На правах рукописи

Межебовский Алексей Владимирович

ПРОЯВЛЕНИЯ САРКОИДОЗА У ГОРОДСКОГО И СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ''Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию''

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович
Доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация:
ГОУ ВПО ''Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова'' Минздравсоцразвития России

Защита состоится '' ______ '' июня 2011 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ ''НИИ пульмонологии'' ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ''НИИ пульмонологии'' ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32)

Автореферат разослан ''_____'' мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во многих странах отмечается увеличение заболеваемости и распространенности саркоидоза (Шмелев Е.И., 2004; Бородина Г.Л., 2005; Bratkovskis M. et al., 2002).

Одной из малоизученных остается проблема влияния условий проживания на возникновение и течение этого заболевания (А.Е.Рабухин и др., 1975).

Известно о влиянии условий проживания (в городе или селе) на развитие бронхиальной астмы, туберкулеза и т.д. Но остается неизвестным значение проживания в городе или селе на проявления саркоидоза (С) и состояние работы по оказанию помощи больным С.
Для условий России вопрос о значении проживания в сельской местности больных С имеет особый смысл ввиду того, что более четверти населения (26,9%) проживает в сельской местности (Численность населения РФ…, 2010).

Оренбургская область является регионом, который по двум причинам позволяет провести сравнительную объективную оценку проявлений заболевания и состояния работы по оказанию помощи больным С.

Первая - область имеет инфраструктуру, включающую как города с развитой промышленностью, так и развитое сельское хозяйство. При этом около половины населения области (42,6%) проживает в сельской местности (Города и районы Оренбургской области…, 2006).
Вторая - проведенное в 90-х годах техническое переоснащение и обеспечение рентгенологической службы сельских районов интернет-связью, что уравняло город и село в технических возможностях раннего выявления С.

Цель исследования

На примере Оренбургской области определить выявляемость и распространенность С, его проявления, состояние работы по раннему выявлению и диагностике заболевания, лечению и наблюдению больных в городах и сельских районах и разработать предложения по оптимизации помощи больным С, проживающим в сельской местности.

Задачи исследования:

1. Определить выявляемость и распространенность С в течение 10 лет среди городского и сельского населения на территории Оренбургской области.
2. Изучить клинические, рентгенологические, функциональные, морфологические и другие проявления С у больных, проживающих в городах и сельской местности.
3. Определить основные методы выявления больных С, правильность диагностики при первичном обращении и степень доказанности диагноза у пациентов из городов и сельских районов.
4. Оценить эффективность, качество лечения и наблюдения больных С в городских и сельских условиях.
5. На основании полученных данных разработать предложения по оптимизации выявления, диагностики, лечения и наблюдения больных С среди сельского населения.

Научная новизна:

В настоящем исследовании впервые:

- изучены выявляемость и распространенность С в течение 10 лет в городах и сельской местности и установлено, что эти показатели в селах ниже, чем в городах и с 1995 по 2004 годы увеличились как в городах, так и в сельских районах;
- показано, что независимо от места проживания 75,5-80,4% больных С составляют лица женского пола в возрасте 30-59 лет;
- доказано, что у городских и сельских больных нет различий в проявлениях С и эффективности лечения, но у сельских больных чаще, чем у городских, имеется тяжелое течение сопутствующих заболеваний и развиваются осложнения терапии;
- установлено, что у пациентов из сельской местности чаще, чем у городских, имеется гиподиагностика С I стадии, диагноз при первичном обращении определяется реже, а продолжительность диагностики больше;
- показано, что у больных С в сельских районах низкий комплайнс с ЛПУ, что приводит к самовольному прекращению лечения у 12,5% больных и позднему выявлению рецидивов;
- доказано, что осуществление диагностики, лечения и наблюдения больных С, проживающих в сельской местности, ЛПУ общей сети городов позволяет повысить качество помощи сельскому населению.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют определить выявляемость и распространенность С среди сельского и городского населения и их динамику, оценить качество раннего выявления и диагностики заболевания, эффективность лечения и наблюдения сельских и городских пациентов, выявить разделы работы, требующие повышения их качества, обосновать и рекомендовать для органов практического здравоохранения:
1) осуществление диагностики С, лечения и наблюдения больных С, проживающих в сельской местности, силами городских ЛПУ;
2) с целью минимизации гиподиагностики С дублировать чтение флюорографических снимков с выявленной патологией срединной тени и легочными диссеминациями специалистами ЛПУ городов;
3) с целью улучшения выявления больных С в I стадии обеспечить врачей флюорографических кабинетов информационным материалом по диагностике патологии органов средостения.

Внедрение в практику здравоохранения

Пульмонологическим отделением Оренбургской областной клинической больницы проводится обследование, лечение и наблюдение больных С, проживающих в 18 сельских районах области с населением 450 тыс. человек. В сельском районе (А-й) с населением в 32,4 тыс. человек чтение флюорографических снимков в течение 3-х лет дублировалось специалистами ЛПУ г.Оренбурга, что привело к уменьшению случаев гиподиагностики патологии с 22% до 9%.

На основании положений диссертации разработаны методические рекомендации для врачей - терапевтов, фтизиатров, пульмонологов, рентгенологов: ''Особенности работы по раннему выявлению, диагностике, лечению и наблюдению больных саркоидозом среди городского и сельского населения''.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и распространенности С среди сельского населения ниже, чем среди городского и за 1995-2004 годы увеличились как в городах, так и в сельской местности.
2. У городских и сельских больных не имеется различий в проявлениях С, но у сельских чаще, чем у городских больных, имеются тяжелые формы сопутствующих заболеваний и осложнения проводимой терапии.
3. Качество работы по раннему выявлению, диагностике, лечению и наблюдению больных С из сельской местности может быть улучшено путем ее осуществления силами городских ЛПУ общей сети.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2006; 2009); Оренбургской областной ассоциации фтизиатров и пульмонологов (Оренбург, 2009); XV-XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007; Москва, 2010); научной конференции ФГУ ''НИИ пульмонологии'' ФМБА России (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в т.ч. 1 в журнале, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов, представляемых к защите диссертационных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав ''Обзор литературы'', ''Материалы и методы'', ''Результаты собственных наблюдений'', обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 27 рисунками. Библиографический указатель включает 111 источников литературы, из них 68 отечественных и 43 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились все больные С, выявленные в период с 1995 по 2004 годы на территории Оренбургской области (191 человек). Кроме них, в разработку включены 146 больных из числа пациентов, у которых С был выявлен в 2005-2009 годы.

Критерии включения в исследование:

- проживание на территории Оренбургской области в период выявления С;
- наличие диагноза, установленного в соответствии с известными рекомендациями.
Диагноз считался установленным при наличии характерных для С клинико-рентгенологических проявлений, присутствии в ткани легких или ВГЛУ неказеифицирующих гранулем или наличии в БАЛЖ повышенного содержания лимфоцитов, а также исключении прочих причин заболевания (ATS/ERS/WASOG, 1999).

Дизайн исследования.

Работа является исследованием в параллельных группах (Флетчер Р. и соавт., 1998) и осуществлялась двумя этапами.
На первом этапе проведен ретроспективный анализ данных анамнеза и результатов наблюдения и лечения 191 больного С, которые были выявлены в 1995-2004 годах. Второй этап является проспективным исследованием и основан на результатах обследования и лечения 146 больных, заболевание у которых было впервые выявлено в 2005-2009 годах.
Общее количество больных составило 337 человек, из них 92 жителей сельских районов и 245, проживающих в городах. Исследование выполнялось 4 года 6 мес. и охватывает период наблюдения за больными С общей продолжительностью 15 лет (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Методы изучения выявляемости и распространенности С.

Больные, выявленные с 1995 по 2004 годы, были разделены на проживающих в городах и живущих в сельской местности и распределены по годам. Показатель выявляемости С в городах рассчитывали по формуле: (Авалиани С.Л. и соавт., 2004).

где Kз - показатель выявляемости (заболеваемости),
nз - количество выявленных больных в городах на протяжении 1 года,
Nср - средняя численность населения в городах в данный период времени.
Аналогичным образом определяли показатели выявляемости С по годам среди сельского населения.
Показатели распространенности С в городах определяли по формуле:

где Kр - показатель распространенности
nб - количество больных С, состоящих на учете в городах на конец
данного года
N - средняя численность населения в городах в данный период времени.

Аналогичные показатели определяли и в отношении сельского населения.

Сведения о количестве населения в городах и сельских районах получены из официальных источников информации администрации Оренбургской области. Сведения о больных, выявленных в 1995-2004 годы, получены из архивов ЛПУ благодаря существовавшей системе централизованного учета больных С: историй болезни стационарных больных (ф.-003/у), карт амбулаторного наблюдения (ф.-25/у), журналов работы ВКК.

Пациентов, заболевание у которых было выявлено в 1995-2004 годы (52 из сельских районов и 139 из городов) и больных, выявленных в 2005-2009 годы (40 сельских и 106 городских), приглашали в Оренбургскую областную клиническую больницу, где им проводили обследование и уточняли обстоятельства выявления, диагностики заболевания, лечения и наблюдения.

При этом учитывали пол, возраст, наличие профвредности и характер трудовой занятости. Оценивали также общее состояние здоровья в виде наличия и тяжести болезней ССС (гипертонической болезни с учетом стадии, стенокардии с определением функционального класса и т.д.), КМС (артропатии с учетом степень ограничения функции и т.д.), ЭС (сахарного диабета с учетом тяжести и т.д.), ЖКТ, МПС, НС и БОД (с учетом наличия осложнений).

По документации и путем направленного опроса уточняли обстоятельства выявления С (при профосмотре или обращении), правильность диагноза при первичном обращении (выявлении), продолжительность периода от момента выявления до установления точного диагноза, метод верификации, продолжительность лечения и лекарственные средства, использованные в терапии: глюкокортикостероиды, иммуностатики (азатиоприн), средства патогенетического воздействия (антиоксиданты, мочегонные и т.д.), методы немедикаментозной терапии (плазмаферез, гемосорбция и проч.).

В работе использовалась международная классификация саркоидоза в модификации отечественных ученых (Хоменко А.Г. и др., 1982; ATS/ERS/WASOG, 1999).

При этом выделяли клинико-рентгенологические формы (медиастинальную, легочно-медиастинальную, легочную, легочно-медиастинальную с внеторакальными поражениями, изолированные внеторакальные поражения, генерализованную) и стадии заболевания (с 0 по IV).
На основании данных истории болезни и результатов текущего обследования определяли характер дебюта заболевания (острый, подострый, латентный), наличие или отсутствие осложнений (ДН, легочной гипертензии, ХЛС и т.д.).

У больных, выявленных до 2005 года, определяли наличие или отсутствие активности заболевания. Активность процесса (рецидив) определяли при наличии клинических проявлений, соответствующих С, отрицательной динамике рентгенологических изменений в органах грудной клетки и наличию неказеифицирующих гранулем в легочной ткани (после ЧББЛ).

У вновь выявленных больных С были ретроспективно изучены флюорографические архивы и учтены случаи гиподиагностики С в виде пропусков патологии при профилактическом обследовании, предшествующем выявлению С. Был также проведен анализ форм С, пропущенных при профилактическом обследовании больных до выявления у них заболевания.
Эффективность лечения оценивали, выделяя самопроизвольное выздоровление, клиническое излечение, хроническое рецидивирующее течение, хроническое прогрессирующее и летальный исход (Корнев Б.М. и соавт., 2003).

Качество лечения оценивали по продолжительности его первичного курса, использованным в терапии методам и частоте осложнений, возникших в процессе проводимой терапии.

Качество последующего наблюдения больных оценивали по частоте контрольных обследований в году, наличию случаев самовольного прекращения лечения и обстоятельств выявления рецидивов (при обращении или контрольном осмотре).

Методы исследования

1. Общеклинические (изучение жалоб, анамнеза, осмотр больного).
2. Лабораторные методы исследования.
Клинические лабораторные исследования включали определение общих анализов крови, мочи, мокроты.
Биохимические исследования заключались в определении содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы, кальция, С-реактивного белка, D-димера в плазме крови, тимоловой пробы.
Иммунный статус оценивали по показателям гуморального и клеточного иммунитета в сыворотке крови: общему количеству В- и Т-лимфоцитов и удельному содержанию Т-хелперов, Т-супрессоров, а также фагоцитарному числу и % фагоцитоза, содержанию в сыворотке крови IgG, IgA и IgM.
3. Инструментальные (рентгенография, томография, компьютерная томография органов грудной клетки, спирография, электрокардиография, эхокардиоскопия, денситометрия с определением МПК, ФБС).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось путем проведения стандартной полипозиционной рентгенографии и томографии (прямая и боковая проекции), дополнялось компьютерной томографией высокого разрешения.

ФВД исследовали методом спирографии с помощью компьютерного спироанализатора ''Microlab ML-3500'' (Англия) с соблюдением условий стандартизации в соответствии с рекомендациями ECCS (Кваньер Ф. и соавт., 1993), по составляющим кривой ''поток-объем'' определяли основные показатели (VC, FVC, FEV-1, FEV-1%FVC, PEF).

Сатурацию крови кислородом определяли методом пульсоксиметрии и парциальное содержание газов крови с использованием газоанализатора ''ABL'' фирмы ''Radiometer'' (Дания).

Состояние ССС изучали методом электрокардиографии на 6-канальном электрокардиографе ''Cardiovit АТ-2 plus'' (Швейцария) и эхокардиоскопии с помощью эхокардиографа ''Vivid-3 Epert'' (Израиль), оценивали состояние внутрисердечной гемодинамики и давление в легочной артерии

Методом денситометрии определяли МПК лучевой кости с использованием ультразвукового денситометра ''DBM Sonic 1200'' (Италия).
ФБС с визуальной оценкой слизистой оболочки бронхов проводили с помощью фибробронхоскопа ''Olimpus BF-30'' (Япония). После визуального осмотра осуществляли бронхоальвеолярный лаваж с получением БАЛЖ, в которой исследовали клеточный состав согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по изучению бронхо-альвеолярного лаважа (European Society of Pneumology Task Group on BAL, 1989). У 153 больных проведена ЧББЛ с последующим гистологическим исследованием биоптатов, у 99 ВПТС с биопсией, у 17 - МС с биопсией и у 68 больных - ОБЛ.

Методы оценки состояния работы по раннему выявлению и диагностике С.

Состояние работы по раннему выявлению С оценивали по:

1.Частоте выявления С при обращении и при профилактических осмотрах;
2.Частоте случаев гиподиагностики заболевания у больных С при профилактических осмотрах, предшествующих выявлению С;
3.Клинико-рентгенологическим формам С, не выявленным своевременно при профилактическом обследовании.

У 222 пациентов (61 сельских и 171 городских) проведен ретроспективный анализ флюорографических архивов за период в 4-5 лет, предшествующих выявлению заболевания. При этом фиксировались все случаи гиподиагностики С при рентгенологическом обследовании и форма процесса.

Кроме того, с целью изучения возможности недовыявления саркоидоза при флюорографическом обследовании взрослого населения проведено сопоставление результатов профилактических осмотров, проводимых в городских и сельских условиях.

Для этого в течение трех лет в ЛПУ г. Оренбурга осуществлялось дублирующее чтение флюорограмм, получаемых в отдаленном от областного центра районе (А-й район) с населением численностью в 32,1 тыс. человек.

Получаемое при флюорографическом исследовании изображение органов грудной клетки каждого обследуемого при профилактическом осмотре после прочтения его врачом-рентгенологом на месте (в сельском районе) с помощью интернет-связи немедленно передавалось в рентгенологическое отделение ЛПУ, где повторно анализировалось опытным врачом-рентгенологом.

Результаты чтения сопоставляли, определяли частоту гиподиагностики (в %) и характер рентгенологических изменений (синдром), не выявленный при первичном чтении на месте. Аналогичные сопоставления были проведены и в отношении флюорографических кабинетов городских учреждений. Всего было проанализировано 119 случаев гиподиагностики при рентгенологическом обследовании среди сельского населения и 72 среди городского.

Состояние работы по диагностике С оценивали по следующим критериям:

1. Доле больных с правильно определенным диагнозом при первичном обращении (выявлении);
2. Продолжительности периода от выявления заболевания до установления точного диагноза;
3. Доле больных с гистологически верифицированным диагнозом.

Статистическая обработка результатов исследования.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с определением показателя достоверности различий по Фишеру-Стъюденту. Количество наблюдений, необходимое для получения достоверных выводов (репрезентативность), рассчитывали по кратному стандартной ошибки.

Результаты клинических наблюдений обработаны непараметрическими методами с использованием критерия знаков и парного критерия Вилкоксона-Уитни (Поляков Н.В., Соколова Н.С., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявляемость и распространенность С в городах и сельских районах

Показатели выявляемости больных С в городах и сельской местности в течение 10 лет представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы, в течение 10 лет показатель выявляемости С среди городского населения постоянно повышался. Если в 1995 году его значение составляло 0,24 случаев на 100 тыс. населения, то через 5 лет, в 1999 году увеличилось по сравнению с исходным и достигало 0,79, а еще через 5 лет, к 2004 году составило 1,8 на 100 тыс. населения.

При этом среднее значение показателя в 1995-1999 годах составляло 0,85±0,21, а в 2000-2004 годах повысилось до 1,59±0,11 на 100 тыс. населения.

Показатель выявляемости С среди сельского населения был ниже, чем среди городского. В 1995 году больных С среди сельских жителей выявлено не было (показатель выявляемости составил 0), а среднее его значение в 1995-1999 годах не превышало 0,21±0,11 на 100 тыс. населения. К 2004 году этот показатель составил уже 0,96 на 100 тыс. населения, а среднее его значение в 2000-2004 годах повысилось до 0,57±0,15 на 100 тыс. населения.

Аналогичной была динамика показателей распространенности С среди городского и сельского населения. Данные о распространенности заболевания представлены в таблице 2.

Значение показателя распространенности С в городах в 1995 году составило 1,2 на 100 тыс. населения, к 1999 году увеличилось до 3,5, а к 2004 году достигало 5,6 на 100 тыс. населения. .

Таблица 1. Выявляемость С среди городского и сельского населения в 1995-2004 гг.

где 1-10 - различия достоверны (Р<0,01)

Таблица 2. Показатели распространенности С среди городского и сельского населения в 1995-2004 гг.

где 1-12 - различия достоверны (P<0,01).

Если среднее значение этого показателя в 1995-1999 годах не превышало 2,4±0,3, то в 2000-2004 годах оно достигло 5,1±0,3 на 100 тыс. населения.

Среди сельских жителей значение показателя распространенности С было ниже, чем среди жителей городов. Однако, его динамика была аналогична таковой среди горожан.

В 1995 году данный показатель для жителей села составлял 0,2 на 100 тыс. населения, через 5 лет, к 1999 году его значение увеличилось до 1,8, а к 2004 году показатель распространенности достигал 2,4 на 100 тыс. населения.

Среднее значение этого показателя в сельских районах в 1995-1999 годах составляло 0,9±0,2, а в 2000-2004 уже достигло 1,8 на 100 тыс. населения, т.е. увеличилось в 2 раза.

Таким образом, показатели выявляемости и распространенности С среди сельского населения были ниже, чем среди городского, но за 10 лет (1995-2004 гг.) увеличились как среди сельского населения, так и среди жителей городов

Характеристика обследованных больных С.

Пол и возраст обследованных больных С представлены в таблице 3.

Таблица 3. Пол и возраст больных С из городов и сельской местности

*, ** 1-3 - различия достоверны (Р<0,05)

По данным таблицы, в городах лица женского пола составляли 75,5%, в селах 80,4%, а мужчины соответственно 24,5% и 19,6%, что не имело существенных отличий. В распределении по возрасту между городским и сельским контингентом имелись отличия. Основная возрастная группа независимо от места проживания была представлена лицами в возрасте от 30 до 59 лет. В городах лица данного возраста составили 75,9%, в сельской местности - 71,7 %, что не имело отличий. Однако, если среди городских пациентов больные моложе 30 лет составили 14,7%, то среди сельских их было меньше - только 7,6%. Напротив, лица старше 60 лет в сельских районах составили 20,7%, а в городах только 9,4% (р<0,05). Это объясняется тем, что в структуре сельского населения увеличивается доля лиц старшего и пожилого возраста (Колесников Б.Л., 2007).

Сведения о социальном статусе больных С в зависимости от места их проживания представлены в таблице 4. Из таблицы 4 следует, что среди городских больных больше, чем среди жителей села, присутствовали служащие, рабочие и предприниматели. Среди сельских больных больше, чем среди городских, присутствовали пенсионеры, а также имелись механизаторы и полеводы, которых не было среди городских. Доля учащихся и неработающих в городах составила соответственно 2,9% и 6,1%, в селах - 0 и 5,4%, что не имело различий.

Таблица 4. Социальная характеристика больных С из городов и сельских районов

1-6 - различия достоверны (р<0,05).

В таблице 5 представлены данные о частоте и характере различных сопутствующих заболеваний у больных С. Из таблицы следует, что у пациентов из сельских районов чаще, чем у больных из городов, наблюдались тяжелые формы сопутствующей патологии. Тяжелое течение болезней ССС и ЭС отмечено соответственно у 2,4% и 2,9% городских больных и существенно чаще - по 6,5% у пациентов из сельских районов. Среди городских тяжелые формы заболеваний НС и МПС имелись у 2,4% и 3,3%, патология КМС и тяжелые заболевания глаз - у 2,4% и 1,6% больных, среди сельских существенно больше - у 6,5%, 7,6%, 5,4% и 3,3% больных соответственно.

Таблица 5. Частота тяжелых форм сопутствующих заболеваний у больных С из городов и сельских районов.

где 1-6 - различия достоверны, Р < 0,05

Проявления С у больных из городов и сельских районов.

Сведения о клинико-рентгенологических формах С в зависимости от места проживания больных представлены в таблице 6.
Из таблицы следует, что в группе сельских больных значительно меньше, чем в группе городских, были представлены пациенты с начальной (I) стадией заболевания. Эта стадия процесса была диагностирована у 44,5% больных из городов, и только у 25,0% пациентов из сельской местности. Различий в частоте других форм заболевания у больных из сельских районов и пациентов городов не имелось. Так, II стадия процесса была отмечена у 49,8%, а III стадия у 1,2% больных из городов. В группе сельских больных II и III стадии заболевания были диагностированы соответственно у 53,3% и 5,4% пациентов, что не имело отличий. СОД в сочетании с внеторакальными поражениями, изолированные внеторакальные поражения (саркоидный увеит, саркоидоз селезенки, печени и синдром Лефгрена) наблюдались у единичных больных независимо от места их проживания и различий в частоте данных признаков не имелось.

У всех больных независимо от места проживания преобладало подострое или латентное начало заболевания. Среди городских больных С острое начало процесса наблюдалось у 4,9%, подострое у 45,7% и латентное у 49,4% пациентов. Среди больных из сельской местности острое, подострое и латентное развитие заболевания отмечены соответственно у 6,5%, 47,8% и 45,7% пациентов, что не отличается от таковых показателей в группе больных из городов.

Развитие ДН, легочной гипертензии и СН наблюдались соответственно у 22,6% (24 из 106), 15,1% (16) и 9,4% (10 из 106) городских и у 25,0% (10 из 40), 17,5% (7) и 10,0% (4 из 40) сельских пациентов, что не имело различий. Стеноз бронха и СП отмечены у единичных больных независимо от места проживания и различий в их частоте также не имелось.

Изменения общего анализа крови (эозинофилия, лейкоцитоз и т.п.) отмечены у 15,6% (29 из 186) городских и у 16,9% (11 из 65) сельских больных. Изменения мочи (лейкоцитурия, протеинурия) имелись у 21,0% (39 из 186) городских и у 23,1% (15 из 65) пациентов из сельских районов. Увеличение наличия лейкоцитов в мокроте (свыше 20%) наблюдалось у 20,4% (38 из 186) больных из городов и у 23,1% (15 из 65) пациентов из сельской местности, что также не имело отличий.

Результаты биохимических исследований (определения в крови щелочной фосфатазы, содержания кальция, ''С''-реактивного белка, D-димера и тимоловой пробы) не выявили отличий в данных показателях и имели отклонения лишь у единичных больных независимо от места их проживания.

Показатели иммунитета у всех обследуемых находились в пределах нормы. У всех больных содержание в сыворотке крови Т-лимфоцитов колебалось в пределах 60,6±8,1% - 61,5±7,8%, Т-хелперов - 49,1±12,1% - 49,9±11,1%,
Т-супрессоров - 27,3±9,8% - 28,5±6,6%, В-лимфоцитов - 21,5±10,8% - 22,4±12,4%. Фагоцитарное число и % фагоцитоза составляли 6,8±2,0 - 7,8±1,5 и 58,8±15,5% - 59,9±16,8% соответственно.

Таблица 6. Клинико-рентгенологические формы С у больных, проживающих в городах и сельской местности.

* - различия достоверны (р < 0,05)

Содержание IgG, IgA и IgM у пациентов из городов составляло соответственно 12,5±5,4 г/л, 2,2±0,7 г/л и 1,3±0,5 г/л, у больных из сельских районов соответственно 13.5±6,1 г/л, 2,5±0,8 г/л и 1,1±0,5 г/л, что не имело отличий.

Клинические проявления С представлены в таблице 7.

Таблица 7. Клинические проявления С у больных из городов и сельских районов.

Из таблицы следует, что наиболее частыми жалобами являлись слабость, потливость и кашель, которые отмечены соответственно у 48,9%, 48,9% и 47,8% сельских и у 53,9%, 53,1% и 52,2% городских пациентов, что не имело отличий, как не было их и в частоте прочих проявлений С.

Показатели ФВД независимо от места проживания пациентов у всех с процессом I и II стадий соответствовали норме. У всех больных С в стадии III наблюдалось уменьшение значений VC ins, FVC и PEV. У больных из городов значения VC ins, FVC и PEV были снижены соответственно до 68,3±10,3%, 65,4±10,1% и 55,4±10,2% при незначительно измененных FEV-1 и FEV-1/FVC, которые составляли соответственно 78,3±8,2% и 86,3±1=9,1%. У сельских пациентов показатели VC ins, FVC и PEV также были снижены и составляли соответственно 65,2±9,1%, 61,9±9,2% и 58,3±11,1%, показатели FEV-1 и FVC составляли соответственно 78,3±10,2% и 83,3±10,1%. Следовательно, различий в показателях ФВД у больных из городов и сельской местности не имелось, их значение зависело только от стадии и распространенности С.

Рентгенологические проявления С в виде измененного ЛР, увеличения ВГЛУ умеренной степени и наличия в легочной ткани единичных очаговых теней наблюдались соответственно у 54,7% (58 из 106), 75,5% (80) и 37.7% (40 из 106) больных из городов и у 59,0% (23 из 39), 74,4% (29) и 35.9% (14 из 39) пациентов из сельских районов, что не имело отличий. Увеличение ВГЛУ выраженной степени, фибротизация корней, очаговые диссеминации и наличие булл и кист отмечены соответственно у 23,6% (25 из 106), 3,8% (4), 17.0%(18) и 0,9% (1 из 106) больных из городов. Подобные же проявления наблюдались соответственно у 20,5% (8 из 39), 5,1% (2), 17,9% (7) и 2,6% (1 из 39) больных из сельских районов, что не отличалось от таковых у городских пациентов.

При ФБС отсутствие патологии в бронхах, катаральный и атрофический эндобронхит различной степени были выявлены соответственно у 44,1% (108 из 245), 20,0% (49) и 21,6% (53 из 245) больных из городов и у 39,1% (36 из 92), 20,7% (19) и 22,8% (21 из 92) пациентов из сельских районов, что не имело отличий. Гипертрофический, гнойный эндобронхит и саркоидоз бронхов были обнаружены соответственно у 0,8% (2 из 245), 1,6% (4) и 11,9% (29 из 245) больных, проживающих в городах и у 1,1% (1 из 92), 3,3% (3) и 13,0% (12 из 92), живущих в сельской местности, что также не имело отличий.

Клеточный состав БАЛЖ у всех больных С характеризовался уменьшением удельного содержания альвеолярных макрофагов, которое независимо от места проживания пациентов колебалось от 56,5±6,4% до 58,3±7,7% (у здоровых 87,1±4.5%). Доля лимфоцитов у всех больных была увеличена по сравнению со здоровыми лицами и составляла 39,7±2,3% - 41.5±3,5% (у здоровых 8,1±3,0%). Удельное содержание нейтрофилов у всех больных составляло 1,0±0,5%, что не отличалось от такового показателя у здоровых лиц (2,5±0,5%). Доля эозинофилов также не отличалась от таковой у здоровых и составляла 1,0±0,5% у всех больных независимо от места их проживания (у здоровых 0,5±0,3%).

Гистологическая картина биоптатов характеризовалась гранулематозным воспалением в виде альвеолита и ангиита с наличием характерных для С неказеифицирующих гранулем и присутствием обильного количества лимфоцитов и фибробластов. Это наблюдалось как в биоптатах, полученных от больных, проживающих в сельских районах, так и от пациентов из городов.
Таким образом, результаты сравнительных исследований клинических проявлений саркоидоза показывают, что его развитие и течение (начало, характер течения и осложнений), значение лабораторных показателей, функциональных и рентгенологических проявлений, а также морфологическая картина не имеют различий у больных из городов и пациентов из сельской местности.
Отличия заключаются в том, что среди больных из сельских районов существенно меньше, чем в городах, доля пациентов с ограниченной формой процесса (I стадия) и более часто встречаются тяжелые формы сопутствующих заболеваний.

Состояние работы по раннему выявлению и диагностике С.

В городах 85,3% (209 из 245), а в сельских районах 82,6% (76 из 92) больных С были выявлены методом флюорографии при профилактических осмотрах населения. Значение этих показателей между собой не имело отличий.
Анализ флюорографических архивов, проведенный у 161 больных С, проживающих в городах, показал, что гиподиагностика в виде пропуска заболевания при профосмотре, предшествующем выявлению С, имелась у 8,1% (13 больных). Среди сельских доля больных, у которых имелась гиподиагностика С, была существенно больше - у 23,0% (14 больных из 61).
Анализ клинико-рентгенологических форм С у городских больных, при профосмотрах которых до выявления была допущена гиподиагностика заболевания, показал, что их количество не превышало 9,6% (5 из 52 больных) при I стадии и 7,3% (8 из 109) при II стадии заболевания.
В сельских районах доля больных с II стадией С, у которых была допущена ошибка, составила 8,3% (4 из 48), что не отличалось от такового показателя среди городских пациентов. Но в группе больных с I стадией С пропуск патологии был зафиксирован у большей части (10 из 13, Р<0,05) пациентов.

У всех больных с III стадией С не было отмечено случаев гиподиагностики при профилактическом обследовании (рис. 2).

Рис. 2. Частота гиподиагностики С в зависимости от стадии заболевания у больных из городов и сельской местности.

* - различия достоверны (р < 0,05)

Сопоставление результатов дублирующего чтения флюорограмм при проведении профилактического обследования населения в городах и сельских районах показало, что в городских условиях доля лиц с пропуском патологии не превышает 9,5% (72 из 752) от общего числа обследованных, но среди сельских жителей этот показатель существенно выше - 22,0% (117 из 531).

Правильный диагноз при первичном обращении (или выявлении) был определен у 29,0% (71 из 245) больных в городах и только у 1,1% (1 из 92) в сельских условиях (рис. 3).

* - различия достоверны (р < 0,05)

Диагноз был гистологически подтвержден у 76,3% (187 из 245) пациентов из городов и у 75,0% (69 из 92) из сельских районов.
Качество и эффективность лечения больных С.
Продолжительность лечения больных независимо от места их проживания колебалась от 8,0±0,5мес. при I и II стадиях С до 10,5± 1,0 мес. при стадии III, что не отличалось между собой.

ГКС использовались в терапии у 64,6±5,3% больных с I стадией заболевания в городах и у 57,1±3,5% из сельских районов, что не имеет различий. При стадии заболевания II доля больных, получивших курс терапии ГКС, колебалась от 81,8±8,8 % до 85,0%±5,8%, что также не отличалось между собой. При стадии процесса III и генерализованной форме ГКС назначались всем больным. Цитостатики использовали у единичных больных, патогенетическую терапию получали все независимо от места проживания.

Осложнения терапии ГКС (ожирение, остеопороз и т.д.) отмечены у 47,6±1,6% (40 из 84) городских больных и существенно больше - у 64,0±3,1% (16 из 25) сельских. Среди сельских пациентов, проводивших лечение под наблюдением городского ЛПУ, осложнения отмечены у 50,0±3,3% (12 из 24) больных, что не отличалось от показателей больных из городов.

В таблице 8 показаны результаты лечения больных С. Эффективность лечения не имела различий у больных из городов и сельской местности.

Таблица 8. Результаты лечения больных С из городов и сельской местности

Качество наблюдения больных С в городах и сельских районах.

Среди 111 городских и 30 сельских пациентов, наблюдавщихся в течение трех лет в городском ЛПУ, не было случаев самовольного прекращения лечения (рис. 5). Из 32 сельских больных, наблюдавшихся по месту жительства, самовольно прекратили лечение 12,5% (4). Количество контрольных обследований в год городских и сельских больных, наблюдавшихся в ЛПУ городов, составило 4,5±0,2 и 4,2±0,6, что не имеет различий. У сельских пациентов, лечившихся по месту жительства, этот показатель существенно ниже - 1,9±0,9 (рис.6). Количество больных из городов и сельских районов с рецидивами С не отличалось между собой и составило 14,4±3,3% и 23,3±5,4%. Но в городах рецидивы при обращении выявлены у незначительной части больных (3 из 16, р<0,05), а в сельских районах у всех больных с рецидивами (5 из 5 больных, р<0,05) (рис. 7).

Рис. 5. Количество больных С, самовольно прекративших лечение

Рис. 6. Количество контрольных обследований в год больных С

Рис. 7. Количество больных с рецидивами С, выявленными при обращении

Таким образом, результаты исследований позволяют утверждать, что более низкая, чем в городах, выявляемость С в сельской местности является в значительной степени следствием гиподиагностики.

Об этом свидетельствуют более высокая, чем в городах, частота гиподиагностики патологии при профосмотрах, предшествующих выявлению заболевания у сельских больных С, преобладание случаев С I стадии у больных, в отношении которых был допущен пропуск патологии.
Продолжительность диагностики у сельских больных больше, чем у городских, а правильный диагноз при первичном обращении определяется редко.

Анализ возрастного и полового состава больных, проявлений заболевания, значений лабораторных, функциональных, морфологических и других показателей свидетельствует о том, что проявления С у сельских жителей не отличается от таковых у проживающих в городах. Вместе с тем среди сельских больных С меньше доля лиц молодого возраста и чаще, чем у городских, имеются сопутствующие заболевания тяжелого течения.

Эффективность лечения одинакова у проживающих в городах и сельской местности, однако при равной продолжительности лечения и одинаковых методах терапии у больных из сельских районов чаще, чем у городских, наблюдаются осложнения проводимого лечения.
Для сельских больных характерен низкий комплайнс, о чем свидетельствуют наличие случаев самовольного прекращения лечения, малое количество контрольных обследований и позднее выявление рецидивов.

Наблюдение больных С, проживающих в сельской местности, силами городского ЛПУ, позволило осуществлять централизованный контроль и обеспечить необходимую частоту обследования больных, что дало возможность на 14,0% уменьшить количество осложнений проводимой терапии и своевременно выявлять рецидивы заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Выявляемость и распространенность С среди сельского населения ниже, чем среди городского и за 1995-2004 годы увеличились как в городах, так и в сельских районах.
2.У сельских больных С нет различий в клинических, рентгенологических, морфологических и других проявлениях С по сравнению с городскими, но чаще встречаются тяжелые формы сопутствующих заболеваний.
3.Профилактические флюорографические обследования сельского населения позволяют, как и в городах, выявлять 82,6% больных С, но больше случаев гиподиагностики (у 8,1% больных в городах и 23,0% в сельских районах), редко определяется точный диагноз при первичном обращении (у 1,1% из сельских районов и 29,0% из городов), дольше период обследования (1,5±0,5 мес. в городах и 3,2±0,5 мес. в сельской местности).
4.Эффективность лечения больных С из сельских районов не отличается от таковой у пациентов из городов, но комплайнс сельских больных, в отличие от городских, низкий и выражается в малом количестве контрольных обследований, самовольном прекращении лечения (12,5% больных), более частом развитии осложнений проводимой терапии (у 64,0±3,1% сельских и 47,6±1,6% городских больных) и позднем выявлении рецидивов.
5.Осуществление медицинской помощи больным С из сельских районов городскими лечебными учреждениями позволяет повысить качество диагностики, лечения и наблюдения больных среди сельского населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Осуществлять диагностику, лечение и наблюдение больных С, проживающих в сельской местности, городскими ЛПУ.
2) С целью минимизации гиподиагностики при профилактическом обследовании сельского населения чтение рентгенологических снимков с патологией средостения и легочными диссеминациями дублировать специалистами ЛПУ городов.
3) С целью улучшения выявления больных с I стадией С обеспечить врачей флюорографических кабинетов информационным материалом по диагностике болезней органов средостения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Межебовский В.Р., Донецкова И.Ю., Шестакова М.Ю., Саликова Н.А., Межебовский А.В. Состояние вентиляции легких у больных саркоидозом в различные сроки наблюдения и лечения /Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва 2005.-с.131.
2. Межебовский А.В. Межебовский В.Р. Клеточный состав бронхиальных смывов у пациентов с различным состоянием вентиляции легких после излечения саркоидоза органов дыхания /Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург 2006.-с.155.
3. Саликова Н.А., Межебовский А.В., Межебовский В.Р. Анализ проведенной стероидной терапии у больных с различными результатами лечения саркоидоза органов дыхания. /Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург 2006.-с. 155.
4. Саликова Н.А., Межебовский В.Р., Донецкова И.Ю., Шестакова М.Ю., Межебовский А.В. Показатели внешнего дыхания у больных саркоидозом в различные сроки наблюдения и лечения. /Вестник Оренбургского государственного университета.-2006.-№13.-с.273-274.
5. Саликова Н.А., Межебовский А.В., Исмагилова З.Р., Межебовский В.Р., Мирошникова Л.Д. Рецидивы саркоидоза органов дыхания у больных, проживающих на территории Оренбургской области /Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань 2007.-с. 162.
6. Межебовский А.В., Саликова Н.А., Исмагилова З.Р., Межебовский В.Р. Клиническое течение саркоидоза у больных, проживающих на территории Оренбургской области. /Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань 2007.-с.162.
7. Башаева (Исмагилова) З.Р., Саликова Н.А., Межебовский А.В., Межебовский В.Р. /Заболеваемость саркоидозом в Оренбургской области /Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань 2007.-с.159.
8. Межебовский А.В., Межебовский В.Р. Особенности выявления и клинико-рентгенологических проявлений саркоидоза среди населения Оренбургской области /Материалы XXV юбилейной научно-практической конференции фтизиатров. Оренбург 2009.-с.76-80.
9. Башаева З.Р., Саликова Н.А., Межебовский А.В. Особенности распределения больных саркоидозом на территории Оренбургской области /Вестник Оренбургского государственного университета.-2009.-№2.-с.219-220.
10. Межебовский А.В., Саликова Н.А., Башаева З.Р., Ильницкая Е.А., Межебовский В.Р. Особенности выявления, лечения и реабилитации больных саркоидозом в Оренбургской области /Паллиативная медицина и реабилитация. - М., 2010.-№3.-с.57-58.
11. Долгополов В.Б.. Межебовский А.В., Межебовский В.Р. Особенности выявления саркоидоза в Оренбургской области /Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва 2010.-с. 162.

Список сокращений

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость
БОД - болезни органов дыхания
ВГЛУ - внутригрудные лимфоузлы
ВПТС - видеоплевроторакоскопия
ГКС - глюкокортикостероидные гормоны
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КМС - костно-мышечная система
КТ - компьютерная томография
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
МПК - минеральная плотность костей
МПС - мочеполовая система
МС - медиастиноскопия
ОБЛ - открытая биопсия легких
С - саркоидоз
СОД - саркоидоз органов дыхания
ССС - сердечно-сосудистая система
ФВД - функция внешнего дыхания
ЧББЛ - чрезбронхиальная биопсия легких
FEV-1 - объем форсированного выдоха за первую сек.
FEV-1/FVC - индекс Генслера
FVC - форсированная жизненная емкость легких
Ig G - иммуноглобулин G
Ig A - иммуноглобулин A
Ig M - иммуноглобулин M
VC ins - жизненная емкость легких на вдохе

Подписано в печать 12.05.2011 г
Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. 1,0
Тираж 100 экз. Заказ № 221

Отпечатано с готового оригинал-макета 12.05.2011 г.

ООО издательство ''Оренбургская губерния''
г.Оренбург, ул Пушкинская, 27