© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2000
УДК 616.24-002.282-06:616.24-008.87:579.873.2
Л.В. Озерова, С.Г. Сафонова, Н.П. Рыбакова, Л.Г. Гедымин, В.В. Романов, И.П. Зайцева, О.Н.Шеметун

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САРКОИДОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРОВАНИЕМ ЗЕРНИСТЫХ ФОРМ МИКОБАКТЕРИЙ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва

Резюме
ЗФМБ были обнаружены в крови, мокроте и БАС у 57% больных саркоидозом и 65% туберкулезом. ЗФМБ обнаруживались при применении высокочувствительной специфической окраски флюорохромными красителями и люминесцентной микроскопии. Указанные микроорганизмы воспринимали красители аналогично кислотоустойчивым микобактериям туберкулеза от мелкозернистых форм до крупнозернистых (от 0,1 до 0,8 мкм в диаметре).
Поиск ЗФМБ был проведен у 93 больных саркоидозом. У 59 больных были обнаружены ЗФМБ, у 34 не были обнаружены. Наиболее часто ЗФМБ обнаруживаются у больных саркоидозом с распространенными формами, с внелегочным поражением и рецидивирующим течением. Анализ результатов лечения больных саркоидозом в отдаленные сроки наблюдения показал, что как при базисной терапии (гормоны), так и при комбинированной с использованием плазмафереза они значительно ниже у больных с обнаружением ЗФМБ. ЗФМБ у больных саркоидозом являются отягощающим фактором течения болезни и требуют продолжать совершенствовать методы лечения.

У больных саркоидозом в диагностическом материале — в крови, мокроте и БАС часто выявляются измененные зернистые формы микобактерий. Всего был исследован диагностический материал от 314 больных саркоидозом (кровь — 152 больных, мокрота — 28, бронхоальвеолярных смыв БАС — 137 человек). Морфология измененных форм микобактерий характеризуется высокой степенью полиморфизма.
Зернистые формы микобактерий в диагностическом материале от больных саркоидозом обнаруживались при применении высокочувствительной специфической окраски флуорохромными красителями люминесцентной микроскопии. Указанные микроорганизмы воспринимали красители аналогично кислотоустойчивым микобактериям туберкулеза, имели округлую форму различных размеров: от мелкозернистых форм (0,1—0,2 микрона в диаметре) до крупных круглых образований (0,6—08 микрон в диаметре), сходную морфологическую структуру с зернистыми формами микобактерий, выделяемыми из диагностического материала больных туберкулезом [4,5].
При микроскопическом исследовании число положительных находок зернистых форм микобактерий от больных саркоидозом составляет 57%, у больных туберкулезом — 65% и более. Следует отметить, что использование крови для лабораторного исследования является предпочтительным, поскольку мокрота у больных саркоидозом выделяется крайне редко.
Получение реверсии зернистых форм микобактерий (ЗФМБ) на плотных питательных средах не всегда возможно. После предварительного ''подращивания'' на жидкой питательной среде культуры-ревертанты ЗФМБ на плотной питательной среде были получены лишь в 4,8%. Применение биологической пробы на морских свинках позволило увеличить выделение культур-ревертантов до 14%. Дальнейшая идентификация полученных культур позволила 80% штаммов отнести к M.tuberculosis; 10% — к атипичным микобактериям, 10% культур отнести к какой-либо определенной группе по классификации не удалось, поскольку они имели свойства как микобактерий туберкулеза, так и атипичных микобактерий [6].
Цель настоящего исследования — выявить влияние ЗФМБ на течение саркоидоза, выявить наиболее эффективные схемы лечения, оценить отдаленные результаты лечения.
Для выполнения работы использовались клинические, рентгенологические, микробиологические, функциональные и радионуклидные методы исследования, а также биологическая проба на морских свинках, позволившая получить саркоидоподобные гранулемы в органах в ответ на введение диагностического материала от больных саркоидозом.
Клинические наблюдения за больными проводились до лечения, после окончания лечения и на протяжении многих лет диспансерного наблюдения. Поиск ЗФМБ был проведен у 93 больных саркоидозом, состоящих на диспансерном учете. У 59 больных были обнаружены ЗФМБ, у 34 — результаты исследования оказались отрицательными. ЗФМБ определяются во всех группах активного саркоидоза: при рецидивирующем течении у 38,7% обследованных больных обнаружены ЗФМБ; с активным впервые выявленным саркоидозом — у 24,7% больных (табл. 1).
Из табл. 1 видно, что у больных с рецидивирующим течением саркоидоза ЗФМБ обнаруживаются в полтора с лишним раза чаще, чем у больных с впервые выявленным саркоидозом.
Общая характеристика больных саркоидозом с ЗФМБ и без них приведена в табл. 2.
Поскольку саркоидозом чаще заболевают женщины, то в наших наблюдениях в целом преобладали женщины — 52,7%, у них также чаще были выявлены ЗФМБ. Больные в возрасте от 26 до 50 лет составляли 86%. Туберкулиновые пробы были отрицательными у большинства — 82 (88,2%) больных.
Длительность наблюдения за больными в диспансерных условиях — от 2 до 20 лет. Многие больные лечились в клинике неоднократно.

Сопутствующие заболевания имели 10 больных (гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, сахарный диабет, посттуберкулезный ограниченный пневмосклероз). Имели контакты с вредными факторами 16 чел. (механизаторы, химики, швеи).
Характеристика клинических форм больных саркоидозом с персистированием ЗФМБ или их отсутствием представлена в табл. 3.

ЗФМБ были обнаружены у двух третей больных — 63,3%. Выделялись по частоте обнаружения ЗФМБ больные с внелегочной локализацией саркоидоза — 72,7%. Таким образом, частота выделения ЗФМБ зависит и от клинической формы саркоидоза, и от варианта течения заболевания: при рецидивирующем течении процесса ЗФМБ обнаруживаются в 1,5 чаще (см. табл.1)
Методы лечения больных саркоидозом с персистированием ЗФМБ были разнообразные и проводились с учетом клинической формы, варианта течения, сопутствующих заболеваний. Наличие ЗФМБ являлось показанием для осуществления экстракорпорального метода терапии — плазмафереза (ПА).
Первое место по частоте занимала гормональная терапия — 71 чел.; затем по убывающей степени: КВЧ — 41 чел., ПА — 41 чел., некортикостероидные противовоспалительные препараты — 60 чел., антиоксиданты — 40 чел., Т-активин — 6 чел., противотуберкулезные препараты — 8 чел. [1].
В работе проведен сравнительный анализ результатов лечения у больных саркоидозом двух методов: базисной терапии и комбинированной — с использованием ПА.
Базисная терапия включала кортикостероидные гормоны (таблетированные или в аэрозолях). В показанных случаях она сочеталась с физиотерапевтическими методами, противовоспалительными нестероидными препаратами (делагил, плаквенил, индометацин), антиоксидантами.
Ближайшие результаты лечения, как при базисной, так и комбинированной терапии характеризовались улучшением самочувствия, умеренной положительной динамикой рентгенологической картины, улучшением показателей радионуклидного исследования с цитратом галлия—67.
Длительное диспансерное наблюдение за результатами лечения дало возможность более правильно оценить сравниваемые методы терапии и определить влияние ЗФМБ на течение болезни [7].
Отдаленные результаты расценивались как благоприятные при отсутствии рецидивов после лечения на протяжении 2 и более лет наблюдения. У таких больных продолжалось рассасывание интерстициальных и гранулематозных изменений в легких, уменьшение ВГЛУ, формировался умеренно выраженный пневмосклероз. Положительная динамика и длительная стабилизация процесса могут привести к полной потере активности процесса и излечению. Больные с благоприятным течением после 2 и более лет наблюдения переводятся в группу неактивного саркоидоза (VIII В группа). При возникновении после лечения рецидивов (даже редких) результаты оцениваются как неблагоприятные и больные продолжают оставаться на учете в группе рецидивирующего саркоидоза (VIII Б группа) согласно ''Диспансерной методике наблюдения''. Длительность заболевания в этой группе достигала иногда 8—18 лет. Периодически возникающие рецидивы указывали на активность воспалительного процесса.
Эффективность базисной терапии больных рецидивирующим саркоидозом в отдаленные сроки наблюдения отражена в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что отдаленные благоприятные результаты базисной терапии при рецидивирующих формах саркоидоза были достигнуты только у 10 (38,5%) из 26 больных. При этом у больных без ЗФМБ благоприятный эффект базисной терапии наблюдался в 1,5 раза чаще, чем у тех больных, у которых они были обнаружены. Соответственно среди 16 больных рецидивирующей формой саркоидоза с неблагоприятным итогом базисной терапии лиц с обнаруженными ЗФМБ оказалось 13 чел. (81,2%), что в 4 раза больше, чем без них — 3 чел. (18,8%).
Это лишний раз подчеркивает, что наличие ЗФМБ является отягощающим фактором в течении заболевания. Учитывая значительное влияние на течение саркоидоза ЗФМБ, следует более настойчиво продолжать их поиск в мокроте, крови, БАС [4].
Показаниями для проведения ПА являлись распространенные процессы с поражением других органов и систем, наличие ЗФМБ, большое количество ЦИК при низкой эффективности базисной терапии, плохая переносимость гормонов или противопоказания для их применения (диабет, гипертоническая болезнь) и др.
Из этого становится ясно, что комбинированная терапия назначалась более тяжелым больным. У 5 больных ПА назначался в виде монотерапии, но чаще он сочетался с применением небольших доз гормонов, которые без осложнений возможно было применять в течение длительного времени.
Количество процедур составляло от 2 до 6. Интервал между ними был 5—6 дней. Шести больным курс проводился повторно [2,3].
Результаты комбинированной с ПА терапии отражены в табл. 5.

Отдаленные благоприятные результаты комбинированной с ПА терапии при рецидивирующем саркоидозе были получены у 4 (26,7%) из 15 больных, несколько меньше, чем при лечении больных базисной (гормональной) терапией. Однако, учитывая особую тяжесть патологического процесса данной группы больных, делать какой-либо вывод об эффективности ПА при саркоидозе на основании результатов нельзя. Не обнаружено также различия в эффективности комбинированной терапии у больных рецидивирующим саркоидозом с выделенными и не обнаруженными ЗФМБ. Определяющими оказались характер процесса и особенно сроки назначения лечения, комбинированного с ПА, что послужило основанием для изменения показаний назначения указанной терапии.
В настоящее время прежняя тактика считается неправильной, и комбинированная терапия назначается рано, особенно у больных саркоидозом с персистированием ЗФМБ.
Что касается влияния ЗФМБ на течение саркоидоза, то полученные нами данные доказывают несомненную отягощающую роль этого фактора. Именно поэтому необходим настойчивый их поиск у больных саркоидозом, а при обнаружении возможно более раннее включение всего комплекса терапевтических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бугрова К.М., Гедымин Л.Е., Озерова Л.В. КВЧ—терапия в лечении больных саркоидозом // Диагностика, клиника и лечение саркоидоза: Тез. докл. науч.-практ. конф.—М., 1995.—С.8.
2. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П., Рыбакова Н.П. Структура рецидивов саркоидоза по данным диспансерного учета // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 3-й (12): Сб.—М.: Медицина, 1997.—С.116, рез.№ 422.
3. Романов В.В., Степанян И.Э., Фомина Н.М. Экстракорпоральная преднизолоновая гематерапия в комплексном лечении саркоидоза // Московское о—во гемафереза. Конф., 4-я: Тез.—М., 1996.—С.47.
4. Сафонова С.Г. Совершенствование микробиологической диагностики при саркоидозе // Научно-практическая конф. фтизиатров г.Москвы, 20-я: Тез. докл.—М., 1996.—С.41.
5. Сафонова С.Г. Роль микробиологических методов диагностики саркоидоза // Всероссийское о-во эпидемиологов, микро-биологов и паразитологов. Съезд, 7-й: Тез.—М., 1997.—С.323.
6. Хоменко А.Г., Гедымин Л.Е., Озерова Л.В. и др. К этиологии и патогенезу саркоидоза // Пульмонология.—1996.—Прил.: 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.— С.574.
7. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического наблюдения // Пробл. туб.— 1996.—№6.—С.64—68. Поступила 01.06.1999