Подходы к диагностированию саркоидоза

Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты. Против обычного, эта статья ''отягощена'' большим количеством цитат и ссылок на первоисточники. Перевод большинства использованных материалов можно найти на сайте.

При большинстве болезней диагноз устанавливается легко, особенно когда клинические проявления удовлетворяют диагностической парадигме, которая является функцией наших знаний и опыта. Антитеза этого высказывания также является истиной - если проявления болезни атипичны, постановка диагноза становится намного более трудной.

Paul A. Kvale, Is It Difficult To Diagnose Sarcoidosis? //Chest. 2003;123:330-332

Когда Marc Judson с коллегами опубликовали результаты исследования ACCESS в части оценки диагностического процесса у пациентов с подозреваемым, и в последствие гистологически верифицированным саркоидозом (1), многие специалисты по саркоидозу были удивлены. Оказывается, что наибольшую задержку постановки диагноза имели пациенты с типичными легочными симптомами. Однако, когда первыми проявленими саркоидоза были кожные повреждения, диагноз саркоидоз устанавливался значительно более быстро.

Авторы дали этому феномену следующее объяснение. Легочные симптомы, которые обычно сопровождают саркоидоз, включают кашель и одышку. Эти симптомы неспецифические, они могут сопровождать многие респираторные болезни. Так как бронхит и астма - намного более обычные болезни, при которых наблюдаются подобные симптомы, у многих пациентов первоначально проводится лечение бронхолитическими средствами, стероидами в виде аэрозолей и антибиотиками. Действительно, пациенты с саркоидозом могут иметь симптоматическое улучшение при таком лечении. Поскольку симпотомы бронхита и астмы могут хорошо контролироваться в течение продолжительного времени и рентгенограмма в этом случае обычно не проводится, задержка диагноза саркоидоз, когда присутствуют легочные симптомы, становится понятной. Дерматологи же, как правило проводят биопсию при первом же столкновении с кожным повреждением (1a).

1. Judson MA, Thompson BW, Rabin DL, et al. ACCESS Research Group. The diagnostic pathway to sarcoidosis. Chest. 2003;123:406-412.

1a. Paul A. Kvale, Is It Difficult To Diagnose Sarcoidosis? //Chest. 2003;123:330-332

Более глубокое рассмотрение литературы по саркоидозу показывает, что врачи общей практики, которые теперь будут иметь дело с с саркоидозом, могут столкнуться с серьезными трудностями при диагностировании этой болезни. Вашему вниманию предлагается обзор некоторых публикаций, которые возможно ускользнули от внимания интересующихся этим вопросом.

Классический подход к диагностированию саркоидоза

Классически, диагноз саркоидоз основан на следующих критериях: 1) совместимая клиническая и/или радиологическая картина; 2) гистологические свидетельства наличия неказеозных гранулем; и 3) исключение других болезней, способных производить подобную гистологическую или клиническую картину (1b).

1b. U. Costabel, J. Guzman, M. Drent. Diagnostic approach to sarcoidosis //Eur Respir Mon, 2005, Chapter 17

При внешней простоте этого подхода, он таит в себе немало проблем. Совместимая клиническая картина может приводить к тому, что пациента продолжительное время могут лечить не от той болезни (1, 1a). Достоверно исключить все альтернативные состояния, которые вызывают подобную гистологическую, радиологическую или клиническую картину практически невозможно. Например, только причин узловатой эритемы насчитывается несколько десятков (2). ''Золотой стандарт'' диагностирования саркоидоза также может быть связан с серьезными проблемами при интерпретации результатов (2a).

2a. D. N. Mitchell, J. G. Scadding, B. E. Heard, And K. F. W. Hinson. Sarcoidosis: histopathological definition and clinical diagnosis // J. Clin. Path., 1977, 30, 395-408

Совершенно очевидно, что для диагностирования саркоидоза необходимо иметь разумное число исследований, которые с максимальной достоверностью позволят: 1) обеспечить гистологическое подтверждение наличия заболевания; 2) определить протяженность и тяжесть заболевания; 3) оценить течение заболевания - стабильное или прогрессирующее; 4) оценить целесообразность проведения терапии (3).

3. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders: Statement on Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149–173.

В настоящее время, при начальной оценке саркоидоза рекомендуется использовать следующие исследования (3):

Если после выполнения этих исследований сомнения в диагнозе остаются, используются дополнительные методы, биопсия, КТ (или КТВР), МРТ, ПЭТ и некторые другие.

Мы не будем останавливаться на технических сторонах диагностического процесса, которые достаточно подробно описаны в литературе, а поговорим о некоторых новых подходах к диагностированию саркоидоза и обратим внимание на некоторые черты этой болезни, которые в литературе упоминаются вскользь и которые могут быть полезны при дифференциальной диагностике сложных случаев этой гранулематозной болезни.

Диагностирование саркодоза в рамках клинических фенотипов

В настоящее время все больше саркоидологов склоняется к предположению, что саркоидоз - это семейство гетерогенных болезней, обладающих общим гистологическим признаком - неказеозным гранулематозным воспалением. В настоящее время, имеется вполне достаточное количество генетических, иммунологических, клинических данных, чтобы предположить, что синдром Лёфгрена является отдельной болезнью. То же самое можно было бы сказать для саркоидоза, который преимущественно проявляется увеитом, как это замечено в Японии и возможно для саркоидоза сердца. Выделение клинических фенотипов и генотипов, таким образом, уменьшает гетерогенность саркоидоза и позволит более легко исследовать возможные агенты окружающей среды для каждого из отдельных состояний, вне зависимости от их природы (4).

Такой подход, который получил название ''обратное фенотипирование'', действительно почти всегда приводит к успеху в случае острого начала саркоидоза (синдром Лёфгрена), диагностирование которого, впрочем, и с помощью классических подходов редко вызывало проблемы. Клиническая картина очень характерная и яркая, необходимость получения гистологических доказательств (только в этом случае!) была подвергнута сомнению (5, 5a), туберкулез исключается рутинно. Более глубокие исследования часто провести не успевают, поскольку положительная динамика, невозможная в случае альтернативных диагнозов (туберкулез, лимфома и некоторые другие болезни), делает дальнейшую оценку ненужной.

5. Winterbauer, RH, Belic, N, Moores, KD Clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. Ann Intern Med 1973;78,65-71

5a. Jerome M. Reich, MD, FCCP; Matthew C. Brouns, MD; Elizabeth A. O'Connor, PhD; and Miles J. Edwards, MD, FCCP Mediastinoscopy in Patients With Presumptive Stage I Sarcoidosis A Risk/Benefit, Cost/Benefit Analysis //Chest 1998; 113:147-53

Видимо, окончательную точку в этом вопросе поставили Grunewald и Eklund (6), которые кроме клинического фенотипа, определили фенотип генетический (HLA-DRB1*0301/DQB1*0201), в большой группе пациентов подтвердили благоприяный прогноз болезни и указали на возможную генетическую причину продолжительного течения синдрома Лёфгрена у таких пациентов.

6. Johan Grunewald and Anders Eklund, Sex-Specific Manifestations of Lofgren's Syndrome //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 175. pp. 40-44, 2007

К сожалению, подобных клинических фенотипов для других стадий легочного саркоидоза пока не разработано, но в этом направлении ведутся интенсивные работы.

Диагностирование впервые выявленного легочного саркоидоза стадий II, III, IV имеет свои особенности, но как правило не вызывает серьезных затруднений. Исключением являются случаи, когда при рецидиве саркоидоза после стероидной терапии развивается поражение новых органов. Впрочем, диагностирование рецидива саркоидоза - большой и сложный вопрос, который требует отдельного рассмотрения.

Синдром Лёфгрена относят к саркоидозу острого или раннего начала (acute or early onset sarcoidosis) и пациент как правило может точно определить начало болезни. Саркоидоз хронического течения почти всегда имеет постепенное, незаметное начало (insidious onset sarcoidosis) и точное время начала определить практически невозможно.

Однако, некоторые факты, из жизни больных, на которые обычно не обращают внимание, могут указывать на действительное время начала болезни. Например, в некоторых анкетных опросах и конференциях пациентов, больные связывали проблемы со зрением (например, повышенную чувствительность к свету), с зубами (чувствительность к горячей и холодной пище, боли при чистке, выпадение зубов), с костями (переломы, боли в различных отделах позвоночника), общее недомогание, с ранними проявлениями болезни которые произошли задолго (несколько лет) до появления симптомов, которые привели к диагностированию саркоидоза .

Известно, что более половины больных с недавно диагностированным саркоидозом имеют существенно сниженную минеральную плотность кости, еще до начала стероидной терапии (7). Возможно, при первичном приеме необходимо больше внимания уделять этим вопросам и при наличии текущих жалоб, которые можно интерпретировать в контексте потери костной массы, больше внимания уделить не только возможным нарушениям метаболизма кальция (метаболиты витамина D, плотность кости, кальций в сыворотке и моче) но и уже сформировавшейся патологии (нефролитиаз, нефоркальциноз и т.д.), особенно в случае постепенного начала саркоидоза и вне зависимости от наличия жалоб.

7. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P. Bone mineral content in sarcoidosis. Semin Respir Med 1992;13:411–23.

Видимо, аналогичный подход может использоваться при оценке возможного поражения органов зрения. Есть данные, что ''идиопатические изолированные гранулематозные повреждения'' любой из камер глаза могут быть нетипичным дебютом саркоидоза, поскольку системная болезнь развивалась только через несколько лет. Если это так, то к моменту развитию легочных симптомов, который считается началом болезни, больной может иметь болезнь глаз (все еще активную в случае активного начала болезни) или уже сформировавшуюся патологию (в случае постепенного начала болезни).

При анкетировании, которое проходило у нас на форуме, некоторые больные сообщают, что в детстве имели патологическую реакцию при туберкулиновом кожном тесте (как ослабленную, так и усиленную), иногда с увеличеним периферических лимфатических узлов. Некоторых ставили на учет в ПТД. У некоторых проводилась ревакцинация БЦЖ. В подростковом возрасте эти проблемы исчезали. Это может говорить о том, что переходные нарушения иммунитета у больных с саркоидозом могут возникать еще в детстве, временно разрешаться (возможно в связи с иммунологическим развитием ребенка) и вновь возникать в зрелом возрасте.

Важным вопросом при диагностировании саркоидоза является возраст больного. Следует помнить, что у детей, по данным наиболее крупного Датского исследования (8), наиболее частыми начальными симптомами саркоидоза являются узловатая эритема (у 22 %), иридоциклит (у 22 %), периферическая лимфаденопатия (у 15 %) и кожный саркоидоз у 7 % пациентов.

8. Hoffmann A.L., Milman N., Byg K.E. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children // Acta. Paediatr. 2004. Vol. 93. p.30-36.

В отличие от молодых взрослых, у которых наиболее часто симптоматический саркоидоз начинается с легочной болезни, у пожилых пациентов нередко саркоидоз начинается в виде изолированной болезни глаз (9,10,11), печени и поджелудочной (12), желудка (13). В некоторых случаях легочную болезнь удается обнаружить, а в некоторых нет, даже при аутопсии.

9. Benedict WL. Sarcoidosis involving the orbit. Arch Ophthalmol. 1949;42:546-550.

10. Raed Behbehani, MD, FRCSC; Karen S. Nipper, MD; Ralph C. Eagle, Jr, MD; Jurij R. Bilyk, MD Systemic Sarcoidosis Manifested as Unilateral Eyelid Retraction //Arch Ophthalmol. 2006;124:599-600.

11. George H. Garcia, MD; Gerald J. Harris, MD Sarcoid Inflammation and Obstruction of the Nasolacrimal System //Arch Ophthalmol. 2000;118:719-720.

12. Harder H, Buchler MW, Frohlich B. Extrapulmonary sarcoidosis of liver and pancreas: a case report and review of literature. //World J Gastroenterol 2007;13:2504-2509.

13. Panella VS, Katz S, Kahn E, Ulberg R. Isolated gastric sarcoidosis. Unique remnant of disseminated disease. //J Clin Gastroenterol. 1988 Jun;10(3):327-31.

Хотя авторы большинства сообщений затрудняются в объяснении причины развития подобной изолированной гранулематозной болезни, это может быть позними проявлениями диссеминированного саркоидоза, который возможно начинался с бессимптомной легочной болезни, вследствие чего не был своевременно диагностирован.

Возраст начала болезни связан с прогнозом болезни. Наблюдения показали, что больший возраст при начале легочной болезни связан с более неблагоприятным прогнозом. Один из наших читателей предложил свое объяснение этой особенности саркоидоза http://sarcoidosis.editboard.com/forum-f6/tema-t5.htm.

Может ли саркоидоз быть умеренной формой эндокринопатии?

Сообщалось о нескольких случах развития саркоидоза после резекции аденомы надпочечника (14,15). Адреналэктомия привела к развитию симптомов саркоидоза, которые быстро исчезли при назначении преднизолона. Хотя в медицинской истории пациентов не было саркоидоза, авторы сообщений не исключают возможность, что существующий у пациентов саркоидоз был подавлен высокой концентрацией кортизола, уменьшение которой после адреналэктомии позволило саркоидозу стать активным.

14. Alan Steuer, David A Cavan, Clara Lowy. Sarcoidosis presenting after resection of an adrenocortical adenoma //BMJ 1995;310:567-568

15. Holiday S, Goldsmith DJ. Sarcoidosis emerging after adrenalectomy for Cushing's syndrome. //Int J Clin Pract. 2003 Apr;57(3):241-2.

Однако, возможно и другое объясние. Исследование функционального состояния коры надпочечников в динамике показало, что для пациентов с саркоидозом в начале заболевания характерен умеренный гипокортицизм (16). Так как кортизол является одним из важных (но не единственным) регулятором иммунного ответа, гипокортицизм после адреналэктомии может быть одной из причин развития саркоидоза.

16. Т.В. Шаповалова. Возможности иглорефлексотерапии в комплексном лечении больных саркоидозом //VII Российский съезд фтизиатров

В американской конференции пациентов, одна пациентка сообщила о развитии саркоидоза после начала лечения преднизоном болезни Аддисона. Болезнь Аддисона характеризуется недостаточной секрецией кортикостероидных гормонов надпочечниками и поддается лечению с помощью заместительной гормональной терапии.

В исследованиях эпидемиологии саркоидоза было показано, что заболеваемость и для мужчин и для женщин имеет вид двухвершинной кривой с пиками в возрасте 20 и 50 лет. Хотя у мужчин пик был больше в 20 лет, чем в 50, у женщин пик оказался выше в 50, чем в 20 лет (17). Объяснения этому феномену предложено не было.

17. Yutaka Hosoda, Sumiko Sasagawa, Norikazu Yasuda. Epidemiology of Sarcoidosis: New Frontiers to Explore //Current Opinion in Pulmonary Medicine 2002

В литературе основное внимание уделяется ведению беременности при саркоидозе и течению саркоидоза при беременности и послеродовом периоде. Однако, практически никогда внимание не привлекает тот факт, что нередко саркоидоз у женщин впервые выявляется вскоре после первой беременности. Например, ретроспективном исследовании саркоидоза и беременности Selroos (18) обнаружил, что у 25 из 38 пациентов, саркоидоз впервые был диагностирован в течение 1 года после родов. Достаточно часто об этом сообщается в форумах пациентов. У нас на сайте также есть такая история болезни http://sarcoidosis.by.ru/story/story1.htm.

18. Selroos O. Sarcoidosis and pregnancy: a review with results of a retrospective survey. //J Intern Med 1990;227,221-224

Беременность иногда описывают как состояние физиологической абсорбционной гиперкальциурии. Физиологичность увеличения уровня кальция в течение нормальной беременности, заключается в удовлетворении возрастающей потребности плода в кальции и необходимость поддержания уровня кальция в плазме матери (19).

19. Gertner, JM, Coustan, DR, Kliger, AS. Pregnancy as a state of physiologic absorptive hypercalciuria. Am J Med 1986;81,451-456

Канадские врачи, наблюдавшие женщину, у которой саркоидоз был диагностирован после первой беременности, обнаружили, что в течение второй беременности, уровень кальцитриола, который был нормален до беременности, был увеличенным в течение всей беременности и стал нормальным вскоре после родов, но затем повысился и в дальнейшем оставался высоким. Как и ожидалось, в течение беременности наблюдалось прогрессирующее увеличение уровней эстрадиола и пролактина в крови, которые вернулись к норме после родов (20).

20. Padmanabhan Subramanian, DM; Hithaishi Chinthalapalli, DM; Murali Krishnan, DM; Susan M. Tarlo, MBBS, FCCP; Thierry Lobbedez, MD; Maria Elsa Pineda, MD and Dimitrios G. Oreopoulos, MD, PhD Pregnancy and Sarcoidosis. An Insight Into the Pathogenesis of Hypercalciuria //Chest. 2004;126:995-998

Поэтому, кажется разумным предположить, что саркоидоз, возникающий de novo после беременности может быть связан с первым пиком заболеваемости у женщин и выделен в отдельную клиническую категорию. Подход к лечению таких пациентов, возможно, должен быть иным. Возможно, саркоидоз у таких больных надо рассматривать не как болезнь, вызванную неизвестным антигеном, а как последствие ''гормонального бунта'', вызванного беременностью. Доброкачественность и склонность к спонтанной ремисии этого состояния должна быть установлена индивидуально. Отмечено, что при второй беременности у таких больных состояние гиперкальциемии после родов выражено более ярко и сохраняется более продолжительное время. Возможно, это состояние надо рассматривать не как рецидив саркоидоза, а как форму умеренной эндокринопатии и вести таких пациентов должны скорее эндокринологи, чем фтизиатры.

Достаточно часто в собщениях формата ''case report'' сообщается о постменопаузальном статусе женщин с саркоидозом. Возможно, эта категория пациентов определяет второй пик заболеваемости у женщин. Японские исследователи показали, что дисфункция яичников усиливает гранулематозный воспалительный процесс в легком и что эстрадиол и прогестерон подавляют гранулематозный процесс у овариоэктомизированных крыс (21).

21. M. Shirai, A. Sato, K. Chida. The influence of ovarian hormones on the granulomatous inflammatory process in the rat lung. //Eur Respir J., 1995, 8, 272–277.

Это позволяет предположить, что женщин в постменопаузе также должны вести эндокринологи и большее внимание должно уделяться заместительной терапии половыми гормонами. На это указывает успешное лечение саркоидоза печени у женщины в постменопаузе сопряженными эстрогенами и медроксипрогестероном (22).

22. Chida K, Shirai M, Sato M, Sato J, Nakamura H. Successful treatment of hepatic sarcoidosis with hormone replacement in a postmenopausal woman. //Respirology. 1999 Sep;4(3):259-61

В этом отношении является любопытным сообщение об усилении симптомов саркоидоза у 33-летней пациентки с саркоидозом, которая принимает контрацептив Депо-Провера. Депо-Провера подавляет секрецию гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего (23). Хотя число подобных сообщений в литературе крайне мало (24, 25), подбор контрацептивов может быть необходим в случае стероидной терапии и при лечении рецидивов.

23. Desiree A. Lie. Side Effects of Depo-Provera //Medscape Primary Care 5(1), 2003.

24. Tse RL. Sarcoidosis in a patient on oral contraceptive therapy. //Pa Med. 1970;73:37-38.

25. Ewert EG. Compatibility of oral contraceptives in corticoid treated sarcoidosis. //Med Welt. 1972;23:652-656.

Как и у женщин, второй пик заболеваемости у мужчин может быть связан с недостаточностью андрогенов у мужчин зрелого возраста, или в проторечии с андропаузой. В англоязычной литературе этот термин известен как синдром ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male). К сожалению, поиск умеренных форм гипогонадизма не входит в число обязательных исследований при диагностировании саркоидоза. Первый пик заболеваемости также может быть связан с ранней андропаузой, поскольку сейчас классические признаки ADAM - серьезное ожирение, нарушения сна, депрессия, недостаточное оволосение и другие, не редкость среди учеников старших классов.

При первичном приеме, сбору анамнеза обычно уделяется минимальное внимание. Вероятно, это оправдано в случае синдрома Лёфгрена. Однако, в диагностически сложных случаях, при хроническом течении саркоидоза, некоторые детали образа жизни пациента, которые он может скрывать или не считать существенными, могут быть ключом к постановке диагноза.

Описан случай обнаружения некротических легочных гранулем у интенсивно курящей марихуану 23-летней женщины из Австралии 2-3 г в день через кальян в течение 5 лет. Обсуждались различные диагнозы, в том числе и саркоидоз. Симптомы - сильная одышка, ночная потливость, лихорадка, потеря веса, сильный утренний кашель без мокроты. Рентгенограмма - двухсторонние легочные инфильтраты с диффузными узелками. АПФ и СОЭ в норме, эозинофиллии нет. ВИЧ и туберкулиновый тест - отрицательно. ЖБАЛ зелено-черного цвета. Биопсия - некротизирующие гранулемы и почернение легкого. Авторы обсуждали опасность загрязнения марихуаны грибами Aspergillus, Thermoactinomyces, Micropolyspora, Rhizophus, которые не уничтожаются при горении и полностью не фильтруются кальяном (26). Американские врачи наблюдали случай, сходный с саркоидозом у мужчины 37 лет, который был наркоманом и употреблял кокаин. При открытой биопсии были обнаружены включения, которые могли быть попасть в легкие при вдыхании кокаина (27). Похожий случай наблюдали в Германии, у 19-летнего пациента с типичными признаками саркоидоза, который употреблял кокаин (28).

26. David Cunnington, Harry Teichtahl, John M. Hunt, Chris Dow, and Renata Valentine. Necrotizing Pulmonary Granulomata in a Marijuana Smoker //Chest. 2000;117:1511-1515

27. Dicpinigaitis P.V., Jones J.G., Frymus M.M., Folkert V.W. ''Crack'' cocaine-induced syndrome mimicking sarcoidosis // Amer. J. Med. Sci., 1999. Vol. 317, N 6. P.416-418.

28. Schnaitmann R., Hack M., Glaser F. et al. Pulmonary infiltrates in a 19 year old patient with dysuria and hypercalcemia // Internist (Berl). 2004. Vol. 45. N 8. p.940-945.

Хотя подобная напасть нас пока не захватила полностью, к столкновению с подобными случаями надо быть готовыми. Молодые больные могут иметь признаки пневмокониоза (нередко кокаин разбавляют мелом) или аллергического альвеолита (загрязненная грибами марихуана), который обычно наблюдаются у работающих в сельском хозяйстве (''легкое фермера''). От таких пациентов трудно ожидать сотрудничества в плане получения достоверного анамнеза.

У 40-летнего белого мужчины развились несколько незаживающих язв на коже. Ранее у него был диагностирован легочный саркоидоз. Тест Манту был отрицательным. Компьютерная томография показала внутригрудную и средостенную лимфаденопатия и двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты. Культуральные исследования и окрашивание ткани, полученной при бронхоскопии не показали присутствия никаких организмов и гистопатологическая оценка экземпляров биопсии была недиагностической. На основании этих данных, был установлен диагноз саркоидоз и была начата терапия преднизоном. После несколько курсов стероидной терапии, после которых состояние пациента ухудшилось, при культуральных иследованиях ткани кожных повреждений, был обнаружен рост Sporothrix schenckii. Первоначально, опрос пациента не позволил обнаружить источник инфекции. Пациент не сообщил о травмах кожи и отрицал участие в озеленении или других работах, которые классически связаны со споротрихозом. Однако, при дальнейшем опросе выяснилось, что пациент участвовал в сезонном сборе ежевики (29).

29. Deborah J. Yang, Ravi S. Krishnan, David R. Guillen, Lorenz M. Schmiege, Paula F. Leis, Sylvia Hsu, Disseminated sporotrichosis mimicking sarcoidosis //International Journal of Dermatology 45 (4) , 450–453, 2006

У 49-летнего белого мужчины развились болезненные подкожные узелки на руках, нижних конечностях и животе. Затем развился артрит запястий и голеностопных суставов и ухудшение зрения на правый глаз, которой было связано с гранулематозным передним увеитом. Серологические исследования на гепатит B и C, вирус цитомегалии, сифилис, токсоплазмоз и ВИЧ были отрицательные. Туберкулиновая кожная проба была отрицательна. Рентгенограмма легких показала двусторонние интерстициальные инфильтраты в нижних долях легких. Компьютерная томография показала умеренное увеличение средостенных лимфатических узлов. Гистопатологическая экспертиза повреждений кожи показала неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом. Поиск кислотоупорных организмов и грибов не дал результатов. Было начато лечение оральным преднизоном, 60 милиграмм ежедневно. Несмотря на это, у пациента развился полиартрит с поражением суставов рук и голеностопных суставов, ежедневная лихорадка (38°C), одышка и phthisis bulbi (атрофия глазного яблока вследствие перфорации роговицы или склеры воспалительным процессом) правого глаза. Была выполнена энуклеация глазного яблока и начато лечение метотрексатом (15 милиграмм в неделю) внутримышечно, дозировка преднизона была снижена до 5 милиграмм ежедневно. Месяцем позже развилась хрипота и экспертиза показала гранулематозные повреждения, расположенные в преддверие полости гортани, носовой перегородке и ротовой полости. Биопсия показала воспалительные инфильтраты и неказеозные гранулемы. Была выполнена новая биопсия кожи и гистопатологическая экспертиза показала неказеозные гранулемы с нейтрофилами и множественные грибковые структуры. Наличие S. schenckii было подтверждено при культуральных исследованиях экземпляров биопсии кожи. Был поставлен диагноз диссеминированного споротрихоза начато лечение итраконазолом (400 милиграмм ежедневно) в течение 6 месяцев. Единственным фактором риска у этого пациента было повреждение кожи, полученное при обработке древесины за 4 месяца до развития кожной болезни (30).

30. M. F. B. Singh, S. R. M. Fernandes and A. M. Samara. Sporothrix schenckii infection mimicking sarcoidosis //Rheumatology 2004; 43: 248-249

В этих случаях, пациенты, видимо, искренне заблуждались в отношении важности сообщения о повреждении кожи рук. Известно, что некоторые профессиональные группы, включая фермеров, флористов, садовников, сборщиков фруктов и сельскохозяйственных рабочих, которые подвергаются частым повреждениям кожи, имеют высокий риск развития споротрихоза. Разитие споротрихоза в результате единичного повреждения кожи кажется крайне маловероятным. Однако, у лиц, злоупотребляющих алкоголем и у иммуноскомпрометированных пациентов, это риск может быть довольно высоким. Ошибку при постановке диагноза в этих случаях можно объяснить малым числом S. schenckii в пораженных тканях, бурный рост которых произошел после терапии кортикостероидами и метотрексатом.

У бессимптомного 48-летнего белого мужчины рентгенограмма легких показала двусторонние интерстициальные инфильтраты и увеличенный уровнень АПФ. Тест на ВИЧ был отрицательным, исследования функции легких были нормальны. КТВР показала субкаринальную лимфаденопатию с признаками интерстициального пневмонита и отсутствие фиброза. Предполагался диагноз саркоидоз. Проводилось консервативное лечение, в течение последующих 9 лет пациент оставался бессимптомным. Радиологические ненормальности оставались неизменными, функция легких оставалась нормальной. Через 10 лет у пациента развился умеренный спастический парапарез. Дальнешие исследования показали антитела к HTLV-1 в сыворотке и ЦСЖ и был поставлен диагноз HTLV-1-ассоциированной миелопатии. При дальнейшем опросе, пациент сообщил, что он гомосексуалист и вспомнил о нескольких незащищенных половых актах с индивидуумом, проживающем в регионе эндемичном для HTLV-1 (31).

31. D.H. McKee, A.C. Young and M. Haeney. Sarcoidosis and HTLV-1 infection //Journal of Clinical Pathology 2005;58:996-997

Связь саркоидоза с ВИЧ в контексте проведения интенсивной антиретровирусной терапии, хорошо известна. Однако, сообщалось о нескольких случаях такого сочетания еще до начала антиретровирусной терапии (32, 33). У этих пациентов индекс CD4+ клеток был более 300 клеток в кубическом миллиметре, то есть они были относительно иммунокомпетентными. Поэтому, следует иметь в виду, что при диагностировании типичного саркоидоза острого начала (иногда даже с узловатой эритемой!) можно столкнуться с недиагностированной ВИЧ-инфекцией. Поэтому, у индивидуумов с половым поведением высокого риска, в качестве альтернативных диагнозов должны рассматриваться хронические ретровирусные инфекции и тест на ВИЧ должен проводиться обязательно.

32. Coots LE, Lazarus AA. Sarcoidosis diagnosed in a patient with known HIV infection. Chest 1989; 96:201-202

33. Newman TG, Minkowitz S, Hanna A, Sikand R, Fuleihan F. Coexistent sarcoidosis and HIV infection: a comparison of bronchoalveolar and peripheral blood lymphocytes. Chest 1992; 102:1899-1901

Сбору профессионального анамнеза при саркоидозе не уделяется достаточного внимания. Однако, случаи саркоид-подобных реакций при воздействии бериллия (34), аллюминия (35) и титана (36) показывают, что несвоевременная идентификация этих воздействий может приводить к большой задержке постановки правильного диагноза. Кроме того, первым рекомендуемым шагом терапии является устранение контакта пациента с бериллием или другим металлом, без чего дальнейшая терапия не может быть успешной. Хотя в большинстве случаев, поиск специфического агента, который приводит к гранулематозной реакции, не дает результатов, такие усилия могут быть оправданы в случае рефрактерной к стероидам и цитостатикам, безудержно прогрессирующей болезни, когда единственной альтернативой остается трансплантация легкого. При этом, простейшие гигиенические мероприятия, такие как индивидуальные средства защиты (например, респираторы) давали хорошие результаты при ''Салемском саркоиде'' (37) и вспышке саркоид-подобной болезни на авианосцах ВМФ США (38).

34. J. Muller-Quernheim, K. I. Gaede, E. Fireman and G. Zissel. Diagnoses of chronic beryllium disease within cohorts of sarcoidosis patients //Eur Respir J 2006; 27:1190-1195

35. Cai Hou-rong, Cao Min, Meng Fan-qing, Wei Jing-yi Pulmonary sarcoid-like granulomatosis induced by aluminum dust: report of a case and literature review //Chinese Medical Journal, 2007, Vol. 120 No. 17 : 1556-1560

36. Redline, S., B. P. Barna, J. F. Tomashefski Jr., and J. L. Abraham. 1986. Granulomatous disease associated with pulmonary deposition of titanium. //Br. J. Indian. Med. 43: 652-656

37. Newman LS, Kreiss K, King TE, Seay S, Campbell PA. Pathologic and immunologic alterations in early stages of beryllium disease: re-examination of disease definition and natural history. //Am Rev Respir Dis 1989;139:1479-86.

38. Edward D. Gorham, Cedric F. Garland, Frank C. Garland, Kevin Kaiser, William D. Travis, and Jose A. Centeno. Trends and Occupational Associations in Incidence of Hospitalized Pulmonary Sarcoidosis and Other Lung Diseases in Navy Personnel. A 27-Year Historical Prospective Study, 1975–2001 //Chest. 2004;126:1431-1438.

Примерно в 2000 г. при анализе материалов из конференции пациентов оказалось, что многие больные считают сильный стресс причиной своей болезни и ищут единомышленников, несмотря на уверения врачей, что стресс не является причиной саркоидоза. Если суммировать, по утверждениям больных, болезнь, усиление болезни или рецидив возникают в некотором временном интервале после:

Этот вопрос для больных оказался столь острым, что сайт Sarcoidosis Worldwide Support Group своем опросе счел необходимым задать вопрос ''Имели ли вы сильный стресс перед постановкой диагноза''. Положительно ответили 87 процентов пациентов. Многие также заявили, что имеют образ жизни с постоянно высоким уровнем стрессов.

На тот момент, единственной (с большой натяжкой) публикацией о связи стресса и саркоидоза, был фрагмент переписки основателя Sarcoidosis Worldwide Support Group Anne Grenier-Taylor и доктора Tetsuo Yamaguchi, руководителя Japan Society of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (JSS). Доктор Yamaguchi был очень заинтересован данными Anne Grenier-Taylor, согласно которых примено 97 % пациентов из США и Германии страдали от стрессов, которые главным образом были вызваны семейными и профессиональными проблемами.

Затем появились две статьи, посвященные депрессии при саркоидозе (39, 40). В 2003 г. Tetsuo Yamaguchi опубликовал результаты своего исследования стресса при саркоидозе в Японии (41). В 2004 г. аналогичное исследование было проведено в Голландии (42). Российские врачи также проявили интерес к этой проблеме (43).

39. J. Randall Curtis, and Soo Borson. Examining the Link between Sarcoidosis and Depression //Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 2, February 2001, 306-308

40. Betty Chang, Joanne Steimel, David R. Moller, Robert P. Baughman, Marc A. Judson, Henry Yeager Jr., Alvin S. Teirstein, Milton D. Rossman, And Cynthia S. Rand. Depression in Sarcoidosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 2, February 2001, 329-334

41. Yamada Y, Tatsumi K, Yamaguchi T, Tanabe N, Takiguchi Y, Kuriyama T, Mikami R. Influence of stressful life events on the onset of sarcoidosis. //Respirology. 2003 Jun;8(2):186-91.

42. De Vries J; Drent M Relationship between perceived stress and sarcoidosis in a Dutch patient population. //Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004 Mar; 21(1):57-63

43. Дауров Б.И. Проблемы реактивации саркоидоза: причины и возможные пути ее решения. //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания

К сожалению, всплеск интереса к этой проблеме постепенно угас. Позднее появилось несколько работ по качеству жизни и социально-экономическому статусу пациентов с саркоидозом, но практических рекомендаций, направленных на лечение пациентов с саркоидозом, так и не появилось. В последней монографии ERS по саркоидозу, упоминается лишь о возможности проведения ''психо-социологических консультаций'' (44).

44. M.A. Spruit, E.F.M. Wouters, R. Gosselink Rehabilitation programmes in sarcoidosis: a multidisciplinary approach //Eur Respir Mon, 2005, Chapter 21

Суммируя результаты этих исследований можно утверждать, что:

С сожаленим приходится признать, что практические врачи не рассматривают факторы НПН как играющие существенную роль в развитии, и, особенно, в рецидиве саркоидоза. На возможность участия психолога в лечении пациентов с саркоидозом упоминается лишь намеком, без четких показаний. Возможно, при первичном приеме, консультация психолога не является необходимой и для определения способности пациента противостять стрессам жизни достаточно навыков врача общей практики (разумеется, при соответствующем обучении). Однако, при лечении рецидива, консультации психолога, судя по всему, столь же необходимы, как и тщательный сбор профессионального анамнеза.

Заключение

Существующие подходы к диагностированию саркоидоза страдают тем, что: