УДК 616-002.182

ПРЕИМУЩЕСТВА МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К САРКОИДОЗУ

М.Дрент

Отделение респираторной медицины и центр лечения саркоидоза госпиталя университета г.Маастрихт, Нидерланды

Резюме

Хорошо известно, что саркоидоз является мультисистемной патологией неизвестной природы. Практически ни один орган не противостоит саркоидозу. В большинстве случаев саркоидоз проходит сам, но иногда может прогрессировать или становиться хроническим. Лёгочные проблемы могут персистировать, но и внелёгочные осложнения могут иметь очень серьёзные последствия. Правильно назначенное лечение необходимо, когда саркоидоз развивается в юном возрасте. Это требует внимания, как пульмонологов, так и представителей других медицинских профессий. Соответственно, при ведении больных саркоидозом, может быть рекомендован мультидисциплинарный подход к этому причудливому заболеванию, включающий в себя как соматические, так и психосоциальные аспекты. Более того, представителям всех медицинских дисциплин - включая респираторные - будет польза от мультидисциплинарного подхода, это будет стимулировать их профессиональный интерес и знания в вопросах саркоидоза. Преимущества такого подхода будут проанализированы в ближайшем будущем.

Ключевые слова: саркоидоз, лечение больного, мультидисциплинарный, симптомы.

BENEFITS OF A MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN SARCOIDOSIS

M. Drent

Department of Respiratory Medicine and Sarcoidosis Management Center, University Hospital Maastricht, the Netherlands

Summary

It is well established that sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown cause(s). Practically no organ is immune to sarcoidosis. It subsides in most cases, but may worsen and become chronic in others. Pulmonary problems may persist, but also devastating extra pulmonary complications may become apparent. Appropriate management of sarcoidosis is mandatory as it predominantly affects fairly young adults. This demands attention from pulmonary physicians as well as other medical care representatives. Accordingly, in the care of sarcoidosis patients, a multidisciplinary approach is recommended that includes attention for somatic as well as psychosocial aspects of this whimsical disorder. Furthermore, representatives of all participating medical disciplines - including respiratory - may benefit from a multidisciplinary approach and be stimulated to enhance their professional interest and knowledge of sarcoidosis. The benefit of such an approach should be explored in the near future.

Key-words: sarcoidosis, patient care, multidisciplinary, symptoms

Введение

Саркоидоз - диссеминированный гранулёматоз неизвестной этиологии, который встречается по всему миру. Полагают, что вирусные инфекции, органические и не органические агенты могут быть причиной гранулёматозной реакции у чувствительного макроорганизма [1, 2]. Некоторые генетические факторы меняют проявления этого заболевания. Распространённость его варьирует от 1 до 20 на 100 тысяч популяции, с колебаниями по этническим и расовым группам [1]. Клиническое течение саркоидоза очень вариабельно, и в принципе каждый орган может быть вовлечён в процесс. Лёгкие бывают поражены более, чем в 90% случаев саркоидоза [1]. Он также часто поражает лимфатические узлы, кожу и глаза. Примечательно, что клинические проявления саркоидоза весьма разнообразны, а течение его непредсказуемо. Возможна спонтанная ремиссия заболевания, но болезнь примерно в 25% случаев также может становиться хронической и прогрессирующей. В целом летальность от саркоидоза находится в пределах 1-5%. Полагают, что среди взрослых людей молодого возраста, это второе по значимости респираторное заболевание после астмы. Кроме того, у многих больных саркоидозом встречаются такие неспецифические симптомы, как слабость и боль [1,3-9]. Эти неспецифические симптомы делают больных не работоспособными, нарушают качество их жизни [9-13], и болезнь может стать хронической. Правильно назначенное лечение особенно важно для больных с хронически текущим саркоидозом. При некоторых других расстройствах, таких как синдром ночного апноэ, больных с травмами и больных с тяжёлыми функциональными расстройствами, мультидисциплинарный подход уже показал преимущества при лечении. В данной работе обсуждается мультидисциплинарный подход как с точки зрения пациентов, так и врачей.

Наблюдение и лечение саркоидоза

Диагностика саркоидоза

В целом, ведение больных саркоидозом координируют пульмонологи. Однако саркоидоз может поражать любой орган. Больные саркоидозом страдают не только от симптомов, связанных с лёгким, например, от кашля, одышки, - но могут страдать от широкого спектра других симптомов [1,3]. Эти признаки включают в себя слабость, боль в суставах, боль в мышцах, потерю веса, изменения кожи, проблемы со зрением, неврологические и кардиологические проблемы [1,3,9]. Наш опыт [4,7,9] и данные других исследователей [1,3,5,7] показывают, что эти внелёгочные симптомы представляют собой серьёзную проблему при хроническом саркоидозе. Усталости, как общей части клинической картины саркоидоза, в литературе уделяется определенное внимание [3-8], хотя точный механизм её возникновения не установлен. В связи с таким разнообразием проявлений больные могут обращаться к разным специалистам. Диагностический поиск включает в себя: особое внимание к анамнезу, к внешним воздействиям, к визуализации поражения, к бронхо-альвеолярному лаважу [14], и, если возможно, изучению биоптатов [1]. Течение болезни отслеживается прежде всего по клиническим признакам и вспомогательным диагностическим процедурам. Однако пока отсутствуют объективные системы оценки активности и тяжести течения саркоидоза. В отличие от других заболеваний, активность саркоидоза не обязательно указывает на прогрессивное течение, фатальный прогноз или необходимость медикаментозной терапии. Более того, результаты тех или иных тестов не всегда сопровождаются болезненным состоянием пациента, а неспецифические признаки трудны для их объективной оценки.

Терапевтические подходы.

Постоянное длительное наблюдение за больными саркоидозом должно быть наиболее интенсивным в течение первых 2-х лет после выявления для того, чтобы верно оценить прогноз и определить необходимость какого-либо лечения. До настоящего времени существующие методы лечения носят симптоматический характер, тогда как лечения, направленного на причину, пока нет [1, 15]. Тем не менее, значимость кортикостероидов - обычно препаратов первого выбора - остаётся противоречивой [1, 15-17]. Системное лечение очевидно показано больным с нарушениями функции дыхания, вовлечением сердца, нейросаркоидозе, с поражением глаз, при отсутствии эффекта от местного лечения и гиперкальциемии. В лечении саркоидоза применяют некоторые цитотоксические средства [1]. Считается, что фактор некроза опухолей альфа [1, 18, 19] и более часто - оксидативный стресс, участвуют в патогенезе саркоидоза [20, 21]. Эти факты имеют прикладное значение при лечении этой болезни. Мультидисциплинарный подход направлен на улучшение в лечении пациентов и исключения недопонимания между участниками диагностического и лечебного процессов. Более того, пациенту могут приносить пользу реабилитационные программы. В некоторых рефрактерных случаях может быть проведена трансплантация органа, функция которого почти утрачена [1]. При принятии решения о пересадке органа и при дальнейшем наблюдении пациента также необходим мультидисциплинарный подход. Тот факт, что многие симптомы и нарушения не связаны с лёгкими и другие органы также часто вовлечены в процесс, делает мультидисциплинарный подход к саркоидозу необходимым.

Централизованный мультидисциплинарный подход

Ведение пациента

В последние несколько лет в амбулаторной клинике Масстрихтского университетского госпиталя (Нидерланды) увеличилась потребность в наличии мнения второго специалиста при ведении больных с хроническим саркоидозом. Отбор пациентов для консультации вторым специалистов был проведён лечащим врачом или врачом общей практики. Для улучшения лечения этой популяции хронически больных пациентов и для достижения официальной возможности получения второго медицинского мнения, в январе 2000 года начал работу наш Центр лечения саркоидоза.

Главной целью создания этого центра было привлечение внимания к многосторонним проявлениям саркоидоза для того, повышение эффективности ведения этих пациентов, повышение рентабельности и оптимизация затрат на оказание помощи этим больным в системе здравоохранения. Мы считаем, чтоо все специалисты, не только пульмонологи, извлекут пользу от централизованного подхода и увеличат количество больных саркоидозом в своей амбулаторной популяции. Более того, расширенный научный проект инициализированный по различным дисциплинам может улучшить наши знания по многим аспектам этого интригующего заболевания. Поэтому и была создана мультидисциплинарная группа из специалистов по различным медицинским и парамедицинским дисциплинам. Наряду с пульмонологами эта группа состояла из кардиологов, ревматологов, интернистов, дерматологов, радиологов, патологов, офтальмологов, неврологов, иммунологов, ЛОР-врачей, токсикологов и консультантов по клинической генетике.

Работа саркоидного медицинского центра состояла в следующем. Все медицинские записи вновь направленных больных саркоидозом детально изучались. Диагноз саркоидоз устанавливался на основании положений национального руководства [1]. В центр направляли больных тяжёлым хроническим саркоидозом. После приёма координатором (врачом) жалобы пациента тщательно фиксировали. В зависимости от характера жалоб к ведению больного подключался тот или иной сотрудник саркоидного центра (рис. 1). Если больного до направления не осматривал офтальмолог, то этот специалист консультировал пациента при поступлении. Были документированы все существенные медицинские проблемы и, при необходимости, проводились дополнительные диагностические процедуры. Затем, после обсуждения в мультидисциплинарной группе, больному давали заключение по дальнейшему лечению. В этом процессе больной занимал центральную позицию и тщательный план его назначений осуществляли без задержек. Количество больных хроническим саркоидозом, направленных в наш центр постоянно возрастало (в 2000 - 41 человек; в 2001 - 72; в 2002 - 83). Демографические и клинические данные этой популяции больных саркоидозом, направленных в центр с 2000 по 2002 годы (n=196), обобщены в таблице 1. Превалирующим поражённым органом были лёгкие, но у большинства пациентом были проявления со стороны других органов (см. также рисунок 1). Среднее количество представителей различных профессий, участвовавших в ведении больных (после направления) представлено на этом рисунке. Среднее количество посещений пациентов в год было равно 7.

Перспективы дальнейших исследований

Как было отмечено ранее, причина саркоидоза остаётся неизвестной. Наиболее вероятно эта болезнь является воспалительным ответом на один или несколько агентов (бактерий, грибов, вирусов и/или химических веществ). Преимущество централизованного лечения саркоидоза состоит в улучшении знаний об этом необычном заболевании. Мы способны индентифицировать специфические аспекты его симптомов, особенно слабости [4,6,10], которая влияет на качество жизни больных саркоидозом [9-13], участие острофазного ответа [6], прогностическое значение полиморфноклеточных нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от вновь выявленных пациентов [22], подтверждённое теперь и другими авторами [23], возможное участие оксидативного стресса в патогенезе саркоидоза, равно как и связь с воздействием на человека искусственных минеральных волокон и развитие саркоидоподобных гранулём [24]. Совсем недавно на основании клинических исследований установлено, что паттерн симптомов, состоящий в периферической боли и автономной дисфункции очень характерен для нейропатии мелких волокон с автономным поражением [25, 26]. Автономная дисфункция, включающая в себя скорее неспецифические симптомы, такие как боль, появляются в связи с нейропатией мелких волокон. Очень заманчиво допустить, что эта доселе неизвестная находка при саркоидозе - автономная дисфункция, связанная с нейропатей мелких волокон - может играть хотя бы частично роль в угрожающих жизни событиях. Это может иметь терапевтическое и прогностическое применение. Более того, распознавание органической основы периферической боли и автономных симптомов при хроническом саркоидозе становится важным, поскольку пациентам становится легче, если они понимают причину своих жалоб [3]. Сбор информации в больших когортах также может способствовать изучению патофизиологических механизмов и предполагает возможность проведения генетических исследований [1, 2, 27]. Будущие исследования должны быть более широко направлены на системные аспекты саркоидоза.

На практике мультидисциплинарный подход привёл к более сбалансированному и разностороннему подходу в ведении больных саркоидозом. Более того, возросла эффективность назначений. Мультдисциплинарные консультации и назначения по возможности проводили в один день. Кроме того, больные извлекали пользу из альтернативных подходов, поскольку их регулярные контрольные визиты были скоординированы, и стратегия лечения устанавливалась после дискуссии с членами мультидисциплинарной группы. Потенциальной пользой для системы здравоохранения была возможность уменьшения потери рабочих дней и уменьшения затрат. Мы безусловно понимаем, что этот новый подход ставит на первое место нужды больного, что требует изменений в системе ведения пациента и необходимость поддержки со стороны органов здравоохранения. В идеале этот центр должен быть доступен для всех более или менее тяжёлых больных саркоидозом. Больные не должны путешествовать. В связи с этим рекомендовано создание трёх таких центров в Голландии. Более того, больные, страдающие другими мультисистемными заболеваниями, включая интерстициальные болезни лёгких, также получат выгоду от мультидисциплинарного подхода. Следующим этапом должна стать оценка рентабельности этих центров, оценка экономических преимуществ как для пациента, так и для системы здравоохранения.

Таким образом, наблюдение за больными саркоидозом должно быть интенсивным, и не может ограничиваться только пульмонологами. Сложная многомерная природа саркоидоза и широкий спектр его симптомов лежат в основе мультидисциплинарной оценки и лечения. Более того, этот подход должен обязательно применятся в отношении больных саркоидозом, страдающих от внелёгочных проявлений. Рабочие группы из представителей разных медицинских специальностей должны разработать новые стратегии лечения. Последующие исследования позволят оценить экономическую строну этих многопрофильных центров и должны способствовать более центральной позиции больных саркоидозом в практическом здравоохранении.

Выражение признательности

Автор выражает благодарность всем сотрудникам Центра лечения саркоидоза (Sarcoidosis Management Center). Без их усилий, энтузиазма и помощи этот подход к больным был бы невозможен.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on Sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis. - 1999. - Vol. 16. - P. 149-173.
2. McGrath D.S., Goh N., Foley P.J., du Bois RM. Sarcoidosis: genes and microbes--soil or seed? - Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. - 2001. - Vol. 18. - P. 149-164.
3. James D.G. Complications of sarcoidosis. Chronic fatigue syndrome // Sarcoidosis. - 1993. - Vol. 10. - P. 1-3.
4. Wirnsberger R.M., De Vries J., Wouters E.F.M., Drent M. Clinical presentation of sarcoidosis in the Netherlands. An epidemiological study // Neth. J. Med. - 1998. - Vol. 53. - P. 53-60.
5. DeRemee R.D. Dysphoria and sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 1998. - Vol. 15. - P. 21.
6. Drent M., Wirnsberger R.M., De Vries J., van Dieijen-Visser M.P., Wouters E.F.M., Schols A.M. Association of fatigue with an acute phase response in sarcoidosis // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 13. - P. 718–722.
7. Sharma O.P. Fatigue and sarcoidosis // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 13. - P. 713-714.
8. Drent M., Verbraecken J.A.S., Grinten van Ch., Wouters E.F.M. Fatigue associated with obstructive sleep apnea in a patient with sarcoidosis // Respiration. - 2000. - Vol. 67. - P. 337-340.
9. Hoitsma E., De Vries J., van Santen-Hoefft M., Faber C.G., Drent M. Impact of pain in a Dutch sarcoidosis patient population // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 2003. - Vol. 20. - P. 33-39.
10. Wirnsberger R.M., Drent M., Hekelaar N. et al. Relationship between respiratory muscle function and quality of life in sarcoidosis // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 1450-1455.
11. Drent M., Wirnsberger R.M., Breteler M.H.M., Kock L.M.M., De Vries J., Wouters EFM: Quality of life and depressive symptoms in patients suffering from sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 1998. - Vol. 15. - P. 59-66.
12. Wirnsberger R.M., De Vries J., Breteler M.H.M., Heck van G.L., Wouters E.F.M., Drent M. Evaluation of quality of life in sarcoidosis patients // Respir. Med. - 1998. - Vol. 92. - P. 550-556.
13. De Vries J., Drent M., Heck van G.L., Wouters E.F.M. Quality of life in sarcoidosis: A comparison between members of a patient organisation and a random sample // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 1998. - Vol. 15. - P. 183-188.
14. Drent M., Jacobs J.A., Cobben N.A.M., Costabel U., Wouters E.F.M., Mulder P.G.H. Computer program supporting the diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release // Respir. Med. - 2001. - Vol. 95. - P. 781-786.
15. Baughman R.P. Therapeutic options for sarcoidosis: new and old // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2002. - Vol. 8. - P. 464-469.
16. Paramothayan S., Jones P.W. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis // JAMA. - 2002. - Vol. 287. - P. 1301–1307.
17. Pietinalho A., Tukiainen P., Haahtela T.et all. Early treatment of stage II sarcoidosis improves 5-year pulmonary function // Chest. - 2002. - Vol. 121. - P. 24.
18. Baughman R.P., Lower E.E. Infliximab for refractory sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 2001. - Vol. 18. - P. 70-74.
19. Baughman R.P., Judson M.A., Teirstein A.S. et al. Thalidomide for chronic sarcoidosis // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 227-232.
20. Drent M., Berg van den R., Haenen G.R.M.M. et al. NF-?B activation in sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 2001. - Vol. 18. - P. 50-56.
21. Rothkrantz-Kos S., Drent M., Vuil H. et al. Decreased redox state in red blood cells from patients with sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. - 2002. - Vol. 19. - P. 114-120.
22. Drent M., Jacobs J.A., De Vries J. et al. Does the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 13. - P. 1338-1344.
23. Ziegenhagen M.W., Rothe M., Schlaak M. a.o. Is the severity of newly diagnosed pulmonary sarcoidosis reflected by bronchoalveolar lavage (BAL) parameters? // Eur. Respir. J. - 2001. - P. s507-508.
24. Drent M., Bomans P.H.H., Suylen van R.J. Association of man-made mineral fibre exposure and sarcoidlike granulomas // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - P. 815-820.
25. Hoitsma E., Marziniak M., Faber C.G. Small fiber neuropathy in sarcoidosis // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2085-2086.
26. Hoitsma E., Drent M., Verstraete E. et al. Abnormal warm and cold sensation thresholds suggestive of small fiber neuropathy in sarcoidosis // Clin. Neurophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P.2326-2333.
27. Verleden G.M., Du Bois R.M., Bouros D. et al. Genetic predisposition and pathogenetic mechanisms of interstitial lung diseases of unknown origin // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 18. - Suppl. 32. - P. 17s-29s.

Перевод с английского А.А.Визеля

Таблица 1. Демографические и важные клинические данные популяции больных саркоидозом (n=196), направленных в центр наблюдения саркоидоза в 2000-2002 годах.

n=количество случаев; SD - стандартное отклонение; MTX - метотрексат; TNF-a=фактор некроза опухолей альфа.

Рис 1. Процент консультаций среди вновь обративших в центр лечения саркоидоза больных (Маастрихт, Нидерланды).