Журнал «Трудный пациент» № 11-2009

Генерализованный саркоидоз кожи у больной с тяжёлой внутренней патологией

И.А. Чистякова, А.А. Гречаная
Москва

Введение

Саркоидоз (болезнь Бенье–Бека–Шауманна) – мультисистемное заболевание неясной этиологии, при котором поражаются многие органы и системы. Особенно часто страдают лёгкие с лимфоаденопатией прикорневых и периферических лимфоузлов (20–45 %), а также сердце (5–7 %), глаза (13–27 %), селезёнка (12–25 %), кости (3–15 %), нервная система (4–9 %), слюнные железы (5–6 %), слёзные железы (3–6 %), изменяются показатели крови (10–40 %).

В 20–35 % случаев в процесс вовлекается кожа, что является важным указанием при проведении диагностики этого тяжёлого заболевания. Поражение кожи может явиться моносимптомом и ограничиваться только ею, однако чаще протекает с одновременным поражением других органов. В диагностике кожных поражений ключевым признаком является её морфологическое исследование. Гистологическая картина характеризуется наличием эпителиоидно-клеточных гранулём, напоминающих туберкулёзные, но без признаков казеозного некроза.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания и его патогенез до сих пор неизвестны. Предполагавшаяся ранее роль микобактерий туберкулёза как возбудителя болезни в дальнейшем не была подтверждена.

Образование гранулём вызывается, вероятно, иммунным ответом на неизвестный антиген, который преобразуется макрофагами в активированные Т-лимфоциты (CD4+) [1, 2]. Число больных саркоидозом постоянно увеличивается, особенно в промышленно развитых странах.

За 14 лет (1994–2008 гг.) нам удалось наблюдать в стационаре 8 больных (4 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 26 до 69 лет. У ряда больных была поражена только кожа, у других обнаруживалась системность процесса [3, 4]. Клинический интерес представляет наше недавнее наблюдение.

Описание больной

Пациентка Г., 44 лет, жительница Чеченской республики. Заболевание началось 7 лет назад (в 2002 г.) в возрасте 37 лет с появления слегка инфильтрированных бляшек розового цвета на коже лба и щёк, расположенных в форме бабочки. Летом того же года обратилась к дерматологу консультативной поликлиники. В связи с наличием общих симптомов (недомогание, слабость), характером поражения кожи был установлен предположительный диагноз «Системная красная волчанка» и рекомендовано обследование у ревматолога. Однако больная не выполнила этого совета. Произошло самопроизвольное разрешение высыпаний. Клиническая ремиссия продолжалась 3 года. В 2005 г. вновь на открытых участках кожи в области лица (лоб, щеки), а также ушных раковин, слизистой носа появились высыпания, которые носили узелковый характер, имели красно-ветчинный цвет, блестящую поверхность и сопровождались болезненностью. Некоторые элементы имели форму колец и полуколец. Постепенно они распространились на закрытые участки кожи: туловище, верхние и нижние конечности. В 2007 и 2008 гг. в связи с этим находилась на стационарном лечении в РКВД г. Нальчика с клиническим диагнозом «Кольцевидная гранулёма». Гистологическое исследование не проводилось. Лечение наружными средствами (глюкокортикостероидные мази) успеха не принесло. Высыпания временами становились более бледными, малочисленными. В 2008 г. поступила в стационар ФГУ «ГНЦД» в связи с генерализованными высыпаниями на коже, слабостью, недомоганием, болезненностью элементов.

Из анамнеза известно, что пациентка росла болезненным ребенком, отставала в физическом развитии, временами не могла встать с постели. Впервые в возрасте 22 лет обследована в Москве, где была установлена генерализованная форма миастении с вовлечением краниобульбарной мускулатуры. Получала лечение большими дозами преднизолона (до 100 мг в сутки). Общее состояние улучшилось, больше больная не лечилась. При консультации в 2008 г. установлена стадия неполной медикаментозной ремиссии миастении (2А – 3А).

В октябре 1987 г. в связи с выраженной гиперплазией тимуса произведена тимэктомия. В конце 2006 г. в онкологическом отделении ГКБ № 1 г. Грозного выполнена экстирпация матки с придатками по поводу высокодифференцированной железистой микрокарциномы матки. Больная не замужем. Детей нет. Инвалид II группы.

Локальный статус

Процесс хронический, воспалительный, распространённый (голова, лицо, шея, ушные раковины, слизистая оболочка полости носа, туловище, верхние и нижние конечности). Высыпания представлены многочисленными узелками и пятнами. На лице они имели более выраженную эритематозную окраску, на других участках преобладал желтоватый оттенок. Высыпания носили различный характер. На предплечьях они были округлыми, 0,4–0,6 мм диаметром, располагались близко друг к другу, однако не сливались, поверхность их была блестящая. На лице папулы были более крупных размеров и более инфильтрированы, а в области ушных раковин сливались в бляшки. Многие элементы, особенно на волосистой части головы и шеи, группировались, образовывая кольца, размер которых колебался от 2 х 3 до 4 х 5 см. В центре таких колец кожа была не изменена. Элементы на лице и верхних конечностях отличались болезненностью при дотрагивании. Имелось также поражение наружной части носового отверстия.

При диаскопии различных органов признаки яблочного желе, феномен проваливания зонда отсутствовали. На передних поверхностях голеней очаги поражения имели пятнистый характер с отёчным валиком по периферии и несколько напоминали липоидный некробиоз.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Болевая чувствительность в некоторых местах была усилена, тактильная и холодовая не нарушена. Периферические лимфоузлы не были увеличены, наблюдалось поредение волос на голове. Проводили дифференциальный диагноз с лепрой, туберкулёзом кожи, липоидным некробиозом и саркоидозом.

При гистологическом исследовании патологических очагов кожи в дерме было обнаружено множество ограниченных и сливающихся между собой гранулём, без некротических изменений, состоящих из гистиоцитарных и эпителиоидных клеточных элементов, с примесью гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса.

Заключение: выявленные морфологические изменения, учитывая строение гранулём, необходимо клинически дифференцировать между саркоидозом Бека–Шауманна и туберкулоидным типом лепры. При дополнительной окраске по Цилю–Нильсену признаков туберкулоидной лепры не установлено. На рентгенограмме лёгких диагностирован саркоидоз лёгких I–II стадии. При УЗИ органов брюшной полости и почек установлена гепатоспленомегалия, гепатоз печени, хронический холецистопанкреатит, микролитиаз почек. При рентгенографии кистей выявлено незначительное сужение суставных щелей в проксимальных межфаланговых суставах. В запястьях костно-суставных изменений не выявлено.

В клиническом анализе крови при поступлении отмечалось повышение СОЭ до 40 мм/час, формула крови была не изменена. При биохимическом исследовании крови обнаружено повышение печёночных ферментов АЛТ до 147,6 ед/л и АСТ до 218,2 ед/л. Обнаружены антитела к гепатиту С.

Консультация терапевта

Жалобы на кожные высыпания. Состояние удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18. Сердечные тоны ритмичные. АД = 120/70 мм рт. ст. Пульс – 72 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет.
Диагноз: Носитель HCV антигена. Саркоидоз лёгких 1–2 степени. Спленомегалия. Микронефролитиаз. Гепатоз печени. Хронический холецистопанкреатит.

Консультация окулиста, эндокринолога – патологии не выявлено. В результате обследования и наблюдения за больной нами установлен диагноз – генерализованный саркоидоз кожи. В пользу этого свидетельствовали клинические и гистологические данные, результаты терапии.

Терапия

Для лечения саркоидоза предлагается местная или системная кортикостероидная терапия, последняя в низких дозах; противомалярийные или иммуносупрессивные препараты (метотрексат, хлорамбуцил, циклоспорин). При кожных поражениях предпочтительнее местная кортикостероидная терапия [1, 2].

Однако наш опыт [3, 4] свидетельствует о целесообразности назначения внутрь средних доз кортикостероидных гормонов.
Пациентка получала преднизолон в дозе 40 мг в сутки с постепенным снижением до 25 мг, седативные препараты, препараты калия и кальция, гепатопротекторы, наружно – мазь локоид. Кроме того, было проведено 5 сеансов фильтрационного плазмафереза на аппарате «Baxter Fenwal Autoforesis – C» в объёме 400 мл.

Лечение переносила хорошо. Выписана на 35-й день в состоянии клинического выздоровления: произошло разрешение всех округлых и кольцевидных папулёзных высыпаний в области лица, волосистой части головы, верхней половины туловища, предплечий и голеней. На их месте оставались гиперпигментированные пятна желтовато-коричневого цвета, наиболее яркие на коже лица и наиболее бледные в области голеней. Рекомендовано снижение дозы преднизолона до полной отмены в течение 1–1,5 мес.

Таким образом, мы наблюдали больную 44 лет с генерализованным саркоидозом кожи, развившимся на фоне тяжёлых внутренних заболеваний и снижения иммунитета – генерализованной формы миастении, тимэктомии и гистерэктомии по поводу рака, носительства HCV антигена. После лечения кортикостероидами и проведения фильтрационного плазмафереза достигнуто исчезновение очагов саркоидоза на коже. Однако пациентка требует дальнейшего обследования в терапевтической клинике для исключения проявлений саркоидоза внутренних органов.

Литература

1. Jablonska S. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. М.: 2008; 447–450.
2. Дерматология по Томасу Фицпатрику. М.: 2007; 502–505.
3. Чистякова И.А., Самсонов В.А., Вавилов А.М., Надгериева О.В. Генерализованный саркоидоз с множественными кожными проявлениями // Вестник дерматологии и венерологии. 1998; 6: 10–12.
4. Чистякова И.А., Сон М.С., Вавилов А.М. Больные с многообразными клиническими проявлениями саркоидоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2004; 5: 49–50.