Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты. Против обычного, эта статья ''отягощена'' большим количеством цитат и ссылок на первоисточники. Перевод большинства использованных материалов можно найти на сайте.

Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru

11.04.2008

Ошибки и трудности при диагностировании саркоидоза

Саркоидоз называют великим имитатором и маскировщиком. Хотя в большинстве случаев диагностирование этой болезни не вызывает затруднений, в некоторых случаях саркоидоз создает очень нетипичную клиническую картину, что приводит большим затруднениям и задержке при постановке диагноза, ошибкам и несвоевременному началу лечения.

Диагностические критерии и терминологические проблемы

В 1985 г. Scadding и Mitchell предложили не использовать в определении саркоидоза любые априорные предположения об этиологии и предложили определять саркоидоз гистологически: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех поврежденных органах или тканях эпителиоидно-клеточных бугорков, которые могут разрешаться или трансформироваться в фиброзную ткань'' (1).

1. D. N. Mitchell, J. G. Scadding, B. E. Heard, And K. F. W. Hinson. Sarcoidosis: histopathological definition and clinical diagnosis // J. Clin. Path., 1977, 30, 395-408

Описательное определение, данное в 1999 г. ATS/ERS/WASOG (2), гласит : ''саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной причины. Диагноз устанавливается, когда клинико-радиологические результаты поддержаны гистологическими доказательствами наличия неказеозных эпителиоидных гранулем. Гранулемы известной этиологии и локальные саркоидные реакции не являются саркоидозом''.

2. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. American Thoracic Society. European Respiratory Society. World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders //Eur. Respir. J., 1999. - Vol.14, N 4. - P.735-737.

Согласно этому определению, гистологическим критерием саркоидоза является неказеозная эпителиоидная гранулема. Однако, в еще 1973 г. Liebow (3) описал первый случай болезни, характеризованный саркоид-подобными гранулемами с васкулитом и некрозом. Он назвал эту болезнь некротизирующим саркоидным гранулематозом и инициировал дебаты относительно того, является ли эта болезнь некротизирующим васкулитом с саркоидной реакцией или саркоидозом с некротическими гранулемами. В настоящее время, когда число подобных случаев перевалило за 100 (4-10), признано, что некротический саркоидный гранулематоз является вариантом саркоидоза.

3. Liebow AA. Pulmonary angiitis and granulomatosis //Am Rev Resp Dis 1973;108:1–18.

4. Leah B. Strickland-Marmol, M.D., Richard G. Fessler, M.D., Ph.D. and Amyn M. Rojiani, M.D., Ph.D. Necrotizing Sarcoid Granulomatosis Mimicking an Intracranial Neoplasm: Clinicopathologic Features and Review of the Literature //Modern Pathology 13:909-913 (2000)

5. Tauber E, Wojnarowski C, Horcher E, Dekan G, Frischer T. Necrotizing sarcoid granulomatosis in a 14-yr-old female. Eur Respir J 1999;13:703–705

6. C. Quaden, I. Tillie-Leblond, A. Delobbe, L. Delaunois, A. Verstraeten, M. Demedtsand B. Wallaert. Necrotising sarcoid granulomatosis: clinical, functional, endoscopical and radiographical evaluations //Eur Respir J 2005; 26:778-785

7. G. P. Currie, K. M. Kerr and J. S. Legge. Relapsing necrotising sarcoid granulomatosis in a young patient //Eur Respir J 2007; 29:816

8. Bouman KP, Slabbynck H, Cuykens JJ, Galdermans D, Coolen D, Kockx M. Necrotizing sarcoid granulomatosis with uveitis: a variant of sarcoidosis? //Acta Clin Belg. 1997;52(6):367-70.

9. Radenne F, Tillie-Leblond I, Maurage CA, Remy-Jardin M, Wallaert B, Tonnel AB. Sjogren's syndrome and necrotizing sarcoid-like granulomatosis //Rev Mal Respir. 1999 Sep;16(4):554-7.

10. S. Aliberti, M. Falleni, P. Tarsia, G. Vago, P. Zerbi, M. Barberis, V. Valenti and F. Blasi A 13-year-old female with shortness of breath and pleuritic chest pain //Eur Respir J 2006; 28:876-882

Согласно определению саркоидоза, обнаружение гранулем типа ''инородное тело'', не совместимо с диагнозом саркоидоз. Однако, иногда типичные саркоидные гранулемы обнаруживают вместе с гранулемами типа ''инородное тело''. Поэтому, многие исследователи подвергают сомнению утверждение, что присутствие инородного материала в пределах саркоидных гранулем является несовместимым с диагнозом саркоидоз (11,12). Считается, что инородный материал, который находится в центре саркоидной гранулемы действует как триггер и может играть важную роль в патогенезе болезни (13).

11. Bodokh I, Brun P, Mayaffre C, Majcwrczyk N, Montagne M. Cutaneous sarcoidosis secondary to inhalation of wall insulating material particles //Ann Dermatol Venereol. 1998 Mar;125(3):182-4.

12. Diana D. Antonovich, MD; Jeffrey P. Callen, MD Development of Sarcoidosis in Cosmetic Tattoos //Arch Dermatol. 2005;141:869-872.

13. I Cervigon, A Palomo and LM Torres. Cutaneous Lesions on Scars. //Actas Dermosifiliogr. 2007;98:433-4

''Мультисистемность'' саркоидоза требует наличия поражения двух или более органов. Однако, нередко сообщается об изолированной гранулематозной реакции без свидетельств системной болезни, поиск которой был безрезультатным несмотря на обширные исследования (14). Вероятно, такие случаи являются необычным ранним дебютом саркоидоза, где системная болезнь развиватся позднее.

14. Ing EB, Garrity JA, Gross SA, Ebersold MJ: Sarcoid masquerading as optic nerve sheath meningioma. //Mayo Clin Proc 72:38-43, 1997

Вероятно, определение Scadding и Mitchell (1) является слишком широким и делает трудным выделение ''истинного саркоидоза'' (15) из большой гетерогенной группы гранулематозных болезней. Но определение ATS/ERS/WASOG (2) является слишком узким и, видимо, нуждается в уточнении и детализации.

15. Ken Dunwoody, Warnings & Suggestions Regarding ''Semantics'' and ''Vision Statements'' for Future Sarcoidosis Research. Open letter to Sarcoidosis Research & Advocacy Groups //The World Sarcoidosis Society, 2000

Так как саркоидоз скорее всего имеет более чем одну причину, а сама болезнь по-видимому является гетерогенным семейством болезней (16), возможным путем модификации определения саркоидоза является так называемое ''обратное фенотипирование'', то есть выделение точно определенных, устойчивых фенотипов, аналогично тому, как это было сделано Grunewald и Eklund для синдрома Лёфгрена (17). Если это будет сделано, то определение саркоидоза распадется на несколько.

16. L.S. Newman Aetiologies of sarcoidosis //Chapter 3, Eur Respir Mon, 2005

17. Johan Grunewald and Anders Eklund, Sex-Specific Manifestations of Lofgren's Syndrome //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 175. pp. 40-44, 2007

Изолированная ''идиопатическая'' гранулематозная болезнь: необычный дебют саркоидоза или последствия предшествующего диссеминированного саркоидоза?

Утверждение, что саркоидоз всегда является системной болезнью, не позволяет считать случаи изолированной гранулематозной болезни саркоидозом. Однако, число таких случаев постоянно растет, причем в некоторых из них, системный саркоидоз, удовлетворяющий классическим канонам, развивается позднее, иногда через несколько лет. Чаще всего сообщается об изолированных гранулематозных повреждениях кожи и глаз. Но до развития системной болезни, эти случаи считаются ''идиопатическми''.

Benedict (18) сообщил о случае изолированного саркоидоза орбиты у 72-летней женщины, причем поиск системного саркоидоза не дал результатов. Behbehani at al (19) описали женщину с односторонней ретракцией верхнего века без поражения легких. George (20) сообщили о 58-летней белой женщине с повреждения угла глазной щели и обильным слезотечением из левого глаза, вызванного саркоидной обструкцией слезных протоков. Врачи из Малайзии сообщили о необычном случае саркоидоза с поражением слезного мешка и эпифорой у 42-летней женщины без системной болезни (21).

18. Benedict WL. Sarcoidosis involving the orbit. Arch Ophthalmol. 1949;42:546-550.

19. Raed Behbehani, MD, FRCSC; Karen S. Nipper, MD; Ralph C. Eagle, Jr, MD; Jurij R. Bilyk, MD Systemic Sarcoidosis Manifested as Unilateral Eyelid Retraction //Arch Ophthalmol. 2006;124:599-600.

20. George H. Garcia, MD; Gerald J. Harris, MD Sarcoid Inflammation and Obstruction of the Nasolacrimal System //Arch Ophthalmol. 2000;118:719-720.

21. Liza Sharmini, Ramli N, D. Extrapulmonary sarcoidosis: unusual cause of epiphora //Singapore Med J 2007;48(6),168-170

Dykhuizen [22] сообщил о случае саркоидоза, который проявлялся головными болями, переходным правосторонним гемипарезом и левосторонней офтальмоплегией. Иссечение ретробульбарного повреждения показало саркоидные гранулемы. Двенадцатью годами позже, у пациента развились инфильтраты в правом легком. Биопсия легкого и инфильтратов орбиты показала саркоидные гранулемы.

22. Dykhuizen RS, Smith C, Kennedy MM, et al: Necrotizing sarcoid granulomatosis with extrapulmonary involvement. //Eur Respir J 10:245-247, 1997

Сообщалось об изолированном кожном саркоидозе у детей (23). Ramanan (24) описал 13-летнюю девочку с бессимптомным саркоидозом, ограниченным кожей и мышцами.

23. Waldman DJ, Stiehm ER. Cutaneous sarcoidosis of childhood. //J Pediatr 1977;91:271–3.

24. A. V. Ramanan, D. W. Denning and E. M. Baildam Cutaneous childhood sarcoidosis - a rare disease refractory to treatment // Rheumatology 2003; 42: 1570-1571

Однако, изолированный саркоидоз может быть не только необычным дебютом системной болезни, но также быть остаточным проявлением предшествующей системной болезни. Panella (25) сообщил об изолированной гранулематозной болезни желудка, которая была идентифицирована при гастрэктомии у 61-летней белой женщины по поводу желудочного кровотечения, которая умерла после операции. При аутопсии, в других органах гранулематозной ткани обнаружено не было. Десять лет назад, при биопсии легкого у пациента был идентифицирован легочный саркоидоз. Это и другие сообщения о необъясненной изолированной ''идиопатической'' гранулематозной болезни, могут быть связаны с остаточными явлениями предшествующего диссеминированного саркоидоза, особенно у пожилых пациентов.

25. Panella VS, Katz S, Kahn E, Ulberg R. Isolated gastric sarcoidosis. Unique remnant of disseminated disease. //J Clin Gastroenterol. 1988 Jun;10(3):327-31.

Эти случаи говорят, что изолированная ''идиопатическая'' гранулематозная болезнь может быть необычным дебютом саркоидоза или последствием предшествующего диссеминированного саркоидоза, диагностированного или оставшегося необнаруженным. Обе эти возможности должны быть учтены в будущем определении саркоидоза.

Немного особняком стоят изолированные саркоидные реакции без развития системной болезни в прошлом и будущем. Например, Американские врачи в ретроспективном клинико-патологическом исследовании рассмотрели истории всех пациентов отделения хирургической патологии в Cleveland Clinic в течение 19 лет и обнаружили 11 случаев гранулематозного воспаления матки. Ни один из пациентов не имел клинических свидетельств саркоидоза или системной инфекции. Окрашиваение для поиска микроорганизмов было отрицательным во всех случаях. Инородный материал при микроскопии замечен не был. Авторы объясняют развитие гранулем у этих пациентов ранее проведенными хирургическими манипуляциями в матке, но точных причин во всех случаях установлено не было (26).

26. Elise Hoff, MD, Richard A. Prayson, MD. Incidental Granulomatous Inflammation of the Uterus. //South Med J 95(8):884-888, 2002.

Недооценка факторов окружающей среды: бериллий

Несмотря на то, что ''Салемский саркоид'' в настоящее представляет скорее исторический интерес, хроническую бериллиевую болезнь все еще ошибочно диагностируют как саркоидоз. Частота таких ошибок не так уж и мала, как может показаться. Исследование врачей из Германии и Израиля, проведенное в 2006 г. (27) показало, что у 84 пациентов, у которых предполагался или переоценивался диагноз саркоидоз, при сборе профессионального анамнеза было идентифицировано воздействие бериллия. Диагноз хронической бериллиевой болезни был установлен у 34 из этих 84 пациентов. Время между постановкой диагноза саркоидоз и окончательным диагнозом хронической бериллиевой болезни располагалась от 0 до 18 лет (в среднем 3 года).

27. J. Muller-Quernheim, K. I. Gaede, E. Fireman and G. Zissel. Diagnoses of chronic beryllium disease within cohorts of sarcoidosis patients //Eur Respir J 2006; 27:1190-1195

Бериллий был открыт в 1798 г. французским химиком Ванкеленом. О токсичности бериллия было известно с 30-х годов ХХ века, а уже с 50-х он был признан опасным для людей и окружающей среды. Благодаря предпринятым мерам безопасности, острые формы бериллиоза практически исчезли.

Известно, что сплавы меди с берилием устойчивы к высоким температурам и механическому воздействию. Они необычайно жесткие, но в то же время гибкие, устойчивы к коррозии, при обработке не искрятся и являются немагнитными. Берилий и его сплавы в сочетании с алюминием имеют целый ряд свойств, которые активно используются в аэрокосмической отрасли и в оборонной промышленности. Ввиду того, что берилий улучшает электро и теплопроводность сплавов, его часто применяют в электронике и микроэлектронике в виде полупроводниковых устройств и интегральных схем, требующих теплорассеивания.

Кроме того, бериллий используется в стоматологии и входит в состав некоторых никель-хромовых сплавов. По этой причине, зубные техники, вдыхающие пыль и пары сплавов, содержащих бериллий, традиционно считаются группой риска для развития хронической бериллиевой болезни. Однако, риск развития хронической бериллиевой болезни у пациентов, носящих коронки и протезы, в состав которых входит бериллий, никогда не рассматривался.

Формально, были предприняты меры безопасности. Сведения о содержании бериллия в стоматологическом сплаве обязательно должны указываться на упаковке, если это содержание превышает уровень 0,02 % массы. Не допускается содержание бериллия свыше 2 % массы. Вероятно эти меры должны гарантировать минимальный риск развития хронической бериллиевой болезни.

Однако, было обнаружено, что бериллий высвобождается на поверхность сплава. Именно с оксидом бериллием связан его светлый цвет. Это предпочитается зубными техниками, так как они считают более эстетичным такой каркас в сравнении с темным оксидом никелиево-хромовых сплавов, не содержащих бериллий. Когда исследуемые образцы были помещены на четыре недели в коррозионные растворы (хлорид натрия, молочная кислота, 0,1 mol/л; pH =2,3), анализ раствора через 4 недели показал очень высокое (в десятки раз) высвобождение бериллия из сплава, чем других элементов (28).

28. Р. Штритцель. Бериллий в стоматологических сплавах //ООО ''ЭХО'' 2001

Хотя в отличие от вдыхания, попадание бериллия оральным путем кажется не таким опасным, из-за способности бериллия накапливаться в организме, к этому вопросу следует относиться очень серьезно. Неизвестно, сколько больных с хроническим саркоидозом, в том числе с поражением ЖКТ, на самом деле имеют хроническую бериллиевую болезнь. Видимо, оценка на хроническую бериллиевую болезнь должна быть включена в обязательный перечень диагностических процедур и тест пролиферации лимфоцитов с бериллием (BeLPT) должен быть удешевлен и использоваться как рутинное исследование.

Инфекции

Инфекции могут быть связаны с серьезными трудностями при диагностировании саркоидоза. Саркоидоз может походить на инфекции, но и инфекции могут создавать картину, походящую на саркоидоз. Кроме того, при развитии оппортунистических инфекций, связанных с продолжительной стероидной терапией, саркоидоз может сочетаться с инфекцией и картина становится еще более запутанной.

Инфекции, походящие на саркоидоз

Сообщалось о диссеминированной кожной инфекции Mycobacterium avium intracellulare, ошибочно принятой за саркоидоз (29). Известно, что саркоидные гранулемы развиваются при различных состояниях, включая лепру (30), опоясывающий герпес (31), сифилис (32), вирус HTLV-1 (33).

29. Roselyn E. Epps MD, Rokea A. el-Azhary MD, Walter C. Hellinger MD, R. K. Winkelmann MD, PhD, Robert E. Van Scoyb. Disseminated cutaneous Mycobacterium avium-intracellula reresembling sarcoidosis //Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 33, Number 3, September 1995

30. Geneva B. Tatem MD Bashar Bash MD Zachary Q. Morris MD Henry. Leprosy mistaken as sarcoidosis in large referral sarcoidosis clinic //Chest 128, 4, october 2005, p424

31. Bisaccia E, Scarborough DA, Carr RD. Cutaneous sarcoid granuloma formation in herpes zoster scars. //Arch Dermatol 1983;119:788-9.

32. Gibson LE, Winkelmann RK. The diagnosis and differential diagnosis of cutaneous sarcoidosis. //ClinDermatol 1986;4:62-74.

33. D.H. McKee, A.C. Young and M. Haeney. Sarcoidosis and HTLV-1 infection //Journal of Clinical Pathology 2005;58:996-997

Бразильские врачи описали случай диссеминированную форму споротрихоза, с лихорадкой, поражением кожи, легких, глаз и суставов, ошибочно принятую за острый саркоидоз, с ухудшением при лечении преднизоном и метотрексатом с хорошим ответом на итраконазол (34).

34. M. F. B. Singh, S. R. M. Fernandes and A. M. Samara Sporothrix schenckii infection mimicking sarcoidosis //Rheumatology 2004; 43: 248-249

О похожем случае сообщили американские врачи. У 40-летнего белого мужчины с ранее диагностированным легочным саркоидозом развились несколько незаживающих язв на коже. Ранее у него был диагностирован легочный саркоидоз. Тест Манту был отрицательным. Компьютерная томография показала внутригрудную и средостенную лимфаденопатия и двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты. Культуральные исследования и окрашивание ткани, полученной при бронхоскопии не показали присутствия никаких организмов и гистопатологическая оценка экземпляров биопсии была недиагностической. На основании этих данных, был установлен диагноз саркоидоз и была начата терапия преднизоном. После несколько курсов стероидной терапии, после которых состояние пациента ухудшилось, при культуральных иследованиях ткани кожных повреждений, был обнаружен рост Sporothrix schenckii. Через 2 месяца лечения итраконазолом, язвы пациента почти полностью разрешились, легочные ненормальности также значительно улучшились (35).

35. Deborah J. Yang, Ravi S. Krishnan, David R. Guillen, Lorenz M. Schmiege, Paula F. Leis, Sylvia Hsu, Disseminated sporotrichosis mimicking sarcoidosis //International Journal of Dermatology 45 (4) , 450–453, 2006

Thornberry (36) сообщил о 7 пациентов с внутригрудной лимфаденопатией и суставными жалобами, у которых предполагался саркоидоз, но в конечном счете был диагностирован гистоплазмоз. Два из этих пациентов имели узловатую эритему.

36. Thornberry DK, Wheat LJ, Brandt KD, Rosenthal J. Histoplasmosis presenting with joint pain and hilar adenopathy. ''Pseudosarcoidosis''. //Arthritis Rheum. 1982 Dec;25(12):1396-402.

Большинство подобных случаев имело гистологическое подтверждение саркоидоза, но пациенты не имели ответа на лечение кортикостероидами. Более того, биопсия пораженных тканей и культуральные исследования не показывали наличия инфекции. Лишь после кортикостероидной терапии, которая создавала благоприятные условия для роста инфекционного агента, удавалось идентифицировать причину этого состояния. Поэтому, в случае неэффективности кортикостероидной терапии, необходим пересмотр диагноза и поиск инфекционных агентов которые вызывают подобную саркоид-подобную реакцию.

Острый саркоидоз, походящий на инфекции

Teh (37) сообщил о необычном случае острого саркоидоза, у молодого белого мужчины, который имел лихорадку >39°, высыпания на коже, полиартралгию и периферическую лимфаденопатию. Рентгенограмма легких была нормальной. Титр антител к токсоплазме был увеличен. Однако, начальный диагноз острого токсоплазмоза оказался ошибочным, также, как и впоследствии пересмотренный диагноз болезни Стилла у взрослых. Правильный диагноз, как оказалось, был острый саркоидоз, причем диагноз был установлен через только 6 месяцев после проявления симптомов, когда тест Квейма дал положительный результат через 4 месяца после внутрикожной инъекции, хотя обычно для этого достаточно 4-6 недель.

37. L.S. Teh, G.M. Coombes, R.H. MacDonald, R.J. Prescott, D.M. Dietch, A.K.P. Jones. Acute sarcoidosis: a difficult diagnosis //Rheumatology 2000; 39: 683-685

Оппортунистические инфекции, связанные со стероидной терапией, которые ошибочно могут быть диагностированы как новое проявление саркоидоза

Австралийские врачи описали пациента с депрессией, серьезным ухудшением памяти, умеренным ухудшением внимания и исполнительных функций. Это состояние развились после лечения легочного саркоидоза преднизоном и было принято за нейросаркоидоз. Однако, дальнейшие исследования показали инфекцию Cryptococcus neoformans и диагноз был изменен на криптококковый менингит. Это состояние состояние сосуществовало с легочным саркоидозом, причем последний был стабильным. Лечение амфотерицином B и 5 флюцитозином привело к улучшению, однако из-за развития вторичной гидроцефалии, было проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование (38).

38. Siddhartha Deb, Mark Walterfang, Daniel Varghese, Damon P Eisen, Bruce Tomlinson and Dennis Velakoulis Cryptococcal dementia in a patient with sarcoidosis //MJA 2006; 184 (2): 86-87

Aamir (39) описал развитие плеврального выпота при хроническом саркоидозе. Плевральная биопсия показала хронический гранулематозный плеврит. Состояние было связано с инфекцией Mycobacterium avium-intercellulare и разрешилось при лечении азитромицином, рифабутином и этамбутолом.

39. Aamir I. Malik, Morgan Delaney, and Arnold A. Schwartz, Mycobacterium avium-intercellulare complex (MAI) associated pleural effusion in chronic sarcoidosis //Chest Meeting Abstracts 126 (4): 982S, 2004

Английские врачи описали два случая оппортунистических инфекций у пациентов саркоидозом. 73-летний белый фермер с северо-востока Англии имел классические признаки саркоидоза, умеренную одышку и кашль с небольшим количеством слизеподобной мокроты, двусторонние ретикулонодулярные затенения, преимущественно в верхних долях на рентгенограмме и КТ. Уровень АПФ и серологический уровень кальция были увеличены. Результаты трансбронхиальной биопсии легкого были совместимы с диагнозом саркоидоз. Была начата кортикостероидная терапия с начальной дозировкой 30 милиграмм преднизолона ежедневно. За следующие несколько недель симптомы и рентгенографические ненормальности значительно улучшились. Однако, через 3 месяца, когда дозировка стероидов была снижена до 15 милиграмм в день, пациент пожаловался на болезненную воспаленную область на внутренней части левого бедра. Подозревался поверхностный тромбофлебит, но ультразвуковая эхография показала кистозную полость. Была проведена хирургическая обработка повреждения. Последующие культуральные исследования позволили изолировать Nocardia asteroides, чувствительные к котримоксазолу и ципрофлоксацину. Инфекция была ликвидирована после 6-месячного курса соответствующих антибиотиков.

50-летний афро-американец имел 3-месячную историю одышки и сухого кашля. Рентгенограмма показала двусторонние диффузные ретикулонодулярные затенения во всех долях легкого. КТ показала диффузный интерстициальный процесс без лимфаденопатии. Исследования функции легких показали умеренный рестриктивный паттерн с уменьшением DLco. Исследования крови, включая серологический кальций, уровень АПФ и ревматоидный фактор не показали ненормальностей. Культуральные исследования мокроты и туберкулиновая кожная пробы были негативны. Анализ ЖБАЛ показал преобладание лимфоцитов (75 %), трансбронхиальная биопсия показала неказеозные гранулемы, совместимые с диагнозом саркоидоз. Исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии не показали наличия кислотоупорных организмов, паразитов и грибов. Антитела к Histoplasma capsulatum в сыворотке и моче обнаружены не были. После начального лечения преднизолоном (40 милиграмм в день), через 2 месяца произошло клиническое улучшение и дозировка была снижена до 15 милиграмм в день. Рентгенограмма не показала никаких значительных изменений. Через 9 недель, вновь появились симптомы, вместе с лихорадкой и уменьшением веса на 4 кг. Рентгенографические результаты оставались неизменными. Увеличение дозировки стероидов не дало улучшения. Повторные исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии позволили изолировать Histoplasma capsulatum. Пациента лечили амфотерицином внутривенно в сопровождении орального интраконазола без дальнейших осложнений (40).

40. Ruxana T. Sadikot, Phillip Dore, Anthony G. Arnold. Sarcoidosis and Opportunistic Infections //South Med J 94(1):75-77

Врачи из Франции описали пациента с саркоидозом с диссеминированным криптококкозом вследствие продолжительной иммуносупрессивной терапии. Исследование костного мозга показало некроз с малым числом гематопоэтических клеток и массивные инфильтраты сферических, дрожжеподобных клеток, которые были идентифицированы как C. neoformans (41). Проводилось лечение флюцитозином и амфотерином B внутривенно.

41. Sandrine Kagialis-Girard; Luc-Marie Gerland; Charles Dumontet; Danielle Treille-Ritouet. Unusual Organisms in the Bone Marrow of a Patient With Systemic Sarcoidosis //Lab Med. 2005;36(12):762-763.

Таким образом, лечение хронического саркоидоза приводит к развитию оппортунистических инфекций с широким спекторм проявлений, которые иногда ошибочно диагностируются как новое проявление системного саркоидоза. Это приводит к увеличению дозировки стероидов, что, однако, не приводит к улучшению. Если ответ на терапию отличается от предполагаемого, необходимо пересмотреть диагноз.

Реакция на вакцины

Врачи из Великобритании сообщили о 2-летнем мальчике с ювенильный саркоидозом, у которого кожные повреждения развились в месте прививки вскоре после вакцинации БЦЖ. Авторы считают, что Mycobacterium bovis присутствующая в вакцине, возможно, связана с развитием саркоидоза (42).

42. Osborne GE, Mallon E, Mayou SC. Juvenile sarcoidosis after BCG vaccination. //J Am Acad Dermatol. 2003 May;48(5 Suppl):S99-102.

О похожем случае сообщили врачи из Ирландии. У 11-летнего мальчика саркоидоз развился через 4 месяца после проведения вакцинации БЦЖ. Это состояние было связано с лимфопенией неизвестного происхождения, которая сохранилось после того, как легочные повреждения разрешилась (43).

43. Greally JF, Manning D, McNicholl B. Sarcoidosis. 1989 Sep;6(2):156-7. Sarcoidosis following B.C.G. vaccination in a lymphopaenic boy. //Department of Paediatrics, Regional Hospital, Galway, Ireland.

Австарийские врачи наблюдали 3 молодых мужчин, в возрасте от 19 до 30 лет, у которых в разное время развились большие подкожные массы в области дельтовидной мышцы, на участке прививки против лихорадки Q, которая была проведена 3-8 месяцев назад. Предварительное исследование показало, что все три пациента не имели иммунитета к возбудителю лихорадки Q до вакцинации. Гистологически, был обнаружен саркоид-подобный гранулематозный панникулит. Этиология гранулем не была идентифицирована. Системной болезни у пациентов обнаружено не было, поэтому авторы считают эти случаи не саркоидозом, а редкой реакцией на вакцину, которая может походить на подкожный саркоидоз (44).

44. Alan E Mills, Vince Murdolo, Stephen P Webb. A rare local granulomatous complication of Q fever vaccination. //MJA 2003; 179 (3): 166

Эти случаи могут рассматриваться не только как реакции на вакцину, но и как свидетельства этиологической роли инфекций в развитии сакроидоза. Поэтому, при развитии пост-вакцинальных осложнений, особенно после прививки БЦЖ, должна рассматриваться возможность трансформации местной гранулематозной реакции в системную болезнь.

Сочетание с другими болезнями

Саркоидные реакции могут возникать у пациентов с другими болезнями а также иметь ятрогенное происхождение, то есть возникать при лечении других болезней.

Американские врачи описали пациента с синдром Сезари (эритродермический лейкозный вариант кожной T-клеточной лимфомы - CTCL) и с эпителиоидными гранулемами, походящими на саркоидоз кожи и лимфатических узлов. У 69-летнего белого мужчины с историей частого воздействия тетрахлорида углерода, различных растворителей и цемента, произошло растрескивание рук. После лечения местными и оральными кортикостероидами в течение нескольких месяцев, развились незудящие диффузные коричневатые повреждения кожи и двусторонний отек конечностей. Биопсия кожи с бедра пациента показала признаки лихеноидного и интерстициального дерматита с неказеозными гранулемами вокруг кожных нервов и мышц. Первоначально у пациента подозревался гранулематозный микоз. Рентгенограмма легких не имела патологии, компьютерная томография брюшной полости и таза показала умеренную спленомегалию и двустороннюю паховую лимфаденопатию. Окрашивание для спирохет, грибковых и кислотостоупорных организмов было отрицательным. Лабораторные исследования показали лимфоцитоз. Серологический тест на сифилис был отрицательным. Биопсия пахового лимфатического узла показала саркоид-подобное гранулематозное воспаление. В дерме были обнаружены лихеноидные и гранулематозные воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и продолговатые скопления гистиоцитов с многоядерными гигантскими клетками Ланханса. Также в дерме были обнаружены области плотного фиброза. У пациента был диагностирован синдром Сезари со вторичной саркоидной реакцией. В течение 8 месяцев проводился экстракорпоральный фотоферез в виде 2 последовательных циклов каждые 4 недели, с незначельным улучшением (45).

45. P.J. Gregg, G.R. Kantor, G.H. Telang, S.R. Lessin, P.C. Nowell, E.C. Vonderheid. Sarcoidal tissue reaction in Sezary syndrome. //Journal of the American Academy of Dermatology Volume 43 Number 2 August 2000

В исследовании аутопсий в Los Angeles County Hospital (52,371 аутопсия в течение 33 лет), в 7 случаях было обнаружено сочетание амилоидоза и саркоидоза (46). Из-за редкости такого сочетания неясно, является ли это случайным совпадением или имеется этиологическая связь этих двух болезней.

46. Sharma OP, Koss M, Buck F. Sarcoidosis and amyloidosis. Is the association causal or co-incidental? //Sarcoidosis 1987 Sep;4(2):139-41

Сообщалось о сочетание ревматоидного артрита, доказанного с помощью синовиальной биопсии, с легочным саркоидозом, доказанным посредством трансбронхиальной биопсии. Кортикостероидная терапия привела к полному разрешению саркоидоза, но только к небольшому улучшению ревматоидного артрита, который впоследствии успешно лечили метотрексатом. Ранее сообщалось только о двух подобных случаях, с одновременным гистологическим доказательством обеих болезней (47).

47. O. Menard, N. Petit, P. Gillet, A. Gaucher, Y. Martinet. Association of histologically proven reumatoid arthritis with pulmonary sarcoidosis //Eur Respir J, 1995, 8, 472–473

У 23-летней женщины с гепатитом C был диагностирован гипертиреоз. Пациент наблюдался без лечения. Затем развилась боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, понос, тремор и потеря веса на 13.6 кг за 2 года, несмотря на увеличение аппетита. Физикальная экспертиза показала диффузно увеличенную, безболезненую щитовидную железу, экзофтальм, диплопию и пульс 90 ударов в минуту. Концентрация тиреотропина была менее 0.004 mIU/mL (норма 0.35-5.50), полный уровень тироксина был 29.6 mG/dL (норма 4.5-10.9) и уровень свободного тироксина был 5.5 ng/dL (норма 0.5-1.8). Была начата терапия пропилтиоурацилом, 200 милиграмм три раза в день. Через 12 недель, уровень свободного тироксина уменьшился до 2.7 ng/dL вместе с небольшим улучшенеим симптомов. В декабре 2004 г. радиоизотопное сканирование показало поглощение радиоактивного индикатора в щитовидной железе, 91 % и 85 % через 4 и 24 часа, соответственно, а также заметное увеличение щитовидной железы, совместимое с болезнью Грейвса. Было начато лечение ¹³¹I с дозировкой 26.9 mCi. Лечение пропилтиоурацилом было прекращено за 5 дней до начала терапии ¹³¹I. Через 4 дня после начала терапии ¹³¹I, пациент поступил в отделение скорой помощи с жалобами на увеличение частоты сердцебиений, затрудненность дыхания, головокружение и одышку. Уровень свободного тироксина был 2.5 ng/dL. Из-за ухудшения симптомов, терапия пропилтиоурацилом была возобновлена, с дозировкой 150 милиграмм три раза в день. Через 4 недели после начала терапии ¹³¹I, симптомы сохранились и уровень свободного тироксина увеличился до 3.2 ng/dL. Дозировка пропилтиоурацилом была увеличена до 200 милиграмм три раза в день. Несмотря на лечение ¹³¹I и увеличение дозировки пропилтиоурацилом, уровень свободного тироксина увеличился до 11.6 ng/dL. Пациент имел нормальные уровни тироидстимулирующего иммуноглобулина 81 % (норма 0-129 %), высокий уровень антител к рецепторам тиротропина 57 % (норма < 10 %) и увеличенный уровень антител к тиропероксидазе 182 IU/mL (норма 0.5-2.0). Дополнительное исследование по поводу одышки показало патологию рентгенограммы легких. КТ грудной клетки и брюшной полости показала диффузную внутригрудную, средостенную и абдоминальную лимфаденопатию, диффузные инфильтраты паренхимы легкого и гепатоспленомегалию. Клинически и биохимически, гипертиреоз ухудшился, с увеличением размера щитовидной железы, отмеченном при пальпации. Индекс лейкоцитов уменьшился до 2.9*10³ /mL. Была проведена резекция щитовидной железы, с удалением 2 шейных лимфатических узлов. Гистопатологическая экспертиза показала гиперплазию ткани щитовидной железы с ненекротическими гранулемами, в лимфатических узлах были обнаружены ненекротические гранулемы, совместимые с саркоидозом (48).

48. Monica C. Rodriguez, MD; Dolly Rani, MD; Fred H. Faas. Unusual Clinical Course of Graves' Thyrotoxicosis And Concomitant Sarcoidosis: Case Report and Review of Literature //Endocr Pract. 2007;13(2):159-163

У 56-летней женщины с гиперкальциемией, клинические симптомы и рентгенограмма легких были суггестивны для саркоидоза. Однако, результаты лабораторных исследований, были совместимы с первичным гиперпаратиреозом. При хирургической операции, была найдена аденома паращитовидной железы. Саркоид-подобные гранулемы были обнаружены в пределах аденомы (49).

49. R. G. Robinson, D. M. Kerwin and E. Tsou. Parathyroid adenoma with coexistent sarcoid granulomas. A hypercalcemic patient //Arch Intern Med, 140 (11): 154, 1980

Сообщалось о сочетании саркоидоза и болезни Крона (50). В другом случае, у пациента, страдающего от атипичной узловатой эритемы и артрита, лимфоцитарным альвеолитом с отношением CD4/CD8=8 при начальной и 11.4 при повторной экспертизе, что предполагало диагноз саркоидоз, в конечном счете была диагностирована болезнь Крона (51).

50. Саркоидоз и болезнь Крона - случайное сочетание? Клинический разбор в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова.

51. Burkhard Bewig, Ingrid Manske, Heidi Bottcher, Andreas Bastian, Rolf Nitsche, Ulrich R. Folsch Crohn's Disease Mimicking Sarcoidosis in Bronchoalveolar Lavage //Respiration Vol. 66, No. 5, 1999

Сообщалось о сочетании диссеминированного рекуррентного респираторного папилломатоза (52), муковисцидоза (53) и тимомы с миастенией гравис (54) с саркоидозом.

52. Dominic J. Valentino, A.E. O’Donnell. Disseminated recurrent respiratory papillomatosis in an adult male with sarcoidosis //Chest 128, 4, october 2005, p408

53. SD Rettinger, EP Trulock, B Mackay, HS Auerbach Sarcoidosis in an adult with cystic fibrosis //Thorax, Vol 44, 829-830, 1989

54. Mohankumar Kurukumbi, Roger Weir, Janaki Kalyanam, Mansoor Nasim and Annapurni Jayam-Trouth. Thymoma and Myasthenia Gravis in a patient with Sarcoidosis //The FASEB Journal. 2008;22:708.27

Саркоидоз и иммунодефициты

Хроническая гранулематозная болезнь (CGD) - редкий первичный иммуннодефицит с заболеваемостью 1 на 200,000 - 250,000. Мутация в любом из 4 генов (CYBB, CYBA, NCF-1 или NCF-2), кодирующих субъединицы (gp91phox, p22phox, p47phox и p67phox, соответственно) фагоцитарного комплекса никотинамидадениндинуклеотидфосфат-оксидаза, приводит к нарушению производства бактерицидных соединений реактивного кислорода. Поэтому, пациенты с CGD более восприимчивы к рекуррентным инфекциям. Гранулемы обычно казеозные и в контексте инфекции являются признаком CGD. Американские врачи сообщили о диагностической дилемме - у 2 пациентов с CGD развилось состояние, которое не объясняется основным заболеванием и является совместимым с саркоидозом (55).

55. Suk See De Ravin, MD, PhD, Nora Naumann, MD, Michael R. Robinson, MD, Karyl S. Barron, MD, David E. Kleiner, MD, PhD, Jean Ulrick, RN, Julia Friend, PA-C, Victoria L. Anderson, MSN, Dirk Darnell, MSN, Elizabeth M. Kang, MD and Harry L. Malech, MD. Sarcoidosis in Chronic Granulomatous Disease //Pediatrics Vol. 117 No. 3 March 2006, pp. 590-595

Общая вариабельная иммунная недостаточность (CVID) - первичный иммунодефицит, характеризованный заметно уменьшенными серологических уровней иммуноглобулинов и нарушенным гуморальным иммунным ответом. Сообщалось о 8 пациентов с CVID, у которых клинические данные были совместимы с саркоидозом (56). Об аналогичном случае сообщили Итальянские врачи (57). Минимальный уровень лимфоцитов Т-хелпер у этих пациентов составлял 108 клеток в мм³ (56).

56. M.B. Fasano, K.E. SullivaN, S.B. Sarpong, R.A. Wood, S.M. Jones, C.J. Johns, H.M. Lederman, M.J. Bykowsky, J.M. Greene, J.A. Winkelstein. Sarcoidosis and Common Variable Immunodeficiency. Report of 8 Cases and Review of the Literature. //Medicine Volume 75 Number 5 September 1996

57. Matucci A, Rossi O, Cecchi L, Vultaggio A, Checcacci S, Parronchi P, Emmi L, Maggi E, Romagnani S. ''Sarcoidosis-like'' granulomatous disease in patients with common variable hypogammaglobulinemia //Ann Ital Med Int. 2002 Apr-Jun;17(2):108-16.

При саркоидозе Т-хелперы в больших количествах накапливаются на участках гранулематозного воспаления. При ВИЧ инфекции численность лимфоцитов T-хелпер значительно уменьшена, поскольку они разрушаются ретровирусом. Поэтому, хотя ВИЧ инфекция и саркоидоз относительно обычны в одной возрастной группе, сосуществование этих двух болезней у одного индивидуума до эпохи интенсивной антиретровирусной терапии наблюдалось крайне редко. У пациентов с ВИЧ инфекцией, интенсивная антиретровирусная терапия приводит к уменьшению вирусной массы и, как следствие, к быстрому увеличению численности клеток Т-хелпер. Это состояние называют синдромом иммунного восстановления. При этом у некоторых пациентов развиваются типичные клинические и патологические признаки саркоидоза, иногда с узловатой эритемой (58-64).

58. Haramati LB, Lee G, Singh A, Molina PL, White CS. Newly diagnosed pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients. //Radiology 2001; 218:242-246.

59. Mirmirani P, Maurer TA, Herndier B, McGrath M, Weinstein MD, Berger TG. Sarcoidosis in a patient with AIDS: a manifestation of immune restoration syndrome. //J Am Acad Dermatol 1999; 41:285-286.

60. Trevenzoli M, Cattelan AM, Marino F, Marchioro U, Cadrobbi P. Sarcoidosis and HIV infection: a case report and a review of the literature. //Postgrad Med J 2003; 79:535-538.

61. Wittram, C, Fogg, J, Farber, H Immune restoration syndrome manifested by pulmonary sarcoidosis. //AJR Am J Roentgenol 2001;177,1427

62. F.A. Almeida, J. Sager, G. Eiger. Coexistent Sarcoidosis and HIV Infection: An Immunological Paradox //Chest Meeting 124 (4): 249

63. Lenner, R, Bregman, Z, Teirstein, AS, et al Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. //Chest 2001;119,978-981

64. David G. Morris, MD; Robert M. Jasmer, MD; Laurence Huang, MD, FCCP; Michael B. Gotway, MD; Stephen Nishimura, MD and Talmadge E. King, Jr, MD, FCCP Sarcoidosis Following HIV Infection. Evidence for CD4+ Lymphocyte Dependence //Chest. 2003;124:929-935.

Была произведена количественная оценка. Оказалось, что для развития саркоидоза необходима численность Т-хелперов более 100 клеток в мм³. При меньшей численности, гранулематозные повреждения всегда имели другую этиологию, в большинстве случаев инфекционную (64).

Интересно, что у некоторых пациентов с сосуществованием саркоидоза и ВИЧ инфекции, наблюдалась положительная реакция на реактив Квейма-Зильцбаха.

Очень важно, что существует порог клеточной иммунной функции (отражаемый индексом клеток Т-хелпер) который необходим для развития клинически очевидного саркоидоза. У пациентов, которые имели численность клеток Т-хелпер вблизи этого порога, наблюдаются относительно ''плохо'' сформированные гранулемы, по поводу природы которых у патологов возникали разногласия. Также интересно наблюдение, что классическая инфекционная гранулема наблюдалась при численности клеток Т-хелпер значительно ниже этого порога.

Среди нескольких десятков случаев сосуществования ВИЧ инфекции и саркоидоза, только у двух пациентов саркоидоз был диагностирован за несколько лет (в одном случае за 15) до инфицирования ВИЧ (51). У остальных пациентов, саркоидоза в медицинской истории не было.

Синдром иммунного восстановления у пациентов с ВИЧ является хорошо известным феноменом и как правило не вызывает затруднений в диагностике. Интересно, что число лимфоцитов Т-хелпер, необходимых для развития саркоид-подобных гранулем, у пациентов с CVID и с ВИЧ было практически одинаковым 108 клеток в мм³ (56) и 100 клеток в мм³ (64), соответственно.

Саркоидоз и злокачественные опухоли

Описаны саркоидные реакции на различные злокачественные опухоли. Системная саркоидная реакция может быть объяснена клеточным иммунным ответом на опухолевые антигены. Это подтверждается тем, что саркоидоз регрессирует после резекции опухоли, что может быть следствием уменьшения опухолевой массы и количества опухолевых антигенов и, таким образом, уменьшения иммунного ответа на них.

Саркоид-подобные могут быть найдены непосредственно или около опухоли, в местных или отдаленных лимфатических узлах и/или в отдаленных органах, что делает крайне трудным установление правильного диагноза. Саркоид-подобные реакции происходят в 13.8 % случаев лимфомы Ходжкина, в 7.3 % неходжкинских лимфом, в 0.7 % случаев саркомы и в 4.4 % других новообразований кожи, легкого, гортани, шейки матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, яичек, желудка, гастроинтестинального тракта и груди (65).

65. A.J. Singer. Sarcoidosis and Renal Cell Carcinoma //Infect Urol 15(4):13-18, 28, 2002.

У 74-летнего мужчины была проведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу аденокарциномы. Материалы гемиколэктомии, 18 см участок слепой и ободочной кишки и 4 см участок подвздошной кишки, были исследованы. В илеоцекальном клапане имелась изъязвленная опухоль размером 3.3 x 2.0 см, которая простиралась через стенку в смежные ткани. Микроскопическая экспертиза показала, что это низкодифференцированная карцинома ободочной кишки. Наблюдалась гранулематозная реакция в пределах стромы и смежно с карциномой, некоторые из гранулем, содержали фокально расположенные злокачественные клетки. Один из 10 лимфатических узлов содержал метастатические муцинозные карциномы, хотя муцинозные элементы не были идентифицированы при первичной карциноме. Также было обнаружено несколько ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией. Окрашивание Цилю-Нильсену было отрицательно. Гранулематозное воспаление не было обнаружено в пределах дренирующих аденокарциному лимфатических узлов. Возникновение гранулем в пределах стромы при карциноме ободочной кишки, является крайне редким (66).

66. J D Coyne. Colonic carcinoma with granulomatous (sarcoid) reaction. //Journal of Clinical Pathology 2002;55:708-709

У 49-летнего белого мужчины с двусторонним увеличением цервикальных лимфатических узлов, биопсия лимфатического узла показала плоскоклеточную карциному. Прямая ларингоскопия показала твердую область на левой стороне корня языка. Биопсия этой области показала высоко-дифференцированную плоскоклеточную карциному. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-флюродеоксиглюкозой от основания черепа до пупка, показаза центр увеличенного поглощения FDG с левой стороны корня языка. Также имелись множественные очаги увеличенного поглощения в шее с двух сторон. В грудной клетке и брюшной полости очагов патологического поглощения не имелось. МРТ головы и шеи показала большую массу с левой стороны корня языка, которая простираясь выше на уровень мягкого неба и ниже на уровень грушевидной ямки. Масса простиралась через среднюю линию языка на правую сторону корня языка и в передние две трети языка. Имелась двухсторонняя сливная лимфаденопатия шеи. Была диагностирована стадия T3N2cM0 плоскоклеточной карциномы корня языка. Пациент получал интенсивностью лучевую терапию с дозировкой 72 Gy для основной опухоли и увеличенных лимфатических узлов и 59.4 Gy для смежных непораженных тканей шеи. Он также получил три курса цисплатина (100 mg/m² в дни 1, 22, и 43) параллельно с лучевой терапией. Повторная ПЭТ от основания черепа до пупка была проведена через 2 месяца после лучевой терапии (через 5 месяцев после предыдущей) и показала разрешение патологического поглощения в корне языка а также на левой сторое шеи. Однако, имелись фокальные области поглощения в правой миндалине и лимфатических узлах. Имелись множественные очаги поглощения в средостении в правых паратрахеальных лимфатических узлах, внутригрудных узлах, субкаринальных узлах. Области патологического поглощения в средостении коррелировали с увеличенными средостенным лимфатическим узлами на КТ. Эти результаты заставили подозревать метастатическую болезнь. Последующая КТ показала множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении, претрахеальном регионе и расположенные субкаринально. Самый большой узел имел размеры 1.5 см, что усилило подозрение метастатической болезни.Трансбронхиальная тонкоигольная биопсия была недиагностической. Была проведена цервикальная медиастиноскопия. Биопсия лимфатического узла показала гранулематозное воспаление с некрозом, совместимое с саркоидозом. Метастазов опухоли обнаружено не было. Окрашивание для грибов и кислотостойких организмов было отрицательным. Впоследствии, у пациента была проведена двусторонняя диссекция шейного отдела. Поскольку ПЭТ все более интенсивно используется в онкологии, клиницисты должны знать, что саркоидоз на ПЭТ может иметь вид диффузных метастазов (67).

67. M. Yao, G.F. Funk, D.P. Goldstein, B.R. DeYoung, M. M. Graham. Benign Lesions in Cancer Patients. Sarcoidosis After Chemoradiation for Head and Neck Cancer //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 3, 2005: 640-641

У 56-летней женщины в постменопаузе с маточным кровотечением, компьютерная томография показала маточную массу, правостороннюю подвздошную лимфаденопатию и двусторонний гидронефроз. Хирургическое исследование показало большую массу матки, двусторонние инфильтраты связок, двустороннее расширение мочеточников и спайки мочевого пузыря с нижней долей матки. Была проведена супрацервикальная экстирпация матки, двусторонняя сальпингоофорэктомия и двусторонний уретеролиз. Патологическое исследование показало большую диффузную B-клеточную лимфому, проникающую в брюшину, матку и обе маточные трубы. Послеоперационная КТ показала двусторонний гидронефроз и уменьшение тазовой массы. КТ грудной клетки показала правостороннее увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Внутригрудной лимаденопатии не наблюдалось. ПЭТ с 18-флюродеоксиглюкозой показала множественные очаги накопления радиоактивного материала в правой паратрахеальной области. Накопление радиоактивного материала в тазовой области было умеренным и было совместимо с послеоперационным состоянием. Очагов накопления радиоактивного материала в забрюшинном пространстве не наблюдалось. Креатинин и лактатдегидрогеназа в сыворотке были в пределах нормы. Экспертиза костного мозга и ЦСЖ не показали ненормальностей. Было проведено четыре цикла терапии ритуксимабом, циклофосфамидом, винкристином, доксирубицином, преднизоном и метотрексатом с поддерживающей терапией гранулоцитарным фактором, стимулирующим рост клеток (G-CSF). После четвертого цикла терапии, КТ показала небольшое уменьшение средостенной лимаденопатии. Остаточная тазовая масса уменьшилась и гидронефроз разрешился. Дополнительная 18-FDG-PET показала увеличенное накопление радиоактивного материала в средостении и костном мозге. Последнее, возможно, было результатом химиотерапии. Не имелось патологического накопления радиоактивного материала ниже диафрагмы. Было проведено два дополнительных цикла терапии. Третья ПЭТ через 4 недели после окончания шестого цикла, показала те же самые результаты. Была выполнена медиастиноскопия. Патологическое исследование показало неказеозной гранулемы, совместимые с саркоидозом. Поиск грибковых и микобактериальных болезней был отрицательным. Уровень АПФ был 3 (норма 9 - 67 U/L). После химиотерапии пациент остается в состоянии клинической ремиссии. Саркоидоз был бессимптомным и не нуждался в лечении (68).

68. D. Hollister, M. S. Lee, R.N. Eisen, C. Fey, C.S. Portlock. Sarcoidosis Mimicking Progressive Lymphoma. //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 31, 2005: pp. 8113-8116

У 29-летней Японской женщины развилась боль в левом колене. Рентгенограмма показала остеолитическое повреждение дистальной части бедренной кости с нерегулярной минерализацией. В латеральной проекции наблюдалась периостальная реакция в задней дистальной части бедренной кости и частично минерализованная тканевая масса. Биопсия показала пролиферацию хрящевой ткани и веретенообразные клетки с атипичными ядрами. Также наблюдались диффузные остеоиды. Был поставлен диагноз остеосаркомы левой бедренной кости. Был начат 12-недельный курс дооперационной химиотерапии, включая метотрексат (10 g/m²), леуковорин, доксорубицин (30 mg/m² x 2 дня) и цисплатин (100 mg/m²). Затем было проведено удаление пораженной кости с установкой металлического протеза. Гистологическая оценка показала плохую эффективность дооперационной химиотерапии. Послеоперационная химиотерапия включала метотрексат, леуковорин, доксорубицин, цисплатин и ифосфамид (2 g/m² x 4 дня) в течение 6 месяцев. Затем, рентгенограмма и компьютерная томография показали двустороннее увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов. Уровень АПФ был в пределах нормы (11.5 U/L; норма 8.3 - 21.4 U/L). Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала двустороннее поглощение во внутригрудных лимфатических узлах. Клинический и радиологический паттерн предполагал возможность метастазов остеосаркомы. Однако, торакоскопия показала диффузные неказеозные гранулемы. Был диагностирован саркоидоз, связанный с остеосаркомой, но никаких других повреждений при дальнейшем системном исследовании обнаружено не было. Результаты компьютерной томографии остаются стабильными. Через 5 лет и 3 месяца после операции, пациент не имеет никаких свидетельств местного рецидива или отдаленных метастазов (69).

69. K. Okada, M. Sasaki, H. Nanjo, M. Ito, S.Takahashi, E. Itoi. Benign Lesions in Cancer Patients. Unusual Association of Osteosarcoma and Sarcoidosis. //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 3, 2005: pp. 641-643

Этот случай уникален тем, что резецирование опухоли привело к снижению количества опухолевых антигенов а химеотерапия подавляет иммунную систему, то есть устранены две возможных причины развития саркоидоза. Возможно, это реакция на радиофармпрепараты или явление, подобное сидрому иммунного восстановления, о котором мы говорили выше. Возможно всплеск активности иммунной системы связан с ослаблением ''давления'' опухолевых антигенов.