Онкология

Описаны саркоидные реакции на различные злокачественные опухоли. Системная саркоидная реакция может быть объяснена клеточным иммунным ответом на опухолевые антигены. Это подтверждается тем, что саркоидоз регрессирует после резекции опухоли, что может быть следствием уменьшения опухолевой массы и количества опухолевых антигенов и, таким образом, уменьшения иммунного ответа на них.

Саркоид-подобные могут быть найдены непосредственно или около опухоли, в местных или отдаленных лимфатических узлах и/или в отдаленных органах, что делает крайне трудным установление правильного диагноза. Саркоид-подобные реакции происходят в 13.8 % случаев лимфомы Ходжкина, в 7.3 % неходжкинских лимфом, в 0.7 % случаев саркомы и в 4.4 % других новообразований кожи, легкого, гортани, шейки матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, яичек, желудка, гастроинтестинального тракта и груди (1).

1. A.J. Singer. Sarcoidosis and Renal Cell Carcinoma //Infect Urol 15(4):13-18, 28, 2002. http://sarcoidosis.stormway.rup/perevod/carcinoma.htm

У 74-летнего мужчины была проведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу аденокарциномы. Материалы гемиколэктомии, 18 см участок слепой и ободочной кишки и 4 см участок подвздошной кишки, были исследованы. В илеоцекальном клапане имелась изъязвленная опухоль размером 3.3 x 2.0 см, которая простиралась через стенку в смежные ткани. Микроскопическая экспертиза показала, что это низкодифференцированная карцинома ободочной кишки. Наблюдалась гранулематозная реакция в пределах стромы и смежно с карциномой, некоторые из гранулем, содержали фокально расположенные злокачественные клетки. Один из 10 лимфатических узлов содержал метастатические муцинозные карциномы, хотя муцинозные элементы не были идентифицированы при первичной карциноме. Также было обнаружено несколько ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией. Окрашивание Цилю-Нильсену было отрицательно. Гранулематозное воспаление не было обнаружено в пределах дренирующих аденокарциному лимфатических узлов. Возникновение гранулем в пределах стромы при карциноме ободочной кишки, является крайне редким (2).

2. J D Coyne. Colonic carcinoma with granulomatous (sarcoid) reaction. //Journal of Clinical Pathology 2002;55:708-709 http://sarcoidosis.stormway.ruperevod/colonic.htm

У 49-летнего белого мужчины с двусторонним увеличением цервикальных лимфатических узлов, биопсия лимфатического узла показала плоскоклеточную карциному. Прямая ларингоскопия показала твердую область на левой стороне корня языка. Биопсия этой области показала высоко-дифференцированную плоскоклеточную карциному. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-флюродеоксиглюкозой от основания черепа до пупка, показаза центр увеличенного поглощения FDG с левой стороны корня языка. Также имелись множественные очаги увеличенного поглощения в шее с двух сторон. В грудной клетке и брюшной полости очагов патологического поглощения не имелось. МРТ головы и шеи показала большую массу с левой стороны корня языка, которая простираясь выше на уровень мягкого неба и ниже на уровень грушевидной ямки. Масса простиралась через среднюю линию языка на правую сторону корня языка и в передние две трети языка. Имелась двухсторонняя сливная лимфаденопатия шеи. Была диагностирована стадия T3N2cM0 плоскоклеточной карциномы корня языка. Пациент получал интенсивностью лучевую терапию с дозировкой 72 Gy для основной опухоли и увеличенных лимфатических узлов и 59.4 Gy для смежных непораженных тканей шеи. Он также получил три курса цисплатина (100 mg/m² в дни 1, 22, и 43) параллельно с лучевой терапией. Повторная ПЭТ от основания черепа до пупка была проведена через 2 месяца после лучевой терапии (через 5 месяцев после предыдущей) и показала разрешение патологического поглощения в корне языка а также на левой сторое шеи. Однако, имелись фокальные области поглощения в правой миндалине и лимфатических узлах. Имелись множественные очаги поглощения в средостении в правых паратрахеальных лимфатических узлах, внутригрудных узлах, субкаринальных узлах. Области патологического поглощения в средостении коррелировали с увеличенными средостенным лимфатическим узлами на КТ. Эти результаты заставили подозревать метастатическую болезнь. Последующая КТ показала множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении, претрахеальном регионе и расположенные субкаринально. Самый большой узел имел размеры 1.5 см, что усилило подозрение метастатической болезни.Трансбронхиальная тонкоигольная биопсия была недиагностической. Была проведена цервикальная медиастиноскопия. Биопсия лимфатического узла показала гранулематозное воспаление с некрозом, совместимое с саркоидозом. Метастазов опухоли обнаружено не было. Окрашивание для грибов и кислотостойких организмов было отрицательным. Впоследствии, у пациента была проведена двусторонняя диссекция шейного отдела. Поскольку ПЭТ все более интенсивно используется в онкологии, клиницисты должны знать, что саркоидоз на ПЭТ может иметь вид диффузных метастазов (3).

3. M. Yao, G.F. Funk, D.P. Goldstein, B.R. DeYoung, M. M. Graham. Benign Lesions in Cancer Patients. Sarcoidosis After Chemoradiation for Head and Neck Cancer //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 3, 2005: 640-641 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/benign.htm

У 56-летней женщины в постменопаузе с маточным кровотечением, компьютерная томография показала маточную массу, правостороннюю подвздошную лимфаденопатию и двусторонний гидронефроз. Хирургическое исследование показало большую массу матки, двусторонние инфильтраты связок, двустороннее расширение мочеточников и спайки мочевого пузыря с нижней долей матки. Была проведена супрацервикальная экстирпация матки, двусторонняя сальпингоофорэктомия и двусторонний уретеролиз. Патологическое исследование показало большую диффузную B-клеточную лимфому, проникающую в брюшину, матку и обе маточные трубы. Послеоперационная КТ показала двусторонний гидронефроз и уменьшение тазовой массы. КТ грудной клетки показала правостороннее увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Внутригрудной лимаденопатии не наблюдалось. ПЭТ с 18-флюродеоксиглюкозой показала множественные очаги накопления радиоактивного материала в правой паратрахеальной области. Накопление радиоактивного материала в тазовой области было умеренным и было совместимо с послеоперационным состоянием. Очагов накопления радиоактивного материала в забрюшинном пространстве не наблюдалось. Креатинин и лактатдегидрогеназа в сыворотке были в пределах нормы. Экспертиза костного мозга и ЦСЖ не показали ненормальностей. Было проведено четыре цикла терапии ритуксимабом, циклофосфамидом, винкристином, доксирубицином, преднизоном и метотрексатом с поддерживающей терапией гранулоцитарным фактором, стимулирующим рост клеток (G-CSF). После четвертого цикла терапии, КТ показала небольшое уменьшение средостенной лимаденопатии. Остаточная тазовая масса уменьшилась и гидронефроз разрешился. Дополнительная 18-FDG-PET показала увеличенное накопление радиоактивного материала в средостении и костном мозге. Последнее, возможно, было результатом химиотерапии. Не имелось патологического накопления радиоактивного материала ниже диафрагмы. Было проведено два дополнительных цикла терапии. Третья ПЭТ через 4 недели после окончания шестого цикла, показала те же самые результаты. Была выполнена медиастиноскопия. Патологическое исследование показало неказеозной гранулемы, совместимые с саркоидозом. Поиск грибковых и микобактериальных болезней был отрицательным. Уровень АПФ был 3 (норма 9 - 67 U/L). После химиотерапии пациент остается в состоянии клинической ремиссии. Саркоидоз был бессимптомным и не нуждался в лечении (4).

4. D. Hollister, M. S. Lee, R.N. Eisen, C. Fey, C.S. Portlock. Sarcoidosis Mimicking Progressive Lymphoma. //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 31, 2005: pp. 8113-8116 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/lymphoma.htm

У 29-летней Японской женщины развилась боль в левом колене. Рентгенограмма показала остеолитическое повреждение дистальной части бедренной кости с нерегулярной минерализацией. В латеральной проекции наблюдалась периостальная реакция в задней дистальной части бедренной кости и частично минерализованная тканевая масса. Биопсия показала пролиферацию хрящевой ткани и веретенообразные клетки с атипичными ядрами. Также наблюдались диффузные остеоиды. Был поставлен диагноз остеосаркомы левой бедренной кости. Был начат 12-недельный курс дооперационной химиотерапии, включая метотрексат (10 g/m²), леуковорин, доксорубицин (30 mg/m² x 2 дня) и цисплатин (100 mg/m²). Затем было проведено удаление пораженной кости с установкой металлического протеза. Гистологическая оценка показала плохую эффективность дооперационной химиотерапии. Послеоперационная химиотерапия включала метотрексат, леуковорин, доксорубицин, цисплатин и ифосфамид (2 g/m² x 4 дня) в течение 6 месяцев. Затем, рентгенограмма и компьютерная томография показали двустороннее увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов. Уровень АПФ был в пределах нормы (11.5 U/L; норма 8.3 - 21.4 U/L). Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала двустороннее поглощение во внутригрудных лимфатических узлах. Клинический и радиологический паттерн предполагал возможность метастазов остеосаркомы. Однако, торакоскопия показала диффузные неказеозные гранулемы. Был диагностирован саркоидоз, связанный с остеосаркомой, но никаких других повреждений при дальнейшем системном исследовании обнаружено не было. Результаты компьютерной томографии остаются стабильными. Через 5 лет и 3 месяца после операции, пациент не имеет никаких свидетельств местного рецидива или отдаленных метастазов (5).

5. K. Okada, M. Sasaki, H. Nanjo, M. Ito, S.Takahashi, E. Itoi. Benign Lesions in Cancer Patients. Unusual Association of Osteosarcoma and Sarcoidosis. //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 3, 2005: pp. 641-643 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/lymphoma.htm

Сообщалось о двух случаях сочетания сааркоидоза с плазмоцитомой (6,7).

6. Toshita Kumar, MBBS, Nick Patel, DO and Arunabh Talwar, MBBS. Coexistence Of Thoracic Plasmacytoma And Sarcoidosis //Chest Meeting, Tuesday, November 3, 2009 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/plasmacytoma.htm

7. Morii S, Oka K, Naoi Y, Kotsuji T, Nihei T, Nagayama R, Kashimura K, Kameta S, Yatabe Y, Mori N. Coexisting primary early gastric plasmacytoma and sarcoidosis with hypercalcaemia. Virchows Arch.1998 May;432 (5):473 –473

У 29-летней Японской женщины в мае 1997 г. развилась боль в левом колене. Боль постепенно усиливалась и в июне 1998 г. пациент обратился в нашу клинику. Рентгенограмма показала остеолитическое повреждение дистальной части бедренной кости с нерегулярной минерализацией. В латеральной проекции наблюдалась периостальная реакция в задней дистальной части бедренной кости и частично минерализованная тканевая масса. Биопсия показала пролиферацию хрящевой ткани и веретенообразные клетки с атипичными ядрами. Также наблюдались диффузные остеоиды. Был поставлен диагноз остеосаркомы левой бедренной кости.

Был начат 12-недельный курс дооперационной химиотерапии, включая метотрексат (10 g/m²), леуковорин, доксорубицин (30 mg/m² x 2 дня) и цисплатин (100 mg/m²). В декабре 1998 г. было проведено удаление пораженной кости с установкой металлического протеза. Гистологическая оценка показала плохую эффективность дооперационной химиотерапии. Послеоперационная химиотерапия включала метотрексат, леуковорин, доксорубицин, цисплатин и ифосфамид (2 g/m² x 4 дня) в течение 6 месяцев.

В июне 2003 г. рентгенограмма и компьютерная томография показали двустороннее увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов. Уровень АПФ был в пределах нормы (11.5 U/L; норма 8.3 - 21.4 U/L). Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала двустороннее поглощение во внутригрудных лимфатических узлах. Клинический и радиологический паттерн предполагал возможность метастазов остеосаркомы. Однако, торакоскопия показала диффузные неказеозные гранулемы. Был диагностирован саркоидоз, связанный с остеосаркомой, но никаких других повреждений при дальнейшем системном исследовании обнаружено не было. Результаты компьютерной томографии остаются стабильными. Через 5 лет и 3 месяца после операции, пациент не имеет никаких свидетельств местного рецидива или отдаленных метастазов (8).

8. K. Okada, M. Sasaki, H. Nanjo, M. Ito, S.Takahashi, E. Itoi. Benign Lesions in Cancer Patients. Unusual Association of Osteosarcoma and Sarcoidosis. //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 3, 2005: pp. 641-643 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstractosteosarcoma.htm

9. P. Chalasani, M. Vohra and J. N. Sheagren. An association of sarcoidosis with hepatocellular carcinoma //Annals of Oncology 2005 16(10):1714-1715 http://sarcoidosis.stormway.ruperevod/hepatocellular.htm

Мы описываем пациента с хронической гранулоцитарной лейкемией и семейным саркоидозом, у которого продолжительная ремиссия (6 лет) произошла после единственного курса терапии бусульфаном. При этом патология костного мозга (хромосома Филадельфия) продолжала персистировать и активность щелочной фосфатазы лейкоцитов оставалась низкой. Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов у 9 белых пациентов с саркоидозом также была низкой. Анализ костного мозга у 2 пациентов с активным саркоидозом не показал наличия хромосомы Филадельфия, но у одного из них и у нашего пациента с хронической гранулоцитарной лейкемией была обнаружена перицентрическая инверсия хромосомы 9 (10).

10. David S. Cheng, MD, FRCP, Mitsuo Kitahara, MD, and Kathy H. Logan, MD, ASCP. Chronic Granulocytic Leukemia: Long-term remission in a patient with Famila Sarcoidosis //Southern Medical Journal Vol 72, No. 6 June 1979 http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/leukemia.htm