Журнал 'КЛИНИЧЕCКАЯ ФАPМАКОЛОГИЯ И ТЕPАПИЯ' 1997, том 6, номеp 4
http://www.clinpharma.com/magazine/journal4/4-edit2.htm
ОТ РЕДАКЦИИ
Саркоидоз - это системное заболевание, характеризующееся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза в различных органах и тканях. Практически у всех больных наблюдается поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких. На основании рентгенологической картины выделяют три стадии саркоидоза: I - увеличение внутригрудных лимфатических узлов, II - внутригрудная лимфаденопатия в сочетании с диссеминацией в легких, III - поражение легких без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Примерно у 10-15% больных наблюдается генерализованное течение саркоидоза с различными внегрудными проявлениями (поражение кожи, органа зрения, сердца, увеличение печени и селезенки и т.д.), наличие которых имеет неблагоприятное прогностическое значение. Особенностью саркоидоза является несоответствие между выраженностью морфологических изменений и клинических симптомов; даже при наличии достаточно значительных рентгенологических признаков поражения легких дыхательная недостаточность нередко отсутствует или выражена незначительно (кстати, этот факт имеет определенное диагностическое значение). Для диагностики саркоидоза проводят биопсию внутригрудных лимфатических узлов или легких; информативной может быть также биопсия кожи, печени, конъюнктивы. Следует отметить, что эпителиодно-клеточные гранулемы встречаются при различных заболеваниях (туберкулез, опухоли, бериллиоз и другие), поэтому результаты биопсии не имеют самостоятельного значения.
Кортикостероиды остаются основой лечения саркоидоза, хотя прежде чем назначить их, необходимо решить, нужны ли они конкретному больному. Сделать это не так просто, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, саркоидоз часто протекает благоприятно, а рентгенологические изменения в легких уменьшаются или исчезают без лечения, причем прогнозировать благоприятный или, наоборот, неблагоприятный исход очень сложно. Во-вторых, отсутствуют адекватные проспективные контролируемые исследования, которые бы убедительно доказали, что кортикостероиды на самом деле улучшают отдаленный прогноз больных саркоидозом, хотя они, несомненно, оказывают благоприятное влияние на клеточные иммунные и воспалительные реакции в пораженных органах [6]. Соответственно выбирать дозу и длительность терапии приходится эмпирически. Современные рекомендации по лечению саркоидоза предполагают применение преднизолона в начальной дозе 30-40 мг в течение 8-12 недель с последующим постепенным снижением дозы до 10-20 мг [18]. Длительность терапии составляет около 12 мес.
Можно выделить ряд ситуаций, когда решение о целесообразности лечения саркоидоза легко принять на основании клинико-рентгенологических данных. Когда лечение необходимо? Абсолютным показанием к кортикостероидной терапии считают висцеральные внелегочные проявления саркоидоза, которые резко ухудшают прогноз у таких больных. К ним прежде всего относят поражение сердца, нервной системы, почек. Например, A.Perry и F.Vutich [19] при анализе результатов аутопсий у 38 больных саркоидозом обнаружили поражение сердца в 76% случаев; у половины больных оно и послужило причиной смерти. В то же время поражение печени обычно не имеет клинического значения, хотя гранулематозные изменения в ткани этого органа обнаруживают у 40-70% больных саркоидозом. Когда кортикостероидная терапия необоснована? Применение кортикостероидов нецелесообразно у больных с I стадией внутригрудного саркоидоза (естественно, при отсутствии указанных выше внегрудных проявлений). Частота спонтанного регресса внутригрудной лимфаденопатии в течение 1-2 лет составляет 60-80% [5]. Она еще выше при наличии узловатой эритемы (синдром Лефгрена), которая является основным показателем острого и наиболее благоприятного течения саркоидоза. Кстати, врачи нередко назначают кортикостероиды больным с узловатой эритемой, независимо от ее этиологии. Это совершенно неоправданно, так как кортикостероиды не влияют на течение узловатой эритемы, а сопоставимого симптоматического эффекта (уменьшение температуры тела и болей) можно добиться с помощью нестероидных противовоспалительных средств.
Наиболее сложен вопрос о лечении больных со II стадией саркоидоза. Частота спонтанного регресса внутригрудных проявлений в таких случаях ниже, чем при I стадии, но тем не менее составляет 50-60% [5]. Неблагоприятным прогностическим признаком считают прогрессирующее ухудшение показателей функции внешнего дыхания. Предсказать хроническое течение саркоидоза позволяют также развитие болезни в возрасте более 40 лет, отсутствие узловатой эритемы, изменения костной ткани, некоторые кожные проявления. С целью оценки активности саркоидоза и прогнозирования его течения многие исследователи пытались использовать различные неинвазивные методы, в частности определение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке, сцинтиграфию легких с галлием-67 и изучение клеточного состава бронхо-альвеолярного смыва. Однако результаты этих исследований оказались разочаровывающими [13,22], так как указанные методы не позволяли выделить подгруппу больных, у которых заболевание примет прогрессирующее течение. Определенное значение придают компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью, которая помогает оценить обратимость изменений легочной ткани [17]. Достаточно обоснованной представляется точка зрения о возможности первоначального наблюдения больных, у которых вопрос о применении кортикостероидов является спорным; длительность наблюдения может составлять 6 мес и более. В пользу такого подхода свидетельствует тот факт, что саркоидоз обычно протекает благоприятно, поэтому задержка терапии, вряд ли, способна причинить серьезный вред. К тому же способность кортикостероидов предупреждать прогрессирование внутригрудных изменений остается недоказанной. В недавно завершенном исследовании Британского торакального общества была подтверждена возможность наблюдения большинства больных саркоидозом в течение первых 6 мес после установления диагноза [8]. В этом исследовании у 40% больных была отмечена спонтанная ремиссия, а 40% пациентов ответили на последующее лечение кортикостероидами. Немедленное лечение оказалось обоснованным всего у 20% больных с выраженными симптомами или нарушениями функции внешнего дыхания.
В ряде исследований изучалась возможность ингаляционного применения кортикостероидов при саркоидозе. D.Zyck и соавт. [24] продемонстрировали определенные преимущества будезонида ингаляционно перед кортикостероидами внутрь в поддерживающей терапии больных со II и III стадиями саркоидоза. Однако в двух последующих плацебоконтролируемых исследованиях будезонида благоприятный эффект его при саркоидозе подтвержден не был [3,16].
В качестве альтернативы кортикостероидам при саркоидозе нередко рассматриваются аминохинолиновые производные. Роль подобных препаратов в терапии этого заболевания весьма спорная. Имеются сообщения об эффективности гидроксихлорохина в лечении хронического кожного саркоидоза и гиперкальциемии у больных саркоидозом [2,23], однако целесообразность его применения с целью воздействия на внутригрудные проявления сомнительна.
Сложный вопрос - что делать, если врач считает лечение показанным, но кортикостероиды оказываются неэффективными или их приходится отменять из-за побочных эффектов. В этой ситуации наиболее обещающим выглядит применение метотрексата (в дозе 7,5-15 мг в неделю) [14]. Опыт применения азатиоприна, циклофосфамида, а также циклоспорина при саркоидозе очень ограничен, что не позволяет адекватно оценить их эффективность. Однако можно предположить, что побочные эффекты подобных препаратов могут перевесить потенциальную пользу лечения при саркоидозе.