Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты.

Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru

11.05.2008

Ошибки и трудности при диагностировании саркоидоза (продолжение)

Лечение интерферонами

Существует неколько видов человеческих интерферонов: альфа - вырабатывается лейкоцитами, бета - вырабатывается фибробластами и гамма - вырабатывается лимфоцитами. Организм использует интефероны для борьбы с инфекциями. Например, интерферон гамма - сильнейший активатор макрофагов: он вызывает продукцию фактора некроза опухоли, IL-1,6 и 8 - мощных медиаторов воспаления, а также фактора, подавляющего миграцию макрофагов.

Развитие методов генной инженерии сделало интерфероны доступными, поэтому они начали широко использоваться при лечении гепатитов В и С, некоторых видов рака и рассеянного склероза. При этом, у некоторых пациентов стали развиваться классические признаки саркоидоза. Интересно, что в большинстве случаев, после отмены интерферона наступала ремиссия саркоидоза. Гормоны были необходимы в единичных случаях. В настоящее время, саркоидоз, индуцированный интерферонами, является общеизвестным состоянием. Ниже приведены типичные примеры этого феномена.

У 42-летней белой женщины с гепатитом C, системный саркоидоз развился вскоре после начала терапии интерфероном-альфа. Болезнь проявилась кожной гранулематозной реакцией в области старой татуировки. Саркоидоз ответил на короткий курс преднизона (1).

1. Nawras A, Alsolaiman MM, Mehboob S, Bartholomew C, Maliakkal B. Systemic sarcoidosis presenting as a granulomatous tattoo reaction secondary to interferon-alpha treatment for chronic hepatitis C and review of the literature.//Dig Dis Sci 2002 Jul;47(7):1627-31.

У 50-летней женщины саркоидоз развился при лечения лейкемии с использованием интерферона-альфа. Активность болезни коррелировала с дозировкой интерферона-альфа (2).

2. Pietropaoli A, Modrak J, Utell M. Interferon-alpha therapy associated with the development of sarcoidosis. Chest 1999;116:569 -572

У 39-летней женщины через 4 недели после окончания курса лечения гепатита C интерфероном альфа и рибавирином, развилась лихорадка, полиартралгия и узловатой эритемой. Рентгенограмма показала внутригрудную лимфаденопатию без паренхиматозной болезни. Результаты биопсии кожи были совместимы с узловатой эритемой. Уровень АПФ был увеличен 155 U/L. Результаты исследований функции легких были нормальны. Трансбронхиальная биопсия внутригрудного лимфатического узла показала гранулемы. Лечение преднизоном, 40 милиграмм ежедневно, привело к быстрому исчезновению лихорадки и боли в суставах. Дозировка преднизона была снижена. Через 8 недель уровень АПФ был 46 U/L (3).

3. N.J. Vander Els, H. Gerdes Sarcoidosis and IFN-alpha Treatment //Chest. 2000;117:294.

Сообщалось о четырех пациентах с саркоидозом, у которых проводилась терапия IFN-alpha или IFN-beta вирусного гепатита (3 случая) или рассеянного склероза (1 случай). Терапия интерферонами была начата вскоре после очевидной ремиссии (3 случая) или при ухудшении саркоидоза (1 случай). В случае активной болезни, дополнительно проводилась терапия гидроксихлорохином. Пациенты получали интерферон в течение 6-24 месяцев с контролем в течение и после окончания терапии. Интересно, что рецидива или усиления саркоидоза не произошло в течение 4 лет. Два пациента были вылечены от вирусного гепатита, у одного пациента терапия была неудачной. Прогресса болезни у пациента с рассеянным склерозом не произошло. Эти данные предполагают, что несмотря на Th1 фенотип саркоидной гранулематозной реакции, интерфероны типа 1 не усиливают саркоидоз в фазе ремиссии и это делает их использование возможным при наличии показаний. Однако, их эффект в персистирующей форме болезни нуждается в дальнейшей оценке (4).

4. C. Charlier, H. Nunes, J-C. Trinchet, E. Roullet, L. Mouthon, M. Beaugrand, D. Valeyre Evolution of previous sarcoidosis under type 1 interferons given for severe associated disease //Eur Respir J 2005; 25:570-573

У двух пациентов с хроническим гепатитом C, получавших интерферон-альфа и рибавирин, развиласть прогрессирущая одышка и легочные инфильтраты. У одного из пациентов уровень АПФ был нормальным, у другого 1400 mmol/L. Неказеозные гранулемы были обнаружены при трансбронхиальной биопсии легкого у обоих пациентов. После прекращения терапии интерфероном-альфа и рибавирином у обоих пациентов, легочные симптомы значительно улучшились. Авторы считают, что использование интерферонов для лечения гепатита C может быть связано с возникновением индолентного легочного саркоидоза de novo (5).

5. S.Devine, J. Liu, R. Ahuja, G. Gianella, D. Salerno, G. Murali, K. Rothstein, M. Lippmann. Pulmonary Sarcoidosis as a Complication of Interferon Treatment of Chronic Hepatitis C //Chest Meeting October 27, 2003

63-летний латиноамериканец без предшествующей истории саркоидоза, получал пегилированный интерферон альфа-2a, 135 µg подкожно один раз в неделю и рибавирин 400 милиграмм перорально два раза в день для лечения хронического гепатита C. Через 6 месяцев после начала терапии, он отметил постепенное прогрессирование безболезненных повреждений кожи на лбе, волосистой части головы и конечностях. Легочных симптомов, кроме продуктивного кашля с мокротой не было. Пациент легко проходил пешком несколько миль и регулярно играл в теннис. Через 4 месяца после появления первых повреждений кожи, развились множественные фиолетовые кожные папулы, которые срослись в бляшки на правом колене и локтях. Также, розовые кожные папулы развились в двух татуировках. Несколько желтых индуративных кожных узелков развились на линии бровей, лбе и волосистой части головы. Периферической лимфаденопатии обнаружно не было. Была выполнена биопсия папулы на правом локте и узелка не лбе. Гистопатологическая экспертиза обоих экземпляров показала кожные гранулемы, состоящие их эпителиоидных гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток с редкими периферическими лимфоцитами. Окрашивание для бактериальных, грибковых и микобактериальных организмов дало отрицательные результаты. Серологический уровень АПФ был 96 U/L (норма 9-67 U/L). Серологический уровень кальция был нормальным. Через 7 месяцев после начала терапии, была проведена КТ, которая показала множественные паратрахеальные и претрахеальные увеличенные лимфатические узлы и диффузные двусторонние узелки в легком размером от 5 до 9 мм. Офтальмологическая экспертиза не показала ненормальностей. Во время постановки диагноза саркоидоз, 48-недельная терапия гепатита была остановлена на 3 недели. Поскольку пациент не имел существенных легочных симптомов, кроме умеренного кашля и никаких других признаков системного саркоидоза, терапия интерфероном альфа и рибавирином была возобновлена. После окончания терапии, произошло постепенное разрешение кожных повреждений. Через 10 недель, было отмечено клиническое улучшение, с уменьшением размера и впоследствие с полным разрешением всех повреждений кожи. Дополнительная КТ через 8 недель после прекращения терапии, показала разрешение легочных узелков и уменьшение размера средостенных лимфатических узлов (6).

6. Eva A. Hurst, MD; Theodora Mauro, MD Sarcoidosis Associated With Pegylated Interferon Alfa and Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C //Arch Dermatol. 2005;141:865-868.

52-летняя женщина поступила в легочную клинику с болью в правой стороне груди, которая распространялась к обоим плечам. Пациент описал боль как тупую и давящую. Боль усиливалась при глотании твердой и жидкой пищи и не усиливалась при физической нагрузке. Лечение ибупрофеном в течение 2 недель уменьшило, но не устранило боль. Других симптомов не было. У пациента был рассеянный склероз, диагностированный 28 лет назад, который удавалось контролировать введением 30 mcg интерферона-бета еженедельно в течение последних 3 лет. Пациент вел активный образ жизни, легко проходил две мили ежедневно. Физикальная экспертиза показала отсутствие лихорадки, частоту сердечных сокращений 84, кровяное давление в обеих руках 126/80. Цервикальной или подмышечной лимфаденопатии не было. Повреждений кожи не было. Рентгенограмма легких показала небольшой правосторонний плевральный выпот. Компьютерная томография (КТ) показала массу размером 3 см в средостении. ПЭТ показала умеренное поглощение радиоактивного материала в средостении, соответствующее повреждению, замеченному на КТ. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной, уровень АПФ был в пределах нормы 20 IU/ml. Медиастиноскопия показала множественные увеличенные средостенные и паратрахеальные лимфатические узлы. Гистологическая экспертиза показала неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом. Окрашивание для кислотоупорных организмов и грибов было отрицательным. Предполагалось, что развитие саркоидоза было связано с лечением IFN-beta. Эта терапия была прекращена. Повторная КТ через 6 месяцев показала полное разрешение средостенной лимфаденопатии и плеврального выпота. Рассеянный склероз после прекращения терапии IFN-beta оставался устойчивым (7).

7. S. O’Reilly A. White A. Florian Mediastinal sarcoidosis in a patient receiving interferon-beta for multiple sclerosis //Chest 128, 4, October 2005, p450

У 51-летней белой женщины в сентябре 2000 г. была диагностирована меланома Clark I Breslow размером 2.5 мм на левой лодыжке. Через 2 месяца было проведено иссечение меланомы с биопсией близлежащего лимфатического узла. Так как этот узел был поражен, впоследствии была проведена ревизия лимфатических узлов в паху. Поскольку 1 из 7 исследованых лимфатических узлов был позитивен для меланомы, была назначена адъювантная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b. В июле 2003 г. развились множественные метастазы меланомы на левой ноге. Проводилось лечение жидким азотом. Поскольку не имелось признаков отдаленных метастазов, лечение пегилированным интерфероном альфа-2b было продолжено. В марте 2004 г. на рентегнограмме были обнаружены признаки увеличения лимфатических узлов средостения. КТ показала множественные увеличенные лимфатические узлы, главным образом в гилюсном регионе левого легкого и ниже бифуркации трахеи. Впоследствии, ПЭТ показала накопление 18-FDG во внутригрудных и средостенных лимфатических узлах. Поскольку у пациента не было обнаружено гистологически доказанных отдаленных метастазов, было решено, что биопсия будет проведена при медиастиноскопии. Гистологическая экспертиза с окрашиванием эозином / гематоксилином показала, что архитектура лимфатических узлов была изменена многочисленными правильно построенными ненекротическими гранулемами. Окрашивание по Цилю - Нильсену, Грокотту и Шиффу было отрицательным. Иммуногистохимическое окрашивание MART1 для клеток меланомы также было отрицательным. Окончательным диагнозом было ненекротическое гранулематозное воспаление, совместимое с саркоидозом. Исследования функции легкого показали умеренное уменьшение диффузионной способности. Было решено продолжить лечение пегилированным интерфероном альфа-2b и воздержаться от лечения кортикостероидами. При наблюдении в течение следующего года, у пациента не развились отдаленные метастазы меланомы (8).

8. B.W. Hendrickx, C.M.L. van Herpen, J.J. Bonenkamp, J. Bulten, W.J.G. Oyen Mediastinal Sarcoidosis in a Melanoma Patient Treated With Interferon //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 34, 2005: pp. 8906-8907

Описаны два пациента с хроническим гепатитом С, у которых развился саркоидоз во время лечения интерфероном-альфа-2а, рибавирином и амантадином. У одного пациента симптомы появились через 4 недели терапии, лечение было прекращено через 9 месяцев из-за сильной потери веса, заметной одышки, мышечной слабости, сухости рта и лицевого паралича. Был диагностирован легочный саркоидоз стадии II с полинейропатией. Через 9 месяцев после прекращения стероидной терапии сохранились одышка и мышечная слабость. Отмечен полный устойчивый ответ в отношении гепатита С. Второй пациент имел предварительный диагноз гранулематозный гепатит и хронический дерматит. Терапия интерфероном вызвала кожный саркоидоз. Кроме того, была отмечена лимфаденопатия, соответствующая стадии I саркоидоза. Саркоидоз был отзывчив к кортикостероидной терапии, но увеличенные уровни АЛТ и виремия HCV сохранились (9).

9. Perez-Alvarez R, Perez-Lopez R, lombrana Jl Sarcoidosis in two patients with chronic hepatitis C treated with interferon, ribavirin and amantadine.//J Viral hepat 2002 Jan; 9(1): 75-79

Описан 48-летний мужчина с саркоидозом, которого лечили высокими дозами IL-2 по поводу метастатического рака почки, после чего развилась гиперкальциемия с увеличенными уровнями 1,25 дигидроксивитамина D, что совместимо с саркоидной гиперкальциемией (10).

10. T. F. Logan, E. S. Bensadoun Increased disease activity in a patient with sarcoidosis after high dose interleukin 2 treatment for metastatic renal cancer //Thorax 2005;60:610-611

К сожалению, ни в одном из этих случаев тест Квейма не проводился. Провести его было бы очень интересно, поскольку у некоторых пациентов с ВИЧ, у которых саркоидоз развился после интенсивной антиретровирусной терапии, он был положительным.

Развитие кожного саркоидоза в татуировках

В редких случаях первым проявленеим саркоидоза может быть гранулематозная реакция в области татуировок. Саркоидоз может поражать все татуировки, но может предпочитать только недвано сделанные или татуировки определенного цвета, игнорируя другие. Поскольку в последнее время все более распространены косметические татуировки для подчеркивания линии губ или бровей, стали встречатьтся сообщения о развитии гранулематозных реакций в этих областях.

Пока неясно, являются ли эти реакции вторичными к развитию системного саркоидоза или красители, используемые в татуировке, были причиной триггерами саркоидной реакции (в некоторых пигментах были найдены никель, кобальт и кадмий, которые могут вызывать развитие легочной болезни если попадают в организм ингаляционно). Также причиной таких реакций может быть инфекция (судя по некоторым фильмам, иногда единственным антисептиком в тату-салонах является сигаретный пепел). В любом случае, у таких пациентов должен быть проведен поиск системной болезни, однако их путь от дерматолога до пульмонолога может быть очень длинным. Ниже приведены наиболее характерные примеры таких событий.

Описан 43-летний мужчина с узловым повреждением в области татуировки на правом плече. Гистологически повреждение походило на гранулематозную реакцию, замеченную при системном саркоидозе. Дальнейшая оценка показала асимметричную внутригрудную лимфаденопатию без интерстициальной болезни легкого. Так как пациент много курил, рак бронхов не мог быть исключен, поэтому была выполнена цервикальная медиастиноскопия. Исследование подтвердило диагноз системный саркоидоз. Проводилось лечение местными кортикостероидами, без существенного результата (11).

11. Abnormalities in tattooed skin sometimes indication of sarcoidosis. de Geus HR, Giard RW, Jacobs FA, Lonnee ER, Dees A //Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 May 14;149(20):1113-7

Описан 29-летний белый мужчина, у которого развился кожный саркоидоз в виде опухоли в левом внешнем угле глазной щели, клинически походящий на базально-клеточную карциному и гранулематозное повреждение девяти татуировок. Последующее исследование показало, что пациент также имел системный саркоидоз (12).

12. Papageorgiou PP, Hongcharu W, Chu AC. Systemic sarcoidosis presenting with multiple tattoo granulomas and an extra-tattoo cutaneous granuloma.//J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999 Jan;12(1):51-3.

29-летний мужчина имел узловые повреждения кожи, ограниченные областям темно-голубой пигментации в пределах татуировки. Световая микроскопия продемонстрировала четкие эпителиоидные гранулемы вблизи областей синего и черного пигмента. Хотя пациент был бессимптомным, проведенная рентгенограмма показала двусторонние легочные затенения, гистологическая экспертиза материала трансбронхиальной биопсии показала гранулемы, совместимые с диагнозом саркоидоз. Рентгеновская дисперсионная спектроскопия позволила обнаружить медь и титан в пигменте татуировки. Эти элементы не были найдены в ткани легкого. Кожные повреждения разрешились при стероидной терапии. Авторы считают, что гранулематозная реакция в области татуировки скорее была проявлением саркоидоза, чем специфической реакцией на пигмент (13).

13. Collins P, Evans AT, Gray W, Levison DA. Pulmonary sarcoidosis presenting as a granulomatous tattoo reaction. //Br J Dermatol. 1994 May;130(5):658-62.

Сообщается о пациенте с татуировками черного и бирюзового цвета, у которого саркоидные гранулемы развились исключительно в областях черного пигмента. Кожные пробы показали положительную реакцию на никель, кобальт и кадмий. Спектрофотометрический анализ черного пигмента показал присутствие никеля и кобальта, наряду с другими металлами (14).

14. Morales-Callaghan AM; Aguilar-Bernier M; Martinez-Garcia G; Miranda-Romero A. Sarcoid granuloma on black tattoo. //J Am Acad Dermatol. 2006; 55:S71-3

Описан пациент с саркоидозом, у которого наблюдалась гранулематозная реакция в области татуировки. Хотя гранулемы в областях татуировки обычно являются местной аллергической реакцией на пигмент, они также могут быть проявлениями системного саркоидоза. У этого пациента, повреждения были ограничены областями красной пигментации в пределах татуировки, что предполагает, что саркоидоз татуировки может больше, чем пример феномена Кебнера (15).

15. Sowden JM, Cartwright PH, Smith AG, Hiley C, Slater DN. Sarcoidosis presenting with a granulomatous reaction confined to red tattoos. //Clin Exp Dermatol. 1992 Nov;17(6):446-8.

Сообщается о случае быстрого развития гранулем на участке зеленой пигментации татуировки, которая была сделана 8 лет назад. У 34-летнего мужчины в истории болезни была необычная анафилактическая реакция после употребления зеленых фисташек. Была обнаружена пищевая аллергия без перекрестной реакции на пигмент зеленой татуировки, а именно фталоцианин. Аэросидерит, коллоидный кремнезем был триггером саркоидной реакции исключительно на участке татуировки, содержащий зеленый пигмент. Иссечение областей зеленой пигментации татуировки было успешным. При дополнительной экспертизе, никаких особенностей саркоидоза обнаружено не было (16).

16. Kremser M. Sarcoid granuloma in green tattooing //Wien Klin Wochenschr. 1987 Jan 9;99(1):14-8.

Представлен необычный случай генерализованного саркоидоза кожи в области татуировки, сделанной два года назад в ''медицинских'' целях 56 летней женщине. Повреждения были лихеноидными и чешуйчатыми, с плотно сгруппированными папулами. Старые татуировки не были поражены, как и области кожи между новыми татуировками. Кроме того, саркоидные повреждения были зудящими и горячими. Исследование показало, что растительный пигмент, который вводился в раны при татуировке, был провоцирующим фактором для развития саркоидоза кожи (17).

17. Soyinka F, Badejo O, Laja AO. Lichenoid sarcoidosis on skin tattoos produced by traditional herbal treatments //Med Cutan Ibero Lat Am. 1981;9(2):135-8.

Описан пациент, который имел множественные, линейно расположенные ярко-красные папулы вдоль линии бровей и верхней губы. Три года назад в этих областях была выполнена косметическая татуировка. Гистопатологическая экспертиза показала саркоидные гранулемы, инородный материал и гранулы пигмента при микроскопии в поляризованном свете. Рентгенограма показала внутригрудную лимфаденопатию. После 4 месяцев лечения местными стероидами и доксициклином, произошло полное разрешение кожных повреждений и нормализация рентгенограммы легких (18).

18. Diana D. Antonovich, MD; Jeffrey P. Callen, MD. Development of Sarcoidosis in Cosmetic Tattoos //Arch Dermatol. 2005;141:869-872.

Может ли саркоидоз развиваться при воздействии силикона, кремнезема и других соединений?

ВОЗ считает, что воздействие кремнезема может быть связано с развитием силикоза, рака легкого, легочного туберкулеза и ХОБЛ (19).

19. WHO. Crystalline silica, quartz. Concise International Chemical Assessment Document (CICAD) No. 24. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.

Американские гигиенисты добавили в этот список ревматоидный артрит. Также, они проанализировали все случаи смерти в 27 штатах в течение 13 лет, в том числе 2036 больных с саркоидозом. Однако, они не обнаружили связи с воздействием кремнезема у этих пациентов. Правла они оговорились, что база данных NOMS, которую они использовали для анализа, содержит код профессии и код промышленности (20).

20. G M Calvert, F L Rice, J M Boiano, J W Sheehy and W T Sanderson. Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States //Occupational and Environmental Medicine 2003;60:122-129

Однако, этот подход в полной мере показал свои недостатки, когда проводится поиск связи специфических агентов с саркоидозом, используя название профессии как заменитель специфического воздействия (21).

21. Gena P. Kucera, MPH; Benjamin A. Rybicki, PhD; Kandace L. Kirkey, MPH; Steven W. Coon, MPH; Marcie L. Major, RN; Mary J. Maliarik, PhD and Michael C. Iannuzzi, MD, FCCP. Occupational Risk Factors for Sarcoidosis in African-American Siblings //Chest. 2003;123:1527-1535.

Хотя развитие гранулематоза, связанного с вдыханием пыли различного присхождения традицинно считается вотчиной гигиенистов (occupational health services), саркоидологи все чаще сталкиваются с профессиональньными гранулематозами.

Возможной связью саркоидоза и силикоза интересовались немецкие врачи (22).

22. Hubener E, Kuhne W, Scharkoff T. The coincidence of silicosis and sarcoidosis. Second communication: connections between silicosis and sarcoidosis and consequences for medical judgement. Zeitschrift fur Erkrankungen der Atmungsorgane 1986;166:186–93.

Врачи из Исландии обнаружили связь между саркоидозом и воздействием кристаллического кремнезема, кристобалита у рабочих, занятых разработкой отложений диатомовой водоросли (23).

23. Vilhjalmur Rafnsson, Olafur Ingimarsson, Ingimar Hjalmarsson, Holmfridur Gunnarsdottir. Association between exposure to crystalline silica and risk of sarcoidosis //Occup Environ Med 1998;55:657–660

Вот пример, как обычный для современных офисов подвесной потолок может быть причиной саркоидоза.

У 50-летней женщины развилась узловатая эритема, которая разрешилась спонтанно. Рентгенограмма грудной клетки показала бессимптомное повреждение в левой нижней доле. Бактериологическая экспертиза мокроты, пищеварительного тракта и культуральные исследования бронхоальвеолярного лаважа были отрицательны для туберкулеза, как и туберкулиновая кожная проба. Компьютерная томография показала нерегулярные, плотные паренхиматозные узелки в левой нижней доле без признаков фиброза и увеличенные средостенные лимфатические узлы. Бронхоскопия и трансбронхиальная биопсия были нормальны, кроме небольших подслизистых склеро-эдематозных образований. Бронхоальвеолярный лаваж не показал значительного альвеолярного лимфоцитоза, нейтрофиллеза или других ненормальностей. Другие экспертизы были нормальны или отрицательны (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, отношение CD4/CD8, ангиотензинпревращающий фермент, функция легкого). Патологическая экспертиза показала инфильтраты с множественными эпителиоидными гигантоклеточными гранулемами в пределах фиброзной ткани без казеозного некроза и многоядерные гигантские клетки, связанными с небольшими периферическими инфильтратами. Микроскопия в поляризованным свете показала экзогенные прозрачные частицы в пределах гигантских клеток. Затем пациент вновь обратился в клинику с жалобами на множественные безболезненные подкожные узелки диаметром от 0.5 до 2 см. Кроме диффузной артралгии и умеренного воспалительного синдрома, клиническая экспертиза была нормальна. Биопсия подкожного узелка на руке показала признаки саркоидоза. Связь узловатой эритемы с увеличением внутригрудных лимфатических узлов и подкожными саркоидными узелками, указывала на диагноз кожного и легочного саркоидоза. Больному был рекомендован постельный режим. Подкожные узелки исчезли при наблюдении без лечения. Определение источника инородных тел показало, что частицы происходят от подвесного потолка. Анализ этих частиц в поляризованном свете показал, что они имеют идентичную преломляемость с обнаруженными в пределах легочной гранулемы. Частицы материала подвесного потолка были проанализированы с помощью дифракции рентгеновских лучей. Частицы состояли из некристаллической аморфной двуокиси кремния и кальцита (CaCo₃H₂)O. Аназиз органических клеящих компонентов был сделан с помощью инфракрасной спектрометрии и показал наличие модифицированных феноловых смол (24).

24. Bodokh, P. Brun, C. Mayaffre, N. Majcwrczyk, M. Montagne. Sarcoidosis following inhalation of insulation particles //Annales de dermatologie, 1998, vol.125 p182

Довольно часто сообщается развитии системного саркоидоза после операции по увеличению груди с помощью силиконовых имплантатов, маммопластики с помощью введения силиконового геля и других косметических процедур. В большинстве случаев, саркоидоз улучшался после удаления имплантатов.

У пациента с тяжелым мультисистемным саркоидозом кожные повреждения разрешились, увеличенные лимфатические узлы уменьшились и клиническое состояние значительно улучшились после удаления силиконовых имплантатов молочной железы. Ткань капсулы, окружающая силиконовые имплантаты, демонстрировала гранулематозный реакцию (26).

26. Teuber SS, Howell LP, Yoshida SH, Gershwin ME. Remission of sarcoidosis following removal of silicone gel breast implants. //Int Arch Allergy Immunol. 1994 Dec;105(4):404-7.

У 54-летней женщины, папулезные повреждения на лице и шее развились после операции по увеличению груди с помощью силиконовых имплантатов (27).

27. Chang KC, Chan KT, Chong LY, Lau KS, Tam CM, Lam CW. Cutaneous and pulmonary sarcoidosis in a Hong Kong Chinese woman with silicone breast prostheses. //Respirology. 2003 Sep;8(3):379-82.

Описан случай саркоидоза у 30-летней женщины-парикмахера, у которой по косметическим причинам была произведена операция по увеличению груди с помощью силиконовых имплантатов. Спустя 10 месяцев после операции развился синдром Лёфгрена, который быстро улучшился после удаления имплантатов (28).

28. Barzo P, Tamasi L. Lofgren syndrome after silicone breast prosthesis implantation //Orv Hetil. 1998 Sep 27;139(39):2323-6.

Японские врачи сообщили о пациенте, у которого развился нейросаркоидоз через 22 года после маммопластики с помощью введения силиконового геля. У пациента развилась двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, левсторонний паралич черепных нервов (8-й, 9-й и 10-й) и вестибулярная атаксия, которая улучшилась после терапии преднизолоном. Биопсия узелков молочной железы показала гранулематозные изменения, характерные для саркоидоза, в то время как спектрофотометрия показала, что узелки содержали полидиметилсилоксан, основной компонент силиконового геля. Это первое сообщение о развитии нейросаркоидоза после маммопластики с помощью введения силиконового геля (29).

29. Yoshida T, Tanaka M, Okamoto K, Hirai S.Neurosarcoidosis following augmentation mammoplasty with silicone. //Neurol Res. 1996 Aug;18(4):319-20.

У пациента с кожным саркоидозом, внутригрудной лимфаденопатией и ожирением (110 кг; BMI 38 kg/m²) которое усугубилась кортикостероидной терапией, была проведена гастропластика с помощью силиконовых бандажей из-за ухудшения гипертонии и гиперлипидемии. Через 6 месяцев после операции, потеря веса составила 33 %. В течение этого периода, был отмечен рецидив саркоидоза шрама на правом локте и двусторонней грудной лимфаденопатии, что потребовало увеличения дозировки стероидов (8 милиграмм ежедневно). Однако, шрамы от лапароскопии, а также шрамы желудка, смежные с силиконовым бандажом остались незатронутыми (20).

30. Labeck B, Nehoda H, Kahler C, Freund M, Aigner F, Weiss HG. Adjustable gastric banding in a patient with sarcoidosis. //Surg Endosc. 2001 Nov;15(11):1361. Epub 2001 Sep 04.

Сообщалось о двух случаях системного саркоидоза у пациентов, у которых саркоидные гранулемы развились в местах введения косметического геля. Пациенты имели хронический гепатит C и у них проводилась терапия интерфероном и рибавирином. В качестве косметических гелей использовались гиалуроновая кислота у одного пациента и силикон у другого (31).

31. Descamps V, Landry J, Frances C, Marinho E, Ratziu V, Chosidow O. Facial Cosmetic Filler Injections as Possible Target for Systemic Sarcoidosis in Patients Treated with Interferon for Chronic Hepatitis C: Two Cases.//Dermatology. 2008 Apr 29;217(1):81-84

Логично было бы предположить, что инородные частицы различной природы могут служить триггером формирования гранулемы, по крайне мере в некоторых случаях саркоидоза. Действительно, такие сообщения появлялись. Частота обнаружения этих частиц была значительно больше, чем ожидалось.

Например, в ткани кожных гранулематозных повреждений 50 пациентов с саркоидозом, у 12 были найдены инородные тела. У 2 из 4 пациентов, которые имели по крайней мере еще одно гранулематозное повреждение, в этих повреждениях также были найдены инородные частицы аналогичного состава. Среди идентифицированных элементов были кальций, фосфор, силикон и алюминий (32).

32. Kim YC, Triffet MK, Gibson LE. Foreign bodies in sarcoidosis. //Am J Dermatopathol. 2000 Oct;22(5):408-12.

Врачи из Нидерландов рассмотрели истории болезни 14 пациентов с саркоидозом, которые упоминули историю воздействия стекловолокна или минерального волокна. Были рассмотрены доступные гистологические препараты. В 6 случаях анализ с помощью электронной микроскопии показал фрагменты кварца, алюминия и иногда титана. Эти результаты указывают, что у восприимчивых индивидуумов воздействие искусственных минеральных волокон может быть связано с хронической гранулематозной болезнью (33).

33. Drent, M, Bomans, PHH, Van Suylen, RJ, et al Association of man-made mineral fiber exposure and sarcoidlike granulomas. //Respir Med 2000;94,815-820

Были предприняты попытки повторить эти результаты в лабораторных условиях. Оказалось, что оксалат кальция, обнаруженный в саркоидных гранулемах человека, связывает значительное количество железа и ферритина. В культуре респираторных эпителиоцитов, оксалат кальция увеличивает производство IL-8 и IL-6, участвующих в формировании гранулемы Когда оксалат кальция вводился в легкие крысам, наблюдалось накопление железа и ферритина в легких и формирование карбонила. Эти эффекты сопровождались притоком альвеолярных макрофагов, формированием гигантских клеток и гранулематозным ответом в легких (34).

34. Ghio AJ, Roggli VL, Kennedy TP, Piantadosi CA. Calcium oxalate and iron accumulation in sarcoidosis. //Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000, No. 17 (2), June 2000

История саркоидоза в ВМФ США: больше чем просто профессиональный гранулематоз?

Вот еще одна поучительная и трагическая история. В 1997 г. на одном из канадских сайтов пациентов появилось сообщение, что большое число судебных исков от военнослужащих, заставило руководство флота США затребовать от National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) информацию о возможной связи воздействия профессиональных вредностей и саркоидоза. Единственной ссылкой по теме в то время была статья 1974 г. издания (Sartwell PE, Edwards LB. Epidemiology of sarcoidosis in the U.S. Navy. Am J Epidemiol 1974;99:250-7.) которую в интерненте не удалось найти даже в виде реферата. Правда в редакционном комментарии было отмечено, что оригинальный отчет можно получить по запросу в Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office.

Через 7 лет появился реферат, в котором сообщалось, что в результате проведенных мероприятий в течение 1971-1993 г. средняя заболеваемость среди чернокожих в возрасте 21-30 лет существенно снизилась - с 73.3 до 13.2 на 100,000, заболеваемость среди чернокожих в возрасте 31-40 лет снизилась с 46.5 до 27.8, прежде всего в течение 1991-1993 г. Правда немного настораживала последняя фраза, ''предполагается, что болезнь легкого, связанная с поздействием дыма или пара, а также воздейстие антизаносного материала, возможно, была ошибочно классифицировалась как саркоидоз'' (Occupational associations suggest the possibility that a dust or moisture-related lung disease may have been erroneously classified as sarcoidosis).

Когда появилась полнотекстовая статья, разочарование стало еще большим. Авторы так и не удосужилсь выяснить, что именно вызывало саркоидоз у служащих авианосцев (35).

35. Edward D. Gorham, MPH, PhD; Cedric F. Garland, DrPH; Frank C. Garland, PhD; Kevin Kaiser, MPH; William D. Travis, MD, FCCP and Jose A. Centeno, PhD. Trends and Occupational Associations in Incidence of Hospitalized Pulmonary Sarcoidosis and Other Lung Diseases in Navy Personnel. A 27-Year Historical Prospective Study, 1975–2001 //Chest. 2004;126:1431-1438.

Правда вскользь упоминалось, что это сделал доктор Philip Jajosky (36), который в это время интенсивно сотрудничал с сайтом пациентов ''The World Sarcoidosis Society''. Оказалось, что материал, который использовался для предотвращения заноса самолетов при посадке на палубу судна, находился в виде аэрозоля (видимо в мельчайших каплях морской воды). В этом материале были идентифицированы частицы, содержащие алюминий, титан и силикаты. Аналогичные частицы были обнаружены в легких больных с саркоидозом.

36. Jajosky, P. Sarcoidosis diagnoses among U.S. military personnel: trends and ship assignment associations. Am J Prev Med 1998;14,176-183

Была объяснена прична снижения заболеваемости саркоидозом. При массовых рентгенографических скринингах для поиска туберкулеза до 1975 г. индивидуумы с рентгенографическими ненормальностями обязательно госпитализировались. Начиная с 1975 г. согласно новой Navy Medical Instruction массовые рентгенографические скрининги были прекращены, поэтому госпитализации для оценки возможного саркоидоза, основанного исключительно на рентгенографических ненормальностях, более не проводились. Раньше, пациенты с подозреваемым легочным саркоидозом обычно госпитализировались для оценки и постановки диагноза, так как считалось, что хроническая, прогрессующая болезнь такая как легочный саркоидоз, может быть основанием для увольнения с военной службы. Начиная с середины 1980-х, эта политика была изменена и оценка подобных пациентов выполняется амбулаторно, кроме серьезных симптоматических случаев. Начиная с 1975 г. рентгенограмма проводится только у симптоматических индивидуумов.

Короче говоря, за рамки регулярных обследований были выведены бессимптомные пациенты. Как мы уже знаем, в их число входят индивидуумы с доброкачественным саркоидозом, которые имеют спонтанную ремисиию и больные с постепенным началом болезни, которые имеют хроническое течение болезни. Не удивительно, что через 10-15 лет у последних, недиагностированная болезнь приняла очень серьезную форму и они начали обращаться в суды.

Ну и в заключение этой истории необходимо отметить, что в одной из конференций пациентов сообщалось, что в 1997 г. президент Клинтон извинился перед родственниками больных, которые служили на одном судне и умерли из-за саркоидоза а доктор Philip Jajosky, который возглавлял эту программу (видимо имеется в виду программа NIOSH по связи саркоидоза и службы во флоте) и опубликовал эту информацию, был уволен.

На всякий случай цитата из оригинала (It is a tremendous shock for me to have read that the US public health service and the military have been tracking deaths in construction field and the military since at least 1943 (oldest document I could find). A dr. Philip Jajosky headed a program for the military and has been dismissed after revealing this and more info. In 1997, pres. Clinton issued a apology to the spouses of individuals who died on a single ship due to sarcoid, covered up (twice the number of deaths as the Oklahoma bombing). )