Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты.
Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru
Начато 04.03.2009
Окончено 22.09.2009
29.10.2009 добавлен обзор конференций пациентов.
На правах гипотезы
Саркоидоз обычно описыватся как болезнь молодых (20-40 лет) взрослых. Однако, в исследованиях эпидемиологии саркоидоза было показано, что зависимость заболеваемости от возраста имеет более сложную форму. Было показано, что и для мужчин и для женщин заболеваемость имеет вид двухвершинной кривой с пиками в возрасте 20 и 50 лет. Хотя у мужчин пик был больше в 20 лет, чем в 50, у женщин пик оказался выше в 50, чем в 20 лет (1). Объяснения этому феномену предложено не было.
1. Yutaka Hosoda, Sumiko Sasagawa, Norikazu Yasuda. Epidemiology of Sarcoidosis: New Frontiers to Explore //Current Opinion in Pulmonary Medicine 2002 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/epidemiology.htm
Беременность и саркоидоз
В литературе по саркоидозу можно встретить весьма противоречивые данные о течении саркоидоза и исходе беремености. Сообщалось об улучшении и ухудшении саркоидоза в течение беременности, рождении здорового ребенка и прерывании беременности, спонтанном или по медицинским показаниям. У некоторых больных после родов развивался рецидив саркоидоза, у некоторых нет. У некоторых женщин саркоидоз впервые выявлялся после первой беременности, хотя существует мнение, что это просто отражает известный эпидемиологический факт, что саркоидоз просто чаще встречается у женщин детородного возраста. Однако, возможно альтернативное объяснение: именно беременность в этом возрастном диапазоне является причиной первого пика заболеваемости саркоидозом у женщин.
Обзор литературы
Видимо первым опубликованным в литературе случаем развития саркоидоза при беременности является сообщение Nordland et al. в 1946 г. (2). Они описали 26-летнюю белую женщину с тромбоцитопенической пурпурой. На пятом месяце беременности была успешно выполнена спленэктомия. Экспертиза селезенки показала гистологические признаки саркоидоза.
2. Nordland, M., Ylvisaker, R. S., Larson, P. and Reiff, R.: Pregnancy Complicated by Idiopathic Thrombocytopenic Purpura and Sarcoid Disease of the Spleen: Splenectomy and Subsequent Normal Delivery //Minnesota Med., 29:166, 1946.
Позднее, в 1950 г. Aykan и Juskowitz (3) сообщили о двух чернокожих женщинах, у которых саркоидоз был диагностирован в течение беременности. Авторы отметили, что в те времена пренатальные рентгенограммы были обычной практикой. Из 1287 женщин, которые были зарегистрированны в пренатальной клинике в течение 1948 года, в трех случах были обнаружены рентгенографические ненормальности, суггестивные для саркоидоза. В двух случаях диагноз был подтвержден при биопсии.
У первого пациента, 21-летней чернокожей женщины (два ребенка, третья беременность), при рутинной рентгенограмме на третьем месяце беременности была обнаружена двухсторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Пациенту было предложено пройти дальнейшее обследование, но он появился в клинике только через 2 месяца, когда развилось болезненное увеличение околоушных и слезных желез. Периферической лимфаденопатии не наблюдалось. Обе молочные железы были мягкими и не содержали пальпируемых масс. На коже ног развились лихеноидные папулы розового цвета. Неврологическая экспертиза показала умеренную слабость правой части лица и гипалгезию. Аспирационная биопсия правой околоушной железы показала круглые воспалительные инфильтраты. Биопсия одной из кожных папул показала воспалительные повреждения в дерме, но точный гистологический диагноз поставлен не был. Ребенок родился мертвым, но аутопсия не показала признаков саркоидоза и туберкулеза. Через месяц после родов пациент обратился в клинику с жалобами на боль в левой груди. Экспертиза показала массу размером со сливу в левом верхнем секторе. Биопсия этой массы показала эпителиоидноклеточные гранулемы и гигантские клетки без признаков казеоза, совместимые с саркоидозом. Рентгенологические ненормальности в легих не претерпели значительных изменений. Увеличение околоушных желез к этому времени полностью разрешилось, но наблюдалось небольшое увеличение правой слезной железы.
Второй пациент, 23-летняя чернокожая женщина во время второй беременности наблюдалась в пренатальной клинике. Годом ранее она родила здорового ребенка. Вскоре после первых родов развились слабость и усталость. Из-за непродуктивного кашля продолжительностью один месяц она была госпитализирована в пульмонологическую клинику. Обе молочные железы не содержали пальпируемых масс. Печень и селезенка не были увеличенными. Рентгенограмма показала милиарные и узловые инфильтраты в обоих легких, более обширные в нижних долях. Подозревался туберкулез. Биопсия левого эпитрохлеарного лимфатического узла показала эпителиоидноклеточные гранулемы с отдельными гигантскими клетками Лангханса, окруженные лимфоцитами. Казеоза не наблюдалось. При экспертизе мокроты кислотоупорные организмы обнаружены не были. Кожная рекция на туберкулин была отрицательной. Рентгенограмма рук и ног не показала ненормальностей. Исследования крови и мочи были нормальными. Пациент был бессимптомным, за исключением сухого кашля. Роды прошли в установленные сроки без осложнений. Ребенок родился здоровым. Послеродовой период протекал без осложнений. Пациент наблюдается в пульмонологической клинике. Рентгенограмма легких остается стабильной.
3. F. Aykan, N. Juskowitz. Sarcoidosis and Pregnancy //Dis Chest 1950;17;544-549 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/pregnancy1.htm
Практически никогда внимание не привлекает тот факт, что нередко саркоидоз у женщин впервые выявляется вскоре после первой беременности. Например, в ретроспективном исследовании саркоидоза и беременности Selroos (4) обнаружил, что у 25 из 38 пациентов, саркоидоз впервые был диагностирован в течение 1 года после родов. Cipriani et al. (5) сообщили, что у 6 из 20 пациентов саркоидоз развился после беременности. Eggelmeijer et al. (6) сообщили, что симптоматический саркоидоз был диагностирован через 6 месяцев после родов у 2 пациентов.
4. Selroos O. Sarcoidosis and pregnancy: a review with results of a retrospective survey. //J Intern Med 1990;227,221-224
5. Cipriani A, Casara D, Di Vittorio G, et al. Sarcoidosis and pregnancy. //Sarcoidosis 1991; 8: 183-185.
6. Eggelmeijer F, Dijkmans BAC. Sarcoidosis postpartum. A description of four cases. //Br J Rheumatol 1989; 28 : 270-271.
Значительно варьируются данные о курсе саркоидоза в течение и после беременности.
Aikens et al. (7) сообщили о значительном регрессе средостенной лимфаденопатии в течение беременности и о её рецидиве после родов.
7. Aikens RL, Beckwith CJW. Sarcoidosis: Improvement in Chest X-ray Shadows During Pregnancy. //Dis Chest 1955; 28: 580-583.
Mayock et al. (8) сообщили, что в течение беременности саркоидоз улучшился у 7 пациентов, ухудшился у 1 пациента и курс болезни не изменился у 2 пациентов. Однако, после родов у 4 пациентов развились новые проявления саркоидоза. У этих 10 пациентов (16 беременностей), было 2 случая преждевременных родов, один ребенок родился мертвым и наблюдалось 3 случая врожденной патологии у младенцев.
8. Mayock RL, Sullivan RD, Greening RR, et al. Sarcoidosis and Pregnancy. //JAMA 1957; 164: 158-163.
Peters et al. (9) сообщили об улучшении легочного саркоидоза у пациента при двух последовательных беременностях, однако после родов в обоих случаях развился рецидив саркоидоза. Младенцы в обоих случаях родились здоровыми.
9. Peters WA, Spaeth W. Sarcoidosis. The Effect of Pregnancy and Subsequent ACTH And Corticord Therapy on the Disease. //N C Med J 1957; 18: 548-552.
Abitbol et al. (10) сообщили об улучшении активного легочного саркоидоза в течение беременности. После родов рецидива не наблюдалось в течение 3 месяцев. В другом случае в течение беременности произошло улучшение саркоидоза кожи, однако после родов возник рецидив.
10. Abitbol MM. Improvement in Sarcoidosis During Pregnancy. //N Y State J Med 1958; 58: 1882-1884.
Reisfield (11) не обнаружил влияния беременности на течение саркоидоза у 10 пациентов (17 беременностей).
11. Reisfield DR. Boeck’s sarcoid and pregnancy. //Am J Obstet Gynecol 1958; 75: 795-801.
Freid (12) сообщил, что из 12 женщин с саркоидозом 8 родили здоровых младенцев и произошло 4 выкидыша.
12. Freid KH. Sarcoidosis and Pregnancy. //Acta Med Sand Supp 1964; 425: 218-220.
Given et al. (13) сообщили, что из 5 пациентов с саркоидозом у 2 пациентов в течение беременности наблюдался прогресс болезни, что потребовало лечения кортизоном, у 2 пациентов болезнь была стабильной. После родов произошло усиление саркоидоза кожи у одного пациента. Один пациент умер вследствие легочно-сердечной недостаточности.
13. Given FR, Dibenedetto RL. Sarcoidosis and Pregnancy. //Obstet Gynecol 1963; 22: 355-359.
Agha et al. (14) сообщили об улучшении саркоидоза у 6 и ухудшении саркоидоза у 3 пациентов в течение беременности. У 9 пациентов беременность не влияла на курс саркоидоза. Рецидив болезни после родов отмечен не был. Всего авторы наблюдали 35 беременностей у 18 пациентов.
14. Agha FP, Vade A, Amendola MA, et al. Effects of pregnancy on sarcoidosis. //Surgery, gynecol obstet 1982; 155: 817-822.
Haynes (15) сообщил, что из 15 пациентов у 11 саркоидоз в течение беременности оставался стабильным, 2 пациента имели прогресс болезни и 2 пациента умерли от осложнений серьезного саркоидоза.
15. Haynes de Regt R. Sarcoidosis and pregnancy. //Obstet Gynecol 1987; 70: 369-372. есть перевод
http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/pregnancy1.htmРанее цитируемые Cipriani et al. (5) также отметили, что рецидив саркоидоза произошел в период от 45 дней до 5 месяцев после родов у 42 % пациентов.
Abarquez et al. (16) сообщили об улучшении активного легочного саркоидоза в течение беременности у 2 пациентов. Однако, у одного пациента произошло усиление саркоидоза после второй беременности.
16. Abarquez C, Pandya K, Sharma OP. Sarcoidosis and pregnancy: clinical observation. //Sarcoidosis 1990; 7: 63-66.
Chapelon et al. (17) проанализировали все события, которые происходили в течение беременности у 11 женщин (33 беременности) с саркоидозом. Из 33 беременностей, в 23 родились здоровые дети. Призошло 5 выкидышей, 4 аборта были сделаны по просьбе пациентов и 1 по медицинским показаниям. В 6 случаях наблюдалась гипотрофия плода, 3 из этих случаев произошли у женщин с активным саркоидозом, леченных преднизоном. Курс активного саркоидоза в течение беременности изменился; наблюдалось улучшение (1 случай), ухудшение (2 случая) и стабилизация (2 случая). В течение первого года после родов произошли 4 рецидива и в 2 случаях наблюдались ранние признаки болезни (какие именно не уточняется).
17. Chapelon Abric C, Ginsburg C, Biousse V, Wechsler B, de Gennes C, Darbois Y, Janse Marec J, Godeau P, Piette JC. Sarcoidosis and pregnancy. A retrospective study of 11 cases. //Rev Med Interne. 1998 May;19(5):305-12.
Kishimoto et al. (18) наблюдали 30-летнюю женщину, у которой рецидив саркоидоза развился после вторых родов. У пациента развились кожные повреждения в виде саркоидоза шрама, папулезных сыпей и подкожных узелков. Также наблюдались гипергаммаглобулемия, увеличение уровня АПФ и лизоцима. В острой фазе болезни была обнаружена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, которая спонтанно регрессировала через 16 месяцев. Авторы считают, что роды могут вызывать начало саркоидоза.
18. Kishimoto S, Yasuno H, Ikada J. A case of sarcoidosis which relapsed twice after successive parturitions. //J Dermatol. 1995 Dec;22(12):953-7.
В сообщении Wilson-Holt (19) описан рецидив саркоидоза с серьезной гиперкальциемией, который развился через 8 недель после родов.
19. Wilson-Holt N. Post partum presentation of hypercalcaemic sarcoidosis. //Postgrad Med J. 1985 Jul;61(717):627-8.
Erskine et al. (20) измерили уровень АПФ у женщины с саркоидозом в течение беременности и после родов. Уровень АПФ был увеличен в течение беременности, особенно после 21 недели, однако пациент оставался бессимптомным.
20. Erskine KJ, Taylor KJ, Agnew RA. Serial estimation of serum angiotensin converting enzyme activity during and after pregnancy in a woman with sarcoidosis. //Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Jan 26;290(6464):269-70.
В сообщении Miloskovic (21) описана женщина, у которой признаки саркоидоза (потеря веса, лихорадка, одышка, боль в груди и сухой кашель) развились во втором триместре беременности. Рентгенограмма показала стадию II саркоидоза с обструктивными нарушениями и уменьшением DLco. Проводилось лечение преднизолоном с начальной дозировкой 40 милиграмм в день с постепенным уменьшением до 10 милиграмм в день. Через 7 месяцев функция легких нормализовалась, рентгенографические ненормальности уменьшились. Через 14 месяцев рентгенограмма не показала патологии.
21. Miloskovic V. Sarcoidosis in pregnancy - diagnostic, prognostic and therapeutic problems. //Med Pregl. 2005;58 Suppl 1:51-4.
Djrolo et al. (22) описали женщину с диабетом 1-го типа, у которой клинические признаки саркоидоза возникли после первой беременности с рецидивом сразу после второй беременности.
22. Djrolo F, Gervaise N, Vaillant L, Yvon P, Lecomte P. Post-partum recurrent sarcoidosis associated with type 1 diabetes mellitus //Diabetes Metab. 2003 Feb;29(1):82-5.
Papowitz и Li (23) описали женщину с серьезным асцитом, который развился на девятом месяце беременности. 28-летняя чернокожая женщина поступила в клинику с предварительным диагнозом полигидрамнион (аномальное увеличение количества околоплодных вод). Асцит был настолько серьезным, что она испытывала значительные трудности при ходьбе, самостоятельно не могла садиться и ложиться. Интересно, что на седьмом месяце у нее развился отек голеностопных суставов; были назначены диуретики и низкосолевая диета. Еще через 2 недели пациент потерял в весе 17 фунтов. Роды прошли в установленные сроки без осложнений. Ребенок родился здоровым. После родов живот остался увеличенным. На десятый день после родов день была проведена лапаротомия и было удалено 10 литров серозной жидкости. При ревизии брюшной полости была удалена значительно увеличенная селезенка с множественными субкапсулярными узелками и серыми пятнами размером 2-8 мм. Исследование показало гранулематозное поражение селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки, сальника и абдоминальных лимфатических узлов. Однако, рентгенограмма грудной клетки не имела патологии. Наблюдалось нарушение функции печени (увеличенные уровни щелочной фосфатазы и глютаминовой оксалоацетиновой трансаминазы, флоккуляционный тест 3+) и увеличение уровня кальция в крови. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Тест Квейма был положительным. Несмотря на то, что казеоза в гранулемах не наблюдалось и культуральные исследования были отрицательны, проводилась противотуберкулезная терапия (ПАСК, изониазид и стрептомицин). Через 6 месяцев после родов признаков асцита не наблюдалось. Специфической терапии саркоидоза не проводилось. Во время последнего обследования (30 месяцев после родов), признаков асцита по прежнему не наблюдалось. Все лабораторные ненормальности вернулись к норме. Рентгенограмма грудной клетки не имела ненормальностей. Авторы считают, чтот этот случай уникален тем, что пациент имел изолированный активный абдоминальный саркоидоз со спонтанной ремиссией. К сожалению, авторы не сообщили, какой по счету была эта беременность.
23. A. Joel Papowitz, MD, John K. H . Li, M.D. Abdominal Sarcoidosis with Ascites //Chest 1971;59;692-695 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/ascites.htm
Обзор конференций пациентов
У 27-летней Мишель из Портленда саркоидоз был диагностирован через 4 недели после родов, когда развилась боль в коленных суставах. На третьем месяце беременности развилась одышка, сухой кашель и боли в суставах рук. Первоначально у нее была диагностирована бронхиальная астма, затем ревматоидный артрит. Интересно, что у бабушки пациента в возрасте 30 лет после родов также был диагностирован саркоидоз.
У Пейдж кожный саркоидоз развился в течение беременности в виде красных, болезненных узелках на руках и ногах. У матери пациента саркоидоз глаз был диагностирован в возрате 75 лет.
У Джейн саркоидоз был диагностирован в юности. Болезнь была в ремиссии за исключением обострений в течение нескольких беременностей. В возрасте 42 лет развилось внезапное обострение саркоидоза, с узловатой эритемой, внутригрудной лимфаденопатией и сильной усталостью.
У Терезы из Иллинойса саркоидоз с поражением легких, печени, глаз и селезенки был диагностирован в 1997 г. Однако, симптомы болезни начали развиваться с 1990 г. сразу после второй беременности.
У 28-летней белой женщины из Иллинойса на девятом месяце беременности внезапно развилась боль в пояснице. Ультразвуковое исследование показало увеличенную селезенку. КТ, проведенная через 3 недели после родов, показала увеличение селезенки и печени а также увеличение ВГЛУ. Предполагалась лимфома. Однако, бронхоскопия показала признаки саркоидоза. Функция легких была нормальной. Пациент наблюдался без лечения.
У 37-летней Дженнифер из Германии саркоидоз был диагностирован через 2 месяца после родов. Роды были преждевременными (срок не сообщается), причем пациент упомянул о саркоидозе плаценты.
У женщины из Нью-Мехико саркоидоз был диагностирован в возрасте 23 лет после первой беременности. При двух последующих беременностях произошли два выкидыша, на пятой и четырнадцатой неделе.
У Дениз из Нью-Йорка кожный саркоидоз был диагностирован во время второй беременности, которая протекала очень тяжело. Через 13 лет после этого она имеет стадию IV легочного саркоидоза и поражение головного мозга.
У Эрики из Нью-Йорка саркоидоз был диагностирован после первой беременности. Все последующие беременности (4 за 4 года) заканчивались выкидышами, последний на сроке 16 недель.
В наш старый форум обратилась молодая женщина у которой саркоидоз стадии II развился в возрасте 24 лет после первых родов. Ребенок родился здоровым. Лечение саркоидоза проводилось преднизолоном под защитой изониазида и тубазида. Через 5 лет пациент решился на вторую беременность. Рентгенограмма, проведенная за 3 месяца до беременности и все анализы не имели отклонений от нормы. Однако на 20 неделе беременности произошел выкидыш. Диагноз по результатам УЗИ - замершая беременность на 16 неделе.
Некоторыми авторами столь вариабельные результаты интепретируются как отсутствие доказательств взаимного влияния саркоидоза и беременности. Очевидно, что все эти случаи невозможно уложить в рамки однополярной гипотезы. Чтобы понять причины столь серьезных различий в сообщениях различных авторов необходимо погрузиться в глубины иммунологических процессов, происходящих при беременности и саркоидозе.
Сходство беременности и саркоидоза с иммунологической точки зрения
Для объяснения парадоксального с точки зрения трансплантационной иммунологии факта ''мирного сосуществования'' на протяжении 9 месяцев материнского организма и семиаллогенного плода было выдвинуто несколько гипотез, но ни одна из них не может претендовать на исчерпывающее объяснение феномена беременности. К сожалению, в последнее время все больший интерес привлекают локальные механизмы, которые реализуются на уровне тканей и клеток фетоплацентарного комплекса, в то время как события происходящие на системном уровне не привлекают такого серьезного внимания.
Предполагается, что саркоидоз может быть результатом иммунной реакции на слабо деградирующий антиген или комплекс антиген-антитело. При спонтанной ремисии вероятно происходит постепенная (в течение 2 лет), а к персистированию болезни отсутствие или замедленная эрадикация и/или клиренс антигена. Природа саркоидного антигена пока остается неизвестной.
При беременности, семиаллогенный плод также можно рассмативать как слабо деградирующий антиген. Его ''слабая деградация'' связана с тем, что ткани фетоплацентарного комплекса, в частности трофобласты, для защиты плода используют весьма изощренные механизмы, включая индукцию противовоспалительных цитокинов и апоптоз иммунных клеток матери. И только роды, которые по сути являются иммунным процессом и связаны с такими цитокинами, как TNF-alpha, IL-1, IL-6, позволяют избавиться от источника антигенной стимуляции ''аварийным'' путем.
При легочном саркоидозе наблюдается трафик иммунных клеток (лимфоцитов T-хелпер и моноцитов) к участкам активности болезни, т.е. к участкам нахождения саркоидного антигена, где они производят саркоидные гранулемы и повреждают легочную ткань. Это ведет к изъятию из кровообращения клеток T-хелпер и моноцитов и к преобладанию лимфоцитов Т-супрессор в периферической крови. Это ведет к таким феноменам на периферии, как кожная анергия, узловатая эритема и даже инфекции.
При беременности также наблюдается трафик иммунных клеток к источнику антигенной стимуляции. При этом на периферии (по отношению к матке), как и при саркоидозе, также наблюдается дефицит клеток T-хелпер, что приводит к узловатой эритеме и частым пневмониям у беременных. Однако, в отличие от саркоидоза, при нормальной беременности клетки иммунной системы не наносят вред собственным тканям. Выше мы уже упомянули некоторые способы защиты плода. Есть и другие способы. Например, неклассические естественные киллеры (uNK) хотя и несут специфический маркер CD56, к отличие от классических NК-клеток лишены другого маркера - CD16. В периферической крови клетки с таким фенотипом составляют менее 1 %, тогда как в децидуальной ткани их доля в общем числе лейкоцитарных клеток доходит до 70%. Отсутствие на поверхности клеток молекул CD16, которые представляют собой рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина G, делает их неспособными к реакциям антителозависимой клеточной цитотоксичности. Изменения претерпевают и Т-клетки. У них совершенно иной репертуар ТКР (Т-клеточных рецептров), чем у Т-клеток периферической крови.
Th1/Th2 парадигма в отношении беременности, саркоидоза и их сочетания
Th1/Th2 парадигма основана на существовании двух типов иммунного ответа: Тh1 и Th2, обусловленных разными подклассами Т-хелперов. Th1 ответ характеризуется секреций IFN-gamma, TNF-alpha, IL -2 и IL-12 и индукцией реакций клеточного иммунитета, тогда как Тh2-клетки продуцируют IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 и IL-10 и индуцируют гуморальный иммунный ответ.
Большое количество иммунологических исследований показало, что при саркоидозе в пораженном органе преобладает Th1 ответ, поскольку лимфоциты в легком у пациентов с саркоидозом производят чрезмерные количества интерферона-гамма, TNF-alpha, IL-2 и IL-12. В различных стадиях болезни соотношение Thl/Th2 различается. В острой стадии преобладает Th1. В стадии фиброза преобладает Th2. В ремиссии Th0. В целом, можно сказать, что при саркоидозе соотношение Thl/Th2 носит колебательный характер и в случае естественного течения болезни стремится к Th0.
Гипотеза Wegmann с колл. (24) предложенная в 1993 г., основана на экспериментальных данных, полученных главным образом на животных моделях, и заключается в том, что тип иммунного ответа может определять исход беременности. Авторы гипотезы считают, что при нормальном течении беременности доминирует Th2 ответ, тогда как Th1 ответ является пагубным для беременности и ведет к ее преждевременному прерыванию. Хотя было показано, что по результатам последних исследований, Th1/Th2 парадигма иммунологии беременности нуждается в уточнении, она удовлетворительно позволяет объяснить отсутствие единства мнений, которые можно обнаружить в литературе по беременности при саркоидозе.
24. Wegmann, T.G., Lin, H., Guilbert, L. and Mosmann, T.R. (1993) Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? //Immunol. Today, 14, 353-356.
Что же произойдет если при саркоидозе на периферии (по отношению к легким) внезапно возникнет новый слабо деградирующий источник антигенного возбуждения? Очевидно что возникает разнонаправленный трафик иммунных клеток и конкуренция (ее степень зависит от соотношения активности обоих процессов) за мононуклеарные клетки периферической крови между двумя участками активности иммунной системы. Вероятно, возможны несколько вариантов развития дальнейших событий:
Видимо этим можно объяснить столь противоречивый характер сообщений о течении и исходе беременности при саркоидозе. В ретроспективных исследованиях всех больных рассматривают ''кучей'', без деления больных на подгруппы с различными стадиями саркоидоза и без учета его активности. Понятно, что у больных с активным и бездействующим саркоидозом, течение беременности вероятно будет сильно различаться. Поэтому, для получения истинной картины, необходимо рассматривать сообщения формата ''case report'' с учетом высказанных выше соображений, т.е как минимум с учетом активности и стадии саркоидоза.
Таким образом, приведенные выше сообщения, имея в виду легочный саркоидоз, видимо можно интепретировать так:
Роды как возможный триггер развития саркоидоза de novo или причина рецидива
Рассмотрим, что происходит в организме женщины после родов с иммунологической точки зрения.
Роды приводят не только к исчезновению источника антигенного возбуждения, но и аннулированию защитных механизмов, которые мы упомянули выше (индукцию противовоспалительных цитокинов, апоптоз иммунных клеток матери и пр.). Однако, трафик имммунных клеток к матке немедленно прерваться не может. Вследствие этого, немедленно после родов развивается эндометрит, который в норме носит переходной характер. Вероятно, в этом есть определенный биологический смысл: клетки иммунной системы группируются в местах повреждения ткани матки, фагоцитируют поврежденную и нефункциональную после беременности ткань и в дальнейшем ликвидируются процессом апоптоза, запуская репаративные процессы. После этого, в трафике иммунных клеток к матке больше нет необходимости и он прекращается. Позднее, когда иммунный ответ полностью сфокусируется на легких, снова может развиться эндометрит, но теперь он уже будет иметь инфекционную природу.
Из-за относительно инерционного характера иммунной системы, исчезновение источника антигенного возбуждения в матке можно рассматривать как внезапное. Это приводит к внезапному нарушению установившегося равновесия трафика иммунных клеток и к неизбежным переходным процессам, которые в идеальном случае носят волнообразный затухающий характер. После затухания процесса возникает новое состояние иммунологического равновесия.
Хорошо известны некоторые события, при которых саркоид-подобные гранулемы развиваются при внезапном изменении одного из многих факторов, регулирующих активность иммунной системы. По странному совпадению, эти саркоид-подобные гранулемы развиваются именно в легком. Вероятно это связано с тем, что легкие из всех систем организма несут самую большую антигенную нагрузку. Ниже мы приведем некоторые примеры таких событий.
Например, сообщалось о нескольких случах развития саркоидоза после резекции аденомы надпочечника (25, 26). Аденома - опухоль коры надпочечников, которая приводит к избыточной секрецией кортизола. Адреналэктомия привела резкому падению уровня кортизола и к развитию классических симптомов острого саркоидоза, которые быстро исчезли при заместительной терапии преднизолоном.
25. Alan Steuer, David A Cavan, Clara Lowy. Sarcoidosis presenting after resection of an adrenocortical adenoma //BMJ 1995;310:567-568
26. Holiday S, Goldsmith DJ. Sarcoidosis emerging after adrenalectomy for Cushing's syndrome. //Int J Clin Pract. 2003 Apr;57(3):241-2 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/cushing.htm
В другом случае, саркоидоз развивается при лечении ВИЧ-инфекции (27-33). Такая необычная связь возникла потому, что Т-хелперы играют важную, хотя и противоположную роль в развиии обеих болезней. При саркоидозе Т-хелперы в больших количествах накапливаются на участках гранулематозного воспаления. При ВИЧ инфекции численность лимфоцитов T-хелпер значительно уменьшена, поскольку они разрушаются ретровирусом. У пациентов с ВИЧ инфекцией, интенсивная антиретровирусная терапия приводит к уменьшению вирусной массы и, как следствие, к быстрому увеличению численности клеток Т-хелпер. При этом у некоторых пациентов развиваются типичные клинические и гистопатологические признаки саркоидоза, которые разрешаются при снижении численности Т-хелперов до определенного уровня или при лечении кортикостероидами. Этот феномен называют синдромом иммунного восстановления. Интересно, что у некоторых пациентов с синдромом иммунного восстановления наблюдалась положительная реакция на реактив Квейма-Зильцбаха.
27. Haramati LB, Lee G, Singh A, Molina PL, White CS. Newly diagnosed pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients. //Radiology 2001; 218:242-246. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hiv.htm
28. Mirmirani P, Maurer TA, Herndier B, McGrath M, Weinstein MD, Berger TG. Sarcoidosis in a patient with AIDS: a manifestation of immune restoration syndrome. //J Am Acad Dermatol 1999; 41:285-286 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/aids.htm
29. Trevenzoli M, Cattelan AM, Marino F, Marchioro U, Cadrobbi P. Sarcoidosis and HIV infection: a case report and a review of the literature. //Postgrad Med J 2003; 79:535-538. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hiv1.htm
30. Wittram, C, Fogg, J, Farber, H Immune restoration syndrome manifested by pulmonary sarcoidosis. //AJR Am J Roentgenol 2001;177,1427 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hiv4.htm
31. F.A. Almeida, J. Sager, G. Eiger. Coexistent Sarcoidosis and HIV Infection: An Immunological Paradox //Chest Meeting 124 (4): 249 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/hiv.htm
32. Lenner, R, Bregman, Z, Teirstein, AS, et al Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. //Chest 2001;119,978-981 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hiv3.htm
33. David G. Morris, MD; Robert M. Jasmer, MD; Laurence Huang, MD, FCCP; Michael B. Gotway, MD; Stephen Nishimura, MD and Talmadge E. King, Jr, MD, FCCP Sarcoidosis Following HIV Infection. Evidence for CD4+ Lymphocyte Dependence //Chest. 2003;124:929-935. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hiv2.htm
Японские ученые обнаружили, что овариоэктомия приводит к развитию гранулематозного процесса в легких у крыс в ответ на БЦЖ (34). Заместительная терапия эстрадиолом и прогестероном подавляла этот гранулематозный воспалительный процесс в легких. Эта же группа успешно использовала сопряженные эстрогены и медроксипрогестерон для лечения саркоидоза печени у женщины в постменопаузе (35). Этот говорит о том, что половые гормоны играют важную роль в регулировании саркоидных реакций и, гипотетически, резкое изменение их уровня может приводить к развитию саркоидоза у некоторых индивидуумов.
34. M. Shirai, A. Sato, K. Chida. The influence of ovarian hormones on the granulomatous inflammatory process in the rat lung. //Eur Respir J., 1995, 8, 272–277. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/ovarian.htm
35. Chida K, Shirai M, Sato M, Sato J, Nakamura H. Successful treatment of hepatic sarcoidosis with hormone replacement in a postmenopausal woman. //Respirology. 1999 Sep;4(3):259-61 есть перевод
http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/hrt.htmИзвестно, что интерфероны играют важную роль в иммунологии саркоидоза. При лечении интерферонами гепатитов В и С, некоторых видов рака и рассеянного склероза, у некоторых пациентов стали развиваться классические признаки саркоидоза (36-39). Интересно, что в большинстве случаев, после отмены интерферона наступала ремиссия саркоидоза.
36. Eva A. Hurst, MD; Theodora Mauro, MD Sarcoidosis Associated With Pegylated Interferon Alfa and Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C //Arch Dermatol. 2005;141:865-868. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/hepatitis.htm
37. S.Devine, J. Liu, R. Ahuja, G. Gianella, D. Salerno, G. Murali, K. Rothstein, M. Lippmann. Pulmonary Sarcoidosis as a Complication of Interferon Treatment of Chronic Hepatitis C //Chest Meeting October 27, 2003 есть перевод
http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/hepatitis1.htm38. S. O’Reilly A. White A. Florian Mediastinal sarcoidosis in a patient receiving interferon-beta for multiple sclerosis //Chest 128, 4, October 2005, p450 есть перевод
http://sarcoidosis.by.ru/perevod/abstract/mediastinal.htm39. B.W. Hendrickx, C.M.L. van Herpen, J.J. Bonenkamp, J. Bulten, W.J.G. Oyen Mediastinal Sarcoidosis in a Melanoma Patient Treated With Interferon //Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 34, 2005: pp. 8906-8907 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/melanoma.htm
У некоторых пациентов с хроническим гепатитом C, саркоидоз развился без предшествующего лечения интерфероном. Возможной причиной этого феномена является то, что у генетически предрасположенных к саркоидозу индивидуумов, вирус гепатита был триггером клеточного иммунного ответа с производством интерферонов и в результате - гранулематозными реакциями, наблюдаемыми при саркоидозе. Хотя, конечно, нельзя исключать, что непосредственно инфекции могут являться триггерами саркоидоза.
Все эти случаи говорят, что болезнь, гистологически неотличимая от саркоидоза может развиваться под действием экзогенных (введенных извне) интерферонов, искусственно вызыванной недостаточности половых и адренокортикальных гормонов, изменения численности пула клеток Т-хелпер и не требует наличия таинственного ''саркоидного антигена'' и генетической восприимчивости к нему.
После изгнания из организма антигенного плода, мощный иммунный ответ, направленный против него, хотя и постепенно ослабляется, до момента полного затухания должен найти себе новую цель. Такой целью, по причине огромной антигенной нагрузки, становятся легкие. По аналогии с вышеуказанными случаями, беременность и роды могут рассматриваться как состояние ''иммунологического рикошета''. Саркоидоз в этом случае может рассматриваться не как болезнь, вызванная неизвестным антигеном, а как динамическое состояние, связанное с резким изменением иммунологического и эндокринного фона в организме.
Таким образом, приведенные выше сообщения можно интепретировать следующим образом:
Аналогичные соображения можно использовать по отношению к рецидиву или усилению ранее диагностированного саркоидоза.
Энодкринология беременности
Эта тема также нуждается в подробном рассмотрении. Известно, что уровни некоторых гормонов, непосредственно регулирующих иммунную систему, в течении беременности увеличены, а после родов довольно быстро возвращаются к норме. Например, эстрогены, производство которых при беременности увеличено, стимулируют Th2 ответ, увеличивают секрецию противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10, подавляют производство Th1 цитокинов, IL-2, IL-12 и TNF-alpha. Эстрогены также модулируют активность антигенпрезентирующих клеток, дендритных клеток и регулирующих T-клеток. Кроме того, они влияют на метаболизм витамина D (40), который при саркоидозе нарушен.
40. Dagfinn Aarskog, Lage Aksnes, Trond Markestad And Ole Rodland. Effect of Estrogen on Vitamin D Metabolism in Tall Girls //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 57, No. 6 1155-1158
При беременности происходят значительные изменения гипоталамо-гипофиз-надпочечной оси, что ведет к увеличению циркулирующих уровней кортизола и АКТГ, которые могут достигать уровней, отмеченных при синдроме Кушинга. Предполагалось, что возможными механизмами, ответственными за эти эффекты являются плацентарный синтез кортикотропин-рилизинг-гормона и АКТГ, гипосенсибилизация гипофиза к действию обратной связи увеличенными уровнями кортизола и увеличенный ответ гипофиза на кортикотропин-рилизинг фактор. Плазменная концентрация свободного кортизола при беременности в 2-3 раза выше чем в отсутствие беременности. Увеличенные уровни глюкокортикоидов могут дополнительно влиять на уменьшение гранулематозного воспаления при саркоидозе и улучшение симптомов болезни. В послеродовом периоде уровни кортизола возвращаются к уровням до беременности, что потенциально может вести к реактивации воспаления и рецидиву.
Эти и другие факторы могут дополнительно модулировать иммунологические процессы, описанные выше. Например, является любопытным сообщение об усилении симптомов саркоидоза у 33-летней пациентки с саркоидозом, которая принимает контрацептив Депо-Провера (41). Депо-Провера подавляет секрецию гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Хотя число подобных сообщений в литературе крайне мало (42, 43), подбор контрацептивов для пациентов с саркоидозом может быть необходим в послеродовой период.
41. Desiree A. Lie. Side Effects of Depo-Provera //Medscape Primary Care 5(1), 2003. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/depo_provera.htm
42. Tse RL. Sarcoidosis in a patient on oral contraceptive therapy. //Pa Med. 1970;73:37-38.
43. Ewert EG. Compatibility of oral contraceptives in corticoid treated sarcoidosis. //Med Welt. 1972;23:652-656.
Еще одна недооцененная проблема
Хотя серьезные осложнения саркоидоза при беременности (изменение курса болезни, которое не удается купировать кортикостероидами, развитие саркоидоза в других органах или смерть) случаются достаточно редко, есть одна недооцененная проблема - нарушения метаболизма кальция. Известно, что гиперкальциемия и гиперкальциурия при саркоидозе нередко приводят к поражению почек. Клинические проявления поражения почек при саркоидозе весьма разнообразны и часто на ранней стадии не диагностируются.
Известно, что изменения метаболизма кальция являются неотъемлимым свойством беременности. Gertner et al. (44) описали беременность как состояние физиологической абсорбционной гиперкальциурии. Эти авторы исследовали влияние беременности на кишечную абсорбцию и почечную экскрецию кальция, уровни кальцитриола и паратгормона у 16 здоровых женщин в течение и после беременности. Они обнаружили, что экскреция кальция с мочой и серологический кальцитриол были значительно увеличены в течение беременности. Уровень паратгормона был нормален или уменьшен.
В исследовании кальций-регулирующих гормонов в течение нормальной беременности, Whitehead et al. (45) сообщили об увеличенных уровнях кальцитриола и кальцитонина с низкими или нормальными уровнями паратгормона. Они предположили, что при беременности, увеличение уровня кальцитриола позволяет удовлетворить увеличенную физиологическую потребность в кальции, увеличивая абсорбцию кальция в кишечнике. Одновременное увеличение уровня кальцитонина производит действие, противоположное эффекту кальцитриола, уменьшая резорбцию кости, чтобы защитить целостность скелета женщиины.
45. Gertner, JM, Coustan, DR, Kliger, AS. Pregnancy as a state of physiologic absorptive hypercalciuria. //Am J Med 1986;81,451-456
46. Whitehead, M, Lane, G, Young, O. Interrelations of calcium regulating hormones during normal pregnancy. //BMJ 1981;283,10-12
В случае сочетания саркоидоза и беременности ситуация еще больше осложняется, так как физиологические изменения при беременности могут усилить нарушения метаболизма кальция, которые происходят при саркоидозе. Исследований на эту тему мало. Например, в сообщении Agha (14) 6 пациентов имели гиперкальциемию, которая осталась неизменной в течение беременности. О гиперкальциурии не авторы не сообщили. В сообщении Wilson-Holt (19) описан рецидив саркоидоза с серьезной гиперкальциемией, который развился через 8 недель после родов.
Детальное исследование метаболизма кальция у пациента с саркоидозом провели Subramanian et al. (45). Они наблюдали 33-летнюю женщину, у которой диагноз саркоидоз был установлен через 5 месяцев после первых родов. Диагноз был основан на биопсии повреждений кожи и наличия двусторонних паренхиматозных повреждений на рентгенограмме легких. Интересно, что ее мать также имела саркоидоз, который был обнаружен после второй беременности и разрешился после курса кортикостероидов без дальнейших рецидивов. Пациент был госпитализирован с серьезной гиперкальциурией. Исследования показали нормальный серологический креатинин и клиренс креатинина, нормальный анализ мочи и никаких признаков почечных камней. Поскольку пациент был бессимптомным, он не получал никакой специфической терапии, кроме рекомендации употреблять достаточное количество жидкости и ограничить потребление продуктов богатых кальцием. В течение следующего года рентгенографические ненормальности разрешились, суточная экскреция кальция с мочой вернулась к норме. Тремя годами позже, в возрасте 37 лет, во время второй беременности пациент согласился на проведение исследования в течение и после беременности. Беременность и роды прошли нормально и у новорожденного не имелось никаких осложнений.
Гиперкальциурия, которая разрешилась через год после первых родов, развилась на ранней стадии второй беременности. В отличие от первой беременности, гиперкальциурия сохранилась после родов на момент последнего контрольного обследования (2 года после родов), но с более низкими уровнями, чем в течение беременности. Уровень кальцитриола, который был нормален до беременности, был увеличенным в течение всей беременности и стал нормальным вскоре после родов, но затем повысился и в дальнейшем оставался высоким. Интересно, что iPTH, уровень которого был ниже нормы до беременности, не выявлялся в течение беременности и вернулся к начальным значениям только через 2 года после родов. Ионизированый кальций в сыворотке, альбумин, креатинин и 25-гидроксихолекальциферол были пределах нормы как в течение беременности, так и в послеродовой период. Уровни АПФ в сыворотоке в течение беременности были вблизи верхней границы нормы и уменьшились после родов. Как и ожидалось, в течение беременности наблюдалось прогрессирующее увеличение уровней эстрадиола и пролактина в крови, фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон не выявлялись. Уровни всех половых гормонов в крови вернулись к норме в послеродовом периоде. Поскольку пациент был бессимптомным, специфической терапии не требовалось. Минеральная плотность кости была нормальна до и после беременности.
46. Padmanabhan Subramanian, DM; Hithaishi Chinthalapalli, DM; Murali Krishnan, DM; Susan M. Tarlo, MBBS, FCCP; Thierry Lobbedez, MD; Maria Elsa Pineda, MD and Dimitrios G. Oreopoulos, MD, PhD Pregnancy and Sarcoidosis. An Insight Into the Pathogenesis of Hypercalciuria //Chest. 2004;126:995-998 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/pregnancy.htm
Несмотря на благоприятный исход в данном случае, есть опасность, что недиагностированная, нелеченная, продолжительная гиперкальциурия после родов на фоне весьма возможного рецидива саркоидоза через несколько лет может приводить к ''внезапному'' поражению почек, включая нефрокальциноз, нефропатию и почечную недостаточность.
Заключение
Имеет ли место такой сценарий, или происходит что-то другое, не знает никто. Это может быть хорошей темой для исследования, которое действительно будет обладать научной новизной.
Если гипотеза, высказанная выше верна, то
Возможные подходы к изучению данной проблемы
| Параметр | Значение | Обоснование | Цель |
| Охват | Наблюдение 100% беременностей. |
|
|
| Настороженность к патологиям и отклонениям | Высокая |
|
|
| Течение беременности у пациентов с ранее диагностированным саркоидозом. | Особое внимание |
|
|
| Инструментальные методы | Рентген-контроль на МЦРУ до беременности, через 3, 6, 9 месяцев после родов, общий анализ крови и очень желательно кальций в моче и крови в эти же интервалы. |
|
|
| Сбор анамнеза | Тщательный и подробный, глубиной несколько лет. |
|
|
Дополнительная литература
A.L.Veenstra van Nieuwenhoven, M.J.Heineman, M.M.Faas. The immunology of successful pregnancy //Human Reproduction Update, Vol.9, No.4 pp. 347-357, 2003
Gagandeep Kaur Walia, Rupak Mukhopadhyay, K.N. Saraswathy, Manju Puri and S.M.S. Chahal. Immuno-Molecular Etiology of Recurrent Pregnancy Loss and the Anthropological Perspective //Int J Hum Genet, 8(1-2): 227-235 (2008)
Bobbak Vahid, Neil Mushlin and Sandra Weibel. Sarcoidosis in Pregnancy and Postpartum Period //Current Respiratory Medicine Reviews, 2007, 3, 79-83
Seballos at al (47) сообщили о 27-летней ранее здоровой женщине у которой сердечная недостаточность развилась через 5 дней после родов. Первоначально это состояние было диагностировано как идиопатическая послеродовая кардиомиопатия и проводилось соответствующее лечение (фуросемид и каптоприл). Через 5 недель была проведена трансбронхиальная биопсия и был диагностирован саркоидоз. Была начата стероидная терапия. Через месяц была проведена эндомиокардиальная биопсия, которая показала кардиосаркоидоз. Ответ на стероидную терапию был хорошим, однако, через 16 месяцев произошла остановка сердца. Аутопсия подтвердила наличие кардиосаркоидоза. Поскольку в моче были обнаружены метаболиты кокаина, авторы считают, что причиной смерти была фатальная аритмия, вторичная к употреблению кокаина, осложнившая основное заболевание - саркоидную кардиомиопатию.
47. R J Seballos, S G Mendel, A Mirmiran-Yazdy, W Khoury and J B Marshall. Sarcoid cardiomyopathy precipitated by pregnancy with cocaine complications. //Chest 1994;105;303-305 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/cardiomyopathy.htm
Gallaher at al (48) сообщили о 28-летней чернокожей женщине с жалобами на боль и размытое зрение в правом глазе, головную боль, ночную потливость и кашель с мокротой. Дальнейшие исследования показали двухстороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, апикальное утолщение плевры, гранулематозное повреждение передней камеры правого глаза, переднюю синехию, помутнение роговицы и повреждение цилиарного тела. Биопсия цервикального лимфатического узла показала гранулемы, характерные для саркоидоза Бека. Была начата терапия кортизоном, парентерально и местно с улучшением состояния. Через 10 месяцев после выписки пациент был зарегистрирован в пренатальной клинике с пятой беременностью (шесть детей). В течение беременности зрение на оба глаза значительно ухудшилось, при этом рентгенограмма грудной клетки не имела патологии. В остальном беременность протекала без осложнений. Седьмой ребенок родился живым, однако пациент практически ослеп после родов.
48. James P. Gallaher, M.D., Louis H. Douglass, M.D. Sarcoidosis and pregnancy. //Obstetrics & Gynecology, 2(6): 590-592, 1953 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/pregnancy2.htm
Удалось найти полный текст статьи (13), из которого можно узнать дополнительные подробности.
У 28-летней чернокожей женщины (две беремености, два ребенка), через два года после последней беременности развилась усталость, одышка и значительное снижение веса. Рентгенограмма показала обширные инфильтраты обоих легких и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. При опросе пациента выяснилось, что после первой беременности рентгенограмма показала какие-то ненормальности в легких (дословно, со слов пациента ''there was something wrong with her lungs''). Кожные тесты на гистоплазмин, кокцидиоидин, туберкулин и старый туберкулин были отрицательны. При биопсии лимфатического узла специфический диагноз установить не удалось. Культуральные исследования биопсийной ткани и мокроты не показали присутствия кислотоупорных организмов. Проводилось лечение АКТГ в течение 3 недель с быстрым улучшением. Состояние оставалось стабильным в течение года. Через год после последнего обращения пациент отметил значительную потерю веса и сильную одышку. Проводилось лечение кортизоном и с незначительным улучшением. Через 3 месяца она забеременела. При этом было отмечено значительное снижение жизненной емкости легких (примерно на 30 % от результата двухгодичной давности). Был проведен короткий курс лечения кортизоном. За 2 месяца до родов была отмечена гипертония 160/120 и пациент поступил в пренатальную клинику с преэклампсией. Дальнейший курс болезни был осложнен нарастанием легочно-сердечной недостаточности и инфекцией мочевого тракта. Несмотря на проводимую терапию пациент умер. Аутопсия показала гипертрофию стенки левого желудочка, поражение митрального клапана и обширное поражение обоих легких саркоидными гранулемами. Также были поражены печень, селезенка и лимфатические узлы. Почки, плацента и плод поражены не были.
13. Fred T. Given, Jr., M.D., Robert L. Di Benedetto, M.D. Sarcoidosis and Pregnancy. Report of 5 Cases and 1 Maternal Death //Obstetrics & Gynecology, 22(3): 355-359, 1963 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/pregnancy3.htm
У 25-летней чернокожей женщины (4 беременности, 2 ребенка) на сроке беременности 17 недель развилась твердая, безболезненная масса молочной железы размером 20 x 15 x 15 см . Лечение антибиотиками не дало результатов. Биопсия показала гранулематозный мастит, который улучшился при лечении кортикостероидами. Рецидив мастита после родов ответил на стероидную терапию (49).
49. Goldberg, Jay; Baute, Lisa; Storey, Leslie; Park, Pauline Granulomatous Mastitis in Pregnancy //Obstetrics & Gynecology. 96:813-815, November 2000.
Сообщалось о случае рекуррентного паралича Белла при двух беременностях у 37-летней женщины, который улучшился при кортикостероидной терапии (50).
50. Anand D. Deshpande. Recurrent Bell's palsy in pregnancy //The Journal of Laryngology & Otology (1990), 104:713-714
В дополнение к разделу ''Роды как возможный триггер развития саркоидоза de novo или причина рецидива'' необходимо отметить, что саркоидоз может развиваться не только после после резекции аденомы надпочечника, но и после резекции микроаденомы гипофиза, которая также вызывала сидром Кушинга (51,52).
51. Jill C. Fichtel, MD Anna Kay Wiggins Duckworth, MD Temitope Soares, PharmD, MD Jack L. Lesher, Jr, MD Subcutaneous sarcoidosis presenting after treatment of Cushing’s disease //J Am Acad Dermatol Feb 2006 360-361 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/cushing.htm
52. Marzano AV, Gasparini G, Caputo R, Alessi E. Subcutaneous sarcoidosis following hypophysectomy for pituitary microadenoma inducing Cushing’s disease. //Int J Dermatol 1998;37:790-9.
Schiffner и Sharma сообщили о 31-летней чернокожей женщине с острым легочным кавитарным саркоидозом (формирование полостей в легких). В течение года после вторых родов больная жаловалась на хронический кашель с небольшим количеством беловатой или желтоватой мокроты. Рентгенограмма грудной клетки показала ненормальности, совместимые с легочным туберкулезом. Хотя культуральное исследование мокроты не показало роста Mycobacterium tuberculosis, был проведен курс противотуберкулезной терапии. Через 2 месяца развилась гипертония, леченная метилдофой и диуретиками. Через год после родов развилось одышка и острая боль в левой половине груди, вызванная, как выяснилось позже, спонтанным пневмотораксом. В течение последующих двух месяцев пребывания в стационаре развилось острое состояние с лихорадкой и формированием легочных каверн. Несмотря на проводимую терапию антибиотиками пациент умер. Диагноз саркоидоз был установлен при аутопсии.
53. Schiffner RO, Sharma OP. Acute pulmonary cavitation in sarcoidosis //West J Med 127:346-349, Oct 1977 есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/cavitation.htm
Удалось найти полный текст сообщение Djrolo at al (22), из которого можно узнать дополнительные подробности.
29-летняя женщина с сахарным диабетом первого типа, который был дагностирован в возрасте 9 лет, в 1994 г. обратилась за консультацией, поскольку планировала беременность. Диабет был осложнен ретинопатией и отслойкой сетчатки, леченные лазерной коагуляцией и криотерапией. В остальном анамнез был без особенностей. В семейной истории был кожный саркоидоз у ее матери и легочный саркоидоз у брата.
Беременность протекала без осложнений и в августе 1995 г. она родила здорового мальчика. В послеродовом периоде развилась одышка, кашель и воспалительный процесс с вовлечением голеностопных суставов, коленей, запястьев и пальцев. Артрит был связан с подкожными узелками, папулами и эритемой на лице, ногах и бедрах. На рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные и средостенные лимфатические узлы с диффузными двусторонними узловыми инфильтратами. Уровень АПФ в сыворотке был 141 IU/L (норма < 61). Был диагностирован системный саркоидоз и начато лечение нестероидными противовоспалительными средствами, местными кортикостероидами и гидроксихлорохином. В течение одного года была дотигнута полная ремиссия.
Вторая беременность с апреля по декабрь 1999 г. также протекала без осложнений. В течение беременности проводилась инсулинотерапия. Из-за токсемии и ягодичного предлежаения плода было выполнено кесарево сечение. Родился здоровый мальчик весом 4,300 г. В апреле 2000 г. были отмечены симптомы системного саркоидоза, аналогичные таковым после первой беременности: повреждения кожи, полиартралгия, увеличение средостенных лимфатических узлов и поражение глаз (передний и промежуточный увеит с ухудшением остроты зрения). Лечение нестероидными противовоспалительными средствами и местными кортикостероидами привло к ремиссии в течение нескольких месяцев. Лечение диабета было адеквантным (HbAIc 7.3 %). До настоящего времени рецидива саркоидоза не произошло.
22. Djrolo F, Gervaise N, Vaillant L, Yvon P, Lecomte P. Post-partum recurrent sarcoidosis associated with type 1 diabetes mellitus //Diabetes Metab. 2003 Feb;29(1):82-5. есть перевод http://sarcoidosis.by.ru/perevod/diabetes.htm