На правах рукописи
Деревянко Алексей Валерьевич
Диагностические возможности бронхологических исследований при саркоидозе органов дыхания
14.00.43 - Пульмонология
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008
Работа выполнена в НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Илькович, доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич Герасин
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Валерий Андреевич Яковлев, доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович Королев
Ведущая организация: ГОУ ВПО ''Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова'' Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится ''_____'' ''____________'' 2008 года в 13.15 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8).
Автореферат разослан ''_____'' ''_____________'' 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Л. Александров
Актуальность исследования
Современная диагностика саркоидоза органов дыхания (СОД) основана на результатах рентгенологических исследований и морфологической верификации диагноза, важное место в которой принадлежит бронхологическим методам (Филиппов В.П., 2001, Илькович М.М., 2005, Polleti V. et al., 2005). Данные бронхофиброскопии, результаты анализа материала чрезбронхиальной биопсии паренхимы легких (ЧБЛ), а также биопсии слизистой бронхов и клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), зарекомендовали себя информативными методами, обеспечивающими диагностику саркоидоза легких у большинства больных (Шмелев Е.И., 2004, Герасин В.А., 2004, Визель А.А., 2005). Однако частота положительных результатов различных бронхологических методик по данным разных авторов изменяются в широких пределах. Так частота выявления бронхофиброскопических признаков саркоидного поражения слизистой оболочки бронхов варьирует от 10 - 15% (Герасин В.А. и соавт., 2008), до 64% (Chapman J., Mehta A., 2003). Частота положительных значений ЧБЛ колеблется от 40 (Stjernberg N. et al., 1980) до 90% (Филлипов В.П. и соавт., 1996), а биопсии слизистой оболочки бронхов от 20-30% (Молодцова В.П. и соавт., 2006, Bjermer et al., 1991) до 60% (Chapman J. et al., 2003, Shorr et al., 2001, Torrington et al., 1997). Причины различий в информативности каждой отдельной бронхологической методики, используемой для диагностики СОД, по данным разных авторов остаются недостаточно изученными. Можно предположить, что это различие зависит не только от техники выполнения исследования, опыта исследователя, но и от степени вовлеченности в патологический процесс бронхов и паренхимы легких на различных стадиях заболевания. Исследование биопсийного материала ЧБЛ, как правило, ограничивается обнаружением саркоидных гранулем и редко используется для характеристики сопутствующего альвеолита.
Несмотря на широкое применение диагностического БАЛ, не произведена оценка информативности цитологических показателей на основании сопоставления цитологических и морфологических данных. С целью уточнения этих вопросов, имеющих существенное значение для улучшения бронхологической диагностики СОД, необходимо проведение дальнейших исследований. Поэтому является актуальным изучение возможностей совершенствования бронхологических методов и повышения их результативности как в диагностике СОД, так и в оценке активности сопутствующего альвеолита, развивающегося в паренхиме легких.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить возможности повышения результативности современных бронхологических методов в диагностике саркоидоза легких, определение вида и активности сопутствующего альвеолита.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Уточнить факторы, влияющие на результативность чрезбронхиальной биопсии паренхимы легких при саркоидоза органов дыхания, в зависимости от стадии болезни.
2. Оценить возможности диагностики саркоидного лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолитов на основании гистологического исследования биоптатов ЧБЛ и определить их связь с особенностями клинического течения заболевания.
3. Повысить информативность цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, верифицировать цитологические показатели определения вида и активности саркоидного альвеолита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. В работе с новых позиций рассмотрены возможности повышения результативности бронхологических исследований с применением чрезбронхиальной биопсии легких в диагностике СОД. Показано, что получение при ЧБЛ биоптатов альвеолярной ткани по сравнению с биоптатами, состоящими из бронхиальной стенки, позволяет значительно увеличить частоту морфологической верификации СОД, особенно (более чем в три раза) в I стадии заболевания.
2. Установлено, что применение ЧБЛ позволяет не только выявить саркоидные гранулемы, но и определить вид и оценить активность саркоидного альвеолита. Подтверждено, что гистологическое исследование биоптатов ЧБЛ позволяет определить 2 вида альвеолита: более часто встречающийся лимфоцитарный и более редкий - лимфоцитарно-нейтрофильный. Установлено, что при остротекущем СОД (синдром Лёфгрена) признаки активного лимфоцитарного альвеолита наблюдаются у подавляющего большинства больных (87,5%), а при первично-хроническом течении заболевания признаки активного саркоидного альвеолита обнаруживаются более редко (28%).
3. Сопоставление данных БАЛ и гистологического исследования биоптатов ЧБЛ позволило объективизировать оценку вида и активности саркоидного альвеолита по клеточному составу жидкости БАЛ, разработать новые критерии цитологической диагностики активного лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение бронхофиброскопии с ЧБЛ с учетом методических особенностей, обеспечивающих получение биоптатов, содержащих альвеолярную ткань, позволяет повысить частоту морфологической верификации СОД, особенно на ранней стадии заболевания. Выявление лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита в альвеолярной ткани, полученной при ЧБЛ, увеличивает точность диагностики активности и характера саркоидного воспалительного процесса в легких.
Разработанные на основании сравнительной оценки клеточного состава жидкости БАЛ и гистологического исследования биоптатов ЧБЛ критерии оценки активности лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита способствуют повышению точности цитологической диагностики СОД.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Получение при ЧБЛ биоптатов альвеолярной ткани, по сравнению с биоптатами, состоящими из бронхиальной стенки, позволяет увеличить частоту морфологической верификации СОД более чем в два раза, а в I стадии заболевания в 3,5 раза.
2. Гистологическое исследование биоптатов ЧБЛ, наряду с обнаружением саркоидных гранулем, позволяет выявить сопутствующий саркоидный альвеолит, который чаще носит лимфоцитарный, реже - лимфоцитарно-нейтрофильный характер.
3. При остротекущем СОД (синдром Лёфгрена) у подавляющего большинства больных (87,5%) наблюдаются признаки активного лимфоцитарного альвеолита. При первично-хроническом течении СОД в I и II стадиях у 17% больных выявляются признаки лимфоцитарного альвеолита, а у 13% - лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
4. Сопоставление результатов исследования клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа и морфологического исследования биоптатов ЧБЛ показало, что увеличение количества лимфоцитов в ЖБАЛ до 25% и более может рассматриваться как объективный показатель высокой активности лимфоцитарного альвеолита. А увеличение числа лимфоцитов до 25% и более в сочетании с повышением количества нейтрофилов до 8% и более как показатель активного лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории бронхологии и эндоскопической хирургии НИИ пульмонологии и клиники пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также в учебный процесс кафедры пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и кафедры эндоскопии СПбМАПО. Опубликовано учебное пособие ''Бронхологические методы в диагностике саркоидоза органов дыхания'' под редакцией проф. М.М. Ильковича.
Апробация результатов исследования
Материалы работы были представлены на: научно-практической конференции ''X Булатовские чтения'', Санкт-Петербург, (2005); XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, (2006); ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества, Мюнхен (2006); конгрессе ''От научных исследований к практической пульмонологии'', Санкт-Петербург, (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 173 источников, в том числе 81 отечественных и 92 зарубежных. Текст содержит 11 таблиц и 19 рисунков.
Материал и методы исследования
Обследовано 137 больных с диагнозом СОД в возрасте 16 - 68 лет (средний возраст - 39,5), женщин - 70 и мужчин - 67. На основании клинико-рентгенологических данных, в соответствии со Statment on sarcoidosis (1999), I стадия СОД была установлена у 57 больных, II стадия - у 52 и III стадия - у 28.
Большинство больных предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Реже беспокоили одышка, сухой кашель, боль в груди (27,6%). Жалобы практически отсутствовали у 46 (40%) больных, у которых рентгенологические изменения в легких были выявлены при плановой флюорографии. Отдельные больные жаловались на боли в мышцах или суставах (6,2%), изменения на коже (3,5%). Длительность заболевания варьировала от 2 до 12 мес.
Всем больным было проведено комплексное клинико - лабораторное и бронхологическое обследование включавшее общеклинические методы, рентгенография грудной клетки, в ряде случаев - компьютерная томография, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.
Бронхологические исследования выполнялись в рентгенобронхологическом кабинете под местной анестезией эндоскопами BF-TE, BF1TR фирмы ''Olympus'', BF40 фирмы ''Pentax'' и включали визуальную оценка трахеобронхиального дерева, чрезбронхиальную биопсию паренхимы легких и бронхоальвеолярный лаваж. При визуальной оценке состояния трахеобронхиального дерева определялось состояние слизистой оболочки, просветов бронхов, межбронхиальных шпор, наличие и характер бронхиального содержимого.
Чрезбронхиальную биопсию выполняли из намеченного по данным рентгенографии легочного сегмента под рентгенотелевизионным контролем. Полученные образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону с докраской на эластику и подвергались микроскопическому исследованию. Подсчет клеток (лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и альвеолярных макрофагов) в биоптатах ЧБЛ производился на микроскопе Микмед-2 с увеличением х200, в пяти полях зрения. Бронхофиброскопическая биопсия слизистой оболочки бронхов была выполнена у 19 больных.
Бронхоальвеолярный лаваж выполнялся после завершения осмотра трахеобронхиального дерева, до выполнения биопсии бронхов и паренхимы легких. Инстилляция изотонического раствора натрия хлорида в устье субсегментарного или сегментарного бронха производилась порциями по 20-30 мл - пятикратно или по 50-60 мл - трех-, четырехкратно. После каждой инстилляции поступающую из просвета бронха жидкость аспирировали через канал бронхофиброскопа в полиэтиленовый или силиконизированный стеклянный стаканчик. Аспирированную жидкость фильтровали, затем центрифугировали. Из полученного осадка изготавливались мазки для цитологического исследования, которые фиксировались смесью Никифорова и окрашивались эозином-гематоксилином или по Романовскому-Гимзе. Цитологическое исследование ЖБАЛ включало подсчет количества клеток в 1 мл. и определение процентного соотношения альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов.
Иммуногистохимически выявляли антигены лимфоцитов (CD4, CD8) с применением первичных mouse антител фирмы Novocastro и инкубацией с EnVision anti-mouse фирмы Dako Cytomation. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 16.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Бронхоскопическая оценка состояния бронхиального дерева и биопсия слизистой оболочки бронхов.
На основании бронхоскопической оценки состояния трахеобронхиального дерева было установлено, что наиболее частым бронхоскопическим симптомом при СОД было усиление васкуляризации слизистой главных и долевых бронхов (45,2%), иногда в сочетании с признаками увеличения внутригрудных лимфатических узлов (11,7%). Эти изменения являются характерными для саркоидного поражения бронхов, но наблюдаются и при других заболеваниях.
Бугорковые образования, иногда на фоне утолщенной, инфильтрированной слизистой оболочки бронхов, свидетельствующие о саркоидном поражении, выявлялись редко (9,5%). У трети больных (34,4%) отчетливые изменения трахеи и бронхов отсутствовали. Хотя признаки саркоидного поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов несколько чаще отмечались во II, III стадиях заболевания и реже в I стадии, различие было статистически незначимо.
Применение биопсии слизистой бронхов позволило выявить саркоидные гранулемы у 10 из 19 больных (f=0,53). Положительный результат биопсии наблюдался значительно чаще при наличии бронхоскопических признаков поражения бронхов (f=0,86), чем при практически нормальной слизистой оболочке (f=0,30), (p<0,05). Частота положительных результатов биопсии слизистой бронхов оказалось выше во II и III стадиях СОД (50% и 67%), чем в I стадии (25%) (p<0,01).
Чрезбронхиальная биопсия легких в диагностике саркоидоза органов дыхания и саркоидозного альвеолита.
На основании гистологического исследования биопсийного материала ЧБЛ ткань, включавшая альвеолы и стенку мельчайшего бронха, была получена у 133 больных (97%). Биоптаты состояли преимущественно из альвеолярной ткани у 87 больных (65,2%) или представлял собой стенку мелкого бронха с незначительным количеством альвеолярной ткани - 46 больных (34,8%). Недостаточно информативные фрагменты ткани содержались в биоптатах у 4 больных (3%).
При гистологическом исследовании биопсийного материала ЧБЛ у 89 из 137 больных (65%) были обнаружены типичные саркоидные гранулемы, которые располагались в альвеолярной ткани или под эпителием бронхов. Частота положительных результатов ЧБЛ была несколько выше во II (70,4%) и III (69,6%) стадиях СОД, чем в I (51,1%) стадии (р< 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Частота обнаружения саркоидных гранулем в биоптатах, содержащих легочную ткань и стенку бронха у больных в I, II, III стадиях саркоидоза легких
Анализ результатов ЧБЛ в зависимости от вида полученного биопсийного материала (рис. 1) показал, что частота обнаружения саркоидных гранулем в биоптатах, состоявших из альвеолярной ткани, была в 2 раза выше (75,3%), чем в биоптатах, представляющих собой стенку мельчайшего бронха (38,5%) (р<0,01). Гранулемы в альвеолярной ткани выявлялись несколько чаще в II (78,6%) и III (81,3%) стадиях СОД, чем в первой стадии (69,0%). Однако, различие оказалось статистически недостоверным (р>0,01). В бронхиальной стенке саркоидные гранулемы определялись лишь у единичных больных в I стадии СОД (18,8%) и приблизительно у половины больных во II (56,3%) и III (42,9%) стадиях (р<0,01). Такое различие может быть связано с особенностями распространения саркоидного процесса в паренхиме легких и в бронхиальном дереве на разных стадиях заболевания. Значительно более высокая частота положительных результатов при исследовании биоптатов, содержащих паренхиму легких, у больных I стадией СОД, позволяет считать, что получение при ЧБЛ альвеолярной ткани способствует повышению информативности метода, особенно на ранних стадиях заболевания.
Изучение морфологических особенностей альвеолярной ткани было произведено у 69 больных саркоидозом легких в возрасте от 16 до 67 лет у которых биопсийные гистологические препараты содержали паренхиму легких. Первая стадия СОД была диагностирована у 30 больных, II стадия - у 29, и III стадия у 10 больных. У 8(11,2%) больных отмечалось острое течение СОД (синдром Лёфгрена), а у 61(88,8%) - хроническое.
В зависимости от наличия и степени инфильтрации альвеолярной ткани оказалось возможным выделение двух групп больных. К первой группе были отнесены 24 больных (34,8%) с отчетливо выраженной клеточной инфильтрацией преимущественно макрофагально-лимфоцитарного характера, считавшейся характерной для активного альвеолита. В зависимости от вида клеток, инфильтрировавших альвеолярную ткань, оказалось возможным выделить 2 варианта альвеолита: лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный. У большинства больных (у 16 - 66,6%) альвеолит был макрофагально - лимфоцитарным с инфильтрацией интерстициальной ткани макрофагами и лимфоцитами с отсутствием или единичными нейтрофилами. Более редко (у 8 больных - 33,4%) выявлялся лимфоцитарно-нейтрофильный альвеолит, при котором среди лимфоцитарных клеток, инфильтрирующих альвеолы, имелась существенная примесь нейтрофилов (>8%). Во вторую группу вошли 45 больных (65,2%) с отсутствием или незначительной инфильтрацией альвеолярной ткани, что трактовалось как отсутствие признаков активного альвеолита.
Активный альвеолит значительно чаще выявлялся при остром течении СОД (у 7 из 8 больных (87,5%)), чем при хроническом течении заболевания (у 17 из 61 больных (27,9%)) (р<0,01). Признаки активного альвеолита преимущественно лимфоцитарного характера более часто наблюдались в I стадии СОД (у 17 больных, 56,6%), чем во II стадии (6 больных, 29,7%) и в III стадии (один больной, 10%) (р<0,05), в которых чаще отмечался лимфоцитарно-нейтрофильный характер альвеолита (рис.2).
Рис. 2. Частота выявления морфологических признаков альвеолита в биоптатах легких при различных стадиях саркоидоза.
При сопоставлении особенностей клинического течения СОД и вида альвеолита было установлено, что у всех больных СОД с морфологическими признаками активного лимфоцитарного альвеолита наблюдалась спонтанная ремиссия или стойкая ремиссия после лечения кортикостероидными препаратами; при наличии признаков лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита у 4 из 8 больных отмечалось рецидивирующее течение саркоидоза легких. Это позволяет считать, что наличие морфологических признаков лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита имеет менее благоприятное прогностическое значение, чем наличие признаков активного лимфоцитарного альвеолита.
С целью типирования популяций лимфоцитов (CD4/CD8) у 7 больных с I стадией СОД и гистологическими признаками активного лимфоцитарного альвеолита было проведено иммуногистохимическое исследование препаратов.
По результатам иммуногистохимического исследования было установлено, что во всем препарате наблюдалось различное сочетание субпопуляций лимфоцитов CD4 и CD8. У 4 больных отмечалось преобладание CD8 форм, а у 3 больных - преобладание СD4 форм. Иные данные были получены при исследовании соотношения субпопуляций лимфоцитов CD4 и CD8 в периваскулярной зоне. У всех больных выявлялось характерное для саркоидоза преобладание субпопуляции CD4. Коэффициент СD4/CD8 у всех больных был более 2,0 изменяясь в диапазоне от 2,2 до 9,0, в среднем составляя 4,49± 2,37.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж
На основании изучения клеточного состава жидкости БАЛ было установлено, что у большинства больных общее количество клеток в 1 мл находилось в нормальных пределах (у 114 - (83,2%)). Увеличение количества клеток в 1 мл от 11х106 до 15х106 было установлено у 11(8%) больных, до 15х106 - 20х106 - у 8(5,8%) и лишь у 4 больных (3%) было > 20х106. Среди клеточных элементов в ЖБАЛ преобладали альвеолярные макрофаги, хотя относительное их количество у большинства больных было ниже нормальных значений, за счет увеличения числа других клеток, прежде всего - лимфоцитов. Количество альвеолярных макрофагов изменялось от 43 до 95%, (среднее 78%±6,4%). Количество лимфоцитов варьировало от 5 до 54% (среднее 26,2%±9,3%). Значительный диапазон содержания лимфоцитов в ЖБАЛ отражает различную активность лимфоцитарного альвеолита [Drent M. et. al., 1999]. Количество нейтрофилов в ЖБАЛ чаще находилось в нормальных пределах (у 55% больных) или было слегка повышенным - до 2-4% (у 22% больных). Существенно реже наблюдалось значительное увеличение числа нейтрофилов до 8% и более (19%). Эозинофилы в ЖБАЛ выявлялись редко от 0 до 2% (среднее 0,2%). Сочетание лимфоцитоза с низким содержанием нейтрофилов в ЖБАЛ является типичным для лимфоцитарного альвеолита, развивающегося при СОД значительно чаще, чем лимфоцитарно-нейтрофильный альвеолит [Ziegenhagen et al., 2003, Welker et al., 2004].
При сопоставлении относительного количества лимфоцитов в ЖБАЛ у больных СОД с морфологическими признаками активного альвеолита и без таких признаков (рис. 3) было установлено, что при отсутствии морфологических признаков альвеолита у большинства больных наблюдалось лишь умеренное увеличение количества лимфоцитов в ЖБАЛ, не более 25% (среднее - 14%). Лишь у 2 из 45 больных при отсутствии морфологических признаков альвеолита отмечалось высокое содержание лимфоцитов в ЖБАЛ - 32%. При наличии морфологических признаков активного альвеолита число лимфоцитов было значительно более высоким 20 - 54% (среднее - 35%) (р<0,05). Количество нейтрофилов у подавляющего большинства больных без морфологических признаков альвеолита (95,5%) находилось в нормальных пределах (не более 1%) и только у 2 больных (4,5%) было повышенным (до 5% у одного больного и до 7% у другого).
Рис. 3. Распределение относительного количества лимфоцитов и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с отсутствием и наличием морфологических признаков альвеолита в чрезбронхиальных биоптатах легких
При наличии морфологических признаков альвеолита количество нейтрофилов в ЖБАЛ не превышало норму - у 8 больных (33%), было увеличено до 10 % также у 8 больных (33%) и превышало 10% у такого же числа пациентов (33%).
В соответствии с графиками распределения содержание лимфоцитов и нейтрофилов в ЖБАЛ у 16 больных с морфологическими признаками лимфоцитарного альвеолита (рис. 4) у всех больных, за исключением одного, выявлялось высокое содержание лимфоцитов (более 25%), в том числе у 14 из 16 больных (f=0,87) - 28% и выше. Количество нейтрофилов в ЖБАЛ у большинства больных (у 13) находилось в нормальных пределах. Небольшое увеличение числа нейтрофилов (2-4%) наблюдалось у 3 больных (f=0,19).
Рис. 4. Распределение относительного количество нейтрофилов и лимфоцитов в жидкости бронхоальвелярного лаважа у больных саркоидозом легких с лимфоцитарным альвеолитом
При наличии в биоптатах легких морфологических признаков лимфоцитарно - нейтрофильного альвеолита количество лимфоцитов в ЖБАЛ было практически таким же высоким, как у больных с лимфоцитарным альвеолитом. Количество же нейтрофилов в ЖБАЛ у больных с лимфоцитарно - нейтрофильным альвеолитом было более высоким, чем при лимфоцитарном альвеолите и превышало 8%, варьируя от 9% до 17% (среднее - 14,25%) (рис. 5).
Полученные данные свидетельствуют, что для любого вида активного альвеолита было свойственно увеличение числа лимфоцитов в ЖБАЛ до 25 - 28% и более. Для лимфоцитарно - нейтрофильного альвеолита характерным было также увеличение количества нейтрофилов до 8% и более.
Таким образом, на основании сопоставления данных цитологического исследования ЖБАЛ и результатов морфологического исследования альвеолярной ткани было выявлено различие в клеточном составе ЖБАЛ при наличии и отсут-ствии гистологических признаков лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
Рис. 5. Распределение относительного количество нейтрофилов и лимфоцитов в жидкости бронхоальвелярного лаважа у больных с лимфоцитарно-нейтрофильным альвеолитом
Характерным показателем ЖБАЛ для активного альвеолита было высокое содержание лимфоцитов (>25%). Для лимфоцитарно - нейтрофильного альвеолита типичным было сочетание большого количества лимфоцитов с увеличением числа нейтрофилов выше 8%. Полученные данные могут быть использованы в качестве критериев диагностики альвеолита и определения его вида.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее результативным бронхологическим методом верификации СОД является ЧБЛ, обеспечивающая обнаружение саркоидных гранулем у 65% больных в I, II и III стадиях заболевания.
2. Получение при ЧБЛ биоптатов, содержащих альвеолярную ткань, по сравнению с биоптатами, состоящими из бронхиальной стенки, более чем в 2 раза увеличивает частоту выявления саркоидных гранулем, особенно на ранней стадии заболевания.
3. На основании гистологического исследования биоптатов ЧБЛ у 34,8% больных СОД наблюдаются признаки саркоидного альвеолита, который чаще носит лимфоцитарный, реже - лимфоцитарно-нейтрофильный характер.
4. Лимфоцитарный альвеолит, как правило, не оказывает неблагоприятного влияния на течение СОД, в то время как лимфоцитарно-нейтрофильный альвеолит может способствовать прогрессированию заболевания.
5. При остротекущем СОД (синдром Лёфгрена) у большинства больных (87,5%) наблюдаются признаки активного лимфоцитарного альвеолита, а при первично-хроническом течении СОД признаки лимфоцитарного альвеолита или лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита выявляются реже (28%).
6. В соответствии с результатами сравнительной оценки клеточного состава жидкости БАЛ и гистологического исследования биоптатов ЧБЛ цитологическими критериями диагностики активного лимфоцитарного альвеолита является увеличение количества лимфоцитов до 25% и более, а активного лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита - увеличение числа лимфоцитов до 25% и более в сочетании с повышением количества нейтрофилов до 8% и более.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для увеличения результативности диагностики СОД с помощью ЧБЛ необходимо производить взятие биоптатов, содержащих альвеолярную ткань. При этом следует ориентироваться на всплытие полученных образцов в формалине, указывающем на наличие в них альвеолярной ткани и при необходимости увеличить количество биоптатов до 5 - 7 не ограничиваться стандартным взятием 4 биоптатов.
2. Биоптаты ЧБЛ целесообразно использовать, как для выявления саркоидных гранулем, так и для диагностики лимфоцитарного и лимфоцитарно - нейтрофильного саркоидного альвеолита.
3. При оценке клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа в качестве объективных показателей активного лимфоцитарного альвеолита можно использовать увеличение числа лимфоцитов до 25% и более, а активного лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита - увеличение числа лимфоцитов до 25% и более в сочетании с повышением количества нейтрофилов до 8% и более.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Деревянко А.В., Баранова О.П. Бронхоскопическая оценка эндобронхиальных проявлений саркоидоза органов дыхания // Материалы научно-практической конференции ''Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики'' (X Булатовские чтения), СПбГМУ 2005, стр. 23-25.
2. Alexey Derevyanko, Valery Gerasin, Jveta Dvorakovskay, Olga Baranova, Valentina Molodtsova. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of pulmonary sarcoidosis: the value of tissue sampled by biopsy // European Respiratory Journal. - Volume 28, Supplement 50, September 2006, P. 355.
3. В.А. Герасин, В.П. Молодцова, А.В. Деревянко и соавт. Чрезбронхиальная биопсия легких (ЧБЛ) в диагностике саркоидоза органов дыхания // Сборник трудов XVI национального конгресса по БОД, ноябрь 2006, стр. 246.
4. В.А. Герасин, В.П. Молодцова, А.В. Деревянко и соавт. Чрезбронхиальная биопсия легких в диагностике саркоидоза органов дыхания // Терапевтический архив. - 2008, №4, стр. 43 -46.
5. В.А. Герасин, А.В. Деревянко, Н.А. Кузубова и соавт. Оценка воспалительных изменений в легких у больных ХОБЛ по данным БФС и бронхоальвеолярного лаважа // Сборник трудов XVI национального конгресса по БОД, ноябрь 2006, стр. 244.