Автореферат диссертации Черникова А.Ю. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Черников Александр Юрьевич

''Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в общелечебной сети''

14.00.43 - ''пульмонология''

Медицинские науки

Д 001.052.01

Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза Российской академии медицинских наук
107564, Москва, Яузская аллея, д.2 Тел. 268-53-61 Е-mail: citramn@online.ru

Предполагаемая дата защиты диссертации:
На правах рукописи

Черников Александр Юрьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ В ОБЩЕЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования ''Российская медицинская академия последипломного образования'' Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дауров Борис Индрисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Романов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт пульмонологии Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится ''____''_____________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦННИТ РАМН.

Автореферат разослан ''____''_____________2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 001.052.01, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время саркоидоз одно из наиболее распространённых интерстициальных заболеваний лёгких неустановленной природы (Шмелев Е.И., 2003). Существует неоднородность клинических проявлений саркоидоза в зависимости от этнической и географической принадлежности больных, от их пола, возраста и профессиональной деятельности (Edmondstone W.M., Wilson A.G. (1985); Ainslie G.M., Bateman E.D., 2002; Almonacid C. et al., 2002; Pietinalho A. et al., 1995; Pietinalho A. et al.,1996). Поэтому актуальным на сегодняшний день остаётся исследование особенностей эпидемиологии и клиники саркоидоза в отдельных регионах Российской Федерации.

В России до 2003 года диспансерное наблюдение больных саркоидозом осуществлялось в противотуберкулёзных диспансерах по восьмой группе учёта (Приказ Минздравмедпрома РФ №324 от 22.11.95, Приложение №5). Однако с введением в действие Приказа Минздрава РФ №109 от 21.03.03 восьмая группа диспансерного учёта была упразднена, и диспансерное наблюдение больных саркоидозом вышло из компетенции противотуберкулёзных учреждений. Каждый регион самостоятельно определяет место и тактику диспансерного наблюдения саркоидоза, в связи с чем, актуальным является оценка эффективности проводимых в рамках диспансеризации мероприятий.

Больные саркоидозом в 30-80% случаев предъявляют жалобы на отсутствие жизненной энергии и хроническую усталость, порой приобретающую крайние формы и лишающую больных трудоспособности (Гурылёва М.Э., Визель А.А., Хузиева Л.В., 2002). К сожалению, выраженная хроническая усталость у данной группы пациентов не констатируется лечащими врачами и представителями МСЭК и, соответственно, не учитывается при реабилитации. В связи с этим актуальным остаётся изучение насыщенности и эффективности реабилитационных программ больных саркоидозом в общелечебной сети.

Существует только патогенетическое лечение саркоидоза, причём методы такого лечения не до конца обоснованы (Paramothayan N.S. et al., 2000; Paramothayan S. et al., 2003). Наряду с этим особенностью течения саркоидоза является высокий процент спонтанного излечения (Насретдинова Г. Р., 2005). В 10-15% случаев имеет место медленно-прогрессирующее или рецидивирующее течение заболевания (Дауров Б.И., 2004). Исходя из вышеизложенного, основной целью диспансерного наблюдения должно являться раннее выявление рецидива, а также своевременное и полное лечение с целью минимизации остаточных изменений и функциональных нарушений. Существенным недостатком современных схем диспансеризации больных саркоидозом является отсутствие дифференциации диспансерного наблюдения в зависимости от течения заболевания, тактики лечения и наличия у пациентов факторов риска развития рецидива, поэтому актуальным можно считать разработку такой схемы диспансерного наблюдения, которая бы учитывала перечисленные выше условия. Таким образом, изучение эффективности диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в условиях общелечебной сети является актуальным.

Цель исследования. Совершенствование системы диспансерного наблюдения на основе результатов сравнительной оценки эффективности диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в условиях общей лечебной сети и противотуберкулёзного диспансера.

Задачи исследования.
1. Выявить региональные особенности эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области, как полигоне исследования, на основе анализа данных комплексного обследования пациентов в процессе диспансерного наблюдения.
2. Сравнить эффективность проведенных в рамках диспансерного наблюдения диагностических и лечебных мероприятий при диспансеризации больных саркоидозом в общей лечебной сети и в противотуберкулёзном диспансере.
3. Оценить результаты реабилитационных программ, выполненных в процессе диспансерного наблюдения больных саркоидозом в общей лечебной сети и в противотуберкулёзном диспансере.
4. Разработать эффективную систему диспансерного наблюдения больных саркоидозом.

Научная новизна.
1. Впервые выявлены региональные особенности эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области.
2. Впервые при анализе результатов диспансерного наблюдения больных саркоидозом с 1980 по 2006 годы установлено снижение эффективности диспансерного наблюдения в общей лечебной сети с 2003 по 2006 годы.
3. При сравнительной оценке эффективности реабилитационных программ, выполненных в процессе диспансерного наблюдения больных саркоидозом в общей лечебной сети и в противотуберкулёзном диспансере, получены новые данные о снижении эффективности реабилитации в общей лечебной сети.
4. Разработана эффективная система диспансерного наблюдения больных саркоидозом и усовершенствована схема диспансерного наблюдения с учётом характера течения процесса, врачебной тактики и наличия у пациентов факторов риска развития рецидива.

Практическая значимость. На основе полученных в ходе исследования данных разработана система диспансерного наблюдения, позволяющая решить актуальную для практического здравоохранения задачу повышения эффективности диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом. Централизованный контроль, который является фундаментом предложенной системы, приводит: к наиболее полному учёту больных саркоидозом, унифицированию диагностического поиска, грамотному выбору тактики наблюдения пациента и медикаментозных схем лечения, активному приглашению больных на контрольное обследование, минимизации неблагоприятных последствий. Предложенная система диспансерного наблюдения способствует повышению частоты использования психологических и физических методов реабилитации, которые являются важным компонентом общей программы реабилитации больных саркоидозом, и наиболее полному возвращению пациентов к прежней трудовой деятельности.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу лечебных учреждений города Курска: ОГУЗ ''Противотуберкулёзный диспансер'', МУЗ ''Городская поликлиника №5'', МУЗ ''Городская поликлиника №7''.

Положения, выносимые на защиту.
1. Диспансеризация больных саркоидозом, проводимая в 1996-2002 годах в противотуберкулёзном диспансере, являлась наиболее эффективной методикой контроля течения саркоидоза у пациентов.
2. При диспансерном наблюдении больных саркоидозом в общей лечебной сети в 2003-2006 годах при отсутствии централизованного контроля отмечается снижение эффективности диспансеризации и реабилитации.
3. С целью создания эффективной системы диспансерного наблюдения больных саркоидозом необходимо создание региональных специализированных саркоидозных кабинетов.
4. Схема диспансерного наблюдения больных саркоидозом должна учитывать варианты течения процесса (рецидивирование, неуклонное прогрессирование), врачебную тактику (медикаментозная терапия или динамическое наблюдение), наличие факторов риска развития рецидива.
5. В схему диспансерного наблюдения больных саркоидозом целесообразно включить нулевую группу для оптимизации тактики и сроков диагностического поиска.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции ''Саркоидоз: диагностика, клиника, лечение и наблюдение'' (Москва, 2006), на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 71 и 72 научных конференциях КГМУ (Курск, 2006,2007). Апробация состоялась 31.01.2007 на расширенном заседании кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ДПО ''РМАПО''.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста на русском языке, иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками. Библиография содержит 115 отечественных и 170 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом данного научного исследования послужили результаты диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, проведенных в рамках диспансерного наблюдения у 274 больных саркоидозом, выявленных в городе Курске и отдельных районах Курской области в 1980 - 2005 годах. Из них у 55 (20,1%) пациентов, выявленных в период с 1980 по 1993 годы, проводился ретроспективный анализ медицинских карт, а 219 (79,9%) пациентам, выявленным с 1994 по 2006 годы, все лечебные и диагностические мероприятия проводились нами непосредственно.

Среди 274 больных саркоидозом было 200 женщин (73,0%) в возрасте от 18 до 70 лет и 74 мужчины (27,0%) в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст 40,4±0,4 года.

Для разделения больных на клинические группы использовалась классификация саркоидоза органов дыхания, разработанная в Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН в 1978 году. Она включает следующие основные клинико-рентгенологические формы: 1) Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) Саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) Саркоидоз лёгких. Больных с первой клинико-рентгенологической формой было 214 человек (78,1%), больных со второй клинико-рентгенологической формой - 50 человек (18,2%), больных с третьей клинико-рентгенологической формой - 6 человек (2,2%). Кроме этих форм, также встречались изолированный саркоидоз периферических лимфоузлов (3 пациента; 1,1%) и изолированный саркоидоз кожи (1 пациент; 0,4%).

Диагностические мероприятия включали в себя: клиническое обследование, лабораторные исследования, постановка пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина, рентгенологическое исследование. У 17,7 % больных выполнена компьютерная томография высокого разрешения. Бронхоскопическое исследование проведено 151 (55,2%) больным саркоидозом. Электрокардиография в состоянии покоя выполнена 217 (79,2%) больным. Исследование функции внешнего дыхания проведено у 195 (71,2%) больных. Некоторым больным проведены двухмерные ультразвуковые исследования щитовидной железы (17,3%), печени (21,1%), селезёнки (21,1%). Также назначались консультации окулиста, дерматолога, гинеколога, эндокринолога. Гистологическая верификация диагноза проведена у 209 (76,3%) больных.

С целью оценки эффективности диспансерного наблюдения все больные были разделены на три группы: 1) 65 (23,7%) человек, выявленных до 1995 года (включительно), когда обязательное диспансерное наблюдение у больных саркоидозом не осуществлялось (первая контрольная группа); 2) 124 (45,3%) человека, выявленные в период с 1996 года по 2002 год (включительно), когда проводилось диспансерное наблюдение больных саркоидозом врачом-фтизиатром согласно Приложения №5 к Приказу Минздравмедпрома РФ №324 от 22.11.95 (вторая контрольная группа); 3) 85 (31,0%) человек, выявленных в период с 2003 года по 2006 год, когда была ликвидирована восьмая группа учёта Приказом Минздрава РФ №109 от 21.03.03, и диспансерное наблюдение больных саркоидозом практически не проводилось (основная группа). Все группы были клинически однородны по полу, клинико-рентгенологическим формам саркоидоза и гистологической верификации диагноза.
Эффективность диспансеризации оценивалась по динамике эпидемиологических показателей, соблюдению кратности обследования больных, наличию или отсутствию рецидива, своевременности выявления рецидива, своевременности и достаточности лечебных мероприятий, количеству диагностических ошибок.

В качестве оценки эффективности реабилитации использовались следующие показатели: удельный вес данных методик в комплексной реабилитации больных саркоидозом, развитие рецидивов, показатель возвращения пациентов к трудовой деятельности. Также оценивались данные экспертиз временной и стойкой утраты трудоспособности, и проводилось анкетирование больных саркоидозом, где уточнялись следующие вопросы: а) образование больного; б) место работы; в) основной производственный фактор на работе; г) изменение условий труда или перемена места работы по окончании основного курса лечения.

Статистическая обработка материала была проведена в операционной среде Windows XP с помощью программ Excel XP и Statistica на персональном компьютере AMD Athlon 2700. Использовались параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Вычислялась средняя величина M, стандартное отклонение s, стандартная ошибка средней m, критерий Стьюдента t, вероятность ошибки p, коэффициент сопряжённости x². Различие средних величин считалось достоверным при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области. При анализе заболеваемости саркоидозом в городе Курске установлено, что за период с 1984 - 1985 г.г. по 2003 - 2004 годы заболеваемость саркоидозом выросла в 7 раз, и составила 7,1 на 100 000 населения в 2004 году.

При профилактическом осмотре выявлено 128 человек (46,7%), при самообращении - 146 человек (53,3%). Остротекущие формы саркоидоза с синдромом Лёфгрена и более благоприятным течением достоверно чаще выявляются при обращении - 46 пациентов (31,5%), чем при профосмотре - 3 (2,3%) (p<0,001).

Установлены сезонные колебания заболеваемости саркоидозом. Особенно в группе больных, выявленных при обращении, поскольку в группе выявленных при профилактическом осмотре заболеваемость зависит от плана-графика флюорографических осмотров населения. Наибольшее число заболевших саркоидозом отмечено с января по июль - 71,2% (15±2,0), тогда как с августа по декабрь - 28,8% (8±2,8) (p<0,05). Таким образом, холодное время года, непосредственно предшествующее пику сезонной заболеваемости, более благоприятно для развития саркоидоза, чем тёплое.

При анализе структуры заболеваемости по полу и возрасту установлено, что хотя подавляющее большинство заболевших - женщины, в возрастной группе 18-24 лет было в два раза больше мужчин (11 человек, 14,9%), чем женщин (5 человек, 2,5%) (p<0,01). У мужчин пик заболеваемости (29 человек, 39,2%) отмечается в возрасте 25-34 лет, в других возрастных группах количество заболевших неуклонно снижалось (в возрасте 35-44 лет - 21 человек, 28,4%; в возрасте 45-54 лет - 12 человек, 16,2%), а после 55 лет саркоидоз выявлен только у одного мужчины (1,3%). У женщин пик заболеваемости отмечается в возрастной группе 35-44 лет (68 человек, 34,0%) и 45-54 лет (69 человек, 34,5%), в возрасте 55-64 лет, как и у мужчин, определялось снижение заболеваемости (18 человек, 9,0%), но у женщин саркоидоз нередко выявлялся и после 65 лет (5 человек, 2,5%). Соотношение клинических форм саркоидоза у мужчин и женщин было одинаковым.

В общей структуре заболеваемости саркоидозом по профессиональному составу преобладали рабочие - 76 человек (27,7%), далее следовали не работающие - 30 человек (10,9%), сотрудники органов МВД, УИН МЮ - 22 (8,0%), бухгалтеры и экономисты - 19 (6,9%), медицинские и социальные работники - 19 (6,9%), работники образовательных учреждений - 15 (5,5%), технический персонал - 15 (5,5%), пенсионеры - 14 (5,1%). При профилактическом осмотре саркоидоз чаще выявлялся у представителей рабочих специальностей (61,8%), сотрудников силовых структур (77,3%), работников образовательных учреждений (53,3%). Это связано с тем, что плановые флюорографические обследования чаще проводятся именно у данных категорий работающих. За период с 1980 по 2006 годы установлено изменение структуры заболеваемости по профессиональному составу в динамике: количество рабочих снизилось (63,1% в 1980-1995 г.г.; 18,8% в 2003-2006 г.г.; p<0,05) при увеличении представителей силовых структур (3,2%; 15,3%; p<0,05), менеджмента (4,6%; 12,9%; p<0,05), сферы обслуживания (4,6%; 15,3%; p<0,05).

Выделены следующие наиболее распространённые производственные факторы в трудовой деятельности больных саркоидозом: работа, требующая повышенной концентрации внимания, и административная работа (35,2%); контакт с бумажной пылью (31,7%); работа в ночное время суток (23,8%); контакт с красителями и производственной пылью (20,2%); длительная непрерывная работа с компьютером (17,4%); работа в условиях производственной вредности (14,7%). Из 76 (34,9%) рабочих промышленных предприятий 32 (42,1%) человека официально работали во вредных условиях труда. При анкетировании установлено, что остальные 44 (57,9%) рабочих хотя и не получали надбавку к заработной плате за работу во вредных условиях труда, однако в процессе трудовой деятельности имели контакт с красителями и производственной пылью.

Из 274 больных саркоидозом имели высшее образование 111 (40,5%) человек, незаконченное высшее - 6 (2,2%) человек, среднее специальное - 99 (36,1%) человек, среднее образование - 56 (20,5%) человек, начальное образование - 2 (0,7%) человека. Таким образом, 216 (78,8%) больных саркоидозом имели высокий образовательный ценз (высшее, незаконченное высшее, среднее специальное образование).

У впервые выявленных больных саркоидозом в качестве сопутствующих заболеваний чаще встречались хронический бронхит (20,4%), гипертоническая болезнь (15,7%), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (13,5%), поражения матки и яичников (8,8%), щитовидной железы (6,2%). Достоверно чаще сопутствующие заболевания отмечались в возрастных группах после 35 лет, чем в группах до 35 лет (p<0,001).

При изучении субъективных клинических симптомов у больных саркоидозом было установлено, что интоксикационный синдром встречался в 70,7% случаев в той или иной степени выраженности, наиболее часто - при саркоидозе ВГЛУ (p<0,05). Синдром поражения трахеобронхиального дерева у больных саркоидозом отмечался в 48,9% случаев, наиболее часто - при саркоидозе с поражением лёгочной ткани (p<0,05). Также у больных саркоидозом имели место болевой синдром (25,9%), синдром узловатой эритемы (19,6%), синдром Дарье-Руссо (7,0%).

При изучении рентгенологической картины саркоидоза органов дыхания установлено, что при поражении внутригрудных лимфатических узлов чаще отмечалось увеличение бронхопульмональных лимфоузлов (93,0%). Одностороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов регистрировалось в 3,3% случаев. При поражении лёгочной ткани очаговые тени локализовались в средне-нижних отделах лёгких (6,7%), средних отделах (5,9%), верхне-средних (3,7%), во всех отделах (3,7%), верхних отделах (0,7%). Поражения плевры отмечалось у 88 пациентов (32,6%).

При чтении результатов пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина у больных саркоидозом установлено, что преобладал отрицательный результат пробы (88,7%). При саркоидозе лёгких без поражения лимфоузлов она отмечалась в 100% случаев. Отрицательная проба Манту была зарегистрирована у всех больных саркоидозом, имевших бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулёзом. Из 3 больных саркоидозом, ранее перенесших туберкулёз, отрицательная проба Манту регистрировалась у 2 (66,7%). Лица с остаточными туберкулёзными изменениями в лёгких и внутригрудных лимфоузлах имели отрицательную пробу Манту в 50% случаев.

При проведении электрокардиографии: в 43,1% случаев отклонений от нормы не отмечено, в 19,7% - метаболические изменения, в 8,8% - нарушения проводимости, в 2,2% - нарушения сердечного ритма (экстрасистолия и мерцательная аритмия отмечены только при саркоидозе с поражением лёгочной ткани), в 5,5% - прочие изменения. При исследовании функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в 45,3% случаев отклонений от нормы не отмечено. Обструктивные нарушения функции внешнего дыхания (12,8%), отмечались чаще, чем рестриктивные (6,2%) (p<0,05). Нарушения смешанного генеза - 6,9%. При саркоидозе органов дыхания (270 пациентов) также отмечались поражения других органов: органа зрения у 41 пациента (15,1%), периферических лимфоузлов - 26 (9,6%), костно-суставной системы - 12 (4,4%), кожи - 3 (1,1%).

Таким образом, особенностями эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области являются: рост заболеваемости с 0,9 на 100000 населения в 1984 году до 7,8 на 100000 населения в 2003 году; сезонные колебания заболеваемости с подъёмом в феврале-июне; изменение профессионального состава пациентов в виде снижения удельного веса рабочих специальностей при увеличении представителей силовых структур, сферы обслуживания и менеджмента; преобладание саркоидоза ВГЛУ над саркоидозом с поражением лёгочной ткани; наличие поражений плевры у 32,6% пациентов; отрицательная проба Манту у всех больных саркоидозом, имевших профессиональный или бытовой контакт с больными туберкулёзом, и у 50% больных саркоидозом с остаточными посттуберкулёзными изменениями в грудной клетке; наличие нарушений сердечного ритма на ЭКГ только у больных с поражением лёгочной ткани; преобладание обструктивных изменений над рестриктивными в случае обнаружения патологии при исследовании ФВД; более частое поражение органа зрения.

Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом. На рисунке 1 представлена динамика заболеваемости и болезненности саркоидозом в основной и контрольных группах. Резкий рост заболеваемости саркоидозом отмечается с 1996 года (3,2 на 100 000 населения). Пик заболеваемости саркоидозом достигнут в 2003 году (7,8 на 100000 населения). С 2005 года наметилась тенденция к снижению заболеваемости до 3,2 на 100 000 населения. Очевидно имеет место не истинное снижение заболеваемости, а не выявление больных саркоидозом вследствие отсутствия в настоящее время организационной основы ранней диагностики саркоидоза. Также установлен прирост болезненности саркоидозом в 4 раза с 1984 по 1995 годы (с 2,3 до 9,4 на 100000 населения), который объясняется несовершенством лечебно-диагностических мероприятий и схемы диспансерного наблюдения в тот период времени; в период с 1996 по 2003 годы рост болезненности коррелирует с ростом заболеваемости саркоидозом; после 2003 года - расчёт болезненности затруднён из-за отсутствия документов, регламентирующих срок активности саркоидоза, и противоречивости мнений о подобных сроках в научной литературе.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости и болезненности саркоидозом (на 100 тысяч населения) в городе Курске за период с 1984 по 2005 г.г.

Из таблицы 1 следует, что количество ошибочных диагнозов, приведших к отсрочке лечения более чем на 4 недели, достоверно выше в третьей группе (выявленные после 2003 года), чем во второй (p<0,01). Средний срок от момента установления ошибочного диагноза до момента подтверждения правильного диагноза (в неделях): в первой группе - 9,5±2,0, во второй - 4,8±1,2, в третьей - 12,3±1,8. Указанный срок статистически достоверно выше в третьей группе, чем во второй (p<0,05), то есть при отсутствии централизованного диспансерного наблюдения и контроля за диагностическим процессом.

Количество диагностических ошибок, вызванных сложностью дифференциальной диагностики клинико-рентгенологических изменений (лимфогранулематоз, туберкулёз), во всех трёх группах достоверно не отличалось. Отсутствием контроля за своевременностью диагностических мероприятий объясняется наличие в структуре диагностических ошибок синдрома лёгочной диссеминации неясного генеза и синдрома внутригрудной лимфаденопатии (то есть длительное отсутствие какого-либо диагноза), поскольку данные формулировки встречались только в первой и третьей группах. В третьей группе в сравнении со второй в качестве ошибочного диагноза в 10,6% случаев появляется бронхит, и статистически достоверно увеличивается количество пневмоний (p<0,05).

Таблица 1 Сводная таблица основных параметров эффективности диспансеризации

Полное отсутствие диспансерного наблюдения после окончания основного курса лечения выявлено в первой группе у 17 человек (26,2%), во второй - у 9 человек (7,3%), в третьей - у 39 человек (45,9%). Следует отметить значительное преобладание данного показателя в третьей группе над второй (p<0,001). Удельный вес активных посещений медицинскими работниками больных саркоидозом на дому в случае их неявки к врачу в установленный срок распределились следующим образом: в первой группе - 101 из 3387 посещений (3,0%), во второй - 354 из 4991 посещений (7,1%), в третьей - 0 из 2994 (0%). Активная работа по привлечению их к обследованию была лучше поставлена во второй группе в сравнении с первой (p<0,001) и отсутствовала в третьей. Таким образом, диспансеризация больных саркоидозом в период существования системы постоянного наблюдения за ними приводила к наиболее полному охвату диспансерным наблюдением всех пациентов и выполнению главного принципа диспансеризации - активного привлечения их к обследованию.

Рецидивы в первой группе были выявлены у 23 из 65 пациентов (35,4%), во второй - у 27 из 124 пациентов (21,8%), в третьей - у 14 из 85 пациентов (16,5%). Преобладание рецидивов в первой группе над второй статистически достоверно (p<0,05), в то время как различие в количестве рецидивов между второй и третьей группами статистически не достоверно (p>0,1). Однако в третьей группе определить истинное количество рецидивов затруднительно из-за малого срока наблюдения (два года) и отсутствия диспансерного наблюдения у 45,9% пациентов. Можно предполагать, что отсутствие регулярного врачебного контроля за большей частью пациентов третьей группы приводило к значительному недовыявлению больных. Из общего количества рецидивов выявлено при контрольном обследовании: в первой группе - 4 из 23 (17,5%), во второй - 13 из 27 (48,1%), в третьей - 0 (p<0,05). Рецидивы, выявленные при контрольном обследовании, имели более благоприятный прогноз и приводили к меньшим остаточным изменениям. Установлено, что средний срок возникновения рецидива составлял (в годах): в первой группе - 3,2±0,3, во второй - 2,6±0,3, в третьей - 2,2±0,3. Из всех 64 рецидивов большая часть зарегистрирована в течении 5 лет диспансерного наблюдения. Рецидивы на больших сроках наблюдения возникали у лиц с факторами риска развития рецидива: женский пол, возраст более 40 лет, сопутствующие заболевания, вредные условия труда, большие остаточные изменения, короткий курс кортикостероидной терапии. Из 64 пациентов с рецидивами в последующем отмечалось неоднократное рецидивирование саркоидоза у 25 человек (39,1%). Таким образом, оптимальным общим сроком диспансерного наблюдения следует признать пять лет. Этот срок можно увеличить при наличии у пациента факторов риска развития рецидива.

К большим остаточным изменениям саркоидоза мы отнесли следующие: значительно увеличенные внутригрудные лимфоузлы, массивный фиброз лёгких, цирроз или ателектаз доли. Все они сопровождаются дыхательной недостаточностью. В первой группе большие остаточные изменения наблюдались у 15 из 65 пациентов (23,1%), во второй - у 13 из 124 пациентов (10,4%), в третьей - у 10 из 85 пациентов (11,8%). Во второй группе удалось добиться значительного снижения удельного веса больших остаточных изменений при сравнении с первой группой (p<0,05). Удельный вес больших остаточных изменений во второй и третьей группах практически сопоставим (p>0,1), однако здесь следует учесть в два раза меньший срок наблюдения больных в третьей группе.

Удельный вес инвалидов соответствует показателю удельного веса лиц с большими остаточными изменениями. Стойкая утрата трудоспособности была констатирована в первой группе у 14 пациентов из 65 (21,5%), во второй - у 13 из 124 (10,4%), в третьей - у 8 из 85 (9,4%). Во второй группе удельный вес инвалидов значительно меньше, чем в первой (p<0,05). Между второй и третьей группой этот показатель не отличается (p>0,1), что можно объяснить малым сроком наблюдения в третьей группе (три года) и более строгими критериями установления группы инвалидности в последнее время.

Диспансерное наблюдение позволяло проследить динамику сопутствующих саркоидозу заболеваний. При наличии сопутствующих заболеваний у больных саркоидозом риск рецидива составляет 17,6-39,5%. Установлено, что присоединение саркоидоза к хроническому бронхиту или миоме матки негативно сказывается на течении этих заболеваний. Саркоидоз является фактором риска развития миомы матки или аутоиммунного тиреоидита в 7,8-17,8% случаев.

Методами реабилитации больного саркоидозом являются: а) медикаментозная терапия; б) лечебное питание; в) плазмаферез; г) физиотерапия; д) лечебная физкультура и дыхательная гимнастика; е) психотерапия и психологическая поддержка (''школы саркоидоза''); ж) оптимальная экспертиза временной нетрудоспособности; з) образовательные программы для переобучения пациентов.

В качестве медикаментозной терапии во всех трёх группах с одинаковой частотой использовалась терапия глюкокортикостероидами и производными 4-аминохинолина. Кроме этого применялось динамическое наблюдение (без лечения). В период после 2003 года имеет место тенденция к уменьшению частоты использования гормонотерапии в сравнении с предыдущими периодами (p<0,05).

При использовании различных лечебных мероприятий количество последующих рецидивов достоверно не отличается (p>0,1): при динамическом наблюдении - 14 (22,2%), при глюкокортикостероидной терапии- 28 (20,6%), при лечении производными 4-аминохинолина - 22 (22,9%). Если исключить из общего числа рецидивов, возникших после глюкокортикостероидной терапии, те случаи, когда использовался преднизолон в дозе менее 20 мг и в течение менее 6 месяцев (курс, не рекомендуемый в пособии ''Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания'', утверждённым Учёным Советом Минздрава РФ, протокол №4 от 10.11.2000), то получается статистически достоверное снижение удельного веса рецидивов, возникших после глюкокортикостероидной терапии (p<0,05): 10 (13,0%). Нами исследован удельный вес эффективной схемы лечения среди всех случаев глюкокортикостероидной терапии в трёх группах пациентов: в первой - 8 (21,6%), во второй - 59 (88,1%), в третьей - 10 (33,3%). Отмечается статистически достоверное преобладание эффективной схемы использования глюкокортикостероидов среди пациентов второй группы над пациентами третьей и первой групп (p<0,05).

Из приведенных в таблице 2 данных следует, что ''школа больного саркоидозом'' достоверно чаще использовалась во второй группе, чем в первой и в третьей (p<0,001). В первую очередь это связано с наличием длительного диспансерного наблюдения данных больных во второй группе. Другой важной причиной является изменение структуры заболеваемости саркоидозом по профессиональному составу. Во второй группе стали доминировать работники умственного труда, для которых особенно важна психологическая реабилитация. В первой группе преобладали работники промышленных предприятий, требовавшие иных методик реабилитации, таких как: физиотерапия, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение. Преобладание данных методик в первой группе над третьей статистически достоверно (p<0,05). В третьей группе в сравнении с первой и второй стало больше внимания уделяться лечебному питанию (p<0,05). В комплексной реабилитации больных саркоидозом большую роль играют экономические возможности регионального здравоохранения, чем и объясняется низкий удельный вес плазмафереза.

Таблица 2 Удельный вес прочих методик реабилитации больных саркоидозом

В таблице 3 лучшие показатели эффективности реабилитации больных саркоидозом отмечаются во второй группе (p<0,05).

Таблица 3 Сводная таблица основных параметров эффективности реабилитации у работающих пациентов

Рассчитан средний срок временной нетрудоспособности у больных различных исследуемых групп (дни): в первой - 152±2,1, во второй - 119±1,8, в третьей - 100±1,3. Имеет место тенденция к снижению сроков временной нетрудоспособности при саркоидозе, разница в сроках между первой и третьей группами статистически достоверна (p<0,05). Следует отметить, что оптимальный срок временной нетрудоспособности должен определяться клинической формой саркоидоза и выбранной тактикой лечения.

Таким образом, основными принципами диспансеризации больных саркоидозом необходимо признать следующие положения: а) централизованный контроль за заболеваемостью и болезненностью, своевременностью и полнотой диагностики, а также за адекватностью и достаточностью лечебных мероприятий с целью минимизации последствий данного заболевания; б) осуществление контрольного обследования после окончания основного курса лечения путём назначения контрольного визита к врачу или активного приглашения больного с целью раннего выявления возможного рецидива; в) обеспечение психологической и социальной поддержки больного путём своевременного проведения экспертиз временной и стойкой утраты трудоспособности, оптимального подбора восстановительных программ, содействия возможности получения другого образования или устройства на другую работу с целью наиболее полной реабилитации данного пациента.

Централизованный контроль за диспансеризацией больных саркоидозом должен осуществляться в региональном специализированном саркоидозном кабинете центральной общелечебной поликлиники или поликлиники ведущего противотуберкулёзного диспансера. Диспансеризация больных саркоидозом должна начинаться уже с момента выявления больного с подозрением на саркоидоз, для чего в схему диспансерного наблюдения целесообразно введение нулевой группы учёта. Врач, курирующий саркоидоз, определяет пациента в нулевую группу и назначает план амбулаторного обследования. На данном этапе выполняются: лабораторные исследования, функциональная диагностика, лучевые исследования, бронхоскопия, дополнительные консультации специалистов. Задачей стационарного этапа обследования должны стать хирургическая диагностика и гистологическое исследование при безрезультатности амбулаторного этапа. Местом госпитализации могут быть специализированные отделения, располагающие возможностями для проведения различных биопсий: диагностическое отделение противотуберкулёзного диспансера, торакальные отделения онкологического диспансера и ведущей клинической больницы. По окончании 2-4 недель врач, взявший больного на учёт по нулевой группе, принимает окончательное решение о дальнейшей диспансеризации пациента.

В таблице 4 представлена предлагаемая нами диспансерная группировка. Больному саркоидозом возможно проводить весь курс лечения в амбулаторных условиях. Показаниями для госпитализации больного саркоидозом служат: 1) необходимость проведения биопсии; 2) тяжёлый интоксикационный синдром; 3) прогрессирующий саркоидоз с выраженным нарушением функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце); 4) необходимость подбора цитостатиков при прогрессировании саркоидоза с тенденцией развития грубого фиброза.

Местные особенности эпидемиологии и клиники могут вносить коррективы в диспансеризацию больных саркоидозом. Например, в Курской области, на наш взгляд, необходимо обязательное проведение обследования в первой половине года всем лицам, перенесшим саркоидоз; ежегодное профилактическое обследование у рабочих вредных производств, административных работников, неработающего населения; более частая консультация окулиста. Поскольку саркоидоз выступает в качестве фактора риска развития миомы матки и аутоиммунного тиреоидита, при диспансеризации больных саркоидозом необходимо уделять внимание этим заболеваниям, проводить периодические консультации у гинеколога и эндокринолога.

Таблица 4 Схема диспансерного наблюдения больных саркоидозом

Предложенная диспансерная группировка позволяет рассчитать следующие критерии эффективности диспансеризации:

• заболеваемость (все впервые взятые на учёт в 1 группу в текущем году на 100000 населения);
• болезненность (пациенты 1 и 2 групп учёта на 100000 населения);
• смертность (пациенты 1 и 2 групп учёта, умершие от саркоидоза, на 100000 населения);
• рецидивирование (все переведенные во 2А из 3 за год на 100000 населения);
• эффективность динамического наблюдения (отношение переведенных из 1А группы в 3 ко всем наблюдавшимся в 1А на начало года);
• эффективность медикаментозной терапии впервые выявленных больных (отношение переведенных из 1Б группы в 3 ко всем наблюдавшимся в 1Б на начало года);
• общая эффективность диспансерного наблюдения (отношение количества переведенных в 3 группу учёта ко всем лицам, наблюдавшимся в 1 и 2 группах на начало года);
• неэффективность медикаментозной терапии (отношение количества переведенных из 1Б и 2А во 2Б ко всем наблюдавшимся на начало года в 1Б и 2А);
• удельный вес хронических форм саркоидоза среди всех активных форм саркоидоза (отношение количества больных из 2Б группы ко всем больным в 1 и 2 группах на конец года).

ВЫВОДЫ.

1. При анализе данных комплексного обследования больных саркоидозом в процессе диспансерного наблюдения за период с 1980 по 2006 годы установлены следующие региональные особенности саркоидоза в Курской области: рост заболеваемости с 0,9 на 100000 населения в 1984 году до 7,8 на 100000 населения в 2003 году; сезонные колебания заболеваемости с подъёмом в феврале-июне; изменение профессионального состава пациентов в виде снижения удельного веса рабочих специальностей при увеличении представителей силовых структур, сферы обслуживания и менеджмента; преобладание поражений органа зрения среди внелёгочных локализаций саркоидоза в 15,1% случаев.
2. В период с 2003 по 2006 годы выявлено снижение эффективности диспансерного наблюдения больных саркоидозом в общей лечебной сети вследствие утраты централизованного контроля: уровень диагностических ошибок - 41,2%; средний срок подтверждения диагноза - 12,3±1,8 недель; охват диспансерным наблюдением - 54,1%; отсутствовали активные приглашения пациентов на обследование; уровень больших остаточных изменений - 11,8%; не было рецидивов, выявленных при контрольном обследовании. Эти показатели значительно уступают результатам диспансерного наблюдения больных саркоидозом в противотуберкулёзном диспансере с 1996 по 2002 годы.
3. При диспансеризации больных саркоидозом в общей лечебной сети установлены снижение эффективности реабилитации больных саркоидозом (остались без работы - 12,3%, уровень рецидивов у работающих пациентов - 21,5%) и уменьшение частоты использования основных реабилитационных методик (занятия в ''школе больного саркоидозом'' - 11,8%, физиотерапия и лечебная физкультура - 15,3%, санаторное лечение - 3,1%) в сравнении с аналогичными показателями в противотуберкулёзном диспансере.
4. Для создания эффективной системы диспансеризации больных саркоидозом целесообразны организация региональных специализированных саркоидозных кабинетов и использование предложенной в данном исследовании схемы диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для централизованного контроля диспансеризации больных саркоидозом рекомендуется организовать региональные специализированные саркоидозные кабинеты в общелечебной поликлинике или в поликлинике ведущего противотуберкулёзного диспансера. Решение о базе для создания саркоидозного кабинета должен принять территориальный исполнительный орган здравоохранения, исходя из накопленного опыта работы с больными саркоидозом на данной территории.
2. В качестве основы диспансеризации рекомендуется использовать предложенную схему диспансерного наблюдения. Ежегодно анализировать эффективность работы кабинета согласно разработанным критериям.
3. Врачу кабинета рекомендуется взять на учёт по нулевой группе пациентов с впервые выявленными синдромами внутригрудной лимфаденопатии и лёгочной диссеминации с целью контроля за амбулаторным и стационарным этапами диагностического поиска и оптимизации сроков подтверждения диагноза.
4. Учитывая, что по данным исследования при саркоидозе существует риск развития некоторых заболеваний (миома матки, аутоиммунный тиреоидит), рекомендуется обязательно назначать пациентам в процессе диспансерного наблюдения консультации гинеколога, эндокринолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Землянских, Л.Г. Особенности клиники и течения поражений органа зрения у больных саркоидозом в городе Курске / Л.Г.Землянских, В.И.Баранов, А.Ю.Черников // Сб. трудов 71 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. -2006. - Т. I. - С. 99-100.
2. Землянских, Л.Г. Оценка клинической эффективности пентоксифиллина в комплексном лечении эндогенных увеитов у больных саркоидозом / Л.Г.Землянских, В.И.Баранов, А.Ю.Черников // Сб. трудов 71 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - 2006. - Т. II. - С. 31-32.
3. Черников, А.Ю. Сезонная заболеваемость саркоидозом / А.Ю.Черников, Б.И.Дауров, О.Ю.Боброва // Сб. трудов 72 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - 2007. - Т. I. - С. 279-280.
4. Черников, А.Ю. Изменения на электрокардиограмме у больных саркоидозом города Курска / А.Ю.Черников // Сб. трудов 72 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - 2007. - Т. II. - С. 274-275.
5. Черников, А.Ю. Диагностические ошибки при саркоидозе / А.Ю.Черников, Б.И.Дауров // Сб. трудов 72 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. -2007. - Т. II. - С. 275-276.
6. Черников, А.Ю. Влияние саркоидоза на течение сопутствующих ему заболеваний / А.Ю.Черников, Б.И.Дауров, О.Ю.Боброва // Сб. трудов 72 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - 2007. - Т. II. - С. 277-278.
7. Черников, А.Ю. Эффективность диспансеризации больных саркоидозом в условиях общелечебной сети / А.Ю.Черников, Б.И.Дауров // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. - №8 . - С.3-5.

Благодарности. Автор искренне благодарит профессора Борисову Нину Константиновну и доцента Морозову Надежду Александровну за помощь в решении многих организационных вопросов.