Случай бессимптомного течения саркоидоза с поражением легких и внутригрудных лимфоузлов

П.П. Хавин, А.Д. Куимов, А.Б. Кривошеев
Новосибирская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 1

Саркоидоз системное заболевание, при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы без выраженных казеозных изменений, в дальнейшем рассасывающихся или трансформирующихся в гиалиновую соединительную ткань. Клинические проявления могут отсутствовать, но чаще развиваются симптомы связанные с поражением различных органов и систем. Бессимптомное начало заболевания встречается у 12 - 13%. В 35% случаев саркоидоз органов дыхания выявляют при флюрографии. Приводим наше наблюдение.

Больная З., 51 год, 18 августа 2004 г. при прохождении профосмотра на флюрографии выявлено увеличение внутригрудных лимфоузлов. Консультирована фтизиатором и для уточнения диагноза саркоидоза 7 сентября госпитализирована в пульмонологическое отделение клиники. При поступлении состояние удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненная, эскурсия обеих половин симметричная, голосовое дрожание не изменено, перкуторно звук ясный, легочной. Аускультативно в легких дыхание жесткое, слева в аксилярной области выслушивается небольшое количество крепитирующих хрипов, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 140/85 мм рт.ст. периферических отеков нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки по всем полям мелкоочаговые тени средней интенсивности с преимущественным поражением средних и нижних отделов, корни легких расширены. На томограммах средостения отмечается увеличение бронхопульмональных, трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфоузлов. Все бронхи проходимы. Органы средостения не смещены. Компьтерная томография органов грудной клетки: легочные поля симметричны, в легких с обеих сторон центролобулярно и в проекции утолщенных перегородок определяются множественные паралимфатические очаги различных размеров. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких неструктурные за счет двустороннего значительного увеличения прикорневых лимфоузлов. Главные и долевые бронхи проходимы. Средостение не смещено. Трахея и плевральные полости без особенностей.

На рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов определяется околосуставной остеопароз костной ткани, снижение рентгеновской суставной щели, субхондральный склероз и уплотнение суставных поверхностей во всех суставах с обеих сторон.

При бронхологическом исследовании: Трахея без особенностей. В просвете бронхов следы слизистого секрета. Все бронхи проходимы, подвижны, архитектоника не изменена, Слизистая бронхов истончена, сосудистый рисунок диффузно усилен. Шпоры заострены. Взят аспират на БК и АК. В промывных водах из бронхов БК не найдены. В мазках из аспирата клетки злокачественной опухоли не обнаружены. Общий анализ мокроты: слизистая вязкая, лейкоциты 7 - 10 в поле зрения, эпителий плоский в большом количестве.

Спирограмма: Очень легкое нарушение бронхиальной проходимости (ОФВ1 75%, ОФВ1/ФЖЕЛ 101,9%) при нормальной ЖЕЛ.

При ультрасонографии органов брюшной полости патологии не обнаружено.

Общий анализ крови: Эр. 4,5*10¹²/л, Hb 130 г/л, Л. 4,2*10⁹/л, э. 1%, п. 2%, с. 55%, лимф. 35%, м. 2%, СОЭ 25 мм/ч; фибриноген 5,0 г/л, общий холестерин 8,3 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, сахар крови 4,2 ммоль/л, функциональные тесты печени в норме, маркеры гепатотропных вирусов не обнаружены.

20 сентября больная переводится в отделение торакальной хирургии для проведения торакоскопии с целью гистологической верификации диагноза. 22 сентября проведена диагностическая торакоскопия с биопсией ткани легкого. При визуальном осмотре на поверхности легкого множественные высыпания серого цвета диаметром до 0,5 см. Результаты гистологического исследования биоптата из легкого подтвердили диагноз саркоидоза. Через 2 часа 45 минут после операции у больной рвота «кофейной гущей». При гастроскопии обнаружены острые язвы желудка и эрозия нижней трети пищевода. В желудке темная кровь со сгустками. Больная переведена в отделение реанимации, где проводилась интенсивная терапия по поводу острых язв желудка и пищевода, осложненных желудочным кровотечением. При контрольной гастроскопии 1 октября зарегистрирована рубцующаяся язва кардиального отдела желудка, вторая язва и эрозии эпителизировались. 8 сентября больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендациями диспансерного наблюдения у пульмонолога и гастроэнтеролога, воздержаться от приема глюкокортикоидов и НПВС, продолжать лечение язвенной болезни (омепразол 20 мг/сут, сукральфат 2 г/сут). Начать лечение плаквенилом 0,4 г/сут. Провести контрольную рентгенографию легких через 3 месяца.

Особенностью представленного наблюдения является:

1. Бессимптомное течение саркоидоза при сочетанном поражении внутригрудных лимфоузлов и легких.
2. Имеющаяся на фоне альвеолита тканевая гипоксия и усиливающаяся при проведении наркоза, способствует возникновению острых язв желудка и пищевода. Это требует дополнительного обследования и подготовки больных к диагностической торакоскопии даже при отсутствии язвенного анамнеза.
3. Учитывая, что саркоидоз является относительно доброкачественным заболеванием при котором может наступить спонтанная ремиссия, а также возникающие в послеоперационном периоде осложнения в виде острых язв и эрозий желудка и пищевода, необходимо после подтверждения диагноза воздержаться от начала лечения глюкокортикоидами и НПВС. В течение 6 - 8 месяцев рекомендуется наблюдение и начинать лечение если нет позитивной динамики.
4. При наличии противопоказаний и непереносимости системных глюкокортикоидов, целесообразно назначение ингаляционных глюкокортикоидов (будесонит в суточной дозе 800 мкг) и/или препараты аминохинолиной группы (делагил 500-750 мг/сут) от 2 до 6 месяцев.