Матерериалы XVIII Конгресса по болезням органов дыхания, 9-12 декабря 2008г, г. Екатеринбург

Перевод А. Визель

Baradzina H., Kamishnikov V. Essential phospholipids in pulmonary sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P3434.
Pulmonology, Institute of Pulmonology and Phthisiology, Minsk, Belarus; Biochemistry, Belorussian Medical Academy of postgraduate education, Minsk, Belarus.

Эссенциальные фосфолипиды способствуют нормализации фосфолипидной составляющей сурфактанта в эксперименте и обладают определёнными антиоксидантными свойствами. Целью исследования, проведённого в Республике Белорусь, была оценка влияния эссенциальных фосфолипидов на показатели оксидативного стресса и их способность приводить к клинико-рентгенологической ремиссии саркоидоза. В исследование было включено 64 вновь выявленных больных с подтверждённым биопсией активным саркоидозом со стадией I, 26 — со стадией II и 18 со стадией III, которые получали стандартное лечение стероидами (преднизолон 30 мг/день) и дополнительное лечение эссенциальными фосфолипидами (Эссенциале Форте N) в дозе 600 мг 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Контрольная группа (II стадия -14, III - 6) получала только преднизолон в той же дозе. Количество диеновых конъюгатов и диенкетонов определяли с помощью ультрафиолетовой фотометрии, уровень шиффовых оснований, ретинола и альфа-токоферола — с помощью спектрофлюорометрии крови. До лечения концентрация диеновых конъюгатов, диенкетонов и шиффовых оснований были достоверно повышены в сравнении со здоровыми добровольцами, а уровень альфа-токоферола и ретинола был понижен. После лечения больных первой группы количество продуктов перекисного окисления липидов стало достоверно ниже, а в контрольной группе не изменилось. Уровни альфа-токоферола и ретинола увеличились гораздо больше в первой группе. Нормализация показателей оксидативного стресса сопровождалась клиническим и рентгенологическим улучшением. В первой группе улучшение было у 32 больных и у 12 оставалось стабильным, в контрольной группе у 10 было улучшение и у 10 — оставалось стабильным. Был сделан вывод о том, что эссенциальные фосфолипиды способствуют исчезновению оксидативного стресса и имеют определённый клинический эффект при саркоидозе (Baradzina H. et al., 2008).

Bargagli E., Mazzi A., Mezzasalma F. et al. The analysis of tryptase in serum and bronchoalveolar lavage of sarcoidosis patien // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P1872. Italy.

Итальянские исследователи отметили малую исследованность роли тучных клеток и их медиаторов в патогенезе саркоидоза. Триптаза — фермент, вырабатываемый активированными тучными клетками, считающийся маркёром их активации — стал предметом их исследования. Была проведена оценка концентрации триптазы в сыворотке и ЖБАЛ больных саркоидозом в сравнении со здоровыми людьми. Было установлено достоверное повышение концентрации этого фермента в ЖБАЛ на перифериферическом и альвеолярном уровне одновременно с увеличением количества тучных клеток у больных саркоидозом в сравнении со здоровыми. Исследование подтвердило гипотезу о возможности вовлечения тучных клеток в иммунопатогенез саркоидоза (Bargagli E. et al., 2008).

Cervis L., Teleaga C., Ionita D. et al. The reflection of the ventilatory dysfunction by the bronchoalveolar lavage cytological pattern in newly diagnosed sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P3441.
BAL Laboratory, Marius Nasta Institute of Pneumology, Bucharest, Romania; Respiratory Physiopathology Department, Marius Nasta Institute of Pneumology, Bucharest, Romania; Bronchology Department, Marius Nasta Institute of Pneumology, Bucharest, Romania.

Пульмонологи из Румынии обследовали 92 больных саркоидозом и сопоставили данные ФВД с клеточным профилем ЖБАЛ. Общее количество клеток в ЖБАЛ и количество макрофагов было достоверно ниже у больных со смешанными нарушениями ФВД в сравнении с нормальной ФВД. Отношение CD4/CD8 у больных с обструктивным паттерном было достоверно выше, чем при нормальном или рестриктивном паттерне. Неожиданным был тот факт, что количество не куривших пациентов было выше среди лиц с обструктивными нарушениями в сравнениями с нормальным и рестриктивным паттернами. Это свидетельствовало о том, что обструкция при саркоидозе не связана с фактором курения. Авторы заключили, что тип нарушений ФВД отчасти отражает цитологический профиль ЖБАЛ (Cervis L. et al., 2008).

Coker R.K. Guidelines for the use of corticosteroids in the treatment of pulmonary sarcoidosis // Drugs. - 2007. - Vol. 67. - N 8. - P. 1139-1147.

Учёные из Великобритании проанализировали 31 работу по анализу эффективности лечения лёгочного саркоидоза и опубликовали в виде резюме эти рекомендации по применению глюкокортикоидов. Они отметили, что саркоидоз стал самым распространённым заболеванием среди интерстициальных болезней, и его лечением часто занимаются специалисты в области респираторной медицины.

Какие больные нуждаются в лечении и когда начинать лечение? Сформировалось единое мнение о том, что оральные стероиды следует применять только при тяжёлых, персистирующих или прогрессирующих, или угрожающих лёгочных симптомах, или при снижении ФВД в динамике. Тяжёлыми симптомами считаются те, которые которые нарушают повседневную активность пациента, такую как выполнение своей работы или уход за малыми детьми. В Великобритании принято мониторирование функции лёгких на основании ЖЕЛ и диффузионной способности лёгких в течение 6 месяцев прежде чем сделать заключение о прогрессировании саркоидоза. Не существует точных критериев, когда начинать лечение, но большинство работ указывают на снижение ЖЕЛ за этот период на 10-15% и/или диффузионной способности на 20% и более. Сформировалось общее согласие относительно того, что ни системные, ни ингаляционные стероиды не следует назначать, если у больного нет симптомов и нет нарушений функции какого-либо из поражённых органов.

Доза преднизолона. Согласно соглашению и рекомендаций ERS/ATS/WASOG рекомендуется начинать с 20-40 мг в сутки; Британское торакальное общество (BTS) рекомендует несколько большие дозы — 0,5 мкг/кг в сутки.

Длительность лечения. Эскперты ERS/ATS/WASOG рекомендуют первое контрольное исследование после начала лечения через 1-3 месяца, а в руководсте Британское торакальное общество указано — не ранее, чем через 4 недели. Существует единство мнения в том, что при получении положительного эффекта следует постепенно снижать дозу до уровня поддерживающей: 5-10 мг в сутки согласно ERS/ATS/WASOG и 5-15 мг — согласно BTS. Последующее снижение возможно только через несколько месяцев. Эксперты ERS/ATS/WASOG рекомендуют проводить курс гормональной терапии не менее 1 года.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Документы ERS/ATS/WASOG указывают на то, что ИГКС могут быть полезны при поражении лёгких. Эксперты BTS не рекомендуют применение ИГКС в качестве стартовой терапии у больных с клиническими проявлениями, но будесонид можно рассматривать в качестве поддерживающей терапии у больных с исходной положительной реакцией на лечение СКС.

Мониторирование побочных реакций. Возможность развития серьёзных побочных реакций при применении СКС хорошо известна; подходы к ним едины при применении гормонов в связи с разными состояниями. Следует придерживаться национальных, основанных на доказательствах, руководствах по предупреждению развития остеопороза. Однако врачи могут избегать назначений препаратов кальция и витамина Д, пока они следят за уровнем кальция в крови и моче. Конкретные дозы препаратов Са и витамина Д следует затем адаптировать до безопасных на основании этих анализов. В связи с применением бифосфонатов, врачи должны быть насторожены в отношении некроза нижней челюсти; следует изначальное рекомендовать пациентам пройти превентивный осмотр, лечение или протезирование у стоматологов; во время применения СКС следует избегать инвазивных стоматологических процедур в связи с высоким риском попадания инфекции. Кроме того, саркоидозом часто страдают женщины молодого детородного возраста, а производители бифософонатов не рекомендуют их применение при беременности, либо разъясняют пациенткам риск нежелательной беременности.

Альтернативные терапевтические подходы при лёгочном саркоидозе. НСПВС могут быть назначены в качестве симптоматических средств при симптомах со стороны опорно-двигательного аппарата и при развитии узловатой эритемы. При тяжёлых формах саркоидоза применяют такие иммуносупрессоры, как метотрексат, гидроксихлорохин и азатиоприн. Инфликсимаб также может оказывать положительный эффект при саркоидозе. В некторых случаях СКС не могут быть назначены в связи с сопутствующими заболеваниями, и тогда применяют только иммуносупрессоры (Coker R.K., 2007).

Cui A., Anhenn A.,Theegarten D. et al. Increased in vitro production of IP-10/CXCL10 and MIG/CXCL9 by alveolar macrophages in sarcoidosis and EAA but not in IPF // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P1877.
Shinichiro Ohshimo, Francesco Bonella, Stephan U. Sixt, Jurgen Peters, Josune Guzman, Ulrich Costabel.
Pneumology and Allergology, Ruhrlandklinik, Medical Faculty, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany; Institute of Pathology, University Hospital, Essen, Germany; General and Experimental Pathology, Ruhr University, Bochum, Germany; Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital, Essen, Germany.

Гамма-интерферон (IFN-gamma)-индуцируемый протеин 10 (IP-10/CXCL10) и монокин, идуцированный IFN-? (MIG/CXCL9) — два глутамат-лецитин-аргинин (ELR)-CXC хемокина. Они явяются ингибиторами ангиогенеза и миграции фибробластов. Как ELR-CXC хемокины, они явлются IFN индуцируемыми. Макрофаги, фибробласты и эндотелиальные клетки являются главными источниками этих цитокинов в лёгких. IL-18 — Th1 цитокин — может стимулировать выработку IP-10 и MIG посредством индукции IFN-gamma. Исследователи из Германии изучили альвеолярные макрофаги ЖБАЛ у 8 больных саркоидозом, 8 — с ЭАА, 16 — с ИЛФ и у 8 здоровых добровольцев. Было установлено, что выработка IP-10, MIG и IL-18 макрофагами ЖБАЛ было достоверно повышена при саркоидозе и ЭАА в сравнении с ИЛФ и контрольной группой. Между этими показателями была положительная линейная корреляция. Повышенная продукция IP-10 и MIG могла предупреждать развитие фиброза при саркоидозе и ЭАА. Отличие в экспрессии этих цитокинов при ИЛФ могло способствовать худшему прогнозу этого заболевания (Cui A. et al., 2008).

English S., Choo-Kang B., Menzies F. et al. The effect of long term low dose azithromycin on symptoms and lung function in pulmonary sarcoidosis // Europ.Resp.J. –– 2008. –– Vol. 32. –– Supplement 52. –– Ref. 3174.
Martin Johnson. Department of Respiratory Medicine, Gartnavel General Hospital, Glasgow, United Kingdom; Department of Anaesthetics, Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom

Лечение макролидами применяется при муковисцидозе и панброхиолите. Сходная воспалительная патология существует и у больных с эндобронхиальным саркоидозом, но роль макролидов до настоящего времени оценена не была. Некоторые врачи назначали макролиды при саркоидозе на эмпирической основе. Шотландские исследователи оценили влияние азитромицина на больных лёгочным саркоидозом. 16 из 49 больных лёгочным саркоидозом получали азитромицин (500 мг 3 раза в неделю 6 месяцев). 8 (50%) отметили улучшение состояния при лечении азитромицином, 4 (25%) не отметили изменения и 4 (25%) не могли сказать однозначно. Побочные эффекты были у 4 больных (у 2 — диарея, у 2 — сыпь, в 1 случае — предобморочное состояние). Улучшение симптомов было более частым при наличии клинического диагноза БА (80%). Сопутствующая стероидная терапия не меняла улучшения симптомов. Среди получавших азитромицин не было изменений ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ спустя 6 месяцев. Исследование показало, что лечение макролидом может положительно влиять на кашель и одышку у больных лёгочным саркоидозом вне зависимости от проведения гормонального лечения. Симптоматическое улучшение было более вероятным у больных с обратимой обструкцией дыхательных путей. Это работа предполагает возможность проведения проспективных рандомизированных контролированных клинических исследований применения макролидов при саркоидозе (English S. et al., 2008).

Gogali A., Matthaiou M., Margelis I. et al. Interferon-gamma released assay (IGRA) in Greek patients with sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. E2851.

Оценка уровня высвобожденного интерферона-гамма (IGRA) может применяться при саркоидозе при оценке значимости M.tuberculosis как инфекционного фактора и при дифдиагностике между саркоидозом и туберкулёзом. В Греции 12 больным саркоидозом были проведены туберкулиновые пробы и IGRA (Quantiferon-TB Gold). Положительный ответ на туберкулин был получен у 3 из 12 больных. Однако в одном случае (папула 10 мм) был семейный контакт с больным туберкулёзом, а в другом (папула 25 мм) на рентгенограмме были признаки перенесенного ранее туберкулёза (рубцовые изменения на верхушке) в сочетании с признаками саркоидоза (двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких). У третьего больного папула составила 7 мм. У первых двух пациентов IGRA был положительным, а третьего — отрицательным. IGRA был отрицательным у 9 остальных больных, включая 2 контактных по туберкулёзу, но туберкулинотрицательных. Авторы сделали следующие выводы. IGRA показал высокую специфичность, поскольку был отрицательным у всех 9 больных саркоидозом с отрицательной туберкулиновой пробой. Это свидетельствовало против значимости микобактерии туберкулёза как причины саркоидоза в данной небольшой группе больных. IGRA был положительным у двух больных с положительным ответом на туберкулин с контактом по туберкулёзу или посттуберкулёзными изменениями. То есть IGRA может дополнять туберкулиновые пробы. IGRA был отрицательным у одного больного с сомнительной реакцией на туберкулин (7 мм) и наличием гранулём в трансбронхиальном биоптате, что не позволило сразу провести дифдиагностику. Авторы заключили, что IGRA указывает на отсутствие связи между микобактерией туберкулёза и саркоидозом и может быть дополнительным критерием дифференциальной диагностики (Gogali A. et al., 2008).

Hostettler K., Baty F., Studler U. et al. Infliximab therapy in patients with chronic progressive sarcoidosis – a retrospective follow-up study // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. 3175.
Michael Tamm, Martin Brutsche.
Clinic of Pneumology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland; Department of Radiology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland.

Эффективность инфликсимаба была ранее оценена у больных хроническим саркоидозом и показала прирост ФЖЕЛ в течение 24 недель. Польза от его длительного применения не была доказана. В Швейцарии был проведён ретроспективный анализ всех случаев применения инфликсимаба при хроническом резистентном к стероидам саркоидозе и/или внелёгочном саркоидозе между 2003 и 2007 годами. До и после лечения оценивали ФВД, 6-MWD, сердечно-лёгочный тест с нагрузкой, рентгенограммы ОГК и индекс повреждения. Исходили из того, что саркоидоз является гетерогенным заболеванием и в каждом случае цели лечения были индивидуализированы. Инфликсимаб получали 27 больных, 11 (41%) с преимущественно лёгочным поражением, 16 (59%) с преимущественно внелёгочным поражением. Средняя продолжительность лечения была 14 (от 2 до 59) месяцев. В 2 случаях (7%) лечение было прекращено вследствие развития побочной реакции. У 2 из 11 (18%) больных с саркоидозом лёгких был прирост ФЖЕЛ более, чем на 10%, у 7 (64%) были колебания от динамики от 0 до 10% и у 2 (18%) ФЖЕЛ снижалась. Среди 15 больных с преимущественно внелёгочным саркоидозом у 6 (40%), 6 (40%) и 3 (20%) наступили полная ремиссия, частичная ремиссия или отсутствие ответа на лечение. 21 из 26 (81%) имели пользу от лечения инфликсимабом. Был сделан вывод о том, что инфиликсимаб высокоэффективен у больных с стероидрезистентным саркоидозом при оценке результата по индивидуализированной цели лечения. Препарат был более эффективным при преимущественно внелёгочном саркоидозе (Hostettler K. et al., 2008).

Ionita D., Cilt C., Tudose C. et al. Follow-up of the patients with newly diagnosed sarcoidosis treated with oral corticosteroids. Features associated with chronic sarcoidosis // Europ. Resp. J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P586.
Nasta Institute of Pneumology, Bucharest, Romania.

Пульмонологи из Бухареста (Румыния) провели оценку больных саркоидозом, получавших ГКС и связи между хроническим саркоидозом и клиническими, функциональными, цитологическими параметрами на момент диагностики. 125 больных с вновь выявленным саркоидозом и получавших ГКС (37% мужчин, средний возраст 39, 70% не куривших, 34% стадия I) наблюдали не менее 24 месяцев. Спустя 2 года 27 больных (22%) имели полную ремиссию саркоидоза (клиническую, рентгенологическую и фукциональную), у 98 ремиссия была частичной или состояние было стабильным, а у 9 произошло ухудшение при снижении дозы ГКС. У 9 больных рентгенологическая картина не изменилась спустя 2 года после начала лечения (без симптомов или функциональных нарушений), а у 19 были постоянными легкие функциональные нарушения (без симптомов или рентгенологической динамики). У 22 больных (18%) симптомы сохранялись спустя 2 года после диагностики (хронический саркоидоз). На момент поставновки диагноза у них были ниже объёмы, потоки и диффузионная способность лёгких, чем у больных без хронизации, а также большее содержание нейтрофилов и эозинофилов в ЖБАЛ, чаще была одышка и увеличение периферических лимфатических узлов, а также большая задержка в поставке диагноза. Авторы сделали вывод о том, что спустя 2 года после диагностирования саркоидоза только у одной пятой лечённых ГКС. Больные с хроническим саркоидозом спустя 2 года наблюдения имели более тяжёлые клинические, функциональные и цитологические проявления болезни на момент диагностики (Ionita D. et al., 2008).

Kieszko R., Chocholska S., Krawczyk P. TNF-alpha and TNF-beta gene polymorphism in Polish patients with sarcoidosis. Connection with the susceptibility and prognosis
Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. 3169. Poland.

Саркоидоз — системный гранулёматоз, при котором генетические факторы могут играть важную роль в предрасположенности и течении. В Польше было проведено исследование функции полиморфизма генов TNF при саркоидозе: возможной ассоциации между полиморфизмом, восприимчивостью к болезни и её прогнозом. Было установлено, что аллель TNF-A2 способна защищать от тяжёлого течения саркоидоза, тогда как TNF-B1 — способствовала увеличению риска развития саркоидоза (Kieszko R. et al., 2008).

Kriegova E., Fillerova R., Arakelyan A. et al. Chemokine mRNA expression profiling in pulmonary sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. 200.
Laboratory of Immunogenomics, Palacky University, Olomouc, Czech Republic; Respiratory Medicine, Palacky University, Olomouc, Czech Republic; Medicine, National Jewish Medical and Research Center, Denver, CO, United States of America.

Хемокины играют ключевую роль в перемещении клеток воспаления в лёгкие при саркоидозе, воспалительной болезни опосредованной Th1 клетками, характеризующейся CD4+ лимфоцитарным альвеолитом. Исследователи из США использовали количественный метод RT-PCR для одновременной оценки mRNA экспрессии 9 хемокинов (CCL2, CCL5, CCL15, CCL19, CCL22, CCL24, CXCL9, CXCL10, CXCL11) и двух других молекул хемоаттрактантов (остеопонтин и хемерин) в клетках ЖБАЛ больных саркоидозом (61) и здоровых людей (17). Исследование показало, что в клетках ЖБАЛ больных саркоидозом был выше уровень экспрессии mRNA CCL5 (p=0.0001), CXCL9 (p=0.001) и CXCL10 (p=0.0001) в сравнении со здоровыми. Клетки, полученные от больных острым саркоидозом имели меньший уровень экспрессии mRNA всех хемокинов, чем от больных хроническим саркоидозом, у которых она была повышена (p<0.05). CCL2 mRNA экспрессия была выше у больных с более распространенной болезни, согласно рентгенографии лёгких (при сравнении стадии I со стадиями II и III). mRNA экспрессии хемерина и остеопонтина не были повышены как в группе в целом, так и по стадиям (Kriegova E. et al., 2008).

Kukol P., Jonner I., Oravec P. et al. Kukol P., Jonner I., Oravec P. et al. Sarcoidosis of pleura // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P3440.
Jaroslava Havelkova, Peter Janik.
Pneumological Dept., National Institute for TB, Lung Diseases and Thoracic Surgery, Vysne Hagy, Slovakia; Patological Dept., National Institute for TB, Lung Diseases and Thoracic Surgery, Vysne Hagy, Slovakia.

В период с 1999 до 2007 года в Институт туберкулёза, лёгочных болезней и торакальной хирургии было госпитализировано 7 пациентов с саркоидозом плевры (5 мужчин (71%), в возрасте 21 – 40 лет 2 пациента (29%), 41 – 60 лет = 2 пациента (29%), 61 год и старше — 3 больных (42%). Во всех случаях диагноз был гистологически подтвержден при видеторакоскопической операции или при торакотомии. Авторы наблюдали пациента (1941 г.р.) у которого в декабре 2004 года было выявлено увеличение внутригрудных лимфатических узлов с плевральной реакцией. Противотуберкулёзная терапия не дала эффекта. На РКТ была подтверждена свободная жидкость в грудной клетке, мелкоочаговая диссеминация с обеих сторон и медиастинальная лимфаденопатия. Был предположен специфический легочный процесс, но начатая терапия не дала эффекта. В феврале 2005 года была проведена ВТС биопсия справа, при которой обнаружили белые экзофиты и coating париетальной и висцеральной плевры. Были также симптомы инфильтрации медиастинальной жировой клетчатки, напоминавшей при секции злокачественные ткани. Гистологическая картина соответствовала саркоидозу. С марта 2005 года было начато применение преднизолона с начальной дозы 40 мг в день. Была достигнута выраженная регрессия на основании рентгенологической картины и субъективного улучшения состояния. Постепенное снижение дозы СКС проводили каждый второй день до 10 мг в сутки. Авторы подчеркнули, что поражение плевры при саркоидозе встречается очень редко. Представленные результаты соответствовали литературным данным — 3%. В проведённом исследовании не было случаев спонтанной ремиссии. Реакция на СКС была очень хорошей, гормон был очень эффективен (Kukol P. et al., 2008).

Liman S., Topcu S., Burc K., Elicora A. Two similar but very different cases: coexistence of lung carcinoma and sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P2150.
Thoracic Surgery, Kocaeli University Hospital, Kocaeli, Turkey.

Одновременное наличие саркоидоза и рака лёгких у одного больного может вести к определённым проблемам при определении стадий. Исследователи из Турции наблюдали двух пациентов. У первого было образование слева около корня лёгкого, двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения и корней лёгких. При биопсии во время бронхоскопии была выявлена не-мелкоклеточная карцинома лёгких (NSCLC). ПЭТ выявила высокий уровень захвата в язычковом сегменте и лимфатических узлах средостения. В лимфатических узлах средостения, взятых при медиастиноскопии, были выявлены изменения, характерные для саркоидоза. Был проведена левая верхняя лобэктомия и иссечение лимфатических узлов средостения, причём во всех лимфоузлах были только гранулёматозные изменения (T2N0M0). Второго пациента наблюдали в течение 10 лет с диагнозом «хроническое интерстициальное лёгочное заболевания» с множественными увеличенными лимфатическими узлами средостения и корней лёгких. Симптомы заболевания стали нарастать, была проведена РКТ, на которой обнаружили два узла в лёгких и множество увеличенных лимфатических узлов средостения. Биопсия лимфатических узлов лестничной мышцы выявила саркоидоз. Были назначены системные ГКС. Спустя 7 месяцев лимфатические узлы уменьшились, тогда как узел в правом лёгком увеличился. Трансторакальная игольная биопсия выявила не-мелкоклеточную карциному лёгких (NSCLC). Это образование, лимфатические узлы под кариной, узлы корня правого лёгкого и правые паратрахеальные был ПЭТ-позитивными. Злокачественная инфильтрация встречалась во всех образцах лимфатических узлов, полученных при торакотомии (T2N2M0). Эти два случая очень сходны в клиническом отношении, но в первом случае в лимфатических узлах не было злокачественных клеток, а во втором — они были (Liman S. et al., 2008).

Macedo P., Coker R.K., Partridge M.R. Is there a uniform approach to the management of diffuse parenchymal lung disease (DPLD) in the UK? A national benchmarking exercise //BMC Pulm. Med. - 2007. -Vol. 13. - N 7. - P.3.
Department of Respiratory Medicine, Hammersmith Hospitals NHS Trust, London, UK. p.macedo@imperial.ac.uk

Сравнение эффективности, эталонное тестирование — это сравнение подходов к работе или её результатов. В Англии было проведено национальное эталонное тестирование для определения того, как пульмонологи Объединённого Королевства умеют обращаться с общепринятыми клиническими сценариями при диффузных паренхиматозных лёгочных болезнях (ДПЛБ), а также определение реально применяемых и доступных ресурсов исследований. Они сопоставили диагностические подходы с существующими национальными руководствами. Члены Британского Торакального общества сделали рассылку вопросников относительно трёх типичных сценариев при ДПЛБ. Они обратились с просьбой выбрать тип ведения для каждого случая. Информация была получено от респондентов в статусе консультантов, с указанием типа учреждения, доступности локального рентгенолога и гистопатолога с интересом/экспертизой в области торкальной медицины. Ответы были получены от 370 из 689 консультантов (54%). Был выявлено много различий в подходах к ведению этих трех случаев. В заданном сценарии с рецидивирующим лёгочным саркоидозом у женщины с множественными сопутствующими заболеваниями, половина респондентов предложили лечение различными иммуносупрессорами, тогда как другая половина предложила просто наблюдение. 42% рекомендовали 57-летней пациентке при вновь выявленном ДПЛБ хрургическую лёгочную биопсию, тогда как столько же ее не рекомендовали. 80% рекомендовали ей трансплантацию, но 20% — не рекомендовали. 50% консультантов из районных больниц общего профиля выбрали хирургическую биопсию, тогда как в кардио-торакальных центрах — только 24%. Это отражало большую квалификацию рентгенологов со специальной подготовки в области легочной имидж-диагностики, что снижало вероятность проведения хирургических манипуляций. В случае с пожилым мужчиной с данными РКТвр соответствующими обычной интерстициальной пневмонии ? предложили наблюдение, а ? рекомендовала начать иммунодепрессанты. 11% рекомендовали хирургическую биопсию. 14% ответивших английских пульмонологов отметили в своих ответах, что у них не было доступа к рентгенологам, со специализацией в торакальной рентгенологии. В заключение авторы статьи отметили, что в Великобритании отсутствует консенсус в лечении ДПЛБ. Это вероятно отражало отсутствие доказательств, отсутствие ресурсов и недостаточность во внедрении существующих руководств (Macedo P. et al., 2007).

Turner M.W., Hamvas R.M. Mannose-binding lectin: structure, function, genetics and disease associations // Rev. Immunogenet. — 2000. — Vol.2. — N 3. — P.305-322.
Immunobiology Unit, Institute of Child Health, University College London, UK. m.turner@ich.ucl.ac.uk

Маннозо-связывающий лектин (МСЛ) — белок сыворотки крови, характеризующийся коллагеновой областью и доменом лецитина, играет важную роль во врожденном иммунном ответе. Он связывается с повторяющимися структурами сахаров на многих микробных поверхностях посредством множественных доменов лектина, и вследствие этого связывания происходит активация системы комплемента. Уровень МСЛ в сыворотке крови определяется тремя мутациями, локализованными в экзоне 1 (кодирующем фрагменте молекулы ДНК) и модулируется различными промоторными участками полиморфизма. Мутации экзона 1 приводят к вторичным структурным аномалиям тройной спирали коллагена и неспособностью образовывать биологически функционального порядка олигомеров. Это сопровождается увеличением инфекционных заболеваний и ассоциацией с аутоиммунными нарушениями и ревматоидным артритом. Однако, при МСЛ генотипировании различных популяций привело к заключению о том, что возможны некоторые биологические преимущества, связанные с отсутствием этого протеина. Было бы слишком простым заключение о том, что МСЛ — это лишь белок первой линии защиты, точнее говорить о белке с широким диапазоном модулирующей активность в отношении болезней (Turner M.W., Hamvas R.M., 2000).

Milman N., Svendsen C.B., Hoffmann A.L. Childhood sarcoidosis in Denmark: long term follow-up of 46 children // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P3438.
The Heart Centre, Division of Lung Transplantation, Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; Department of Bacteriology, Mycology and Parasitology, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark; Department of Paediatrics, Naestved Hospital, Naestved, Denmark.

В Дании было проведено исследование клинических проявлений и длительного выживания саркоидоза детского возраста. В течение 1979-1994 годов было выявлено 46 детей (<16 лет) этнических датчан, 24 мальчика. У 33/46 (72%) детей диагноз был верифицирован гистологически, у 13 — на основании клинических и рентгенологических данных. 37 пациентов удалось наблюдать длительное время. Медиана возраста на момент начала заболевания составляла 14 лет (0,7-15,8). Медиана клинического наблюдения была 15 лет (3-23). Медиана возраста к концу наблюдения составила 28 лет (17-30 лет). 36/46 (78%) детей полностью выздоровели; у 30/46 (65%) была полная клиническая регрессия с медианой в 0,7 года (0,6-5,9 года) от начала болезни; у 2/46 (4%) выздоровели с поражением органов (односторонняя потеря зрения, изменения на рентгенограммах); у 5/46 (11%) сохранялась активная хроническая болезнь с полиорганным поражением и нарушением функции лёгких. Три пациента (7%) умерли вследствие саркоидоза ЦНС и острой миелоидной лейкемии, вызванной вероятно цитостатиками. Авторы сделали заключение о том, что саркоидоз у детей в Дании имеет благоприятный прогноз, большинство пациентов выздоровели в течение 6 лет от начала заболевания. У некоторых развилось хроническое активное заболевание с нарушениями ФВД, потребовавшее продолжение активного лечения. Прогноз не был связан с возрастом на момент начала болезни. Erythema nodosum сопровождалась хорошим прогнозом, а поражение ЦНС — плохим (Milman N. et al., 2008).

Moffat M., Cleland J., Qi X., Dempsey O. An exploration of coping strategies and quality of life in sarcoidosis patients // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. P3449.
General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen, United Kingdom; Centre for Advanced Nursing Studies, University of Aberdeen, Aberdeen, United Kingdom; Chest Clinic, Aberdeen Royal Infirmary, NHS Grampian, Aberdeen, United Kingdom.

Проведённые ранее исследования больных с симптоматическим саркоидозом выявили снижение КЖСЗ. Как и при других заболеваниях, эти пациенты создают стратегии преодоления болезни для её лечения. Это преодоление может влиять на КЖСЗ, но это ранее при саркоидозе не изучалось. В Абердине (Шотландия) было изучена взаимосвязь между преодолением болезни и КЖСЗ при саркоидозе. Был проведён перекрёстный почтовый опрос 129 больных саркоидозом в Северо-Восточной Шотландии, в котором были использованы вопросники COPE , CRO (Chronic Respiratory Questionnaire), SF-36 (Medical Outcomes Short Form) и специфический вопросник по саркоидозу SHQ (Sarcoidosis Health Questionnaire). 69 больных прислали ответы (средний возраст 55 лет (SD 10), мужчин было 10). Наиболее типичнымы типами преодоления болезни были

Была рассчитана линейная корреляция по Spearman между стратегиями преодоления и КЖСЗ.

Некоторое количество достоверных корреляций (p<0,05) были обнаружены между шкалой свободы мышления (mental disengagement) и КЖСЗ (p<0.01). В этой группе больных обращение к религии (не связанное с КЖСЗ) была наиболее популярной стратегией преодоления. Планирование положительно коррелировало с ежедневной активностью, а угнетение соревновательной (конкурентной) активности положительно коррелировало с отдельными доменами КЖСЗ. Более того, наши данные свидетельствовали о том, что в меньшей степени свобода мышления применялась для преодоления болезни, лучшая КЖСЗ была в других разных доменах. Требуются всесторонние качественные исследования этих данных (Moffat M. et al., 2008).

Svendsen C.B., Hummelshoj T., Munthe-Fog L. et al. Ficolins and mannose-binding lectin in Danish patients with sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. 3172.
Bacteriology, Mycology and Parasitology, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark; Department of Clinical Immunology, Section 7631, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; The Heart Center, Division of Lung Transplantation, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; Department of Clinical Biochemistry, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark.

Лектины (от лат. legere - выбирать) - белки, обладающие способностью высокоспецифично связывать сахара. Лектины обычно участвуют в клеточном распознавании, например, некоторые бактерии используют лектины для прикрепления к клеткам поражённого организма. Термин «лектин» был введен Вильямом Бойдом в 1954 году. Слово «лектин» происходит от латинского «legere» – «выбирать». Бойд также первым выявил специфичность многих обычных пищевых лектинов для каждой группы крови АВО. Лектины – это углеводосвязывающие протеины или гликопротеины. Современные исследования подтвердили присутствие лектинов почти во всех продуктах, составляющих питательный рацион человека. Опасность лектинов для организма состоит в том, что они прикрепляются к углеводным антигенам кишечной микрофлоры и иммунной системы, при этом инициируя различные дисфункции организма (кишечный дисбактериоз, повышенная проницаемость кишки, иммунная дисфункция, пищевая чувствительность, системное воспаление и агглютинация (склеивание) клеток-мишеней.

Ранее было показано, что маннозо-связывающий лектин (МСЛ) является прогностическим фактором при лёгочных заболеваниях. Фиколины имеют много структурных и функциональных сходств с МСЛ, и могут также быть вовлечены в патогенез болезней лёгких. Учёные из Дании сопоставили плазменные концентрации (ELISA) фиколина-2, -3 и МСЛ у больных саркоидозом и здоровых, и оценили их прогностическую значимость. В исследование было включено 49 последовательно поступавших больных (27 мужчин и 22 женщины) и 51 выровненный по возрасту и полу здоровый человек (28 мужчин и 23 женщины). Информацию о больных получали из медицинской документации. Средний уровень фиколина-3 в плазме крови составил 14,9 мкг/мл, а у здоровых — 21,6 мкг/мл. Достоверность была достоверна на уровне 6,7 мкг/мл. У больных фиколин-3 обратно коррелировал с отношением CD4+/CD8+. Не было достоверных различий в концентрациях фиколина-2 или МСЛ между двумя группами. Концентрация фиколина-3 плазмы крови была достоверно ниже у больных саркоидозом. Это указывает на возможное вовлечение фиколина-3 в патофизиологию саркоиодоза (Svendsen C.B. et al., 2008).

Veltkamp M., Grutters J., van Moorsel C. et al. A possible role for toll-like receptor (TLR) 5 in fibrotic pulmonary sarcoidosis // Europ.Resp.J. - 2008. - Vol. 32. - Supplement 52. - Ref. 199.
Center for Interstitial Lung Diseases, Department of Pulmonology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands; Department of Clinical Chemistry, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands; Department of Medical Microbiology and Immunology, St. Antonius Hospital, Nieuwgein, Netherlands.

По мнению исследователей из Голландии бактерии, такие как Mycobacterium tuberculosis, могут играть роль в патогенезе саркоидоза. Рецепторы прождённой невосприимчивости (иммунитета) колоколоподобные рецепторы 5 (Toll-like receptor (TLR 5) распознают флаггелин и вероятно важны в иммунном ответе против бактерий (Hayashi et al, Nature. 2001 Apr 26;410(6832):1099-103). Авторы работы предположили, что различные нарушения функции TLR-5 играют роль в патогенезе саркоидоза и более распространены среди больных саркоидозом. Была изучена частота трёх одиночных полиморфизмов нуклеотида (SNPs) в гене TLR-5 у 160 больных саркоидозом и 194 здоровых контрольной группы, все они были белыми (Rs 5744168, Rs2072493 и Rs5744174). У 57 больных был синдром Лёфгрена, а у 103 его не было. У 45 было острое/со спонтанной ремиссией течение болезни, у 35 хроническое без фиброза и у 23 хроническое с фиброзом в соответствии с оценкой рентгенологической динамики в течение 4-х лет. В группе без синдрома Лёфгрена у больных с фибротическим саркоидозом было достоверное меньше носителей Т-аллели (T allelic carriage) полифорфизма Rs5744174 в сравнении с больными без фиброза и здоровыми (T carriage= 52%, 85% и 84% соответственнов, p= 0.007 и 0.003). Распространённость T carriage у больных с синдромом Лёфгрена была 75% (p=0.17). Более того, не было обнаружено различий в распредлении аллелей двух других SNPs. Был сделан вывод о том, что полиморфизм TLR-5 может способствовать развитию фиброза при саркоидозе. Следующим шагом является определение функциолнального влияния этого полиморфизма на иммунный ответ против TLR-5 агонистов, таких как Mycobacterium tuberculosis ( Veltkamp M. et al., 2008).