УДК 616.24-002.583:612.172+612.13
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ЛЕГКИХ.
Е.В. Лебедева, В.Е. Перлей, О.П. Баранова, А.Ю. Гичкин, А.Н. Ялфимов, В.М. Кацев,
С.В. Лапекин, М.М. Илькович
НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Резюме
Цель исследования. Выявление особенностей гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния миокарда у больных саркоидозом легких.
Материалы и методы. В исследование было включено 111 больных саркоидозом легких. Комплекс методов обследования включал ЭХО - допплеркардиографию с пробой Вальсальвы, электрокардиографию, сцинтиграфию миокарда.
Результаты. Систолическое давление в легочной артерии у большинства пациентов находилось в пределах нормы. Во время проведения пробы Вальсальвы у 7 больных диагностирована латентная легочная гипертензия. Соотношение скоростей Е/А правого желудочка было снижено у 55 (0,49) больных, Е/А левого желудочка - у 25 (0,23) больных. Уменьшение фракции выброса левого желудочка определялось у 17 человек. На основании обследования поражение сердца выявлено у 22 больных.
Выводы. 1. Хроническое легочное сердце у больных саркоидозом легких выявляется с частотой 0,15, легочная гипертензия диагностируется у одной четверти больных саркоидозом. 2. У больных СЛ выявляются нарушении как систолической, так и диастолической функций желудочков. 3. В качестве метода ранней диагностики латентной гипертензии можно рассматривать нагрузочную пробу Вальсальвы.4. Поражение сердца выявлено у 22 больных (0,20) саркоидозом легких
Ключевые слова: саркоидоз, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, сердце
FUNCTIONAL CONDITION OF HEART AND THE FEATURES OF PULMONARY CIRCULATION IN PATIENTS WITH LUNG SARCOIDOSIS (LS).
E.V. Lebedeva, V.E. Perley, O.P. Baranova, A.Y. Gichkin, A.N. Jalfimov, V.M. Katcev, M.M. Ilkovich
Research and Scientific Institute of Pulmonary of Saint-Petersburg Pavlov State Medical University
Aim: to study specific features of pulmonary circulation and functional condition of heart in patients with LS.
Material and methods. We studied 111 patients with LS. Echocardiography was performed in all cases. In 9 patients with IV stage of LS and normal systolic pulmonary artery pressure (SPAP) Valsalva maneuver was used. Myocardial scintigraphy was perfomed in 24 patients.
Results. SPAP was normal in most of the patients. Valsalva maneuver revealed moderate pulmonary hypertension in 7 patients. Correlation of Е/А right ventricular was increased in 55 patients (0,49), E/A left ventricular - in 25 (0,23). Decreased ejection fraction of left ventricular was revealed in 17 patients (0,15). On the basis of the collective results of the examinations cardiac sarcoidosis was diagnosed in 22 patients with LS.
Conclusions. 1. Pulmonary hypertension was found in 28 patients (0,25). 2. Systolic and diastolic ventricular dysfunction was registered in patients with LS. 3. Valsalva maneuver can be used for diagnosis of early impairments of pulmonary circulation. 4. Cardiac sarcoidosis was diagnosed in 22 patients with LS.
Key words: sarcoidosis, echocardiography, myocardial scintigraphy, heart.
Введение.
Саркоидоз - системное гранулематозное заболевание, характеризирующееся благоприятным прогнозом. Тем не менее, в последнее время появились работы, свидетельствующие о росте распространенности заболевания и об утяжелении его течения (1, 6, 9, 11, 12, 13, 16). В связи с тем, что саркоидоз чаще поражает лиц молодого, трудоспособного возраста, изучение причин летальных исходов, инвалидизации становится особенно актуальным.
Наиболее частой причиной инвалидности у больных саркоидозом легких является развитие хронического легочного сердца вследствие распространенного пневмофиброза. Однако, в некоторых работах указывается на то, что хроническое легочное сердце может быть проявлением непосредственного поражения сердца саркоидозом (2, 5, 8).
При саркоидозе в 20% случаев наблюдаются внелегочные поражения, которые, в основном, и определяют прогноз при этой патологии (10). Общая смертность от саркоидоза составляет 1-5%. По результатам проведенных исследований в 78 % случаев смерть связана с поражением легких (15). Тем не менее, в некоторых странах основной причиной смертности является поражение сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что саркоидоз сердца прижизненно устанавливается только у 29% больных, тогда как поражение легких диагностируется у 75% (18).
По данным морфологических исследований, полученных при исследовании аутопсийного материала, поражение сердца выявляется у 20-27 % больных саркоидозом (17, 19). Однако, практикующим врачам наиболее интересны результаты клинических методов исследований, позволяющих установить диагноз прижизненно. В отечественной литературе публикации, посвященные изучению состояния сердца при саркоидозе, немногочисленны (4, 7, 8). При этом авторы часто ссылаются на результаты исследований, проведенных за рубежом. Поэтому целью нашего исследования было выявление особенностей гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния миокарда у больных саркоидозом легких .
Материалы и методы.
Основу исследования составили 111 больных саркоидозом легких, находившихся на обследовании и лечении в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 1998 года по 2003 год. Диагноз был установлен на основании комплексного исследования, включающего клинические, лучевые (рентгенография, компьютерная томография, сцинтиграфия), функциональные методы исследования (вентиляционная способность легких). У 71 (63, 96%) пациента саркоидоз подтвержден гистологически (чрезбронхиальная биопсия легких, видеоторакоскопическая, открытая биопсия легких, биопсия лимфатического узла, кожи). Средний возраст больных составил 37,9 ± 1,99 лет. Среди обследуемых соотношение мужчин (54) и женщин (57) было примерно одинаковое (1:1,05). По длительности заболевания больные распределились следующим образом: менее года - 69 (62, 16%) человек, от года до 5 лет - 24 (21, 62%), от 5 лет до 10 лет - 10 (9, 01%) и более 10 лет - 8 (7,21%) человек.
Согласно Консенсуса ATS и ERS (1999 г.) саркоидоз легких 1 стадии был диагностирован у 34 больных (30, 63%), второй стадии - у 36 (32, 43%). Третья и четвертая стадии были выявлены у 27 (24, 32%) и 14 (12, 61%) пациентов соответственно.
Все больные на момент обследования находились в фазе обострения. У 30 (27,03%) больных отмечалось острое течение (синдром Лефгрена). Первично-хроническое течение наблюдалось у 81 (72,97%) пациента. Из них у 40 человек течение характеризовалась как рецидивирующее.
26 (23,42%) больных контактировали с различными химическими веществами. На момент обследования 11 (9, 91%) человек курили, 20 (18,02%) - бросили курить. В динамике обследовано 43 пациента.
В исследование были включены только те больные, которые не имели сопутствующей патологии (в том числе кардиальной). Это позволило выявить изменения миокарда, обусловленные саркоидозом, а не -либо другой патологией (ИБС, ГБ и т.д.).
Контрольную группу составили 37 практически здоровых лиц (средний возраст - 49±1,7 лет), которым проводилась эходопплеркардиография. Была также выделена контрольная группа из 8 человек, у которых ЭХОКГ проводилась в сочетании с пробой Вальсальвы. Их средний возраст составил 30 ±2, 1 года.
Всем пациентам с саркоидозом легких выполнялась эходопплеркардиография. Ультразвуковое исследование сердца проводилось на эходопплеркардиографе «HDI - 3000» (США). Использовались одномерный (М-режим) и двухмерный (2D-режим, в реальном масштабе времени) режимы работы приборов. Синхронно с двухмерной ЭХОКГ осуществлялась импульсная допплеровская кардиография. Эхокардиографические показатели рассчитывали как по стандартным общепринятым методикам, так и с помощью специально разработанных программ для детального обследования правых отделов сердца и легочного кровотока.
С целью выявления латентной легочной гипертензиини и оценки функциональных резервов легочного русла у больных саркоидозом легких была проведена нагрузочная проба Вальсальвы. Регистрировались изменения гемодинамики в момент пикового повышения объемной нагрузки на правые отделы сердца и малый круг кровообращения. В исследуемую группу вошло 9 пациентов с четвертой стадией саркоидоза легких, у которых уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) в покое не превышал нормальные значения.
Сцинтиграфия миокарда была выполнена 24 больным. 16 пациентам провели перфузионную сцинтиграфию с 99m Тс - технетрилом с использованием гамма-камеры Sigma 410S (ФРГ). Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда (исследование перфузии) с 99m Тс - технетрилом и позитивную томосцинтиграфию грудной клетки с 67 Ga - цитратом выполнили 7 больным. Для исследования использовали мультидетекторную гамма-камеру E.cam (ФРГ). Степень дефекта перфузии определялась путем сравнения с сегментом, где накопление РФП было максимальным. Для уточнения характера имеющихся изменений выполнили нагрузочную перфузионную томосцинтиграфию (велоэргометрия).
Всем пациентам была выполнена электрокардиография и 10 больным суточное мониторирование сердечной деятельности. У 23 пациентов был оценен липидный спектр с целью определения выраженности атеросклеротических изменений.
Результаты исследования.
Анализ эхокардиографических параметров, отражающих функциональное состояние правого желудочка и легочной гемодинамики, позволил получить следующие результаты. Большинство показателей у больных саркоидозом легких достоверно (р < 0,05 ) отличалось от группы контроля. Несмотря на выявленные отличия, средние значения многих параметров находились в пределах нормы. В большей степени были изменены систолическое давление в легочной артерии и соотношение пиковых скоростей наполнения правого желудочка (ПЖ) Е/А, характеризующих диастолическую функцию желудочков. Эти показатели достоверно (р < 0,05) отличались не только от группы контроля. СДЛА и Е/А ПЖ при первой стадии достоверно (р < 0,05 ) отличались от аналогичных показателей при четвертой стадии заболевания. Следует отметить, что СДЛА при четвертой стадии равнялось 31,33 ± 3,46 мм.рт.ст., что выходит за пределы допустимой нормы. Ниже нормальных значений были и соотношения Е/А при второй, третей и четвертой стадиях: 1,43 ± 0,14; 1,40 ± 0,15; 1,28 ± 0,22 соответственно. Как следует из приведенных результатов, по мере прогрессирования изменений в легких нарастает диастолическая дисфункция ПЖ. Выраженность патологического процесса в легких отражает и толщина миокарда передней стенки правого желудочка (ПСПЖ). При первой и второй стадиях значение этого показателя равнялось 0,34 ± 0,02 см, при третей и четвертой - 0,36 ± 0,04 см и 0,39 ± 0,06 см соответственно. Обращало на себя внимание то, что толщина миокарда ПСПЖ при четвертой стадии находилась на верхней границе нормы. Таким образом, по мере прогрессирования патологического процесса наблюдается нарастание гипертрофии ПСПЖ
Сравнительная оценка эхокардиографических параметров у больных с разными формами СЛ, позволила выявить различия по уровню давления в МКК. СДЛА было достоверно (р < 0,05 ) выше в группе больных с синдромом Лефгрена. Также были проанализированы пациенты, у которых отмечалось рецидивирующее течение заболевания. В этой группе больных были выявлены более выраженные нарушения диастолической функции ПЖ. При этом соотношение пиковых скоростей Е/А равнялось 1,32 ± 0,14, что было достоверно (р < 0,05 ) ниже, чем в группе больных, у которых заболевание было выявлено впервые (1,56 ± 0,10).
Была проанализирована и частота встречаемости легочной гипертензии у больных СЛ. Повышение давления в МКК при первой стадии отмечалось у 7 больных (0,21), при второй - у 9 больных (0,25). При третей и четвертой стадиях легочная гипертензия определялась у равного числа пациентов (6 человек), что составило 0,22 и 0,43 соответственно. В целом повышение давления в МКК было диагностировано у 28 пациентов (0,25). Необходимо отметить, что значения СДЛА не превышали 55 мм.рт.ст. У 25 пациентов уровень давления в МКК находился в пределах 30-40 мм.рт.ст, у 2 больных - 40-50 мм.рт.ст. и только в одном случае превышал 50 мм.рт.ст.
Хроническое легочное сердце, характеризующееся легочной гипертензией, гипертрофией ПСПЖ и / или дилатацией ПЖ было выявлено у 17 больных (0,15). При первой стадии оно определялось у 2 пациентов (0,06), при второй - у 6 (0,17), при третьей и четвертой стадиях - у 5 (0,18) и 4 (0,29) больных соответственно. Еще в 11 случаях (0,10) выявлялась изолированная дилатация правого желудочка, которая у 3 больных (0,03) сочеталась с гипертрофией передней стенки правого желудочка (ПСПЖ). Показатели, отражающие сократительную способность правого желудочка, были также изменены. Снижение фракции систолического укорочения ПСПЖ выявлялось у 20 пациентов (0,18), фракции систолического утолщения ПСПЖ - у 9 (0,08). У трех больных отмечалось снижение скорости сокращения ПСПЖ.
Наиболее часто у больных СЛ изменялась диастолическая функция ПЖ. Снижение соотношения скоростей Е/А определялась у 14 пациентов (0,41) с первой стадией саркоидоза легких, у 18 больных (0,5) со второй стадией, у 14 (0,52) с третей стадией. Наиболее часто нарушение диастолической функции ПЖ наблюдалось при четвертой стадии - в 9 (0,64) случаях. Таким образом, нарушение диастолической функции правого желудочка было выявлено у 55 (0,49) больных.
Среди больных, которым была выполнена проба Вальсальвы, были выявлены разные уровни повышения систолического давления в легочной артерии. У двух больных определялась нормальная реакция. При этом уровень СДЛА во время проведения пробы не превышал 40 мм.рт.ст. У четверых пациентов была зарегистрировано умеренно выраженная патологическая реакция (СДЛА повысилось до 50 мм.рт.ст.). Выраженную патологическую реакцию выявили у трех больных (СДЛА превысило во время нагрузки 50 мм.рт.ст.). По данным литературы повышение уровня систолического давления в легочной артерии во время пикового повышения объемной нагрузки выше 40 мм.рт.ст. расценивается как наличие латентной легочной гипертензии (2). С учетом этого, у 7 больных была диагностирована латентная легочная гипертензия, что свидетельствовало о снижении функциональных резервов МКК, нарушении систолической и диастолической функции правых отделов сердца. Выявление латентной легочной гипертензии позволило объяснить наличие у некоторых из этих больных гипертрофии ПСПЖ и дилатации ПЖ.
У больных СЛ была также проанализирована частота встречаемости изменений со стороны левых отделов сердца. Оценивались как показатели, характеризующие размеры камер сердца, так и сократительную способность миокарда. Увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка (ЛЖ) больше 5,8 см было выявлено у 5 человек (0,05). При этом гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) отмечалась в 10 случаях (0,09), гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) - в 3 (0,03). Наиболее часто выявлялась дилатация левого предсердия (21 больной - 0,19).
Достаточно часто изменялись показатели, отражающие сократительную способность миокарда. Уменьшение фракции систолического утолщения ЗСЛЖ диагностировалось у 25 пациентов (0,23). У 14 больных (0,13) было выявлено снижение фракции систолического утолщения МЖП. Фракция выброса, отражающая насосную функцию ЛЖ, была снижена меньше 0,60 у 17 человек (0,15).
Наиболее часто изменения показателей, характеризующих сократительную функцию левых отделов сердца, отмечались при первой и второй стадиях СЛ. У 8 больных снижение фракции выброса сочеталось с хроническим легочным сердцем.
У 72 больных (64,9 %) на ЭКГ регистрировались различные нарушения проводимости и ритма. Наиболее часто у больных СЛ диагностировалась неполная блокада правой ножки п. Гиса (0.32) и внутрижелудочковая блокада (0.32). Среди нарушений ритма часто встречалась синусовая тахикардия (0.15). У 8 больных отмечались электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Другие изменения встречались значительно реже (атриовентрикулярная блокада I степени, внутрипредсердная блокада, неполная блокада левой ножки п. Гиса, предсердные и желудочковые экстрасистолы).
Пациенты, включенные в исследование, были проанализированы с учетом возможного поражения сердца саркоидозом. Была выделена группа больных, у которых выявленные нарушения при эхокардиографии не могли быть обусловлены возрастными изменениями или являться следствием поражения легких. Особое внимание было уделено пациентам молодого возраста.
Для уточнения характера изменений в миокарде 23 больным была выполнена сцинтиграфия миокарда. У всех этих пациентов определялись изменения со стороны сердца, выявленные во время ЭХО-допплерКГ.
Шестнадцати больным была выполнена перфузионная сцинтиграфия с 99m Тс - технетрилом. При выполнении перфузионной сцинтиграфии у всех больных выявлялась диффузная неравномерность перфузии. У 5 пациентов определялось умеренное снижение перфузии (0.50 - 0.55). В двух случаях диагностировались значительные нарушения (0.6 - 0.7).
Во время выполнения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда умеренные нарушения перфузии были выявлены у большинства пациентов (5 человек). У 2 больных выявлялась дилатация полостей сердца. При проведении перфузионной сцитиграфии в сочетании с нагрузочной пробой (велоэргометрия) были отмечены все три возможные реакции, позволяющие оценить характер имеющихся изменений перфузии. У четырех больных уровень накопления РФП не изменился (стабильные дефекты). Это характерно для кардиосклеротических изменений. Транзиторные ишемические изменения диагностировались в одном случае. При выполнении перфузионной томосцинтиграфии в покое изменения выявлены не были. Однако, после выполнения нагрузочной пробы на стресс-томосцинтиграммах в области верхушечного сегмента передней стенки ЛЖ определялся транзиторный дефект перфузии. У одного больного была выявлена парадоксальная реакция (улучшение перфузии после нагрузки). Это может быть объяснено увеличением кровотока в миокарде.
При позитивной томосцинтиграфии с 67Ga-цитрат участки патологической фиксации были выявлены у четырех пациентов. В двух случаях очаги гиперфиксации определялись в легких с КДН 2,45 и 2,7. У одного больного определялось умеренное накопление РФП в проекции передних отделов сердца с КДН 1,4. Еще у одного пациента было зафиксировано накопление РФП в проекции нижней стенки и верхушки сердца (КДН 1,4).
В динамике однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (исследование перфузии) и позитивная томосцинтиграфия грудной клетки была выполнена одному больному на фоне лечения. При этом размеры и степень дефектов перфузии не изменились. Однако, во время позитивной томосцинтиграфии накопление РФП (67Ga-цитрат) не отмечалось.
На основании результатов позитивной томосцинтиграфии у двух пациентов были выявлены признаки специфического поражения легких, что с учетом других исследований позволило подтвердить диагноз саркоидоза. У двух больных, выявленная гиперфиксация цитрата галия в сердце, с учетом улучшения перфузии миокарда в условиях нагрузочной пробы в одном случае, позволили сделать заключение о наличии признаков специфического воспаления (саркоидоз) в сердце.
На основании проведенного комплексного обследования, с учетом критериев диагностики саркоидоза сердца, рекомендованных Sarcoidosis Division of the Specific Diffise Pulmonary Disease Research Group (Japanese Ministry of Health and Welfare) у 23 больных (0,21) был установлен саркоидоз сердца (13).
Большинство из этих пациентов были люди молодого возраста (9 человек - до 30 лет, 5 человек - от 30 до 40 лет, 5 - от 40 до 50 лет и 3 - от 50 до 55 лет). У 6 больных был диагностирована первая стадия саркоидоза легких, у 12 - вторая, в 3 случаях - третья стадия, в 2 - четвертая. В клинической картине жалобы на боли в прекардиальной области, не зависящие от физической нагрузки, были только у одного больного. При эхокардиографическом исследовании снижение фракции выброса определялось у 13 пациентов. У трех больных на фоне снижения общей насосной функции ЛЖ выявлялись признаки хронического легочного сердца и у одного - изолированная дилатация правого желудочка. Еще в 3 случаях диагностировалось развитие хронического легочного сердца без изменений сократительной способности ЛЖ. Формирование хронического легочного сердца и дилатация правого желудочка у этих больных, наиболее вероятно, были следствием непосредственного поражения миокарда саркоидозом.
Гипертрофия МЖП и ЗСДЛЖ были выявлены в одном случае. У четырех больных определялось увеличение левого предсердия. Были изменены и фракционные показатели. Фракция систолического утолщения ЗСЛЖ была уменьшена у 9 пациентов, Фракция систолического утолщения МЖП - у семи. Также выявлялись нарушения диастолической функции желудочков. Соотношение Е/А ПЖ было уменьшено у 12 больных. Е/А ЛЖ - у пяти. У 15 больных выявлялся крупноочаговый сегментарный фиброз МЖП, папилярных мышц, задней стенки ЛЖ.
Дилатационная кардиомиопатия была определена у двух больных. Увеличение размеров всех полостей сердца развилось через некоторое время после того, как был установлен саркоидоз легких. Течение саркоидоза у этих больных было рецидивирующим.
Электрокардиогарфические изменения выявлялись у 14 пациентов.
При постановке диагноза учитывались также результаты, полученные при сцинтиграфии миокарда (снижение перфузии, выявление гиперфиксации Ga - цитрата).
Обсуждение.
Проведенное исследование выявило у больных саркоидозом легких различные изменения миокарда и гемодинамики малого круга кровообращения. Легочная гипертензия выявлена у одной четверти больных, что противоречит данным, свидетельствующим о редкости повышения давления в малом круге кровообращения. По мере нарастания изменений в легких частота выявления легочной гипертензии увеличивалась. Хроническое легочное сердце также наиболее часто развивалось у больных с четвертой стадией саркоидоза легких. Однако, гипертрофия передней стенки правого желудочка, дилатация правого желудочка были выявлены и при начальных стадиях. У этих пациентов, с учетом результатов сцинтиграфии миокарда, было установлено поражение миокарда саркоидозом. Это подтверждает мнение некоторых авторов о том, что хроническое легочное сердце может быть проявлением саркоидоза сердца.
Оценка параметров, характеризующих состояние миокарда, выявила нарушения как систолической, так и диастолической функций желудочков. Это не совпадает с данными литературы, утверждающими о нарушении какой-либо одной из этих функций. Однако, необходимо отметить, что нарушении диастолической функции правого желудочка у больных саркоидозом легких выявляли чаще. Соотношение пиковых скоростей наполнения правого желудочка Е/А, отражающее диастолическую функцию, наиболее четко характеризовало выраженность патологических изменений в легких. Этот показатель оказался достоверно изменялся и у больных с рецидивирующим течением саркоидоза легких.
Об активности патологического процесса свидетельствует систолическое давление в легочной артерии. У больных с синдромом Лефгрена уровень СДЛА был достоверно выше, чем у больных с первично-хронической формой саркоидоза. Это подтверждено и данными литературы.
Исследований, посвященных изучению гемодинамики МКК с использованием нагрузочных проб у больных саркоидозом легких, мало. Применение пробы Вальсальвы описано у различных групп пульмонологических больных. Учитывая высокую информативность и простоту исполнения, этот метод является перспективным для рутинного исследования в целях выявления ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики. У больных с четвертой стадией саркоидоза легких, у которых определялся нормальный уровень систолического давления в легочной артерии в состоянии покоя, во время нагрузочной пробы у 7 человек была выявлена латентная легочная гипертензия.
Использование эхокардиографии в комплексе с электрокардиографией, сцинтиграфией миокарда позволяет выявить поражение миокарда саркоидозом. Своевременная диагностика саркоидозом сердца, ранних нарушений гемодинамики малого круга кровообращения позволяет корректировать проводимую терапию. Адекватное лечение способствует снижению выраженности гемодинамических нарушений, замедлению их прогрессирования, что приводит к уменьшению процент инвалидизации, улучшает прогноз заболевания.
Выводы.
Список литературы: