предрасположенность к аутоиммунным проявлениям при саркоидозе (Papadopoulos K.I. et al., 2000). Немецкие пульмонологи провели исследование корреляции между этим генотипом и уровнем АПФ сыворотки крови у 262 здоровых жителей северной части Германии посредством ПЦР. Генотип DD был обнаружен у 29,4% обследованных, DI –– у 49,6%, а генотип II –– у 21,0%, что было сходным с результатами, полученными при обследовании других жителей центральной Европы. Средние значения у лиц с генотипами DD, DI и II были соответственно (при доверительном интервале в 95%) 59,8 ЕД/л (31,8 – 87,8), 47.7 ЕД/л (18,6 – 76,8) и 32,2 ЕД/л (13,7 – 50,7), соответственно. Среднее значение уровня АПФ в целом по группе было 48,0 ЕД/л (15,0 – 80,9). Различия между генотипами были высокодостоверны (p < 0,0001). Авторы полагают, что при саркоидозе следует хотя бы один раз определять полиморфизм АПФ-гена для лучшей интерпретации значений активности АПФ в сыворотке крови (Ruprecht B. et al., 2001).

В Германии (Борштель) было проведено исследование генетических связей между полиморфизмом I/D (insertion/deletion генов АПФ) из двух разных мест (ACE A-5466C и ACE 4656(CT)2/3) и случаями семейного саркоидоза. Была установлена значительно более высокая частота генотипа DD у больных саркоидозом и у членов их семей в сравнении с контрольной группой. Авторы полагают, что АПФ связан с патогенезом саркоидоза, но полиморфизм АПФ не является главной наследуемой причиной саркоидоза. Скорее этот генотип может менять развитие этого заболевания, а генотип DD может приводить к клиническим проявлениям саркоидоза (Schurmann M. et al., 2001).

Диагностическое значение имеет рост уровня АПФ сыворотки крови на 60%. Этот параметр может коррелировать с общим количеством гранулём в организме больного. Уровень АПФ может быть повышен в жидкости БАЛ и спинномозговой жидкости. Чувствительность этого теста — 60%, специфичность — 70%, прогностическое значение до конца не определено, но на фоне лечения уровень АПФ может снижаться. Повышение уровня АПФ без других признаков активности саркоидоза не может быть критерием для начала лечения. Отечественные авторы подтвердили, что просто факт повышения АПФ не может быть достоверным признаком саркоидоза. Достоверность этого признака повышается до 86% в случае повышения его активности в сыворотке крови до 150% от нормы и выше. Повышение активности АПФ – надежный признак активности саркоидоза (в 92,4% при активном саркоидозе и только в 27,8% при неактивном) и превосходит по надежности все другие критерии активности (Борисов С.Е. и др., 1998). В то же время между данными РКТ и уровнем АПФ корреляции установлено не было. Ученые из Вашингтона обследовали 104 гистологически верифицированных больных саркоидозом и установили, что только в 63,5% случаев уровень АПФ был повышен. Статистически достоверной взаимосвязи между уровнем АПФ, стадией саркоидоза и рентгенологическими изменениями установлено не было (Shorr A.F. et al., 1997). Сходную частоту высокого уровня АПФ сыворотки крови получили исследователи из Германии и Швейцарии (615 пациентов) — 62% случаев (Loddenkemper R. et al., 1998). В педиатрической практике уровень АПФ сыворотки крови, также как и гиперкальциемия с гиперкальцийурией, определённо способствуют диагностике саркоидоза у детей в 80% случаев (Schoni M.H., 2000).

По мнению австрийских пульмонологов, которые провели обследование 95 больных саркоидозом, уровень активности АПФ плазмы крови сам по себе слабо отражает активность болезни. Чувствительность повышения активности АПФ, как критерия активности, при саркоидозе в стадии I была 36%, в стадии II — 100%, в стадии III/IV — 52% (Hubner M. et al., 2002). В то же время пульмонологи из Анкары при анализе случаев саркоидоза в Турции за 46 лет отмечали, что активность АПФ сыворотки крови была повышена у 52% больных (Gurkan O.U. et al., 2004).

Уровень кальция в крови и моче. Нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2, 0—2, 5 ммоль/л, ионизированный 1, 05—1, 30 ммоль/л; в моче — 2, 5 – 7,5 ммоль/сут; в спинномозговой жидкости — 1, 05 – 1, 35 ммоль/л; в слюне — 1, 15 – 2, 75 ммоль/л.

Гиперкальциемия при саркоидозе впервые была описана в 1939 году (Harrel G., Fisher S.,1939). Гиперкальциемия (выше 10 мг/декалитр или выше 0,11 кг/м³) встречается при саркоидозе менее, чем в 10% случаев, а клинически значимая гиперкальциемия — менее, чем у 5%. Ключевым открытием стало обнаружение взаимосвязи высокой концентрации 1,25-дигидрокси–витамина D (кальцитриола; 1,25(OH)2D3) с гиперкальциемией у больных саркоидозом (Bell N. et al., 1979). Спустя два года было установлено, что избыточная продукция кальцитриола происходит вне почек, поскольку гиперкальциемия и высокий уровень кальцитриола были отмечены у больных саркоидозом с удалёнными почками. Окончательное мнение о патогенезе гиперкальциемии при саркоидозе сформировалось в 1983 году, когда стало известно, что кальцитриол вырабатывает in vitro культура макрофагов, взятых от больных саркоидозом. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще. В исследованиях, проведённых в Лондоне, она достигала верхней границы экскреции кальция с мочой (300 мг/24 часа) у 77 (40%) из 192 пациентов (James D.G. et al., 1985). Было доказано, что опосредованная лёгочными альвеолярными макрофагами реакция 1–альфа–гидроксилирования была стимулирована гамма–интерфероном и ингибирована воздействием глюкокортикоида дексометазона. Эта работа указала на значимость внепочечной продукции 1,25-(OH)2-D3 и о возможности влиять на неё при саркоидозе посредством назначения глюкокортикоидов (Adams J.S., Gacad M.A., 1985). Ни парат-гормон, ни форсколин не влияли на метаболизм 25OH-[3H]D3 в альвеолярных макрофагах. Выработка 1,25-(OH)2D3 в клетках больных саркоидозом под действием липополисахарида и гамма-интерферона повышалась. Рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 также стимулировал выработку 1,25-(OH)2D3 в макрофагах больных саркоидозом. Возможно, что и in vivo интерлейкин-2 и гамма-интерферон стимулируют выработку 1,25-(OH)2D3 альвеолярными макрофагами. Дексаметазон и хлорохин, которые in vivo снижают гиперкальциемию при саркоидозе, угнетали синтез 1,25-(OH)2D3 в макрофагах больных саркоидозом. Хлорохин также стимулировал 24-гидроксилазу. Исследования показали, что метаболизм 25OH-[3H]D3 в альвеолярных макрофагах больных саркоидозом в некоторых отношениях отличается от такового в клетках почек (Reichel H. et al., 1987). Сотрудники госпиталя Тенон (Париж, Франция) отметили, что у больных саркоидозом экспрессия 1,25(OH)2D3 рецепторов была более характерна для CD8+ Т–лимфоцитов, чем для CD4+ T–лимфоцитов, тогда как при туберкулёзе наблюдалась обратная картина. Это исследование показало, что в регуляции гранулематозных процессов взаимодействие 1,25(OH)2D3 со специфическими рецепторами Т–лимфоцитов может играть важную роль (Biyoudi-Vouenze R. et al., 1991).

Исследователи из медицинского университета из Южной Каролины (США) установили, что больные саркоидозом с нормокальциемией имеют риск развития нарушения метаболизма кальция, а тест с подавлением 1,25(OH)2D избыточным приёмом внутрь кальция является более надёжным показателем, чем уровень АПФ сыворотки крови (Basile J.N. et al., 1993). По данным датских исследователей при саркоидозе в течение года имеются колебания уровня 1,25-дигидроксикальциферола с наибольшим уровнем в летнее время. Неконтролируемая выработка этого гормона альвеолярными макрофагами при саркоидозе приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса (Bonnema S.J. et al., 1996).

В зависимости от продолжительности и тяжести гиперкальциемия может иногда приводить к острой почечной недостаточности либо — чаще — к хроническим изменения при отложении кальция в интерстиции, интерстициальному фиброзу с развитием хронической почечной недостаточности. Острая гиперкальциемия может приводить к некрозу почечных канальцев вследствие избыточного поступления кальция в клетки и обструкции канальцев кальциевыми преципитатами. Нефрокальциноз встречается реже, чем в 5% среди больных саркоидозом, но более чем у 50% больных с почечной недостаточностью, при которой главной причиной хронической почечной недостаточности является саркоидоз. Эти признаки чаще обнаруживают при биопсии или на вскрытии, чем на рентгенограммах. Камни в почках также характерны для этого состояния. Нефролитиаз нарушает функцию почек вследствие обструкции мочевыводящих путей с развитием уретерогидронефроза и требует таких инвазивных процедур, как литотрипсия, эндоскопическое лечение, чрезкожное вмешательство или хирургическое удаление (Rizzato G., 1998).

Гиперкальциемия встречается при большинстве гранулёматозных нарушений. В США высокий уровень кальция в крови встречается примерно у 10% больных саркоидозом; гиперкальцийурия встречается примерно в три раза чаще (Sharma O.P., 2000). Сотрудники университета Киото (Япония) в своих ранних работах отмечали, что дисбаланс метаболизма кальция при саркоидозе встречается в 40% наблюдений. Было показано, что 1,25(OH)2D3 способствует ускорению реконструкции костей и снижению их минеральной плотности чаще у женщин с саркоидозом (Hamada K. et al., 1999). По данным сотрудников Королевского госпиталя (Лондон, Великобритания) нарушение метаболизма кальция — хорошо известное осложнение саркоидоза, приводящее к гиперкальцийемии у 5–10% больных, гиперкальцийурии (46–62% больных), снижению плотности костей (40–55%) (Conron M. et al., 2000).

Сотрудники университета Киото (Япония) исследовали снижения функции почек во взаимосвязи с нарушениями метаболизма кальция у больных саркоидозом. Ступенчатый регрессионный анализ по срокам наблюдения, концентрации в сыворотке крови кальция и 1,25-дигидрокисвитамина D, мочевой экскреции кальция и мочевых кристаллов кальция показал, что концентрация кальция в сыворотке крови вместе с активностью АПФ в сыворотке крови были наиболее значимыми факторами, способствовавшими снижению функции почек у больных саркоидозом. Пограничная величина кальция сыворотки крови 1,3 ммоль/л, полученная при дискриминантном анализе, имела чувствительность 69,2% и специфичность 89,2% в отношении снижения функции почек (Hamada K. et al., 2002).

Недавно было показано, что 1,25-дигидроксивитамин D является гормоном, ответственным за дифференцировку фагоцитов при Th1 иммунном ответе, он может быть маркёром Th1 иммунного воспаления. Поведение этого гормона аберрантно при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и болезни Паркинсона (Marshall T.G., Marshall F.E., 2004).

Уровень кальция и лечение саркоидоза. В Италии 35 больных саркоидозом наблюдали в течение 2 лет для оценки потери минеральной составляющей при лечении преднизолоном. Для этого проводилась количественная оценка РКТ-картины позвонков с предшествующей калибровкой на фантоме. Среднее снижение минеральной компоненты составило 13,9% через год и 15,3% — к концу второго года. Авторы сделали вывод о том, что деминерализация при лечении саркоидоза преднизолоном происходит также, как при лечении бронхиальной астмы и ревматоидного артрита. У женщин в постменопаузе эти изменения были более выраженными (–21,9% и –26,2%, соответственно). Это требует считаться с синергизмом ятрогенной и постменопаузальной деминерализации костей при лечении женщин, больных саркоидозом (Montemurro L. et al., 1990). Минеральная плотность костей при саркоидозе может быть нарушена прямо или косвенно. Турецкие интернисты показали, что больные саркоидозом, особенно в постменопаузу, при лечении кортикостероидами имеют повышенный риск снижения минерализации костей (Sipahi S. et al., 2003).

Проблемы нарушения кальциевого обмена при саркоидозе и их коррекции были детально изучены создателем всемирной ассоциации по саркоидозу (WASOG) Джианфранко Риззато. Он отмечал, что длительное применение кортикостероидов при саркоидозе весьма часто приводит к остеопении. Профессор Риззато показал эффективность применения кальцитонина у 103 больных, получавших длительно кортикостероиды. Антирезорбтивными агентами считаются также бисфосфонаты. В сентябре 1997 года на конгрессе WASOG в Эссене обсуждалось успешное применение алендроната при лечении преднизоном саркоидоза. Приём кальция внутрь допустим только больным без гиперкальцийурии, но в этих случаях требуется мониторирование кальция в моче. Очевидно, что мы не можем смириться с ятрогенией, то есть с тем, что на фоне лечения глюкокортикоидами развивается остеопороз и возрастает число переломов. Необходимо выделение особой группы больных с высоким риском такой ятрогении и прицельная работа с ними. В Миланской саркоидозной клинике принято назначать диуретики, снижающие кальцийурию, если сканирование с галлием–67 обнаруживает у больных с кальцийурией поражение саркоидозом костей черепа и при наличии в течение 24 часов кальцийурии более 500 мг, несмотря на снижение потребления кальция с пищей. В противоположность тиазидам, мочегонные типа фуросемида усиливают экскрецию кальция. Кальцийуретическое действие этих средств является основой их применения при симптоматической гиперкальцийемии. Спиронолактоны также усиливают выведение ионов кальция с мочой посредством прямого влияния на канальцевый транспорт (Rizzato G., 1998).

В последние годы можно встретить работы, в которых нормализация метаболизма кальция происходила при применении альтернативных схем лечения, исключавших применение гормональных и цитостатических препаратов. Примером служит так называемый «протокол Маршалла», где цель лечения — подавление микроорганизмов с дефицитом клеточной стенки. В качестве одного из критериев эффективности авторы использовали уровень 1,25-(OH)2D3 (Marshall T.G. et al., 2004).

Результаты собственных исследований. В Республике Татарстан среди больных саркоидозом повышенное содержание кальция в сыворотке крови было отмечено у 52 (18,6%) пациентов из 279, которым был проведён этот анализ. Остеопения, изучавшаяся посредством ультразвуковой денситометрии пяточной кости, встречалась у каждой пятой женщины, больной саркоидозом.

Определение других маркёров активности саркоидоза. TNF-альфа (фактор некроза опухоли-альфа) является ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулёмы при саркоидозе. С тех пор, как стало известно, что растворимые TNF рецепторы (sTNF-R) способны угнетать действие TNF, начались исследования уровня TNF-альфа в сыворотке крови при саркоидозе. Французские и немецкие исследователи определяли в сыворотке крови уровень sTNF-R I (55 kDa) и sTNF-R II (75 kDa) у 49 больных саркоидозом и 22 здоровых. Уровень sTNF-R в сыворотке крови достоверно повышен у больных активным саркоидозом, но только sTNF-R II скорее всего полезен в оценке активности воспаления при этом заболевании (Ziegenhagen M.W. et al., 2000). Сотрудники отделения охраны окружающей среды университета Мессины (Италия) отмечали, что среди больных с саркоидозом на стадии III имелся постоянно повышенный уровень фибро-ангиогенных цитокинов и мембранных рецепторов из семейства TNF. Авторы сделали заключение о том, что мониторинг сети цитокинов может быть неинвазивным средством наблюдения за клиническим течением саркоидоза (Salmeri F.M. et al., 2003).

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является главным регулятором ангиогенеза, участвующим в важной роли развитии гранулёмы. Японские пульмонологи сделали вывод о том, что VEGF сыворотки крови у больных саркоидозом является прогностическим фактором при определении внелёгочного поражения и может стать критерием для принятия решения о назначении кортикостероидов (Sekiya M. et al., 2003).

Итальянские педиатры в качестве маркера активности саркоидоза изучали в сравнении с АПФ — хитотриозидазу — энзим, секретируемый активированными макрофагами, способный катализировать гидролиз хитина и хитиноподобных субстратов. Больные саркоидозом в активную фазу имели достоверно более высокий уровень обоих ферментов, чем больные без признаков активности. В отличие от АПФ, хитотриозидаза имела достоверную взаимосвязь с рентгенологическими стадиями. Авторы сделали вывод о том, что хитотриозидаза может быть полезным маркёром для оценки активности и прогноза саркоидоза, хотя необходимы дальнейшие исследования для подтверждения (Grosso S. et al., 2004).

Результаты других лабораторных исследований. При активном саркоидозе органов дыхания в сыворотке крови отмечалось повышение концентрации меди и значительное повышение активности церулоплазмина у всех больных. Прогрессирование процесса приводило к достоверному увеличению активности церулоплазмина у больных саркоидозом легких (ускорение его биосинтеза в печени и аллостерическое активирование молекул ЦП гистамином), что подтверждалось повышением уровня гистамина в крови у больных саркоидозом легких (Царева О.И., 1982).

Оценка ближайшей эффективности лечения кортикостероидами больных саркоидозом легких более достоверна при исследовании активности кислой и щелочной фосфатазы лейкоцитов, нормализация которых указывала на благоприятный прогноз (Костерина З.И. и др., 1980). Зарубежные авторы повышение уровня щелочной фосфатазы считали признаком поражения печени при саркоидозе (Shorr A.F., 1997).

При исследовании гормонального профиля больных саркоидозом было отмечено, что концентрация кортизола в группах больных саркоидозом и другими заболеваниями легких мало отличается, тогда как при полостных формах саркоидоза повышена активность адренокортикотропного гормона (Сычева М.Г., Горбачевская Л.В., 1998).

Исследователи из Барселоны (Испания) отметили низкий уровень липопротеина высокой плотности холестерина у больных активным саркоидозом Авторы подчёркивали, что низкий уровень HDL–холестерина и аполипопротеина A–I, характерный для активного саркоидоза, сопровождался значительным повышением уровня амилоида А сыворотки крови SAA. Позднее эти же исследователи показали, что применение кортикостероидов при активном саркоидозе увеличивает уровень холестерина высокой плотности до значений, характерных для неактивной болезни (Salazar A. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. По данным, полученным в Республике Татарстан, С – реактивный белок при качественном определении у половины из 162 больных, был положительным. Сиаловые кислоты были повышены у 59 (35,8%) из 165 пациентов. Незначительное повышение уровней АСТ и АЛТ в периферической крови было выявлено у 13 (3,7%) из 355 больных. Такому же количеству больных определяли билирубин (общий, прямой, непрямой) и проводили диспротеинемические тесты (тимоловая и сулемовая пробы) крови, однако лишь у 5 (1,4%) больных было умеренное повышение последних. У 66 (55,9%) пациентов (n = 118) были повышены альфа-1 и гамма-фракции глобулинов при исследовании белкового состава методом электрофореза. Гипопротеинемия была выявлена у 34 (26,8%) из 127 исследованных больных саркоидозом.

На Европейском респираторном конгрессе в Глазго (2004) был представлен следующий материал. В Межрегиональном клинико-диагностическом центре был обследован 141 больной саркоидозом (68 из них гистологически верифицированы). Обследование включало общий анализ крови (ОАК), исследование иммунного статуса методом проточной цитофлуореметрии и функции внешнего дыхания (ФВД), РКТ органов грудной клетки и электрофорез белков сыворотки крови. В общей группе обследованных больных показатели клеточных параметров иммунной системы не отличались от данных здоровых лиц кроме достоверно повышенного содержания активированных Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+). Однако анализ клеточных параметров иммунной системы в группе больных с клиническими признаками активности саркоидоза (35,5% больных), включавших также снижение параметров ФВД (DLCO<80%, FVC<80% и FEV1<80%), показал наличие достоверной разницы по сравнению с группой без признаков активности в содержании основных популяций и субпопуляций лимфоцитов. Так, в группе больных с клиническими признаками активности саркоидоза абсолютное содержание активированных Т-лф составило 275,3+30 в мкл и достоверно отличалось от показателей сравниваемой группы (224,1+16,7 , р<0,01). Содержание CD4-лф было достоверно ниже в группе с клиническими признаками саркоидоза (678,8+38 и 732,8+32,4, р<0,01, соответственно), а CD8-лф (650,1+35,9 против 625,5+26,5, р<0,05) и NK-клеток (430,8+44,4 кл/мкл против 317,2+14,9 кл/мкл, р<0,01) выше. Отмечалось и более низкое содержание В-лф в первой группе больных (179,5+13,7 и 199,14+9,2, р<0,05, соответственно). Анализ данных показал, что в первой группе также достоверно больше было больных с СОЭ >15 мм/ч (56% против 11%, р<0,01), абсолютным увеличением b-глобулинов (65,2% против 36,2%, p<0,05) и диспротеинемией (84,8% против 62,2%, <0,05), во второй группе имелась тенденция к большему числу больных с лимфоцитозом (29,7% против 18%, p>0,05). Таким образом, проведенное исследование показало наличие достоверной разницы клеточных параметров иммунной системы у больных с выраженными проявлениями саркоидоза, характеризующейся повышением активации Т-клеточного звена иммунной системы, увеличением количества цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и NK-клеток, снижением содержания субпопуляции D4+лимфоцитов, В-лимфоцитов.