Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты.

То, что Вы прочитаете ниже, не является пропагандой или контрпропагандой кортикостероидной терапии. Мне хотелось бы, чтобы Вы осознавали баланс между выгодами, которые Вы можете получить от лечения саркоидоза кортикостероидами и проблемами, которые Вас ждут на этом пути. Еще раз хочу подчеркнуть, определение необходимости терапии и ее планирование осуществляет лечащий врач. Он же несет ответственность за свое решение.

При написании этой главы пришлось использовать теории пациентов. Поэтому, убедительная просьба, использовать материалы этой главы для написания рефератов, статей, курсовых и прочее с большой острожностью.

Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru

18.10.2007

Чтобы понять, почему кортикостероидная терапия вызывает столько дискуссий, мы должны рассмотреть несколько проблем, которые в литературе как правило освещаются вскользь или только с одной стороны.

Спонтанная ремиссия - факт или вымысел?

Пожалуй нет другого вопроса, который порождал бы столько дискуссий и противостояний в отношении саркоидоза. Некоторые сторонники инфекционной этиологии саркоидоза принципиально отрицают это явление, так как по их мнению, саркоидоз - это практически неизлечимая форма инфекционной болезни и спонтанных ремиссий не может быть по определению. Документированные факты спонтанной ремиссии саркоидоза считаются ошибочными, в том смысле, что это был не саркоидоз, а другая болезнь.

Другой крайностью является абсолютизация спонтанной ремиссии и полный отказ от лечения. Эта точка зрения очень привлекательна для больных, которые с большой вероятностью или совсем откажутся от лечения (само пройдет), или предпочтут ''немедикаментозные'' товары и услуги терапии с потенциально серьезными последствиями.

К сожалению, внятных объяснений и механизма спонтанной ремисии в доступной литературе найти не удалось. Поэтому, ниже будут суммированы все доступные данные относительно этого феномена.

Для начала надо отметить, что есть косвенные данные, что известные случаи саркоидоза являются лишь верхушкой айсберга. В США, саркоидоз встречается примерно у 40 человек из 100 000. В то же самое время, в исследовании всех аутопсий, проведенных в штате Огайо (США), были получены данные, что расчетная распространенность саркоидоза составляет 320 на 100 000. Это означает, что саркоидоз диагностируется примерно у 1 из 10 человек а остальные 9 случаев не обнаруживаются. Похожие цифры были получены в Мальме, Швеция, 64 на 100,000 и 641 на 100 000, соответственно.

Конечно, это может означать, что у 9 из 10 пациентов саркоидоз имеет бессимптомное течение и поэтому ни разу в течение жизни у этих людей не было повода обратиться к врачу. Однако, как было справедливо отмечено в нашем старом форуме, если спонтанная ремиссия саркоидоза происходит в течение 2 лет, есть довольно значительная вероятность, что даже при регулярном рентгенографическом обследовании 1 раз в год, болезнь будет пропущена. Будет отмечено увеличение ВГЛУ, которое при повторном обследовании после традиционного, но ненужного курса антибиотиков, разрешится. Этот инцидент скорее всего будет списан на респираторную инфекцию с необычными проявлениями. Если это действительно так, то саркоидоз в подавлющем числе случаев не диагностируется, не лечится, разрешается спонтанно и не приносит никаких проблем своим хозяевам. Именно склонность к спонтанной ремиссии приводит к тому, очень часто саркоидоз диагностируется случайно, при плановых обследованиях или при обращении по другому поводу. В поле зрения врачей в подавляющем большинстве попадают случае длительно текущей болезни, которая имеет не такой благоприятный прогноз.

Таким образом, 90 человек из 100 никогда не узнают о своей болезни, наиболее вероятно из-за спонтанной ремиссии. Из оставшихся 10, у 7 также может произойти спонтанная ремиссия (согласно данным международного соглашения по саркоидозу ATS/ERS/WASOG STATEMENT ON SARCOIDOSIS спонтанная ремиссия происходит у 2/3 пациентов), у остальных 3 может развиться хроническая болезнь, которая нуждается в лечении.

В генетических исследованиях пациентов с синдромом Лёфгрена были получены данные, что некоторые генетические факторы позволяют предсказывать благоприятное течение саркоидоза со спонтанной ремиссией. Однако, средств для полноценной генетической диагностики саркоидоза пока не разработано.

В нашем старом форуме была предложена любопытная модель, которая предназначена для объяснения самого факта существования саркоидоза без необходимости существования ''причинного агента'' любой природы, которая может указать на механизм спонтанной ремисии. Смысл ее примерно таков.

Для формализации анализа, организм человека можно представить в виде ''черного ящика''. На любое внешнее воздействие ''черный ящик'' отвечает некоторым образом, вид ответа определяется его внутренним устройством. Используя различные воздействия, можно получить представление о внутреннем строении ''черного ящика''. Обычно более интересным является получение некой передаточной характеристики, которая позволяет получить выходную реакцию в зависимости от входного воздействия

выходная реакция = F(входное воздействие)

Передаточная характеристика F может быть охарактеризована полиномом и коэффициентами при его составляющих:

особенность организма 1 * коэффициент 1 + особенность организма 2 * коэффициент 2 + ... + особенность организма n * коэффициент n

Мы не знаем, сколько существует уместных для саркоидоза ''особенностей организма'' (скорее всего их не менее двух) и какие биологические аналоги они имеют. Наиболее важно, что при одинаковой структуре полинома, различный набор коэффициентов может дать принципиально различные реакции системы на одно и то же воздействие. Изучавшие радиотехнику должны помнить, что степень различия лежит в диапазоне от затухающей синусоиды до осцилляции (синусоида неспадаюшей амплитуды). Предположив, что различные коэффициены полинома сответствуют некоторым особенностям организма человека, мы сможем прогнозировать способ течения болезни. Лечение будет заключаться в изменении коэффициентов таким образом, чтобы ответ на входное воздействие стал затухающим.

Далее в форуме рассматривалась одна из возможностей, когда коэффициенты при особенностях организма изменялись во времени (читай в зависимости от возраста) таким образом, что реакция на неизменное входное воздействие изменялась с затухающей на осциллирующую.

Неоспоримым фактом является то, что к улучшению саркоидоза (по крайней мере временному) приводит подавление активности иммунной системы с помощью кортикостероидов и других средств. Это дает нам первую возможную особенность организма, собственные способности по производству кортикостероидов. Возможно, что при саркоидозе происходит снижение секреции собственных кортикостероидов или уменьшается чувствительность целевых клеток к ним.

То, что назначение антиоксидантов (витамин Е) также приводит к улучшению саркоидоза, дает нам вторую возможную особенность организма, собственные способности по антиоксидантной защите. Аналогично, мы можем предположить, что секреция собственных антиоксидантов при саркоидозе снижена или их действие блокируется посредством пока неизветного механизма.

Другие биологически правдоподобные особенности организма предположить трудно. В этом отношении очень привлекательными являются генетическе факторы, но генетика саркоидоза находится на начальном этапе и включить эти факторы в модель пока не представляется возможным.

Взятые по одному, все эти особенности, возможно, не могут привести к развитию саркоидоза, но их линейная комбинация с определенными коэффициентами может привести к развитию болезни. Если это так, то верно и обратное, изменяя коэффициенты (путем приема гормонов или антиоксидантов) мы сможем устранить условия для развития болезни.

Из конференций пациентов мы можем выявить некоторые детали образа жизни больных, которые по мнению больных, позволили им достичь ремиссии и попытаться как их можно связать с билогически уместными параметрами физиологиии человека. Пациенты, достигшие ремисии, чаще всего говорят о серьезном изменении образа жизни и системы оценки жизненных ценностей. Причем эти изменения не кратковременные. При кажущейся банальности, это говорит о серьезном изменении физиологии и мозговой деятельности. А эти факторы могут влиять на коэффициенты нашего полинома способами, о которых мы может только догадываться. Посмотрите например здесь.

Поэтому, вопрос скорее заключается не в факте существования спонтанной ремисии, которая в рамках предложенной модели является возможной, а в том, какие действия предприняты для ее достижения. Мне кажется, что часто встречающаяся формулировка ''наблюдение без лечения в ожидании вероятной спонтанной ремиссии'' дезорентирует больных и врачей. Создается впечатление, что пассивного ожидания для этого вполне достаточно. Наверное есть случаи, когда это действительно так. Я считаю, что за ремиссию нужно бороться и ключевым словом в достижении ремисии является слово ''изменение''. Об изменении образа жизни мы поговорим позднее.

Нужны ли кортикостероиды при саркоидозе?

Прежде всего надо отметить, что кортикостероиды не лечат саркоидоз. Саркоидоз - это воспаление, которое по неизвестной причине может продолжаться достаточно продолжительное время, что приводит замене ткани пораженного органа на фиброзную и как минимум к серьезному ухудшению функции органа. Частое использование стероидов при саркоидозе связано с опасением именно такого сценария развития болезни. Стероиды могут замедлять прогресс болезни, но они никак не влияют на причину саркоидоза, которая в настоящее время остается неизвестной.

В литературе по саркоидозу наблюдается столкновение двух точек зрения относительно потребности в кортикостероидах и связи корткостероидной терапии с рецидивом. Известно, что при саркоидозе кортикостероидная терапия, если она начата, часто бывает продолжительной и не может быть быстро прекращена из-за развития рецидива.

Первая точка зрения заключается в том, что рецидивирующее течение саркоидоза - это одно из главных свойств болезни. Саркоидоз не склонен к спонтанным ремиссиям и поэтому стероидная терапия должна назначаться всегда и продолжаться по крайней мере 9 месяцев. Если терапию удалось прекратить без развития рецидива, это удача, которая происходит относительно редко. Не так давно, за рубежом, стероиды назначались практически во всех случаях саркоидоза, даже в случаях синдрома Лёфгрена, и эта точка зрения отражает опыт такого тотального лечения. В пользу этой точки зрения говорят результаты многих ретроспективных исследований терапии саркоидоза. Однако, следует отметить, что эти исследования проводились в специализированных саркоидных клиниках, куда как правило попадают пациенты с очень серьезной болезнью. Нередко из этих исследований исключаются пациенты с со стадией I и IV саркоидоза, первые по причине спонтанной ремиссии, которая искажает эффективность кортикостероидов в сторону увеличения, вторые по причине невосприимчивости к кортикостероидам, которая искажает эффективность кортикостероидов в сторону уменьшения.

Вторая точка зрения состоит в том, саркоидоз в большинстве случаев имеет благоприятное естественное течение со спонтанной ремиссией, поэтому чаще всего стероиды не нужны. Более того, именно стероиды являются причиной рецидивов и длительного течения болезни. В некоторых случаях, саркоидоз имеет прогрессирующее течение. Только в этих случаях необходима кортикостероидная терапия. В пользу этой точки зрения говорят результаты исследований, куда включаются абсолютно все пациенты с недавно диагностированным саркоидозом. Например, в исследовании ACCESS, самом крупном из законченных исследований саркоидоза, 50 % пациентов, которые получали терапию при начальной оценке, продолжали получать терапию через 2 года. Только 10 % пациентов, не получавших терапию при начальной оценке, получали терапию через 2 года.

Вопрос, какая из этих точек зрения верна, видимо ставить не корректно. Результат очень сильно зависит от условий клиники, где проводится лечение. Например, при лечении больных саркоидозом в Россиии в противотуберкулёзных учреждениях, частота спонтанных ремиссий отмечена с частотой от 6,9 до 12%. При лечении больных в условиях многопрофильного неинфекционного учреждения в Нидерландах - до 93,3%. Соответственно и потребность в гормонах разная. В рамках первой точки зрения, вырабатываются различные схемы кортикостероидной терапии, обладающие максимальной терапевтической эффективностью с приемлимым уровнем побочных эффектов. В рамках второй - все больше внимания уделяется нефармакологическим методам, диете, реабилитации и лечебной физкультуре.

Неоднократно предпринимались попытки определить признаки, которые позволят предсказать течение саркоидоза и потребность в терапии. К сожалению, пока это сделать не удалось. Серологические маркеры, в том числе АПФ, трансформирующий фактор роста бета и растворимые рецепторы интерлейкина-2, на которые возлагалось очень много надежд, скорее позволяют предсказать благоприятный исход саркоидоза. В уже упомянутом исследовании ACCESS, единственным признаком, который позволял предсказать проведение стероидной терапии была одышка при постановке диагноза. Однако, так как нарастающая легочная недостаточность является потенциально опасным состоянием саркоидоза, этот признак скорее отражает опасения врачей, чем характер естественного течения этой формы саркоидоза. Недавно было предположено, что маркерами хронической болезни может являться увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов а также увеличение уровня интерлейкина-8 в ЖБАЛ, но эти результаты нуждаются в подтверждении. Таким образом, лишь стадия I саркоидоза и острое начало болезни с синдромом Лёфгрена позволяют относительно уверенно прогнозировать благоприятный исход без терапии и рецидива.

Согласно приказа МИНЗДРАВА РФ от 21.03.2003 N 109 ''О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ'' группа учёта VIII упразднена, что не требует наблюдения и лечения больных с саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях. Но, передача этого контингента в поликлиники по месту жительства, в отсутствие стандарта лечения саркоидоза, скорее заставит терапевта руководствоваться методическими указаниями по лечению саркоидоза, разработаных профильным институтом (НИИ туберкулеза), отражающем тот же опыт лечения саркоидоза в противотуберкулезных учреждениях, чем брать на себя ответственность по динамическому наблюдению пациента без терапии. К тому же поликилинику в сезон ОРЗ и гриппа трудно назвать местом, где гарантирована ''строгая изоляция от больных с инфекционными заболеваниями''.

Таким образом, существующие в настоящее время методики лечения саркоидоза разработаны исходя из того, что саркоидоз не скллонен к спонтанной ремиссии и часто приводит к ухудшению состояния пациента. С одной стороны, это позволяет не затягивать начало терапии у больных, у которых она все равно будет необходима, с другой стороны, терапия назначается пациентам, которые имеют шанс на спонтанную ремиссию саркоидоза, для которых терапия не является необходимой, даже при отсутствии клинических симптомов. В случаях наблюдения без лечения, больше внимания должно уделяться диете, реабилитации и лечебной физкультуре.