Consilium Medicum Том 11 / №3 / 2009
Саркоидоз Бека в практике онкологического стационара
И.Ю.Коротких, Д.В.Чураков, И.Г.Комаров, С.М.Портной
Хирургическое отделение опухолей женской репродуктивной системы, отделение хирургической диагностики опухолей НИИКО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Болезнь Бенье–Бека–Шауманна, доброкачественный лимфогранулематоз Шауманна, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз – вот неполный перечень наименований заболевания, которое мы чаще всего называем «саркоидоз Бека». «Энциклопедический словарь медицинских терминов» определяет его как «хроническую болезнь неясной этиологии, характеризующуюся поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфических гранулем, окруженных слоем гиалиноза» [1].
Морфологическим субстратом саркоидоза, позволяющим достоверно верифицировать диагноз, является саркоидная гранулема. Ее основу составляют эпителиоидные и лимфоидные клетки; могут встречаться гигантские клетки в виде типичных клеток Лангханса или клеток инородных тел. При этом характерной особенностью, отличающей гранулему от туберкулезного бугорка, является наличие кровеносных сосудов, часто с пролиферативными явлениями в стенках, а также отсутствие творожистого некроза и воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов [2–4].
Клинические проявления саркоидоза весьма разнообразны и напрямую зависят от локализации поражения. Начальные стадии медиастинального, легочного и медиастинально-легочного саркоидоза часто протекают бессимптомно и представляют собой случайные находки при проведении профосмотров. И при распространенном процессе торакальной локализации скорее правилом, чем исключением, является несоответствие значительных рентгенологических изменений и скудной клинической симптоматики. Саркоидоз кожи проявляется визуально пятнами, узлами или бляшками инфильтративного характера, которые могут быть как единичными, так и множественными. Цвет кожных саркоидов может варьировать от розового до бордово-синюшного, локализация – практически любая (лицо, туловище, конечности). Изъязвление высыпаний для саркоидоза нехарактерно.
Саркоидоз глаз, нервной системы, костей не имеет специфической клинической картины и диагностируется, как правило, в результате последовательного исключения у пациента ряда других заболеваний. Саркоидоз печени проявляется гепатомегалией, редко достигающей значительных размеров; нарушение функции органа варьирует от бессимптомного течения заболевания до тяжелой печеночной недостаточности, сопровождающейся портальной гипертензией. Саркоидоз селезенки чаще протекает бессимптомно, иногда сопровождается явлениями гиперспленизма, не имеющими специфический характер. Спонтанный разрыв пораженной саркоидозом селезенки встречается крайне редко.
После всего сказанного не будет неожиданностью информация о том, что и поражение почек при саркоидозе можно однозначно диагностировать только по морфологическим данным. Клиническая картина редких тяжелых саркоидных нефритов ничем не отличается от почечной недостаточности любого генеза, тем более являются неспецифическими выявляющиеся несколько чаще негрубые изменения в общем анализе мочи.
В зарубежных работах встречается упоминание и о саркоидозе молочной железы [3]. При этом поражение органа, как правило, выявляется при распространенном саркоидозе, когда данный диагноз уже не вызывает сомнений. Исключительно редко (Rosen ссылается на два таких наблюдения) саркоидоз манифестирует поражением молочной железы, которое клинически сходно с опухолевым и обычно сочетается с увеличением регионарных лимфатических узлов. В молочной железе выявляется очень плотное образование, которое может быть ошибочно принято за рак. Сложности диагностики усугубляются тем, что и инструментальные методы исследования в данном случае мало чем могут помочь. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при саркоидозе молочной железы неспецифичны, а маммографическая картина этой патологии весьма сходна с таковой при злокачественных опухолях. При морфологическом исследовании саркоидоз молочной железы необходимо прежде всего дифференцировать с туберкулезом; при этом следует помнить, что кальцинаты и некрозы для саркоидоза нехарактерны.
Относительно лечения саркоидоза верным оказывается достаточно парадоксальное утверждение: ряд форм этого заболевания можно просто не лечить. Действительно, учитывая отсутствие или нерезкость клинических проявлений особенно раннего медиастинального саркоидоза, относительную доброкачественность течения процесса и склонность заболевания к самопроизвольному регрессу, правомерной считается тактика выжидания, когда в течение 4–5 мес пациент остается под наблюдением лечебного учреждения с условием регулярного клинического, рентгенологического и лабораторного контроля. Если же положительной динамики нет или заболевание изначально носило распространенный характер, сопровождаясь выраженными клиническими симптомами, назначают продолжительные курсы кортикостероидной терапии, в большом проценте случаев дающие выраженный эффект.
В современной клинической практике пациенты, страдающие саркоидозом, как правило, в первую очередь попадают в поле зрения фтизиатров, несколько реже – специалистов по торакальной онкологии, поскольку, как уже было сказано, излюбленным местом развития саркоидных гранулем являются легкие и внутригрудные лимфатические узлы. Однако это наиболее распространенные, но не единственные органы, в которых могут локализоваться саркоидные гранулемы. В классическом труде А.С.Рабена «Саркоидоз», кроме медиастинального, легочного и медиастинально-легочного вариантов заболевания, подробно разбираются или хотя бы упоминаются поражения периферических лимфатических узлов, слюнных желез, суставов и скелетных мышц, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез, женских половых органов и селезенки [2].
В недавно опубликованных работах приводятся наблюдения саркоидоза миокарда, центральной нервной системы и кожи, как изолированного, так и сочетающегося с поражением медиастинальных лимфатических узлов и легких [4–6]. При этом, по данным вскрытий больных, умерших от саркоидоза, которые приводят А.Е.Рабухин и соавт., если лидирующие позиции по частоте поражения уверенно занимают лимфатические узлы и легкие, то на 4-м месте достаточно неожиданно оказывается селезенка [7]. Однако следует отметить, что поражение селезенки при саркоидозе считается прерогативой главным образом больных с распространенным, тяжело протекающим заболеванием. Описание изолированного саркоидоза селезенки в монографии А.С.Рабена ограничивается ссылками на единичные наблюдения [2]; в труде А.Е.Рабухина и соавт. поражению селезенки посвящен почетный абзац в занимающем менее страницы разделе «Другие органы» [7].
Однако с саркоидозом в онкологической клинической практике приходится сталкиваться не только в торакальном отделении, где он и не является особенной неожиданностью. Дифференциально-диагностические сложности возникают при внеторакальных формах саркоидоза, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе онкологическую патологию. Хотелось бы предложить вниманию читателей два редких наблюдения саркоидоза, одно из которых особенно интересно именно наличием изолированного висцерального поражения у пациентки с онкологическим анамнезом, а второе характеризуется развитием заболевания в органе, упоминания о котором мы в отечественной литературе не встретили.
Наблюдение 1.
Больная С., 43 года, госпитализирована в РОНЦ в 3-й раз в 2008 г. В 1998 г. по месту жительства выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы. В 2004 г. вновь обнаружено узловое образование в правой молочной железе и выполнена секторальная резекция; при плановом гистологическом исследовании выявлена картина тубулярного рака. Обратилась в РОНЦ, где в течение 2004–2006 гг. ей проводилось следующее лечение: радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, химиотерапия по схеме FAC, дважды иссечение местных рецидивов опухоли, двусторонняя лапароскопическая тубоовариэктомия (2006 г.).
В протоколе последней операции указаны результаты ревизии брюшной полости, в частности, отмечено, что селезенка не увеличена и визуально не изменена. В 2008 г. при очередном контрольном обследовании в поликлинике РОНЦ, по данным РКТ и МРТ, в селезенке выявлены множественные очаги пониженной плотности около 0,5 см в диаметре, умеренно накапливающие контрастный препарат. Пальпаторно спленомегалия не определялась. Признаков местного прогрессирования опухоли не обнаружено. В лабораторных анализах отмечались незначительная тромбоцитопения, некоторое повышение уровня щелочной фосфатазы.
Пациентка госпитализирована с диагнозом «метастазы рака молочной железы в селезенку». 26.05.08 выполнена лапароскопическая спленэктомия (эвакуация селезенки из брюшной полости без фрагментации через дополнительный разрез). Удаленная селезенка размерами 16х12х4 см, визуально и пальпаторно под капсулой и в паренхиме органа определялись множественные округлые уплотнения 0,2–0,7 см в диаметре. При гистологическом исследовании в уплотнениях выявлена картина гранулематозного воспаления с наличием в составе гранулем гигантских многоядерных клеток и эпителиоидных гистиоцитов, признаки метастатического поражения селезенки не обнаружены. Для уточнения характера заболевания пациентка направлена во фтизиатрический стационар, где по результатам дообследования и пересмотра гистологических препаратов установлен диагноз: саркоидоз с изолированным поражением селезенки.
Наблюдение 2.
Больная М., 34 года, госпитализирована в РОНЦ впервые в 1992 г. с жалобами на боли в правой молочной железе. Считала себя больной в течение 4 мес, к врачу за это время не обращалась. При поступлении в РОНЦ правая молочная железа больше левой, кожа ее отечна, инфильтрирована, сосок втянут. В центральных отделах железы располагается опухоль, пальпаторные размеры которой составляли 11х8 см. Регионарные лимфоузлы не пальпировались. При маммографии, кроме отека кожи, отмечена диффузная инфильтрация ткани правой молочной железы, в центральных и наружных отделах выявлен конгломерат 10х7 см, расцененный как опухолевый. В крае снимка видны увеличенные лимфатические узлы. Заключение: рак правой молочной железы. При дальнейшем обследовании, включавшем УЗИ печени, сканирование скелета и рентгенографию грудной клетки, данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Результаты лабораторных анализов без отклонений от нормы. Неоднократно выполнялись пункции правой молочной железы (в полученном материале – детрит и элементы воспаления). Выполнена трепанобиопсия, при гистологическом исследовании элементы опухоли не найдены, картина гранулематозного воспаления.
Ввиду несоответствия клинических и гистологических данных выполнена открытая биопсия правой молочной железы. В доставленной на исследование ткани – множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками Лангханса. Необходимо было исключить специфическое воспаление туберкулезной этиологии или саркоидоз Бека. Пациентка проконсультирована фтизиатром, диагноз туберкулеза отвергнут. Окончательный диагноз: саркоидоз Бека.
Рана после биопсии молочной железы не заживала, на коже органа образовался дефект размером до 5 см. В связи с наличием тотального поражения молочной железы специфическим процессом, при котором достижение быстрого эффекта от медикаментозной терапии представлялось сомнительным, решено было выполнить мастэктомию справа. Макроскопически в удаленной железе в соответствии с кожным дефектом обнаружен участок плотной серовато-розовой ткани с желтым крапом до 6 см в максимальном измерении. Микроскопически в описанной зоне наблюдалась картина хронического гранулематозного воспаления. Пациентка обследована в поликлинике РОНЦ через 1 год после операции (здорова).
Представленные наблюдения иллюстрируют необходимость и сложность проведения дифференциальной диагностики онкологических заболеваний с такой сравнительно редкой патологией, как саркоидоз Бека. Окончательный диагноз в этой ситуации может быть установлен только после проведения морфологического исследования биопсийного или другого операционного материала. Хирургическое же вмешательство в данном случае в большей степени является завершающим этапом диагностического поиска, чем лечебным мероприятием.
Литература
1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под. ред. акад. Б.В.Петровского. М.: Советская энциклопедия, 1982.
2. Рабен А.С. Саркоидоз. М.: Медицина, 1964 .
3. Rosen P. Rosen`s Breast Pathology. Philadelphia. Lippincott: Williams and Wilkins, 2001.
4. Uriha A, Koide R, Taniguchi M. Unusual Presentation of Sarcoidosis: Solitary Intracranial Mass Lesion Mimicking a Glioma. J Neuroimaging. 2009 In print.
5. Bolat S, Berding G, Dengler R et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomograpye (FDG-PET) is useful in the diagnosis of neurosarcoidosis. J Neurol Sci 2009.
6. Sharma S. Cardiac imaging in myocardial sarcoidosis and other cardiomyopathies. Curr Opin Pulm Med 2009; 15 (5): 507–12.
7. Рабухин А.Е., Доброхотова М.Н., Тонитрова Н.С. Саркоидоз. М.: Медицина, 1975.