12 НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС ПО БОЛЕЗНЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Москва, 11-15 ноября 2002 г.
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ
С целью оценки адаптивных возможностей больных саркоидозом методологически оправдано применение интегральной диагностики. Нами проведен анализ вариабельности сердечного ритма у 36 больных (контрольная группа - 22 человека). В качестве тестирующей нагрузки для мобилизации адаптационных резервов использовалось дополнительное респираторное сопротивление (ДРС) - 20% Pmmax от максимального внутриротового давления продолжительностью 3 минуты. ЭКГ регистрировалась до действия ДРС и непосредственно во время нее. В результате исследований выявлено, что саркоидоз вызывает снижение функциональных резервов, скрытое в обычных условиях. У больных саркоидозом имеет место адаптационное напряжение в исходном состоянии, более выраженное при саркоидозе ВГЛУ. При предъявлении ДРСУ у больных саркоидозом наблюдается компенсаторный тип замещения функции, что также свидетельствует о снижении функциональных резервов. Т.о., интегральная диагностика позволяет более точно оценивать состояние больных саркоидозом, прогнозировать эффективность лечения и течение болезни.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ САРКОИДОЗ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель: выявление трудностей при распознавании генерализованного саркоидоза (ГС), определение оптимальной тактики и прогноза при различной локализации поражений. Методы: клинико-рентгенологическое, морфологическое, функциональное обследование двух групп больных ГС (143 диагностированных в 1988-91 и 52 в 1999-2001 гг.), наблюдаемых не менее 2 лет после установления диагноза и начала лечения. Результаты: установлены взаимосвязи легочных и внелегочных проявлений саркоидоза, определены типичные диагностические ошибки, оценено прогностическое значение внелегочных поражений в отношении развития легочного фиброза и рецидивов заболевания. Проведено сопоставление непосредственных и отдаленных результатов при различных видах системной глюкокортикостероидной терапии (пероральный прием, пульс-терапия).
Заключение: при наличии внелегочных локализаций саркоидоза необходима существенная коррекция лечебных мероприятий и тактики наблюдения вне зависимости от самостоятельного клинического значения этих поражений.
ВЛИЯНИЕ АМБРОКСОЛА НА ФОСФОЛИПИДНЫЙ СОСТАВ СУРФАКТАНТА ПРИ САРКОИДОЗЕ
Амброксол является стимулятором альвеолоцитов II типа. Мы предположили, что амброксол позитивно влияет на синтез сурфактанта и способствует регрессии саркоидоза. Цель: оценить влияние амброксола на фосфолипидный состав сурфактанта при саркоидозе (СОД) и целесообразность его клинического применения. Обследованы 67 пациентов СОД. Хромотографически выделяли: фосфатидилхзолин; фосфатидилэтаноламин; сфингомиелин; лизофосфатидилхолин. Установлено, что при СОД содержание фосфолипидов существенно снижается, что является прогностически неблагоприятным фактором. Для оценки возможности патоненетической коррекции нарушений амброксолом больные были разделены на 2 группы слепым методом. I группа получала амброксол в дозе 90 mg в сутки в течение 25 дней в сочетании с НПВП, делагилом и антиоксидантами. II группа получала аналогичную терапию без амброксола. В I группе уровень фосфолипидов увеличился в 1,5 раза (p<0,5) и практически нормализовался, что сопровождалось положительной клинико-рентегологической динамикой. Во II группе статистически достоверных изменений не отмечалось. В целом хорошие результаты лечения достигнуты у 77,8% пациентов I и у 50% - II группы, удовлетворительные и неудовлетворительные - у 22,2% пациентов I и у 50% - II групп.
Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., Кочеткова Н.Я.
МНПЦ борьбы с туберкулезом КЗ, Москва
МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ В МОСКВЕ
Проведен анализ дубль-картотек противотуберкулезных диспансеров Москвы за 1994-2001 гг. с целью определения масштаба этого заболевания, его эпидемиологии и некоторых особенностей современной характеристики больных саркоидозом органов дыхания на всем массиве городского населения. Показатель заболеваемости с 1997-2001 гг. установился на уровне 4,0-4,8 на 100 тыс. населения (в 1994-1996 гг. составлял 1,6-2,7). Женщины составляют 75,3%, мужчины - 24.7%. В возрасте 30-50 лет - 60,7% больных. Среди мужчин чаще, чем у женщин саркоидоз наблюдается в более молодых возрастных группах: в 9 лет и меньше - мужчин 3,5%, женщин только 0,5%. В 20-29 лет соответственно - 21% и 8% и даже в 30-39 лет 34,5% и 20,2%. Начиная с 40-49 лет чаще заболевают женщины - 39,2% против 30.0% мужчин, что согласуется с данными анализа сопутствующих заболеваний - у 39.2% больных эндокринно-гормональные нарушения. У впервые выявленных поражение внутригрудных лимфатических узлов - в 64,9%, легких - в 198%, из них у 3.1% - генерализованные формы. Изолированные вне легочные поражения составляют 1,7%.
Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., Литвинов В.И.
МНПЦ борьбы с туберкулезом КЗ, Москва
ДИНАМИКА ДВИЖЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ VIII ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА
Проведен анализ движения контингентов VIII группы диспансерного учета по дубль-картотеке (форма № У-30-4) противотуберкулезных диспансеров г. Москвы в Городском центре саркоидоза в 1995-2001 гг. Общая численность больных VIII группы ежегодно растет и составляет в 2001 г. 1637 человек. Постепенное накопление происходит медленнее. К 1998 г. по сравнению с 1996 г. контингент увеличился на 436 больных, тогда как в 1999-2001 гг. только на 115 человек. Численность VIII A группы возросла в 1,5 раза (состояло 405 чел. в 1995 г. и 712 чел. в 2001 г.), VIII Б - в 3 раза (90 больных в 1995 г. и 269 - в 2001 г.), но замедлилось их ежегодное накопление за период с 1999 - 2001 гг. (соответственно 245 - 275 - 269 чел.) как следствие устойчивой работы диспансерного учета. Большой по составу является VIII В группа. С 1995 г. она возросла в 2.5 раза и составляет на конец 2001 г. 656 человек. Всего с 1995 г. снято с диспансерного учета 891 человек, из них за период 1999-2001 гг. - 605 человек и число снятых с диспансерного наблюдения в 2000 г. на 194 человека, а в 2001 гг. на 111 человек больше, чем в 1999 г. и составляет, соответственно, 294-211 человек в год.
Дауров Б.И.
РМАПО МЗ РФ, ЦКБ МПС РФ, Москва
ПРОБЛЕМЫ РЕАКТИВАЦИИ САРКОИДОЗА: ПРИЧИНЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ
Изучены результаты лечения 2840 больных саркоидозом органов дыхания (СОД), лечившихся в клинике последние 20 лет. Основная масса больных лечилась преднизолоном через день с начальной суточной дозой в 0,5 мг/кг массы. Хорошие ближайшие результаты прослежены в сроки от 2 до 18 лет. Реактивация процесса (обострения и рецидивы) выявлены у 462 (16,3%) больных. Из них лечились короткими курсами (до 4 месяцев) и дали реактивацию процесса - 369 (79%) больных. Наиболее часто реактивация отмечалась у больных со II и III стадией СОД - 87% случаев. У большинства больных с реактивацией процесса в (74%) случаев на производстве и в быту преобладали факторы нервно-психического напряжения (НПН). При этом роль НПН была особенно выражена у женщин - 72% случаев. 457 (98%) больных имели контакт с различными профвредностями (курение - 36%, стрессы - 32%, пыли и газы - 15%, длительная солнечная инсоляция - 10%) и лишь в 2% случаев не удалось обнаружить каких-либо провоцирующих факторов.
Таким образом, для профилактики реактиваций саркоидоза необходим исключение причин, провоцирующих обострение и рецидив СОД: раннее выявление и адекватная терапия, рациональное трудоустройство после лечения и тщательное наблюдение за больными СОД.
Дорошенкова А.Е., Шаповалова Т.В.
КГМА, Краснодар
ВЛИЯНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ НА ФУНКЦИЮ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Под наблюдением находилось 2 группы больных: 120 получали преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела (1); 133 - в дозе 0,2 мг/кг в сочетании с ИРТ (2). В первые 2 мес. лечения при ИРТ использовались БАТ, усиливающие противовоспалительную реакцию организма, в последующие 2-4 мес. иммунокорригирующую и стимулирующую секреторную деятельность коры надпочечников. После 2 мес. лечения регистрировалось значительное угнетение функции коры надпочечников у больных первой группы (по 11-ОКС крови и 17-ОКС мочи.). Через 4 мес. она не восстанавливалась. При назначении преднизолона в дозе 0,2 мг/кг массы в сочетании с ИРТ определялись устойчивые показатели 11-ОКС крови и 17-ОКС мочи, соответствовавшие контрольной группе (здоровые лица) и через 2 и 4 месяца лечения. Полное рассасывание патологических изменений с восстановлением легочных структур наступило в 44,4% случаев у больных 2-1 группы, тогда как при монотерапии кортикостероидами этот показатель был равен 29,2% (p<0,05). Таким образом, ИРТ, способствуя нормализации функции коры надпочечников, обеспечивает более выраженный противовоспалительный эффект.
Казак Т.И.
Уральский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, Екатеринбург
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА
Эпителиоидноклеточные (ЭК) гранулемы при разных нозологических формах гранулематозов неразличимы. В биопатах внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) и легких выявляются ЭК-гранулемы, иногда прегранулемы в виде гигантских клеток Ланганса, окруженных лимфоцитами.
Тотальное поражение ВГЛУ может наблюдаться при бериллиозе и силикотуберкулезе с саркоидозоподобной реакцией. Отличать бериллиоз помогают участки интерстициального фиброза с конхоидальными тельцами в легких, а для силикотуберкулеза профессиональный анамнез и фиброзно-гиалиновые очаги среди гранулем во ВГЛУ. Характерной чертой ВГЛУ при туберкулезе являются очаги казеоза среди ЭК-гранулем. Таким образом, достоверная диагностика саркоидоза возможна только при одновременном исследовании биоптатов ВГЛУ и легких.
УЛЬТРАМЕЛКИЕ КОККИ В ЭПИТЕЛИОИДНЫХ КЛЕТКАХ САРКОИДНОЙ ГРАНУЛЕМЫ
С помощью трансмиссионной электронной микроскопии исследованы трансбронхиальные биоптаты легких у 10 больных (4 женщины и 6 мужчин в возрасте 44±5 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом саркоидоза. В 4 наблюдениях (2 женщины и 2 мужчины) эпителиоидные клетки содержали колонии ультрамелких кокков, имеющих диаметр 0,1±0,003 мкм, объем - 15±0,6 мкм3, диаметр колонии составлял 0,4±0,07мкм, а ее объем - 24,9±1,2 мкм3. Некоторые колонии лежали свободно в цитоплазме эпителиоидных клеток, другие были связаны с гранулами этих клеток. Обнаруженные микроорганизмы определялись только в эпителиоидных клетках, но отсутствовали в гигантских многоядерных клетках, входящих в состав саркоидной гранулемы. Полученные результаты позволяют продолжить дискуссию о роли ультрамелких форм микобактерий туберкулеза в этиологии саркоидоза и роли эпителиоидных клеток в этом процессе.
Синева С.Г.
Саратовский медуниверситет, областной госпиталь ветеранов войн
САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (СОД) У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
СОД - редкая патология в крайних возрастных группах. Изучены клинико-рентгенологические проявления СОД и результаты его лечения у 19 больных в возрасте от 60 до 72 лет. Мужчин было только трое. При флюорографии выявлено 12 человек. Патогномоничные симптомы саркоидоза имели место у 3 пациенток. Инвазивные методы диагностики применены в 8 случаях.
Преобладала медиастинальная форма СОД (12 человек). Легочное поражение определялось у остальных. Лечение было комплексным. Кортикостероиды (чаще топические) использованы у 7 заболевших. Излечение наступило у 13 пациентов (в 2 случаях спонтанное). Многолетняя стационарная аденопатия отмечена у 2 больных. Неблагоприятное течение заболевания - у 4 лечившихся.
Наблюдение свидетельствует о сходстве клинико-рентгенологической картины СОД у пожилых и стариков с таковой у более молодых пациентов. Морфологическая диагностика СОД и терапия стероидами у данного контингента затруднена из-за серьезной сопутствующей патологии.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) В ДИАГНОСТИКЕ ВАРИАНТОВ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Проведено сопоставление рентгенологической картины с данными КТ у 16 больных саркоидозом, представляющем диагностические трудности.
Установлено:
- при одностороннем увеличении бронхопульмональных лимфоузлов на КТ поражение всех групп лимфоузлов корня легкого, средостения;
- при легочной форме помимо диссеминации увеличение лимфоузлов корня легкого, средостения;
- при интерстициальной диссеминации на КТ интерстициально-очаговые изменения.
Таким образом, КТ является высокоинформативным исследованием, позволяющим разрешить диагностические трудности при саркоидозе.
ОПЫТ РАБОТЫ ЦЕНТРА ПО САРКОИДОЗУ В ГОРОДЕ ЕКАТЕРИНБУРГЕ
Приведены данные 5-летней работы центра по саркоидозу в г. Екатеринбурге. Представлена структура центра: 1) амбулаторный консультативный прием определяет тактику ведения, диагностику, лечение, 2) стационар - обследование (верификация), лечение, 3) диспансер - обследование, наблюдение, амбулаторное лечение. Выявлено 136 человек. Диагноз саркоидоз верифицирован цитогистологически у 41,2% больных, у остальных на основании клинико-рентгенологического исследования и динамического наблюдения. На амбулаторно-консультативном приеме - отбор больных для обследования, верификации. В стационаре - установление диагноза, подбор терапии. Амбулаторно - продолжение подобранной терапии, наблюдение.
Таким образом, централизованное поэтапное ведение больных саркоидозом позволяет выработать единую тактику ведения, улучшить диагностику, сократить сроки стационарного обследования, использовать амбулаторное лечение.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САРКОИДОЗОМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Саркоидоз МКБ-10 отнесен к классу III ''Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм'', но больные саркоидозом в большинстве регионов России наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях. Создание крупного диагностического центра и наличие развитой торакальной эндохирургии позволили поднять помощь этой группе больных на новый качественный уровень, который обеспечивал изоляцию от туберкулезной инфекции на этапе лечения и наблюдения, полное первичное обследование в соответствии с международным соглашением, компьютерный мониторинг. Это привело к учащению гистологической верификации в 3 раза, снижению частоты применения системных стероидов в 4 раза, снижению частоты назначения туберкулостатиков. Начато изучение частоты и причин рецидивов саркоидоза.